Lesioni chiuse e traumi dello scroto e del testicolo

In tempo di pace, predominano le lesioni chiuse e i traumi allo scroto e ai testicoli, che rappresentano il 9-13% di tutte le lesioni agli organi genitourinari. Le lesioni chiuse allo scroto e ai testicoli in tempo di pace sono più comuni (fino all'80%) rispetto alle lesioni aperte (19,4%), spontanee (0,5%) e lussazioni (lussazioni testicolari - 0,1%). Le lesioni chiuse e i traumi allo scroto e ai testicoli dovuti a lesioni termiche, da radiazioni, chimiche o elettriche sono piuttosto rari.

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Quali sono le cause delle lesioni chiuse e dei traumi allo scroto e ai testicoli?

In caso di trauma scrotale, i suoi organi vengono danneggiati meno frequentemente dello scroto stesso (nel 25-50% dei casi), poiché si ritiene che al momento della lesione si verifichi una contrazione riflessa dei muscoli che sollevano i testicoli, i quali di solito migrano dalla zona d'impatto della forza traumatica. Il trauma chiuso porta alla rottura del testicolo nei casi in cui un forte colpo colpisce il testicolo situato direttamente sull'osso pubico. In alcuni casi, una forza applicata improvvisamente può spingere il testicolo verso l'alto, verso il canale inguinale, o persino attraverso di esso, nella cavità addominale. Tali lesioni sono più comuni negli incidenti stradali tra i motociclisti a causa di un impatto brusco e improvviso con un serbatoio di benzina di grandi dimensioni. Una tale lesione dislocante, chiamata lussazione testicolare, è molto rara. La lussazione può essere monolaterale o bilaterale e il testicolo lussato il più delle volte non subisce danni.

A. Ya. Pytel (1941) ha suddiviso le lussazioni testicolari chiuse in due gruppi: esterne (sottocutanee) e interne. Le prime includono le lussazioni inguinali, pubiche, femorali, perineali e sottocutanee del pene, mentre le seconde includono le lussazioni nei canali inguinale e femorale, intra-addominali e acetabolari. Le lussazioni inguinali e pubiche del testicolo sono quelle più frequenti.

Il trauma dello scroto e dei testicoli è registrato in tutte le fasce d'età, ma è più comune negli adolescenti e negli uomini di età compresa tra 15 e 40 anni. Il 5% dei pazienti con trauma dello scroto e dei testicoli sono bambini di età inferiore ai 10 anni. La letteratura descrive anche lesioni testicolari nei neonati con presentazione podalica. Il trauma chiuso dello scroto e dei testicoli è solitamente una lesione isolata, ma se è causato da un oggetto penetrante, possono essere coinvolti il testicolo controlaterale, il pene e/o l'uretra. Nei traumi dei genitali maschili esterni, il più delle volte sono coinvolti sia lo scroto che i testicoli su entrambi i lati. Le lesioni monolaterali si verificano molto meno frequentemente (1-5% dei casi).

Sintomi di lesioni scrotali e testicolari

In caso di lesioni chiuse (contusioni, strangolamenti) dello scroto, a causa della sua abbondante vascolarizzazione e del tessuto connettivo lasso, si formano molto spesso emorragie superficiali sotto forma di ecchimosi massive e infiltrazioni emorragiche, che spesso si diffondono al pene, al perineo, alla parte interna delle cosce e alla parete addominale anteriore.

In questo caso, il sangue fuoriuscito si accumula nella parete dello scroto, senza penetrare più in profondità della fascia spermatica esterna. Il dolore in caso di lesione chiusa di solito non è intenso e presto cede il passo a una sensazione di pesantezza e tensione nello scroto. A causa dell'emorragia, la pelle dello scroto assume una colorazione viola-bluastra, a volte quasi nera. Alla palpazione dello scroto, si percepisce un dolore moderato, i tessuti infiltrati di sangue hanno una consistenza pastosa. Tuttavia, attraverso la parete dello scroto, è spesso possibile palpare il testicolo, la sua appendice e il funicolo spermatico.

Oltre allo scroto, anche i suoi organi possono essere danneggiati da un solo lato, meno frequentemente da entrambi. In questo caso, sono possibili contusioni chiuse (sottocutanee) e rotture del testicolo, della sua appendice, del funicolo spermatico e delle membrane di questi organi. Tali lesioni sono accompagnate dalla formazione di emorragie profonde (ematomi), che si distinguono in extravaginali e intravaginali.

Nelle emorragie extravaginali, il sangue fuoriuscito non penetra più in profondità della membrana vaginale del testicolo. Le dimensioni dell'ematoma possono variare e di solito non presentano confini netti. In alcuni casi, l'emorragia è di piccole dimensioni e può essere palpata in un'area limitata del funicolo spermatico, in altri, l'infiltrazione emorragica si estende dal testicolo all'apertura esterna del canale inguinale. Tali emorragie si verificano quando elementi del funicolo spermatico e delle membrane testicolari situate al di fuori della membrana vaginale sono danneggiati. In queste emorragie, il testicolo può essere palpato.

Le emorragie intravaginali (ematomi) sono chiamate ematocele traumatiche. Questo tipo di emorragia si verifica quando il testicolo o la sua membrana vaginale sono danneggiati. All'esame obiettivo e alla palpazione, tale emorragia può essere confusa con un idrocele delle membrane testicolari. Un tipico ematocele si verifica a seguito di una rottura delle membrane testicolari durante l'idrocele. La corretta anamnesi della lesione, il dolore alla palpazione e un sintomo negativo alla transilluminazione sono decisivi per la diagnosi.

Tuttavia, non è sempre possibile distinguere chiaramente tra emorragie extravaginali e intravaginali. Lesioni gravi portano all'accumulo di sangue in vari strati dello scroto e a una combinazione di diverse emorragie.

Le lesioni chiuse o sottocutanee degli organi dello scroto, in particolare del testicolo e dell'epididimo, causano dolore intenso e sono spesso accompagnate da vomito, convulsioni, svenimento e shock. Spesso si osserva un aumento del volume dello scroto, tensione e testicolo non palpabile. L'ematocele può svilupparsi anche in assenza di lesioni al testicolo.

La lussazione testicolare viene spesso rilevata in pazienti con lesioni multiple (sulla base di una TC addominale). In caso di lussazione, il testicolo il più delle volte non è danneggiato, ma a volte si torce nella zona del funicolo spermatico, facilitata da un canale inguinale ampio e da un falso criptorchidismo. Ciò porta a un'interruzione dell'afflusso di sangue all'organo. La torsione del testicolo lussato è accompagnata dalla rottura del suo rivestimento proteico. La diagnosi di lussazione testicolare immediatamente dopo la lesione non è difficile, sebbene in caso di incidenti gravi, le vittime possano presentare danni a più organi e il testicolo "mancante" possa passare inosservato. Se il paziente è cosciente, può lamentare un forte dolore all'inguine. Durante l'esame, viene individuata una metà vuota dello scroto; il testicolo può spesso essere palpato nella zona inguinale. La palpazione del testicolo dislocato è estremamente dolorosa.

Le lesioni chiuse del funicolo spermatico sono relativamente rare, poiché il funicolo spermatico è piuttosto ben protetto. Di norma, in caso di lesioni, si riscontra solo una contusione del funicolo spermatico, che non richiede intervento chirurgico. Quest'ultimo è possibile in caso di ematomi di grandi dimensioni.

Complicanze del trauma scrotale e testicolare

La conseguenza del danno testicolare e della conseguente orchite e periorchite traumatica sono alterazioni sclerotiche e atrofiche del parenchima testicolare. In caso di rifiuto ingiustificato dell'intervento chirurgico e del drenaggio della ferita, si verificano la formazione e la suppurazione di ematomi. La prevenzione di queste complicanze consiste in un intervento chirurgico tempestivo e accurato e nell'uso di una terapia antibiotica.

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Diagnosi del trauma scrotale e testicolare

Nonostante il quadro clinico marcato, la diagnosi delle lesioni chiuse degli organi scrotali è spesso difficile a causa delle lesioni concomitanti dello scroto.

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Diagnostica strumentale dei traumi dello scroto e del testicolo

Nelle lesioni testicolari chiuse, l'uso dell'ecografia è oggetto di discussioni controverse, poiché i dati di sensibilità e specificità di questo metodo sono diversi. Tuttavia, come metodo di esame primario, l'ecografia ha un ruolo significativo, poiché consente di diagnosticare ematomi intra- e/o extratesticolari, rotture testicolari e, a volte, persino commozioni testicolari o corpi estranei.

Alcuni autori ritengono che l'uso dell'ecografia sia indicato solo nei casi in cui non è presente ematocele (l'idrocele è considerato un'indicazione all'intervento chirurgico) e i dati dell'esame obiettivo non sono informativi.

In sintesi, possiamo concludere che l'ecografia è indicata in caso di trattamento conservativo, e la normalità dei dati ecografici può giustificarlo. Va inoltre osservato che le lesioni dell'epididimo sono difficilmente trattabili con l'ecografia.

Le informazioni ottenute tramite ultrasuoni possono essere integrate dalla tomografia Doppler duplex, che fornisce informazioni sullo stato della perfusione testicolare e consente di individuare danni vascolari e falsi aneurismi.

L'ecografia e la risonanza magnetica sono utili per individuare le lesioni sottocutanee dei testicoli. La TC o la risonanza magnetica possono fornire ulteriori informazioni in caso di lesioni scrotali. Tuttavia, a volte anche con l'ausilio di questi esami è impossibile determinare con assoluta precisione la natura del danno allo scroto e ai suoi organi ed escludere danni al testicolo. In tali situazioni, è indicato un intervento chirurgico: la revisione dello scroto.

Diagnosi differenziale dei traumi scrotali e testicolari

Riconoscere la lussazione testicolare immediatamente dopo la lesione non è difficile. La lussazione si manifesta con dolore nella sede del testicolo dislocato, in assenza dello stesso nello scroto, dove si trovava prima della lesione. La palpazione del testicolo dislocato è fortemente dolorosa. Un'anamnesi accurata aiuta a distinguere una lussazione testicolare pregressa da una sua ritenzione o ectopia.

Se lo scroto è danneggiato, può verificarsi la torsione del funicolo spermatico e del testicolo, facilitata da un canale inguinale largo, criptorchidismo falso.

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Trattamento delle lesioni dello scroto e dei testicoli

Il trattamento delle lesioni scrotali chiuse dipende dalla natura e dalla gravità della lesione.

Trattamento non farmacologico dei traumi scrotali e testicolari

Le contusioni con formazione di emorragie superficiali e una minore infiltrazione emorragica della parete scrotale vengono trattate in modo conservativo. Nelle prime ore successive alla lesione, lo scroto viene immobilizzato, mantenendolo in posizione elevata mediante l'applicazione di un sospensore o di un bendaggio compressivo. Per il raffreddamento locale dello scroto danneggiato, si utilizza un impacco di ghiaccio avvolto in un asciugamano. A partire dal 2°-3° giorno dopo la lesione, si utilizzano procedure termiche di intensità crescente: impacchi caldi, termofori, sollux, semicupi, applicazioni di paraffina. Un abbondante apporto di sangue allo scroto favorisce il rapido riassorbimento delle emorragie.

In caso di ematocele senza rottura testicolare, è possibile un trattamento conservativo se l'ematocele non supera di 3 volte il volume del testicolo controlaterale. Tuttavia, tale approccio non può essere considerato standard, poiché in caso di ematocele di grandi dimensioni, la necessità di un intervento chirurgico tardivo (oltre 3 giorni) e di un'orchiectomia è piuttosto elevata, anche in assenza di rottura testicolare. Un intervento tardivo nel 45-55% dei casi comporta la necessità di un'orchiectomia, e i fattori che contribuiscono a ciò sono dolore e infezione. L'opinione contraria a quanto sopra è che un intervento chirurgico precoce consente di salvare il testicolo in oltre il 90% dei casi e di ridurre la durata del ricovero ospedaliero.

Trattamento chirurgico dei traumi dello scroto e dei testicoli

In caso di trauma chiuso dello scroto e dei suoi organi, recentemente si sono affermati metodi di trattamento conservativi. Allo stesso tempo, la tattica chirurgica attiva è attualmente riconosciuta come preferibile alla tattica di attesa. Come dimostra l'esperienza clinica, un intervento chirurgico precoce (nelle prime ore e nei primi giorni successivi al trauma) è il modo più efficace per preservare la vitalità e la funzionalità dei tessuti testicolari e contribuisce a una rapida guarigione del paziente rispetto alla tattica di attesa.

Le indicazioni per un trattamento chirurgico precoce, ovvero nelle prime ore e nei primi giorni successivi alla lesione, sono: rottura del testicolo; emorragie superficiali estese del corpo o infiltrazione emorragica dello scroto; emorragie profonde, soprattutto con il loro rapido aumento e la combinazione con dolore intenso, nausea, vomito, shock; lussazioni chiuse del testicolo dopo un tentativo fallito di riduzione senza sangue; torsione del funicolo spermatico. A favore del trattamento chirurgico è la presenza di dubbi sul fatto che il danno allo scroto e ai suoi organi sia più grave di una semplice contusione.

Le indicazioni per l'intervento chirurgico in fasi avanzate sono gli ematomi scrotali persistenti e non risolvibili. Non vi sono praticamente controindicazioni all'intervento chirurgico per lesioni chiuse isolate dello scroto e dei suoi organi.

In caso di trauma combinato grave, la chirurgia scrotale può essere eseguita come procedura di seconda linea. La preparazione preoperatoria è standard. Il blocco del funicolo spermatico con trimecaina e procaina (novocaina) è indicato in caso di dolore intenso e shock causati da lesioni al testicolo e ai suoi annessi. Contemporaneamente vengono adottate le misure standard antishock. In caso di emorragie estese dello scroto, il blocco viene eseguito mediante infiltrazione del funicolo spermatico all'interno del canale inguinale con una soluzione di trimecaina e procaina (novocaina). In caso di lesioni chiuse isolate dello scroto e dei suoi organi, gli interventi chirurgici possono essere eseguiti in anestesia locale per infiltrazione in combinazione con l'anestesia di conduzione.

A seconda del danno esistente si procede come segue:

• rimozione degli ematomi superficiali e profondi e arresto definitivo dell'emorragia;
• revisione degli organi dello scroto, rimozione dei tessuti palesemente non vitali del testicolo, della sua appendice e delle membrane;
• applicazione di suture in catgut alla tunica albuginea del testicolo, resezione del testicolo, sua rimozione, ependimectomia;
• abbassamento del testicolo nello scroto e fissaggio in caso di lussazione, distorsione del funicolo spermatico e fissaggio del testicolo in posizione normale in caso di torsione del funicolo spermatico:
• sutura o legatura dei vasi deferenti.

In caso di rottura della tunica albuginea del testicolo, il tessuto parenchimale sporgente viene sezionato dal tessuto sano e la tunica albuginea viene suturata con suture riassorbibili. La membrana vaginale viene suturata sopra il testicolo e al suo interno viene inserito un piccolo tubo di drenaggio (0,5-0,6 cm di diametro), che viene estratto attraverso la parte inferiore dello scroto. In caso di ferite allo scroto, i testicoli vengono temporaneamente posizionati sotto la pelle della coscia o nella zona sovrapubica. In caso di ferite aperte, è necessario prescrivere antibiotici ad ampio spettro.

Nella maggior parte dei casi, è impossibile eseguire un intervento chirurgico ricostruttivo in caso di lesione del funicolo spermatico o di lacerazione del testicolo. Pertanto, si può ricorrere a un approccio attendista, soprattutto in caso di lesioni di entrambi i testicoli, poiché le peculiarità dell'afflusso sanguigno allo scroto e ai suoi organi, e lo sviluppo di vasi collaterali, in alcuni casi possono garantire la vitalità del testicolo danneggiato e della sua appendice in caso di lesione del funicolo spermatico. Di norma, la lacerazione dello scroto e dei suoi organi avviene a causa di un intervento non corretto con meccanismi rotanti in funzione. Nella maggior parte dei casi, il danno ai testicoli in tali lesioni è totale e non consente un intervento chirurgico ricostruttivo. I casi che possono richiedere un intervento microchirurgico includono l'amputazione intenzionale dello scroto e dei testicoli da parte di persone con disturbi mentali. Se i testicoli sono intatti, è possibile effettuare un tentativo di rivascolarizzazione microchirurgica entro poche ore dalla lesione.

In caso di dislocazione testicolare, se non sono presenti altre lesioni gravi e il testicolo non viene spostato durante la palpazione, al paziente viene somministrata un'anestesia endovenosa per migliorare la condizione e alleviare il dolore. Con delicati movimenti di massaggio, è necessario cercare di spingere il testicolo nello scroto. Se questo non ha successo o se sussistono dubbi sull'integrità strutturale del testicolo, il paziente deve essere portato in sala operatoria per una revisione di routine, durante la quale l'integrità del testicolo viene ripristinata e il testicolo viene spostato nello scroto.

Pertanto, in caso di lussazione testicolare, è indicata innanzitutto la riposizionamento chiuso del testicolo dislocato e, se inefficace, si procede con una revisione aperta, durante la quale viene eseguita un'orchidectomia o (se l'organo non è vitale) un'orchidepessi. È stato dimostrato che anche in caso di lussazione bilaterale, l'orchidepessi non comporta un deterioramento dei parametri spermatici.

Tutti gli interventi per traumi testicolari si concludono con il drenaggio e la medicazione della ferita, che conferisce allo scroto una posizione elevata. La complicanza più grave delle lesioni chiuse è la cancrena dello scroto.