Difterite della faringe

La difterite è una malattia infettiva acuta che si manifesta con sintomi di intossicazione, un processo infiammatorio nella faringe, nella gola, meno frequentemente nella laringe, nella trachea, nel naso e in altri organi con formazione di placche che si fondono con il tessuto necrotico delle mucose colpite.

Nelle forme tossiche, vengono colpiti il cuore e il sistema nervoso periferico.

Il primo a descrivere i segni clinici della difterite fu il medico siriano Areteo di Canpadocia nel I secolo d.C., e per diversi secoli la difterite fu chiamata "malattia siriana" o "ulcere siriane". Nel XVII secolo, la difterite veniva chiamata "garatillo" (cappio del boia), poiché la malattia spesso terminava con la morte per soffocamento. In Italia, a partire dal 1618, la difterite era nota come "malattia delle vie respiratorie" o "malattia soffocante". La tracheotomia era già utilizzata per salvare i pazienti. La difterite della laringe iniziò a essere chiamata "laringotracheobronchite" nel XVIII secolo. Nel 1826, il medico francese Bretonneau fornì una descrizione completa delle manifestazioni cliniche della difterite, che chiamò "difterite", notando l'identità della pellicola difterica e di quella croupeosa e dimostrando che il soffocamento nella difterite è associato alla stenosi laringea del bambino. Sviluppò anche la tracheotomia. Il suo allievo A. Trousseau, basandosi sulle osservazioni effettuate durante l'epidemia di difterite a Parigi nel 1846, chiamò questa malattia "difterite", sottolineando l'importanza dei fenomeni generali di questa malattia infettiva acuta. Nel 1883, E. Klebs scoprì il patogeno della difterite in sezioni di pellicola difterica e nel 1884 F. Loffler lo isolò in coltura pura. Nel 1888, P. Roux e N. Jersen ottennero una tossina specifica, nel 1890, II Orlovsky scoprì un'antitossina nel sangue di un malato e, infine, nel 1892, Ya. Yu. Bardakh ed E. Bering ottennero indipendentemente un siero antitossico anti-difterico, che ebbe un ruolo fondamentale nella prevenzione di questa malattia.

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Epidemiologia della difterite faringea

La fonte dell'agente infettivo è una persona malata di difterite o un portatore del batterio tossigeno Corynebacterium diphtheriae. L'infezione si trasmette attraverso goccioline disperse nell'aria: tossendo, starnutendo, parlando, il patogeno entra nell'ambiente insieme a goccioline di saliva, espettorato, muco. Il patogeno è molto resistente nell'ambiente esterno, quindi l'infezione può avvenire attraverso vari oggetti contaminati dal paziente (biancheria, stoviglie, giocattoli, ecc.). Il paziente diventa contagioso negli ultimi giorni del periodo di incubazione e continua ad esserlo per tutto il periodo della malattia fino alla liberazione dal patogeno.

Negli ultimi 3-4 decenni, grazie all'implementazione di vaccinazioni preventive di massa, l'incidenza della difterite e la frequenza della trasmissione del batterio tossigeno nel territorio dell'ex URSS e in Russia sono diminuite drasticamente, ma si verificano ancora focolai isolati di questa malattia.

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Causa della difterite della faringe

L'agente eziologico della difterite è il Corynebacterium diphtheriae, che produce una tossina con un marcato effetto neurotropico, che colpisce anche la mucosa e lo strato sottomucoso di vari organi cavi. Esistono anche bacilli difterici non tossici, non pericolosi per l'uomo.

Patogenesi e anatomia patologica

Il punto di ingresso dei patogeni è solitamente il tratto respiratorio superiore, ma possono penetrare attraverso la pelle, i genitali, gli occhi, ecc. Nel sito di introduzione del corinebatterio difterico, si forma un centro di infiammazione fibrinosa, da cui la tossina rilasciata dal patogeno penetra nell'organismo. Il processo coinvolge i linfonodi adiacenti, che aumentano di dimensioni. Nella forma tossica, si manifesta un edema del tessuto sottocutaneo. Dopo aver contratto la difterite, si sviluppa un'immunità specifica.

Sintomi della difterite della faringe

Il periodo di incubazione varia da 2 a 10 giorni, più spesso di 5 giorni. A seconda della localizzazione del processo, si osserva un'ampia varietà di forme cliniche della malattia. È consuetudine distinguere la difterite a carico di faringe, naso, laringe, trachea, bronchi, occhi, genitali esterni, ecc.

La difterite faringea è la forma più comune della malattia. Può essere localizzata, diffusa e tossica.

La difterite localizzata della faringe è caratterizzata da lievi sintomi di intossicazione. Secondo diversi autori, la frequenza di questo tipo di difterite nella prima metà del XX secolo era del 70-80%. La malattia esordisce con malessere generale, debolezza, scarso appetito e aumento della temperatura corporea fino a 38 °C. A seconda della gravità del processo locale, la difterite localizzata della faringe si divide in forme membranose, insulari e catarrali.

Nella forma membranosa, si rileva un leggero ingrossamento dei linfonodi tonsillari (cervicali superiori), moderatamente dolente alla palpazione. La mucosa della faringe è leggermente o moderatamente iperemica, principalmente nella zona delle tonsille. Queste ultime sono ingrossate, anch'esse leggermente iperemiche, e il dolore alla deglutizione è scarso o assente. Sulle tonsille compare una patina che nelle prime ore della malattia assomiglia a una spessa ragnatela. Entro la fine del primo o del secondo giorno, la patina assume le proprietà caratteristiche della difterite: diventa di colore bianco-grigiastro o grigio-sporco, meno spesso giallastra, con una superficie liscia e lucida e bordi nettamente definiti, si trova principalmente sulle superfici convesse delle tonsille, sporge al di sopra della superficie della mucosa, è strettamente fusa con il tessuto sottostante, viene rimossa con difficoltà, al suo posto compare un piccolo sanguinamento puntiforme (sintomo di rugiada ematica), ha sempre un carattere fibrinoso.

Nella forma insulare, sulle tonsille leggermente iperemiche si riscontra una placca strettamente fusa con il tessuto sottostante.

La forma catarrale di difterite localizzata della faringe si manifesta con un moderato ingrossamento delle tonsille e una lieve iperemia della mucosa che le ricopre. In questo caso, i sintomi di intossicazione generale sono insignificanti o assenti, e la temperatura corporea è bassa. Spesso, questa forma di difterite viene confusa con la tonsillite catarrale volgare e viene riconosciuta solo sulla base di un esame batteriologico di uno striscio prelevato dalla superficie delle tonsille o con la progressione delle manifestazioni cliniche della difterite.

Dopo la somministrazione di siero antidifterico per la difterite faringea localizzata, si verifica un rapido miglioramento delle condizioni generali del paziente entro 24 ore: la temperatura corporea torna alla normalità, la placca si allenta e la faringe si libera in 2-3 giorni. Senza l'uso di siero, la difterite faringea localizzata può progredire: la placca aumenta e questa forma clinica può evolvere in una forma diffusa o tossica. La guarigione spontanea può verificarsi nelle forme più lievi di difterite faringea (catarrale e insulare). Nella forma membranosa, spesso si sviluppano complicanze nei casi non trattati (lievi disturbi cardiovascolari, paresi isolata di natura tossica, come la paresi del palato molle, talvolta lieve poliradicoloneurite).

La difterite generalizzata della faringe ha rappresentato il 3-5% di tutte le lesioni faringee nel secolo scorso. I sintomi dell'intossicazione generalizzata sono più pronunciati rispetto alla difterite localizzata della faringe: la debolezza generale aumenta con la comparsa di segni di apatia, si perde l'appetito, il dolore spontaneo e il dolore alla deglutizione sono moderati, la mucosa della faringe è più iperemica rispetto alla difterite localizzata della faringe, il suo edema è più significativo. Le caratteristiche placche filmogene si diffondono ad altre parti della faringe, della faringe e dell'ugola.

Nei casi non trattati o con somministrazione tardiva di siero, si osservano più spesso complicanze caratteristiche della difterite. Attualmente, la difterite faringea diffusa è rara.

La difterite tossica della faringe a volte si sviluppa da una difterite localizzata della faringe, ma più spesso si manifesta fin dall'inizio, con evidenti segni di intossicazione generalizzata. Colpisce più frequentemente i bambini dai 3 ai 7 anni. Le forme più gravi si verificano a questa età. La laringotracheobronchite difterica nella difterite tossica della faringe si verifica principalmente nei bambini di età compresa tra 1 e 3 anni, ma non è esclusa la sua comparsa in età più avanzata e persino negli adulti.

Decorso clinico della difterite della faringe

La difterite tossica della faringe raggiunge solitamente il suo pieno sviluppo il 2°-3° giorno e i sintomi possono progredire per altri 1-2 giorni, nonostante l'introduzione di dosi elevate di siero antidifterico, dopodiché i sintomi iniziano a placarsi. Inizia violentemente con una temperatura corporea elevata (39-40 °C), si possono osservare vomito ripetuto. Il polso è rapido, filiforme, il respiro è rapido e superficiale, il viso è pallido. Si notano debolezza generale, letargia, apatia, meno spesso agitazione e delirio. I linfonodi tonsillari sono significativamente ingrossati e dolenti; intorno ad essi compare un edema del tessuto sottocutaneo, che a volte si diffonde per una distanza significativa (fino ai capezzoli, indietro - alla parte superiore della schiena, fino alla zona delle guance). L'edema è molle, pastoso, indolore, forma 2-3 o più pieghe spesse sul collo. La pelle sopra l'edema è invariata.

Uno dei segni più precoci e caratteristici della difterite tossica della faringe è il gonfiore dei tessuti molli della faringe, che non si verifica mai in modo così pronunciato nella faringite volgare e nella tonsillite. Talvolta, con tale gonfiore, i tessuti delle tonsille e del palato molle si chiudono, senza lasciare quasi alcuno spazio libero; la respirazione diventa rumorosa, simile al russare durante il sonno, la voce è nasale, di timbro alterato, e l'alimentazione è estremamente difficoltosa. L'iperemia della mucosa della faringe è spesso di natura congestizia con una tinta bluastra nettamente marcata, ma può anche essere più chiara. La placca nelle prime ore è sottile, simile a una ragnatela, poi più densa, di colore grigio sporco, e si diffonde rapidamente oltre la tonsilla fino al palato molle e duro, le pareti laterali della faringe. Spesso il processo si diffonde al rinofaringe; in questo caso la bocca è aperta, la respirazione diventa russante e compare un'abbondante secrezione sierosa e vitrea dal naso, che irrita la pelle nella zona del vestibolo nasale e del labbro superiore.

La difterite tossica della faringe, a seconda dell'estensione dell'edema sottocutaneo (che funge da criterio di classificazione), correlato per entità alla gravità della malattia, è suddivisa in tre gradi a seconda della diffusione dell'edema: I - alla seconda piega cervicale, II - alla clavicola e III - al di sotto della clavicola. I segni più gravi di intossicazione generale, che raggiungono uno stato soporoso, si osservano nella difterite tossica della faringe di III grado.

A seconda della gravità della sindrome da intossicazione e del grado di espressione delle alterazioni patomorfologiche, la difterite tossica della faringe si divide in forme subtossiche, ipertossiche ed emorragiche.

Nella forma subtossica, i sintomi sopra descritti si manifestano in forma attenuata. La difterite ipertossica esordisce violentemente con elevata temperatura corporea, vomito ripetuto, delirio e convulsioni. Allo stesso tempo, le manifestazioni locali della difterite possono essere moderate. In questa forma, i fenomeni di intossicazione generale prevalgono sui cambiamenti morfologici; si osservano adinamia, annebbiamento della coscienza, marcata debolezza cardiaca con disturbi emodinamici, stupore e evoluzione in coma. La morte sopraggiunge entro i primi 2-3 giorni.

La forma emorragica è caratterizzata dall'aggiunta di fenomeni emorragici al quadro clinico della difterite tossica (solitamente allo stadio III). Le placche assumono una tonalità emorragica, sono imbevute di sangue lisato, si verificano emorragie sottocutanee, emorragie nasali, faringee, esofagee, gastriche, intestinali, uterine e di altro tipo. Di norma, in questa forma, la malattia si conclude con la morte, anche nonostante un trattamento tempestivo e corretto.

Le complicazioni della difterite faringea si verificano principalmente nella sua forma tossica. Tra queste, miocardite (debolezza dell'attività cardiaca, alterazioni dell'ECG, della PCG, ecc.), mono- e polineurite, che si manifestano con paralisi periodica del palato molle (parlare con il naso aperto, cibo liquido che entra nel naso), dei muscoli oculari (strabismo, diplopia), dei muscoli degli arti e del tronco, nonché sindrome nefrotossica (proteine nelle urine, uremia, edema renale). Spesso, nelle forme gravi di difterite, si sviluppa una polmonite, solitamente di origine streptococcica.

La difterite negli adulti ha spesso un decorso atipico e assomiglia alla tonsillite lacunare, il che spesso confonde il medico curante e complica la diagnosi. Negli adulti, può manifestarsi anche una forma tossica di difterite.

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Diagnosi della difterite della faringe

La diagnosi viene stabilita sulla base del quadro clinico (fenomeni generali e locali), mentre in tutti i casi di angina volgare viene eseguito un esame batteriologico per la presenza del corinebatterio difterico in strisci e radiografie. La sua rilevazione, anche in caso di angina banale (possibilmente portatrice di batteri), ci obbliga a interpretare quest'ultima come difterite faringea, con tutte le conseguenti misure antiepidemiche e terapeutiche. Il materiale dalla faringe viene prelevato con un tampone di cotone sterile al confine tra l'area interessata e la mucosa sana, a digiuno o 2 ore dopo il pasto. Una volta isolato il corinebatterio difterico, se ne determina la tossogenicità.

La diagnosi differenziale della difterite faringea è di eccezionale importanza, poiché dalla sua accuratezza dipende non solo la salute del paziente, ma anche quella degli altri. Nelle moderne condizioni di immunizzazione pianificata della popolazione, la difterite, di norma, non si manifesta nelle forme classiche, ma spesso si "maschera" sotto forma di banali forme di tonsillite, essendo nel frattempo fonte di massiccia diffusione del difterite corynebacterium. La difterite si differenzia dalla tonsillite falso-membranosa, in particolare da quella difteroide (i difteroidi sono un ampio gruppo di microrganismi appartenenti al genere Corynebaclerium, simili per proprietà morfologiche e colturali all'agente eziologico della difterite; nell'uomo, vengono spesso isolati dalla mucosa nasale, sulla quale, insieme allo stafilococco bianco, costituiscono il microbiota dominante) e dall'eziologia pneumococcica; dall'angina di Simanovsky-Plaut-Vincent, angina erpetica nella fase di ulcerazione, angina lacunare, alterazioni faringee nella scarlattina nei primi 2-3 giorni della malattia prima della comparsa di eruzioni cutanee esantematiche o con alterazioni della faringe nella forma tossica della scarlattina, angina nelle malattie del sangue, alterazioni sifilitiche della faringe, micosi della faringe, ecc.

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Trattamento della difterite della faringe

Il trattamento della difterite faringea viene effettuato in un ospedale per malattie infettive. Il metodo principale è l'introduzione di siero antitossico antidifterico. V.P. Lebedev (1989) raccomanda di somministrare il siero utilizzando il metodo Bezredka modificato: i primi 0,1 ml vengono iniettati per via sottocutanea, dopo 30 minuti - 0,2 ml e dopo 1-1 min/h - la dose rimanente per via intramuscolare (nel quadrante superiore esterno del gluteo o nei muscoli anteriori della coscia). Il siero viene dosato in unità antitossiche (UA). La quantità di farmaco somministrata dipende dalla gravità della malattia e dal tempo trascorso dall'insorgenza della malattia (dose totale in 2-4 giorni): 10.000-30.000 UA per la forma localizzata; 100.000-350.000 UA per la forma tossica. Nelle forme tossiche, viene prescritta una terapia di disintossicazione (plasma endovenoso, emoderivazione in combinazione con soluzione di glucosio al 10%, reopoliglucina), nonché farmaci che migliorano l'attività cardiaca, cocarbossilasi, vitamine del gruppo B e corticosteroidi. In caso di edema del laringofaringe e della laringe che minaccia il soffocamento, è consigliabile eseguire l'intubazione tracheale preventiva o la tracheotomia senza attendere l'asfissia. Attualmente, la necessità di questi interventi si presenta estremamente raramente, ma è necessario creare le condizioni per la loro attuazione in emergenza.

Ai bambini affetti da laringotracheobronchite complicata da polmonite, otite e altre complicazioni causate da un microbiota diverso vengono prescritti antibiotici.

Prevenzione della difterite della faringe

La prevenzione della difterite nei paesi sviluppati è pianificata e attuata in conformità con la normativa vigente sulla vaccinazione obbligatoria di tutti i bambini. Al fine di identificare i portatori del corinebatterio difterico, le persone e i bambini (richiedenti) che accedono a istituti per l'infanzia (orfanotrofi, collegi, istituti speciali per bambini con malattie del sistema nervoso centrale, sanatori per bambini con intossicazione tubercolare) sono sottoposti a esame batteriologico. Per quanto riguarda i portatori del corinebatterio difterico e le persone che hanno avuto contatti con un paziente affetto da difterite, vengono adottate misure conformi alle pertinenti istruzioni del Ministero della Salute. In caso di focolaio di difterite, viene effettuata la disinfezione definitiva.

Prognosi della difterite della faringe

L'esito della difterite dipende dalla gravità della malattia, dall'età del paziente, dalla tempestività della somministrazione del siero antitossico antidifterico e dalla correttezza del trattamento. Entro la fine del XX secolo, il tasso di mortalità per difterite, grazie alla vaccinazione attiva di massa contro la difterite, è drasticamente diminuito e i casi di difterite che si verificano, grazie al trattamento terapeutico moderno specifico, antibatterico e generale, si presentano in forme lievi e subtossiche.