Epatite B: diagnosi

La diagnosi dell'epatite B si basa sull'analisi combinata di dati clinici e di laboratorio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosi clinica dell'epatite B

Tra i sintomi clinici, i seguenti sono significativi: insorgenza graduale della malattia con temperatura corporea normale o subfebbrile, prevalenza di astenia infettiva sotto forma di letargia generale, debolezza, dolori muscolari o articolari, comparsa di eruzioni cutanee. Sono significativi un periodo pre-itterico relativamente lungo e la mancanza di miglioramento del benessere o addirittura un peggioramento con la comparsa di ittero. Tutti questi sintomi clinici possono essere classificati come suggestivi, poiché la loro presenza non è necessaria per l'epatite B e, inoltre, è possibile con altre epatiti virali. I segni diagnostici a supporto includono la comparsa di una sindrome epatosplenica marcata nel paziente e la constatazione di un ittero gradualmente progressivo. Solo con l'epatite B si verifica un aumento della colorazione giallastra della pelle e delle mucose visibili per 5-7 giorni o più. Successivamente, si può solitamente osservare il cosiddetto "plateau dell'ittero", quando rimane intenso senza tendenza a ridursi rapidamente per altre 1-2 settimane. Dinamiche simili si osservano nelle dimensioni del fegato e, meno frequentemente, della milza. L'intensità della colorazione delle urine e delle feci segue fedelmente la curva di gravità dell'ittero ed è in diretta correlazione con il livello di frazione di bilirubina coniugata nel sangue.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosi epidemiologica dell'epatite B

Tra i dati epidemiologici per la diagnosi dell'epatite B sono importanti le indicazioni di precedenti interventi chirurgici, la presenza di trasfusioni di sangue, iniezioni e altre manipolazioni associate a una violazione dell'integrità della pelle o delle mucose 3-6 mesi prima della malattia, nonché lo stretto contatto con un paziente con epatite B cronica o portatore di HBV.

Considerata la grande importanza dei dati anamnestici sulla presenza di manipolazioni parenterali per la diagnosi di epatite B, è necessario mettere in guardia contro la loro sovrastima. Secondo la nostra clinica, in circa un quarto dei pazienti con epatite B osservati, non è possibile rilevare alcuna manipolazione parenterale nell'anamnesi. In questi casi, l'infezione avviene durante il contatto ravvicinato con il portatore del virus attraverso microtraumi nascosti. Questa via di trasmissione del virus dell'epatite B è particolarmente comune nelle famiglie o negli istituti pediatrici chiusi, e si possono osservare focalità di epatite B. Se esaminati superficialmente, vengono spesso interpretati come focolai di epatite A e solo i risultati dello studio dello spettro dei marcatori ci consentono di formulare una diagnosi corretta.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Criteri biochimici per la diagnosi di epatite B

La natura delle alterazioni biochimiche nel sangue riflette generalmente la peculiare dinamica del decorso clinico della malattia, che si manifesta con iperbilirubinemia pronunciata e prolungata dovuta all'aumento del contenuto di bilirubina prevalentemente coniugata nel siero sanguigno, all'aumento persistente dell'attività degli enzimi epatocellulari (ALT, AST, F-1-FA, ecc.), alla disproteinemia dovuta alla diminuzione delle albumine e all'aumento delle frazioni globuliniche, alla diminuzione del contenuto dei fattori della coagulazione del sangue (protrombina, fibrinogeno, proconvertina, ecc.). Tuttavia, questi indicatori non sono strettamente specifici. Indicatori biochimici simili nel siero sanguigno possono essere presenti anche in altre forme eziologiche di epatite virale. La loro peculiarità nell'epatite B risiede semplicemente nella loro elevata espressione e, soprattutto, nella loro lunga durata di rilevazione, a differenza dell'epatite A. L'unica eccezione è il test del timolo, i cui indicatori nell'epatite B sono quasi sempre bassi, mentre in altre epatiti virali sono 3-4 volte superiori alla norma. Di conseguenza, gli indicatori biochimici devono essere considerati come segni suggestivi nella diagnosi di epatite B, in quanto sono importanti per le caratteristiche di gruppo dell'epatite B e non possono essere utilizzati per stabilire una diagnosi eziologica.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Criteri diagnostici specifici per l'epatite B

Basato sulla determinazione degli antigeni del virus dell'epatite B (HBsAg, HBeAg) e degli anticorpi contro di essi (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) nel siero sanguigno.

L'antigene di superficie del virus dell'epatite B (HBsAg) è il principale marcatore dell'epatite B. Viene registrato nel sangue molto prima della comparsa dei segni clinici della malattia ed è costantemente rilevato nelle fasi pre-itterica e itterica. Nel decorso acuto della malattia, l'HBsAg scompare dal sangue entro la fine del primo mese dall'insorgenza dell'ittero. Una rilevazione più prolungata dell'HBsAg nel siero sanguigno indica un decorso protratto o cronico della malattia. La concentrazione di HBsAg nel sangue è soggetta ad ampie fluttuazioni, ma si rileva comunque una relazione inversa con la gravità della malattia, ovvero più grave è il processo patologico, minore è la concentrazione di questo antigene nel sangue.

L'HBeAg (antigene associato all'antigene nucleare del core) viene solitamente rilevato utilizzando metodi altamente sensibili: radioimmunoanalisi ed ELISA. Inizia ad essere rilevato nel siero sanguigno quasi contemporaneamente all'antigene di superficie a metà del periodo di incubazione. La concentrazione massima si determina alla fine del periodo di incubazione e nel periodo pre-itterico. Con la comparsa di ittero, la concentrazione di HBeAg nel sangue diminuisce rapidamente e nella maggior parte dei pazienti non è più rilevabile in circolo libero dopo 2-3 settimane dall'esordio della malattia e, di norma, 1-3 settimane prima della scomparsa dell'HBsAg. La rilevazione di HBeAg in circolo libero indica sempre una replicazione attiva del virus dell'epatite B (fase replicativa del processo infettivo) e può essere interpretata come prova di un'elevata infettività del sangue. È stato accertato che il rischio di infezione attraverso emoderivati contenenti HBeAg è di gran lunga superiore rispetto a quello riscontrato in caso di sieroconversione e comparsa di anticorpi anti-HBe, indipendentemente dalla persistenza di un'elevata concentrazione di HBsAg. È inoltre noto che la trasmissione transplacentare del virus dell'epatite B avviene quasi esclusivamente in presenza di HBeAg nel sangue materno. La rilevazione a lungo termine di HBeAg nel siero sanguigno indica lo sviluppo di epatite B protratta o cronica.

Gli anticorpi anti-HBe vengono rilevati nel siero sanguigno in caso di epatite B acuta in quasi il 100% dei casi. Di solito, gli anticorpi compaiono 1-2 settimane dopo la scomparsa dell'HBeAg. Secondo la ricerca, nella prima settimana di malattia compaiono nel 73% dei casi, dopo 30-50 giorni nel 100%. Dopo l'epatite B, gli anticorpi anti-HBe vengono rilevati nel sangue a bassi titoli per un lungo periodo.

L'HBcAg nel sangue in libera circolazione non viene rilevato con metodi altamente sensibili, il che si spiega con la comparsa estremamente rapida di anticorpi contro l'antigene nucleare nel sangue, dovuta alla sua elevata immunogenicità.

L'HBcAg viene rilevato nei nuclei degli epatociti durante l'esame morfologico delle biopsie epatiche e durante l'autopsia utilizzando tecniche metodologiche speciali (immunofluorescenza, ecc.).

Gli anticorpi anti-HBc vengono rilevati nel sangue di tutti i pazienti con epatite B acuta, ma il valore diagnostico maggiore è la rilevazione degli anticorpi IgM. Gli anticorpi anti-HBcAg IgM vengono rilevati nel periodo pre-itterico e durante tutto il periodo itterico, nonché durante la fase di guarigione. Il titolo di anticorpi anti-HBc IgM inizia a diminuire con il completamento della replicazione attiva del virus. La completa scomparsa degli anticorpi anti-HBcAg IgM dal circolo si verifica solitamente diversi mesi dopo il completamento della fase acuta della malattia, indicando una completa guarigione clinica.

Secondo i dati della ricerca, la rilevazione di anti-HBc dovrebbe essere considerata il segno di laboratorio più costante e affidabile dell'epatite B acuta. Elevati titoli di IgM anti-HBc si osservano in tutti i pazienti, indipendentemente dalla gravità della malattia, nelle fasi iniziali e per tutta la fase acuta, anche nei casi in cui l'HBsAg non è stato rilevato a causa di una diminuzione della sua concentrazione, ad esempio nell'epatite fulminante o nel ricovero tardivo del paziente in ospedale. La rilevazione di IgM anti-HBc in questi casi è stata praticamente l'unico test informativo a conferma dell'epatite B. D'altra parte, l'assenza di IgM anti-HBc nei pazienti con segni clinici di epatite acuta esclude in modo affidabile l'eziologia virale HB della malattia.

La determinazione delle IgM anti-HBc è particolarmente informativa nei casi di epatite mista o di sovrapposizione di epatite A ed epatite D su portatori cronici di HBV. La rilevazione di HBsAg in questi casi sembrerebbe confermare la presenza di epatite B, ma risultati negativi dell'analisi per gli anti-HBc consentono di interpretare inequivocabilmente tali casi come sovrapposizione di un'altra epatite virale su portatori cronici di HB e, viceversa, la rilevazione di IgM anti-HBc, indipendentemente dalla presenza di HBsAg, indica epatite B attiva.

La determinazione dell'anti-HBc o dell'anti-HBc totale non aggiunge significativamente alle informazioni diagnostiche, ma dato che l'IgG anti-HBc dopo l'epatite B persiste apparentemente per tutta la vita, la sua determinazione può essere utilizzata come test affidabile per la diagnosi retrospettiva dell'epatite B o per il rilevamento dello strato immunologico, inclusa l'immunità collettiva.

Il DNA virale nel siero sanguigno viene rilevato mediante PCR. Il vantaggio di questo studio è che consente di rilevare il genoma virale stesso nel sangue, anziché i suoi antigeni privati, e pertanto questo metodo si è diffuso. Il DNA virale può essere rilevato nel 100% dei casi nella fase iniziale dell'epatite B, il che rende questo metodo raccomandato per la diagnosi di epatite B acuta e soprattutto per valutare l'efficacia della terapia antivirale.

Il rilevamento della polimerasi virale DIC indica una replicazione attiva del virus dell'epatite B, ma essa circola nel sangue per un breve periodo, anche prima dello sviluppo dei primi segni della malattia, e pertanto questo test non può essere raccomandato per la diagnosi dell'epatite B.

In conclusione, si può affermare che attualmente i metodi più informativi per la diagnosi specifica dell'epatite B acuta sono la determinazione dell'HBsAg, delle IgM anti-HBc e del DNA dell'HBV nel siero. La determinazione di altri antigeni e anticorpi virali è di importanza secondaria.

Nella tabella sono riportati gli spettri dei marcatori più caratteristici dell'epatite B acuta.

Epatite ciclica acuta

Marcatore sierologico	Periodo di malattia
	Picco (2-4 settimane)	Convalescenza precoce (1-3 mesi)	Convalescenza tardiva (3-6 mesi)
HBsAg	+	+/-	-
IgM anti-HBc	+	+	-
IgG anti-HBc	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Come si può vedere dai dati presentati, ogni periodo di epatite B acuta è caratterizzato da un proprio spettro di marcatori sierologici, sulla base dei quali è possibile diagnosticare con precisione questa malattia, determinare la fase del processo patologico e prevederne l'esito.

Diagnosi differenziale dell'epatite B

L'epatite B acuta deve essere innanzitutto differenziata dalle altre epatiti virali: A, C, E, D.

I criteri clinici per l'epatite virale presentati nella tabella devono essere considerati indicativi, poiché sulla loro base è possibile identificare le caratteristiche dell'epatite virale solo attraverso l'analisi di gruppo, mentre una diagnosi eziologica definitiva può essere fatta solo determinando marcatori specifici nel siero sanguigno.

Spesso sorgono difficoltà oggettive nella diagnosi differenziale dell'epatite B con altre patologie, il cui elenco è determinato dall'età del paziente, dalla gravità e dalla fase del processo patologico. Ad esempio, nel periodo pre-itterico, l'epatite B deve essere differenziata più spesso da malattie virali respiratorie acute, lesioni delle vie biliari, intossicazioni alimentari, infezioni intestinali acute, varie patologie chirurgiche degli organi addominali, ecc. In generale, i criteri diagnostici differenziali in questi casi non sono molto diversi da quelli per l'epatite A. Lo stesso si può dire per la diagnosi differenziale dell'epatite B nel periodo itterico. Il gruppo principale di patologie con cui l'epatite B deve essere differenziata più spesso al culmine della malattia è pressoché lo stesso dell'epatite A. Tra i cosiddetti ittero sopraepatici, si tratta di varie forme protratte di anemie emolitiche ereditarie e acquisite che si verificano con la sindrome da colestasi; Tra gli ittero epatici o parenchimatosi, un ampio gruppo di epatosi pigmentarie ereditarie (sindromi di Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor); varie malattie infettive accompagnate da danni al parenchima epatico (mononucleosi infettiva, forme itteriche di leptospirosi, yersiniosi intestinale e pseudotubercolosi, forme viscerali di infezione erpetica, opistorchiasi, ecc.), nonché danni epatici indotti da tossici e farmaci, ecc. Grandi difficoltà nella diagnosi differenziale possono sorgere anche nel distinguere l'epatite B dall'ittero sottoepatico causato dall'ostruzione del dotto biliare comune da parte di un tumore, una cisti o un calcolo nella colelitiasi. I principi generali della diagnosi differenziale in tutti questi casi sono descritti ampiamente sopra.

Pur tenendo conto della somiglianza dei criteri diagnostici differenziali per l'epatite A e B, è comunque necessario prestare attenzione alla loro unicità, che riflette principalmente le caratteristiche del decorso del processo patologico in queste epatiti. La differenza principale risiede nel fatto che l'epatite A è sempre un'infezione benigna acuta, ciclica, e con questa epatite non è necessario condurre una diagnosi differenziale con numerose epatopatie croniche. Nel caso dell'epatite B, dato che il processo patologico ha spesso un decorso prolungato, è necessario escludere altre epatopatie croniche (opistorchiasi, malattie del sangue, anomalie metaboliche congenite ereditarie, epatite indotta da farmaci, ecc.).

La base per la diagnosi differenziale in questi casi dovrebbe essere costituita dai risultati delle ricerche di laboratorio e da un'attenta valutazione dei sintomi generali caratteristici di queste malattie. Tuttavia, in alcuni casi è possibile identificare caratteristiche cliniche e biochimiche piuttosto caratteristiche del danno epatico in singole forme nosologiche.

Ad esempio, nelle malattie del sistema ematico (leucemia acuta, linfogranulomatosi), il danno epatico dovuto a infiltrazione leucemica si manifesta principalmente con un significativo ingrossamento dell'organo (il margine inferiore del fegato sporge di 3-5 cm al di sotto dell'arco costale), un aumento incostante dell'attività degli enzimi epatici (ALT, AST, ecc.) e del contenuto di bilirubina coniugata nel siero sanguigno. Il test del timolo è solitamente nella norma o leggermente elevato, il contenuto di colesterolo, beta-lipoproteine e gammaglobuline aumenta moderatamente. A differenza dell'epatite B, il danno epatico nelle malattie del sistema ematico si verifica spesso sullo sfondo di un persistente aumento della temperatura corporea ed è accompagnato da un ingrossamento della milza nettamente pronunciato, un ingrossamento dei linfonodi periferici, un'anemia in rapida progressione e alterazioni ematologiche caratteristiche. È anche importante notare che il danno epatico specifico nelle malattie del sistema ematico è apparentemente estremamente raro. In ogni caso, secondo la nostra clinica, su 233 bambini affetti da emoblastosi (inclusi 78 casi di leucemia acuta, 101 di linfogranulomatosi e 54 di linfosarcoma), è stato riscontrato danno epatico in 84 casi, e in tutti è stata documentata epatite B o C. Non è stato osservato in nessun caso un danno epatico isolato dovuto a infiltrazione leucemoide o epatite tossica in relazione al trattamento con citostatici.

Possono presentarsi grandi difficoltà nel differenziare l'epatite B acuta da una riacutizzazione dell'epatite cronica o dalla cirrosi epatica, soprattutto se queste ultime sono latenti e non vengono diagnosticate tempestivamente. Gli studi condotti presso il nostro dipartimento hanno dimostrato che quasi tutte le cosiddette riacutizzazioni itteriche dell'epatite cronica non sono altro che il risultato della sovrapposizione dell'epatite acuta A o D all'epatite cronica B. In questi casi, la malattia si manifesta solitamente con un aumento della temperatura corporea, la comparsa di sintomi di intossicazione, ittero, epatomegalia, un aumento del livello di bilirubina coniugata nel siero sanguigno e dell'attività degli enzimi epatocellulari, che sembrerebbero giustificare la diagnosi di epatite acuta B. Tuttavia, osservando questi pazienti in modo dinamico, si scopre che dopo la scomparsa dei sintomi clinici della fase acuta della malattia, il bambino conserva la sindrome epatosplenica, una lieve iperfermentazione persistente e viene rilevato l'HBcAg, mentre gli anticorpi contro l'antigene del coma bovino della classe IgM non vengono rilevati o sono a basso titolo senza fluttuazioni significative. Di importanza decisiva per la diagnosi è la rilevazione nel siero sanguigno di anticorpi IgM specifici contro il virus dell'epatite A o D, che in questi casi consente la diagnosi di epatite virale A o D in un paziente con infezione cronica da HBV.

Le lesioni epatiche che si verificano nei pazienti con anomalie metaboliche congenite (tirosinosi, glicogenosi, emocromatosi, lipoidosi, ecc.) devono spesso essere differenziate dall'epatite B cronica, se non acuta.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Danni al fegato dovuti ad invasioni elmintiche

Nell'opistorchiasi e in altre invasioni elmintiche, il danno epatico può assomigliare solo vagamente all'epatite B acuta. I sintomi comuni di queste malattie possono includere ittero, ingrossamento del fegato, artralgia, aumento della temperatura corporea e sintomi dispeptici. Tuttavia, a differenza dell'epatite B, nell'opistorchiasi, ad esempio, la temperatura corporea e i sintomi di intossicazione persistono a lungo, raggiungendo la loro massima gravità non nel periodo pre-itterico iniziale, come solitamente accade nell'epatite virale, bensì nel periodo itterico. In questo caso, è molto caratteristico un forte dolore epatico alla palpazione; l'attività enzimatica nel siero sanguigno spesso rimane nei limiti della norma o è leggermente aumentata. Il quadro ematico periferico è di importante significato diagnostico differenziale. Nell'opistorchiasi si osservano solitamente leucocitosi, eosinofilia e un moderato aumento della VES.

Nei bambini nel primo anno di vita, l'epatite B acuta deve essere differenziata dal danno epatico settico, dall'atresia biliare, dall'epatite congenita causata da cigomegalovirus, dalla listeria, nonché dall'ittero fisiologico prolungato, dall'ittero da carotene, dall'epatite tossica, dalla fibrosi epatica congenita, dal deficit di alfa-1-antitrippeina e da molte altre malattie metaboliche epatiche congenite.

Danni al fegato nella sepsi

Nella sepsi, il danno epatico si verifica solitamente secondariamente, in concomitanza con un processo settico pronunciato e gravi condizioni generali del paziente. L'analisi biochimica rivela una discrepanza tra l'elevato contenuto di bilirubina coniugata e la bassa attività degli enzimi epatocellulari. Il quadro ematico periferico è di fondamentale importanza per la diagnosi: leucocitosi con spostamento neutrofilo, aumento della VES in caso di epatite settica e quadro normale in caso di epatite B.

Atresia dei dotti biliari extraepatici

I principali sintomi dell'atresia dei dotti extraepatici sono feci scolorite, urine scure e ittero, che compaiono subito dopo la nascita (atresia completa) o durante il primo mese di vita (atresia parziale). Indipendentemente dal momento della comparsa, l'ittero aumenta gradualmente e infine la pelle assume un colore zafferano e, successivamente, un colore verdastro-sporco a causa della conversione della bilirubina cutanea in biliverdina; le feci sono costantemente acoliche, la stercobilina non viene rilevata, l'urina è intensamente colorata a causa di un aumento del pigmento biliare, mentre la reazione all'urobilina è sempre negativa. Il fegato aumenta gradualmente di dimensioni, la sua consistenza morbida viene mantenuta durante i primi 1-2 mesi, poi si osserva una graduale compattazione dell'organo e all'età di 4-6 mesi il fegato diventa denso e persino duro a causa della cirrosi biliare in via di sviluppo. La milza di solito non si ingrossa durante le prime settimane di vita, ma con lo sviluppo della cirrosi epatica e dell'ipertensione portale, compare la splenomegalia. Le condizioni generali dei bambini non peggiorano nei primi mesi di vita. Tuttavia, in seguito (di solito nel 3°-4° mese di vita), i bambini diventano letargici, aumentano di peso in modo irregolare, i sintomi dell'ipertensione portale aumentano (vene varicose sulla parete addominale anteriore, ascite), il volume dell'addome aumenta a causa dell'epatosplenomegalia e della flatulenza. Nella fase terminale della malattia, si manifesta una sindrome emorragica con emorragie cutanee e mucose, vomito ematico e feci sanguinolente. Senza intervento chirurgico, i bambini muoiono tra il 7° e il 9° mese di vita per insufficienza epatica progressiva dovuta a cirrosi biliare secondaria.

Nel siero sanguigno dei pazienti con atresia biliare extraepatica, si evidenzia l'elevato contenuto di bilirubina coniugata, colesterolo totale, un significativo aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, della γ-glutamil transpeptidasi, della 5-nucleotidasi e di altri enzimi escreti dal fegato, mentre l'attività degli enzimi epatocellulari (AJIT, ACT, F-1-FA, glutammato deidrogenasi, urocaninasi, ecc.) rimane entro i limiti della norma durante i primi mesi di vita e risulta moderatamente aumentata nelle fasi finali della malattia. In caso di atresia biliare, gli indicatori del test del timolo e il contenuto di protrombina rimangono normali, in assenza di distiroteinemia.

Altri metodi di esame per la diagnosi di atresia dei dotti biliari extraepatici e intraepatici includono la colangiopancreatografia retrograda, che consente di riempire i dotti biliari con una sostanza radiopaca e quindi di determinarne la pervietà; l'esame scintigrafico con rosa bengala, che consente di stabilire la completa assenza di passaggio della bile nel duodeno in caso di ostruzione completa o assenza di dotti biliari extraepatici; la laparoscopia diretta, che consente di visualizzare la cistifellea e i dotti biliari extraepatici, nonché di valutare l'aspetto del fegato. Ulteriori informazioni sulle condizioni dei dotti biliari possono essere ottenute tramite ecografia e TC del fegato.

Per escludere l'atresia dei dotti biliari intraepatici è di fondamentale importanza l'esame istologico del tessuto epatico ottenuto mediante puntura o biopsia chirurgica, che consente di evidenziare una diminuzione o l'assenza dei dotti biliari interlobulari, nonché la presenza di fibrosi portale di varia gravità o di infiltrazione infiammatoria degli spazi portali e di cellule giganti nel parenchima.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Sindrome da ispessimento biliare

La sindrome da ittero meccanico può verificarsi a causa dell'ispessimento della bile nei bambini con ittero fisiologico prolungato o ittero emolitico, nonché a causa della compressione del dotto biliare comune da parte di linfonodi ingrossati, un tumore o una cisti del dotto biliare comune. In tutti questi casi, si manifestano sintomi clinici associati a una riduzione o completa cessazione del deflusso biliare: ittero progressivo dovuto all'aumento della bilirubina coniugata, alterazione del colore delle feci, urine scure, prurito cutaneo, aumento dei livelli ematici di colesterolo, acidi biliari, beta-lipoproteine, elevata attività della fosfatasi alcalina con bassa attività degli enzimi epatici, ecc. L'ecografia, la TC e la negatività dei marcatori di infezione da HBV possono essere di fondamentale importanza per la diagnosi.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Danni tossici al fegato

Con l'assunzione di vari farmaci [clorpromazina (clorpromazina), atofano, metatestosterone, alotano (fluorotano), ecc.] possono manifestarsi sintomi clinici e alterazioni biochimiche nel siero, come nell'epatite B acuta. Tuttavia, la comparsa di ittero in concomitanza con il trattamento con farmaci epatotossici, l'assenza di un periodo pre-itterico, un decorso torpore dell'ittero (tipo colestasi) senza iperenzimemia marcata, la disproteinemia e la scomparsa dell'ittero dopo l'interruzione del farmaco suggeriscono un danno epatico indotto da farmaci. In questi casi, uno studio morfologico del tessuto epatico ottenuto mediante biopsia intravitale rivela un quadro di epatosi grassa.

Epatite congenita o neonatale

Citomegalovirus, listerellosi e altre epatiti si manifestano solitamente subito dopo la nascita del bambino. In questi casi non si verifica un periodo pre-itterico. Le condizioni dei bambini sono gravi: ipotrofia, cute maculata, cianosi generalizzata; ittero moderato, feci parzialmente scolorite, urina satura. La temperatura corporea è solitamente elevata, ma può essere normale. Sono caratteristici una sindrome epatosplenica pronunciata, manifestazioni emorragiche sotto forma di eruzioni cutanee, emorragie sottocutanee e sanguinamento gastrico. Il decorso della malattia è lungo e torpore. I bambini rimangono letargici a lungo, aumentano di peso in modo scarso; l'ittero si osserva per più di un mese. Fegato e milza rimangono ingrossati per molti mesi. Gli esami biochimici sono di secondaria importanza per la diagnosi differenziale tra epatite B ed epatite congenita.

L'epatite congenita è indicata da un'anamnesi ostetrica sfavorevole della madre, nonché da una combinazione di sintomi di danno epatico con altre manifestazioni di infezione intrauterina (malformazioni del sistema nervoso centrale, cardiaco, renale, polmonare, gastrointestinale, ecc.). Metodi di ricerca specifici possono essere di importanza decisiva per stabilire la diagnosi di epatite congenita: rilevamento di DNA e RNA di patogeni mediante PCR, rilevamento di anticorpi IgM contro il citomegalovirus, patogeni della listerellosi mediante immunodosaggio enzimatico o rilevamento di un aumento del titolo anticorpale totale nella reazione di fissazione del complemento (CFR), PH GA, ecc.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Deficit di α1-antitripsina

La malattia si manifesta solitamente nei primi 2 mesi di vita con ittero, feci scolorite, urine scure e fegato ingrossato. Non si osservano sintomi di intossicazione e l'ittero è congestizio, il che suggerisce un'atresia dei dotti biliari extraepatici, ma non un'epatite B. Nel siero sanguigno con deficit di α1-antitripsina, il contenuto di bilirubina esclusivamente coniugata e di colesterolo totale è aumentato, l'attività della fosfatasi alcalina e di altri enzimi escreti dal fegato può essere elevata, mentre l'attività degli enzimi epatocellulari rimane a lungo entro i limiti normali. L'esame istologico della puntura epatica rivela spesso un quadro di ipoplasia duttale, talvolta colestasi neonatale prolungata o cirrosi epatica. Molto caratteristica è la rilevazione di corpi SHI K-positivi situati all'interno di molti epatociti, che sono accumuli di α1-antitripsina. Nel caso di un processo cirrotico, si riscontrano fibrosi portale e rigenerazione nodulare fine in combinazione con ipoplasia duttale.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Fibrosi epatica congenita

Si tratta di una grave malattia congenita caratterizzata dalla proliferazione del tessuto connettivo lungo i tratti portali, dalla presenza di molteplici microcisti biliari e da ipoplasia dei rami intraepatici della vena porta. Clinicamente, la malattia si manifesta con un aumento del volume addominale, un aumento del reticolo venoso sulle pareti addominali e toraciche, un forte aumento e compattazione di fegato e milza, emorragie da vene varicose dell'esofago e dello stomaco. I bambini presentano un ritardo nello sviluppo fisico. Allo stesso tempo, i test funzionali epatici rimangono pressoché normali. Confrontando i dotti biliari, si può osservare un aumento del loro calibro. La diagnosi è notevolmente semplificata se viene rilevata una concomitante malattia renale policistica. I risultati di una biopsia epatica sono di fondamentale importanza per la diagnosi di fibrosi epatica congenita. L'esame istologico rivela una netta dilatazione dei tratti portali, contenenti potenti strati di tessuto connettivo maturo con molti piccoli dotti biliari dilatati cisticamente e segni di ipoplasia dei rami della vena porta.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Ittero da carotene

Si verifica a seguito di un consumo eccessivo di succo di carota, mandarini e altra frutta e verdura di colore arancione. A differenza dell'epatite B, l'ittero da carotene è caratterizzato da una colorazione irregolare della pelle: più intensa sui palmi delle mani, sui piedi, sulle orecchie, intorno alla bocca, vicino al naso, e da una completa assenza di ingiallimento della sclera. Le condizioni generali dei bambini non sono alterate e i test di funzionalità epatica non risultano alterati.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Sindrome di Reye

L'epatite B maligna con decorso fulminante deve talvolta essere differenziata dalla sindrome di Reye, in cui si verifica uno stato comatoso a causa della steatosi epatica, che porta a gravi disturbi del metabolismo dell'ammoniaca. A differenza dell'epatite B, la sindrome di Reye presenta ittero debole o assente; i sintomi principali sono epatomegalia, manifestazioni emorragiche, vomito ripetuto, convulsioni, perdita di coscienza e coma. Tra le alterazioni biochimiche, le più caratteristiche sono iperammoniemia, ipertransaminasemia, ipoglicemia, talvolta aumento del contenuto di bilirubina coniugata, spesso si riscontrano acidosi metabolica o alcalosi respiratoria e sono caratteristici i disturbi del sistema emostatico. L'esame istologico del tessuto epatico rivela un quadro di epatosi grassa massiva senza segni di infiltrazione infiammatoria e senza fenomeni di necrosi del parenchima epatico.