Enterite cronica - Cause

L'enterite cronica è una malattia polieziologica. Spesso può essere la conseguenza di un'enterite acuta, ma può anche svilupparsi indipendentemente. Gli agenti patogeni dell'infezione svolgono un ruolo significativo nello sviluppo della malattia, sebbene alcuni ricercatori ritengano che i disturbi funzionali si osservino più spesso dopo infezioni intestinali acute, il che è difficile da concordare.

Infezioni intestinali acute passate

Secondo la ricerca, le infezioni intestinali pregresse sono la causa di enterite cronica in circa il 33-40% dei pazienti. L'enterite cronica si sviluppa dopo dissenteria, salmonellosi e infezioni da stafilococco. Nell'ultimo decennio, grande importanza è stata attribuita a Yersinia, Campylobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, virus, in particolare rotavirus, nonché a invasioni protozoarie ed elmintiche (lamblia, ascaridi, strongiloides, tenia, opistorchiasi, criptosporidi). È stato stabilito, ad esempio, che molti parassiti con un'invasione a lungo termine interrompono la funzione di assorbimento dell'intestino tenue e possono portare allo sviluppo di una sindrome da malassorbimento. Anche le infezioni pregresse da enterovirus possono svolgere un certo ruolo.

In caso di invasione massiva, l'enterite cronica può essere causata da Giardia. Le persone portatrici degli antigeni HLA-A1 e B12 sono più suscettibili all'invasione di Giardia.

Fattore alimentare

Cibo secco, eccesso di cibo, consumo di alimenti con una composizione sbilanciata (ovvero prevalentemente carboidrati e poveri di vitamine), abuso di spezie e condimenti piccanti giocano un ruolo importante nello sviluppo dell'enterite cronica. Va notato, tuttavia, che gli errori alimentari sopra menzionati non sono, naturalmente, i principali fattori eziologici. Piuttosto, predispongono allo sviluppo di questa malattia.

Abuso di alcol

L'alcol può causare disfunzioni della mucosa, avere un effetto tossico su di essa e contribuire allo sviluppo di enterite cronica.

Allergia

L'effetto allergenico più importante è l'allergia alimentare. "L'allergia alimentare è la manifestazione clinica di una maggiore sensibilità dell'organismo ai prodotti alimentari, dovuta alla reazione immunitaria degli antigeni alimentari con i corrispondenti anticorpi o linfociti sensibilizzati."

I prodotti allergenici più comuni sono il latte vaccino, il pesce, il cioccolato, le uova, ecc.

Esposizione a sostanze tossiche e medicinali

L'enterite cronica può svilupparsi a seguito dell'esposizione a sostanze tossiche (arsenico, piombo, mercurio, zinco, fosforo, ecc.), nonché a seguito dell'uso a lungo termine di molti farmaci (salicilati, indometacina, corticosteroidi, immunosoppressori, farmaci citostatici, alcuni antibiotici con uso prolungato o incontrollato).

Radiazioni ionizzanti

Gli effetti ionizzanti sull'intestino tenue causano lo sviluppo di enterite da radiazioni. Ciò è possibile durante la radioterapia di tumori maligni della cavità addominale e della pelvi tenue.

Insufficienza della valvola ileocecale

La valvola ileocecale impedisce il rigurgito del contenuto dell'intestino crasso nell'intestino tenue. La sua funzione di barriera aumenta drasticamente 2-3 ore dopo il pasto. Il cieco svolge un ruolo fondamentale nel mantenimento della funzionalità della valvola ileocecale. Protegge la valvola ileocecale da un'eccessiva pressione idraulica, agendo come una sorta di "sfiato d'aria". Normalmente, la lunghezza del cieco è di 8-10 cm. A causa del suo insufficiente sviluppo congenito (nel 6% delle persone), si manifesta l'insufficienza ileocecale.

La formazione del cieco si completa entro i 4 anni. La sua insufficienza congenita può quindi manifestarsi precocemente e l'insufficienza della valvola ileocecale può verificarsi già nella prima infanzia. In caso di insufficienza della valvola ileocecale, il contenuto dell'intestino crasso viene riversato nell'intestino tenue durante lo sforzo, la defecazione e l'aumento della pressione nell'intestino crasso: questa è la causa principale dello sviluppo dell'enterite da reflusso.

Secondo Ya. D. Vitebsky, l'insufficienza ileocecale può essere congenita e acquisita, così come relativa e assoluta. Nell'insufficienza relativa, la valvola rimane aperta solo in presenza di alta pressione nel colon; nell'insufficienza assoluta, la valvola si apre costantemente.

Insufficienza della papilla duodenale maggiore

Quando la grande papilla duodenale non è sufficiente, la bile fuoriesce dalla digestione e si riversa nell'intestino tenue, contribuendo allo sviluppo di enterite e diarrea (gli acidi biliari stimolano la funzione motoria dell'intestino).

Interventi chirurgici gastrointestinali passati

Lo sviluppo di enterite cronica è facilitato da gastrectomia o resezione gastrica, vagotomia, applicazione di gastroenteroanastomosi e resezione intestinale. Anche lo sviluppo di aderenze intestinali postoperatorie è importante.

Malformazioni intestinali

Lo sviluppo dell'enterite cronica è facilitato dal megacolon e dai cambiamenti congeniti nella forma dell'intestino tenue.

Ischemia della parete dell'intestino tenue

Le alterazioni ischemiche di varia natura nella parete dell'intestino tenue contribuiscono all'interruzione della rigenerazione della mucosa dell'intestino tenue e allo sviluppo di alterazioni infiammatorie-distrofiche in essa.

Cause che determinano lo sviluppo di enterite cronica secondaria

L'enterite cronica secondaria si sviluppa nelle malattie degli organi digestivi (ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, epatite cronica, cirrosi epatica, malattie delle vie biliari, pancreas), malattie renali con sviluppo di insufficienza renale cronica (enterite uremica); malattie sistemiche del tessuto connettivo; eczema; psoriasi; malattie endocrine (tireotossicosi, diabete mellito); malattie degli organi circolatori e respiratori; stati di immunodeficienza.

Nella patogenesi dell'enterite cronica, i disturbi della motilità intestinale, l'alterazione non solo della funzionalità delle ghiandole digestive, ma anche dell'omeostasi immunologica, della microcircolazione, delle alterazioni della microflora intestinale e dei fattori genetici svolgono un ruolo significativo. I disturbi strutturali e funzionali della mucosa dell'intestino tenue sono favoriti da alterazioni congenite e acquisite nel metabolismo della parete intestinale e dall'alterazione della regolazione neuro-ormonale dei processi rigenerativi della sua mucosa.

Nel processo di cronicizzazione delle malattie intestinali, sia i processi patologici nell'intestino stesso con la comparsa di disbiosi, sia i disturbi delle funzioni di numerosi organi digestivi, assumono grande importanza i cambiamenti metabolici e immunologici che possono favorire i disturbi intestinali.

Studiando i meccanismi di cronicità delle malattie dell'intestino tenue, si è scoperto che presentano caratteristiche comuni in diverse forme nosologiche. Tra questi meccanismi, i più importanti sono le alterazioni della flora microbica e i disturbi della digestione, della motilità e del trasporto digestivo associati alla proliferazione batterica nell'intestino tenue, che contribuisce all'insorgenza di disturbi di tutti i tipi di metabolismo, in particolare di proteine e grassi.

I principali fattori patogenetici dell'enterite cronica sono i seguenti.

Infiammazione e interruzione della rigenerazione fisiologica della mucosa dell'intestino tenue

Nell'enterite cronica si sviluppa un processo infiammatorio (lo stroma della mucosa è infiltrato da linfociti, plasmacellule ed eosinofili), ma la sua intensità non è elevata.

I gastroenterologi moderni ritengono che il ruolo principale nella patogenesi di questa malattia sia svolto dalle alterazioni distrofiche e dall'interruzione della rigenerazione fisiologica della mucosa dell'intestino tenue. L'enterite cronica è caratterizzata dalla proliferazione dell'epitelio criptico e da un ritardo nei processi di differenziazione degli enterociti. Di conseguenza, la maggior parte dei villi intestinali è rivestita da enterociti indifferenziati, immaturi e, quindi, funzionalmente difettosi, che muoiono rapidamente. Queste circostanze contribuiscono naturalmente allo sviluppo di atrofia della mucosa, maldigestione e sindromi da malassorbimento.

Violazione dell'immunità cellulare e umorale con sviluppo di stato di immunodeficienza funzionale secondaria e ruolo dei meccanismi allergici

L'intestino è l'organo più importante per il sistema immunitario. L'intestino tenue contiene i seguenti componenti del sistema immunitario:

• linfociti T e B intraepiteliali (situati tra le cellule epiteliali della mucosa);
• Linfociti B e T dello strato proprio della mucosa dell'intestino tenue, tra i linfociti B predominano quelli che producono prevalentemente IgA;
• Placche di Peyer nello strato sottomucoso contenenti linfociti B (50-70%) e linfociti T (11-40%);
• Follicoli linfoidi solitari - negli strati mucoso e sottomucoso. Contengono linfociti T e B, macrofagi.

Un elemento importante del sistema immunitario del tratto gastrointestinale è il sistema immunoglobulinico secretorio. Tutte le classi di immunoglobuline sono presenti nel contenuto intestinale, ma la più importante è l'IgA. È sintetizzata dalle plasmacellule dello strato proprio della mucosa dell'intestino tenue.

Le IgA secretorie presentano diverse proprietà importanti:

• ha un'elevata resistenza agli enzimi proteolitici;
• ha citotossicità mediata dalle cellule anticorpo-dipendente e opsonizzazione della fagocitosi tramite il recettore Fc-a
• cellule fagocitiche. Pertanto, le IgA secretorie partecipano alla penetrazione dell'antigene nella placca di Peyer;
• non lega i componenti del complemento, pertanto il complesso immunitario formato con la partecipazione delle IgA non ha un effetto dannoso sulla mucosa intestinale;
• Previene l'adesione di microrganismi, delle loro tossine, degli allergeni alimentari e batterici all'epitelio della mucosa intestinale, impedendone l'ingresso nel sangue. Le proprietà antiadesive delle IgA determinano le sue proprietà antibatteriche, antivirali e antiallergiche.

L'alterazione del sistema immunitario dell'intestino tenue, la produzione insufficiente di interferone-γ e interleuchina-2 da parte dei linfociti e la carenza di IgA contribuiscono alla penetrazione di antigeni microbici nell'organismo e allo sviluppo di meccanismi autoimmuni, con conseguente mantenimento di processi infiammatori-distrofici nella mucosa dell'intestino tenue. I meccanismi allergici svolgono un ruolo importante nella patogenesi dell'enterite cronica: la produzione di anticorpi contro i batteri intestinali (allergia microbica), anticorpi contro i prodotti alimentari (allergia alimentare), elementi del tessuto intestinale (allergia tissutale, reazioni autoimmuni).

Disbatteriosi intestinale

Nella patogenesi dell'enterite cronica, lo sviluppo della disbatteriosi è di grande importanza, la cui comparsa è facilitata da una disfunzione del sistema immunitario del tratto gastrointestinale e da un trattamento antibiotico irrazionale. Sotto l'influenza della disbatteriosi, i disturbi digestivi e di assorbimento nell'intestino tenue vengono aggravati (la digestione dei grassi ne risente in primo luogo). Le tossine batteriche attivano l'adsnil ciclasi degli enterociti, che porta a un aumento dell'adenosina monofosfato ciclica, a un forte aumento della permeabilità della mucosa intestinale, al rilascio di acqua ed elettroliti nel lume intestinale, alla comparsa di diarrea grave e allo sviluppo di disidratazione.

Disfunzione del sistema endocrino gastrointestinale

L'intestino tenue, principalmente il duodeno, produce diversi ormoni che ne influenzano le funzioni.

• Gastrina - è prodotta dalle cellule G della parte atriale dello stomaco, del pancreas e della parte prossimale dell'intestino tenue. Ha un effetto stimolante sulla motilità del duodeno.
• Motilina: prodotta dalle cellule Mo dell'intestino tenue superiore, migliora la motilità dell'intestino tenue.
• Somatostatina - è prodotta nel pancreas, nella parte cardiaca dello stomaco e nelle porzioni superiore e inferiore dell'intestino tenue. Inibisce la produzione di gastrina e motilina, sopprimendo la funzione motoria dell'intestino.
• Polipeptide intestinale vasoattivo - prodotto nell'intestino tenue, nello stomaco e nel pancreas. Stimola la secrezione intestinale e pancreatica, la motilità intestinale, la secrezione di insulina e la vasodilatazione.
• La sostanza P è prodotta dalle cellule endoteliali (EC) nelle sezioni cardiaca e antrale dello stomaco e dell'intestino tenue. Aumenta la peristalsi intestinale, stimola la secrezione di succo pancreatico e saliva e causa vasodilatazione.
• Enteroglucagone - prodotto dalle cellule A dell'intestino tenue prossimale. Rallenta il movimento del contenuto intestinale. È un "ormone della crescita per il tratto gastrointestinale" poiché è necessario per mantenere la normale vita e riproduzione (ciclo cellulare) delle cellule gastrointestinali. L'enteroglucagone modifica la velocità di replicazione cellulare, ha un effetto trofico e favorisce il rapido ripristino della mucosa intestinale in caso di lesioni.

L'alterazione del funzionamento del sistema endocrino gastrointestinale contribuisce alla progressione di alterazioni infiammatorie-distrofiche e alla diminuzione della capacità rigenerativa della mucosa dell'intestino tenue.

Disturbi della cavità intestinale e della digestione a membrana (parietale)

Alterazioni infiammatorio-distrofiche e atrofiche della mucosa portano a un basso livello di funzionalità degli enterociti e a una carenza di enzimi digestivi (lattasi, maltasi e fosfatasi alcalina), con la carenza di lattasi più marcata. La digestione in cavità orale è notevolmente ridotta.

Oltre alla digestione cavitaria, anche la digestione parietale (a membrana) subisce un danno, che viene effettuata sulla superficie degli enterociti (sul "bordo a spazzola") da enzimi sintetizzati dalle cellule intestinali stesse. La digestione a membrana è un'importante fase finale dell'idrolisi dei nutrienti.

In caso di enterite cronica, la digestione parietale (a membrana) è significativamente compromessa e, contemporaneamente, la funzione di assorbimento dell'intestino è fortemente ridotta (si sviluppano sindromi da maldigestione e malassorbimento).

Patologie enzimatiche

Nell'enterite cronica, soprattutto nel suo decorso a lungo termine, è quasi sempre presente una fermentopatia. In alcuni pazienti, la fermentopatia può essere primaria, geneticamente determinata (il più delle volte da deficit di lattasi), manifestata o aggravata dall'enterite cronica. La fermentopatia contribuisce allo sviluppo di sindromi da maldigestione e malassorbimento.

La fermentopatia è causata da un disturbo della funzione enzimatica degli enterociti; il suo sviluppo è facilitato dall'aumentata perossidazione nelle cellule dell'intestino tenue. L'elevata attività della perossidazione lipidica inibisce, in primo luogo, la formazione di lattasi, maltasi e saccarasi.

Cambiamenti nella funzione motoria intestinale

Nell'enterite cronica, anche la funzione motoria intestinale è compromessa, il che è facilitato da un'alterazione della funzionalità del sistema endocrino gastrointestinale. La motilità intestinale è compromessa da discinesia ipermotoria e ipomotoria. Con un aumento della motilità intestinale, il contatto del chimo alimentare con la mucosa intestinale diminuisce e si osserva un indebolimento dei processi digestivi. Con una diminuzione della motilità intestinale, il movimento del chimo è compromesso, si sviluppa la sua stasi, che è accompagnata da disbatteriosi, danni alle membrane degli enterociti e una compromissione della precipitazione degli acidi biliari nell'intestino.

Infine, i fattori patogenetici portano allo sviluppo di malgestizia e sindromi da malassorbimento, disturbi nel metabolismo di proteine, grassi, carboidrati, minerali e vitamine e gravi disturbi extraintestinali.

L'enterite cronica si basa non solo sull'infiammazione, ma anche su un disturbo della rigenerazione fisiologica della mucosa dell'intestino tenue: proliferazione dell'epitelio delle cripte, differenziazione cellulare, loro "avanzamento" lungo i villi e rigetto nel lume intestinale. Il processo di differenziazione degli enterociti è ritardato, per cui la maggior parte dei villi viene rivestita da cellule epiteliali indifferenziate e funzionalmente incompetenti, che muoiono rapidamente. I villi si accorciano e si atrofizzano, le cripte diventano sclerotiche o vanno incontro a espansione cistica. Lo stroma della mucosa è infiltrato da plasmacellule, linfociti ed eosinofili.

Sulla base dei dati morfogenetici, si distinguono l'enterite cronica senza atrofia della mucosa e l'enterite cronica atrofica. Queste due forme sono essenzialmente stadi morfologici (fasi) dell'enterite cronica, come confermato da enterobiopsie ripetute.

Nell'enterite cronica viene colpito l'intero intestino tenue o una delle sue sezioni (digiunite, ileite).

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