Ecografia scrotale e testicolare

L'esame ecografico (US) dello scroto fornisce al medico informazioni diagnostiche essenziali e talvolta decisive. Con l'introduzione delle tecnologie Doppler a colori, è diventato possibile esaminare la vascolarizzazione e la perfusione degli organi scrotali, facilitando la diagnosi di torsione del funicolo spermatico, malattie infiammatorie dello scroto, traumi scrotali e varicocele.

L'apporto di sangue al testicolo e all'epididimo è fornito principalmente dalle arterie testicolari, che originano dall'aorta al di sotto del livello delle arterie renali. Anche le arterie dei vasi deferenti e l'arteria cremasterica, che si anastomizzano con l'arteria testicolare, contribuiscono all'apporto di sangue. L'arteria dei vasi deferenti è un ramo dell'arteria ipogastrica, mentre l'arteria cremasterica è un ramo dell'arteria epigastrica inferiore. Le membrane testicolari ricevono il loro apporto di sangue dai rami non parenchimatosi delle arterie testicolare e cremasterica.

Il deflusso venoso avviene dal plesso pampiniforme nelle vene testicolari pari. La vena testicolare sinistra confluisce nella vena renale sinistra e quella destra nella vena cava inferiore a livello della prima o seconda vertebra lombare. Oltre al plesso pampiniforme, sono presenti anche un plesso dei vasi deferenti e un plesso cremasterico. Tutti e tre i plessi sono collegati tra loro tramite vene comunicanti. Il deflusso dai plessi dei vasi deferenti e del plesso cremasterico può avvenire direttamente nel sistema della vena iliaca esterna o attraverso la vena epigastrica inferiore profonda.

L'esame ecografico inizia con una valutazione del flusso ematico parenchimatoso del testicolo e dell'appendice. A questo scopo, vengono utilizzate le modalità di scansione Color Doppler, EDC ed EDC diretta. Viene confrontata la simmetria del grado di vascolarizzazione di testicoli e appendici. La modalità angiografica tridimensionale consente la presentazione più completa del quadro vascolare del testicolo. È più difficile visualizzare le arterie dell'appendice. Per questo, viene utilizzata la modalità EDC. L'arteria dell'appendice si divide in 2 rami: quello anteriore, che irrora la testa dell'appendice, e quello posteriore, che trasporta il sangue. La crescente prevalenza di malattie obliteranti dell'aorta addominale e delle arterie periferiche, in parte dovuta allo spostamento demografico, che determina un aumento significativo del numero di pazienti anziani e senili affetti da forme comuni di malattia vascolare ( aterosclerosi, ipertensione ) e contemporaneamente da gravi malattie concomitanti, da un lato, e i successi ottenuti negli ultimi decenni nella chirurgia vascolare ricostruttiva, che offrono la possibilità di introdurre nella pratica metodi efficaci di trattamento chirurgico restaurativo, dall'altro, determinano la necessità di migliorare la diagnostica non invasiva delle lesioni vascolari periferiche al fine di selezionare i pazienti e determinare, in base alla prognosi, indicazioni rigorosamente definite per un particolare tipo di trattamento.

Indicazioni per la procedura

1. Gonfiore dello scroto.
2. Trauma.
3. Infiammazione.
4. Dolore.
5. Testicolo non disceso (con una massa palpabile nella zona inguinale di ragazzi e adolescenti).
6. Emospermia.
7. Infertilità.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Preparazione

Non è richiesta alcuna preparazione.

Posizione del paziente

• Il paziente deve sdraiarsi sulla schiena. Sollevare il pene all'altezza dell'addome e coprirlo con un asciugamano. Applicare il gel in modo casuale sullo scroto.

[ 6 ]

Selezione di un sensore

• Se possibile, utilizzare una sonda settoriale da 7,5 MHz, soprattutto per i bambini, oppure utilizzare una sonda da 5 MHz.

Tecnica Ecografia scrotale e testicolare

L'ecografia degli organi dello scroto inizia con il paziente in posizione supina, utilizzando un sensore ecografico con una frequenza di almeno 7 MPa. Se è necessario visualizzare le vene dilatate del plesso pampiniforme, l'esame viene eseguito anche con il paziente in piedi.

A causa delle basse velocità del flusso sanguigno nel tessuto testicolare normale, non si dovrebbe tentare di rilevare variazioni a bassa frequenza. Il testicolo e l'epididimo devono essere visualizzati in sezioni longitudinali e trasversali. Forma, dimensioni ed ecogenicità devono essere confrontate con il lato opposto. Nel parenchima normale si osserva un pattern omogeneo di echi interni. Il parenchima è circondato da una capsula ecogena (tunica albuginea). La modalità colore dovrebbe mostrare una perfusione uniforme di entrambi i testicoli. Un tipico spettro Doppler dell'arteria testicolare e delle arterie intratesticolari mostra un flusso bifasico con una componente diastolica anterograda, segno di bassa resistenza periferica. Gli spettri delle arterie sopratecicolari tra l'anello inguinale superficiale e il testicolo non contengono questa componente diastolica. Gli spettri delle arterie cremasteriche ed efferenti riflettono un letto vascolare con elevata resistenza periferica.

A volte è difficile rilevare l'afflusso arterioso nei ragazzi in età prepuberale a causa del piccolo volume testicolare e delle bassissime velocità del flusso sanguigno. L'ecografia Doppler di un epididimo normale mostra un flusso sanguigno molto basso, quindi la perfusione viene valutata confrontando i due lati.

Prestazione normale

Normalmente, il testicolo all'ecogramma appare come una formazione ovale ecopositiva con contorni netti e uniformi e una struttura omogenea ed eterogenea. Il suo volume dipende dall'età e in un adulto è normalmente di 10-25 cm² ^. Attorno al testicolo si riscontra sempre una piccola quantità di liquido sotto forma di un sottile strato di contenuto anecogeno fino a 0,5 cm. La testa dell'appendice è visualizzata sopra il polo superiore del testicolo, mentre il corpo e la coda si trovano lungo la superficie posteriore e al polo inferiore. La testa dell'appendice è una formazione arrotondata con un diametro fino a 1,5 cm. Il corpo ha uno spessore non superiore a 0,5 cm. Il funicolo spermatico è visibile sopra l'appendice.

1. La lunghezza media dei testicoli negli adulti è di 5 cm.
2. Lo spessore medio di un testicolo è di 3 cm.
3. Diametro trasversale medio 2 cm.
4. Diametro verticale 2,5 cm.

L'epididimo si trova sul bordo inferiore del testicolo ed è più ecogeno del testicolo stesso. I due testicoli sono separati nello scroto da un setto iperecogeno. Spesso si rileva una piccola quantità di liquido nella cavità scrotale.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologia dello scroto all'ecografia

Aumento unilaterale

L'ingrossamento unilaterale può verificarsi con:

1. Idrocele. Il liquido nello scroto circonda il testicolo sotto forma di una zona anecogena di spessore e posizione variabili. Se il liquido è dovuto a infiammazione o lesione, è possibile riscontrarne una sospensione, che fornisce un'ecostruttura interna durante l'esame ecografico. È inoltre necessario esaminare attentamente il testicolo per escludere un tumore maligno nascosto.
2. Trauma e torsione testicolare.
3. Ernia.
4. Varicocele.
5. Masse testicolari, ovvero tumori o infiammazioni. La maggior parte dei tumori testicolari è maligna. I tumori possono essere ipoecogeni o iperecogeni e il testicolo può essere di dimensioni normali o ingrandito. I due testicoli devono essere confrontati, poiché il tumore può sostituire tutto il tessuto testicolare normale e viene rilevato solo dalla differenza di ecogenicità dei due testicoli. Talvolta i testicoli hanno la stessa ecogenicità, ma con una leggera compressione possono essere rilevati piccoli tumori non visibili con una scansione normale. È difficile distinguere tra un tumore e alterazioni infiammatorie.

Ipoplasia o monorchismo

Se l'ecografia non rileva il testicolo nello scroto, significa che non c'è. Se durante l'esame clinico viene rilevata una formazione nel canale inguinale, l'ecografia aiuterà a determinarne la posizione e le dimensioni, ma spesso è difficile distinguere tra tessuto testicolare e un linfonodo ingrossato. Se la formazione nel canale inguinale non viene rilevata durante la palpazione, non ha senso eseguire un'ecografia.

Epididimo

Nell'epididimo si possono riscontrare infiammazioni o cisti.

1. Epididimite. L'esame ecografico rivela un epididimo ingrossato e ipoecogeno sul lato interessato. In caso di orchite concomitante, anche il testicolo sarà relativamente ipoecogeno. Nell'epididimite cronica, si possono rilevare alterazioni strutturali sia ipoecogene che iperecogene.
2. Cisti dell'epididimo. Le cisti possono essere singole o multiple e sono associate all'epididimo. I testicoli non subiscono alterazioni. Le cisti dell'epididimo devono essere differenziate dalle strutture più allungate del varicocele.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sindrome dello scroto acuto

Le principali patologie da sospettare in caso di dolore scrotale acuto sono la torsione testicolare e l'epididimite. È importante effettuare una diagnosi tempestiva, poiché il testicolo in torsione subisce alterazioni irreversibili entro 4-6 ore. Il metodo di scelta in caso di emergenza è l'ecografia Doppler.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infortunio

Se danneggiato, il testicolo può essere ingrossato o di dimensioni normali. In presenza di liquido in eccesso nello scroto, il testicolo deve essere esaminato attentamente su più piani per escludere danni. Un testicolo danneggiato può presentare un'ecostruttura non uniforme, soprattutto in presenza di un ematoma o in formazione di un ascesso. Il sangue nella cavità scrotale apparirà come una struttura fluida, spesso non uniforme a causa della presenza di coaguli.

Torsione testicolare

È piuttosto difficile diagnosticare la torsione basandosi sui dati ecografici, ma se il normale apporto di sangue al testicolo viene interrotto, nella fase acuta si osserverà una riduzione dell'ecogenicità del testicolo interessato rispetto al testicolo controlaterale. È possibile visualizzare la presenza di liquido (idrocele) nella cavità scrotale.

Il sintomo ecografico più importante nelle prime ore dopo l'insorgenza della torsione è l'assenza o la diminuzione della perfusione sul lato interessato rispetto al lato opposto.

Il grado di ipoperfusione sul lato interessato dipende dalla durata e dall'estensione della torsione. In caso di torsione subtotale (inferiore a 360°), è possibile rilevare una perfusione residua nel testicolo interessato. Nei casi meno gravi, l'ostruzione venosa precede l'ostruzione arteriosa, pertanto è possibile registrare gli spettri arteriosi dal testicolo interessato quando non è possibile registrare gli spettri venosi. In questi casi, è importante sospettare una torsione testicolare e si raccomanda un intervento chirurgico d'urgenza per evitare un infarto tissutale emorragico. Con il perdurare della torsione, si osserva un aumento del flusso sanguigno nel tessuto peritesticolare e nella cute scrotale, che non deve essere confuso con la perfusione testicolare.

In modalità B, i cambiamenti si notano 6-8 ore dopo l'insorgenza delle manifestazioni cliniche. Il testicolo si ingrossa e il suo parenchima diventa disomogeneo. La cute dello scroto sul lato interessato si ispessisce e può svilupparsi idrocele. Con la detorsione spontanea, l'intervallo ischemico può essere sostituito da un aumento compensatorio della perfusione testicolare; in tali casi, la torsione è difficile da differenziare dall'epididimo-orchite. In caso di torsione dell'appendice o dell'appendice, si verifica anche un improvviso dolore acuto al testicolo. All'ecografia, l'appendice appare solitamente più ecogena del parenchima del testicolo o dell'appendice. Utilizzando l'ecografia doppler, è possibile rilevare un'infiammazione reattiva delle strutture adiacenti del testicolo e dell'appendice sotto forma di aumento del flusso sanguigno.

Ernia

L'omento, il mesentere o le anse intestinali che prolasciano attraverso l'orifizio erniario nella cavità scrotale causano solitamente la formazione di un piccolo idrocele. Le anse intestinali saranno identificate ecograficamente come una struttura a ecogenicità mista su sfondo di liquido anecogeno. In presenza di contenuto denso nell'intestino, saranno identificate anche zone iperecogene.

In presenza di dilatazione delle vene che drenano il testicolo e l'epididimo, l'ecografia rivelerà strutture multiple, tortuose, tubulari e a bassa eco lungo la periferia della sezione del testicolo, che spesso è di dimensioni ridotte rispetto a un testicolo normale. Il varicocele è più comune sul lato sinistro: il varicocele è spesso accompagnato da infertilità. È necessario esaminare il testicolo per escludere un tumore: il varicocele deve anche essere differenziato dallo spermatocele. La manovra di Valsalva provoca la dilatazione delle vene testicolari.

Con l'aumento del contenuto di liquido nelle membrane si sviluppa l'idrocele delle membrane testicolari, la cui accuratezza diagnostica con l'ecografia si avvicina al 100%.

I tumori testicolari rappresentano circa il 2% di tutte le neoplasie riscontrate negli uomini. Di norma, sono maligni. Nei tumori di piccole dimensioni, il testicolo non è ingrandito, ma se ne nota solo una piccola area, leggermente diversa nelle caratteristiche acustiche dal resto del parenchima. Nei tumori di grandi dimensioni, il testicolo si ingrandisce: si nota un'irregolarità del suo contorno. La struttura interna del testicolo diventa eterogenea. Fondamentalmente, i tumori testicolari sono caratterizzati da una struttura eterogenea, prevalentemente con ecogenicità ridotta. L'eco-Dopplerografia rileva un aumento patologico del flusso sanguigno in aree eterogenee. L'accuratezza diagnostica dei tumori testicolari è dell'84,6%. L'ecografia consente anche di rilevare metastasi del cancro testicolare nei linfonodi regionali (pelvici, paraaortici, paracavali). Quando l'uretere viene compresso dai linfonodi ingrossati, si osserva una dilatazione della pelvi renale e dei calici.

Le calcificazioni focali sono definite come aree iperecogene con cono d'ombra acustico posteriore, mentre la necrosi intratumorale appare ipoecogena. L'ecografia Doppler è una tecnica aggiuntiva nella diagnosi dei tumori testicolari, poiché, sebbene la presenza di iperperfusione locale dovuta allo sviluppo di una rete vascolare patologica confermi il sospetto di un tumore, la sua assenza non esclude il processo tumorale.

L'ecografia consente di diagnosticare l'ernia scrotale, che si manifesta anche con uno scroto dilatato. Allo stesso tempo, gli scanogrammi nello scroto dilatato rivelano numerose ecostrutture amorfe, talvolta con contenuto gassoso, tipiche dell'intestino.

L'ecografia aiuta nella diagnosi di processi infiammatori del testicolo e dei suoi annessi, cisti, varicocele, lesioni degli organi dello scroto; permette di individuare il testicolo nel criptorchidismo.

Varicocele

L'esame viene eseguito con il paziente sdraiato e in piedi. In quest'ultimo caso, si crea un aumento della pressione idrostatica, che espande le strutture venose alterate, facilitandone la visualizzazione. Nell'ecografia B-mode, il varicocele viene diagnosticato con vene dilatate del plesso piriforme, simili a strutture anecogene vermiformi. Con un aumento della pressione intra-addominale durante la manovra di Valsalva, si può rilevare un flusso ematico invertito nella vena testicolare e nelle vene del plesso piriforme, che si manifesta con un'inversione del colore in modalità colore e un cambiamento di direzione rispetto alla base dello spettro. Le vene dilatate e alterate vengono preservate durante il trattamento, ma con l'ecografia doppler, il flusso ematico non viene rilevato nemmeno durante la manovra di Valsalva.

I plessi venosi dilatati si trovano all'esterno del testicolo, ma un varicocele di grandi dimensioni può interessare anche le vene intratesticolari. La diagnosi differenziale tra varicocele idiopatico e varicocele sintomatico si basa sull'esame ecografico della cavità addominale con ricerca di formazioni renali e mediastiniche.

Epididimite

Le immagini in modalità B dell'epididimite mostrano un'appendice ingrossata con un quadro eterogeneo di echi interni. Quando l'infiammazione si diffonde al testicolo (epididimo-orchite), anche le strutture peritesticolari diventano disomogenee. L'ecografia Doppler rivela un significativo aumento della perfusione delle aree colpite rispetto al lato controlaterale.

Anche lo spettro Doppler sul lato affetto subisce alterazioni caratteristiche. Normalmente, nell'appendice si riscontra solo un piccolo flusso sanguigno diastolico. Durante il processo infiammatorio, la resistenza vascolare nell'appendice diminuisce, il che porta a un aumento significativo del flusso sanguigno diastolico. Rispetto al lato non affetto, l'indice di resistenza è inferiore.

Poiché esistono differenze individuali negli indici di resistenza, i risultati dovrebbero essere confrontati con il lato opposto, non con i valori standard. In caso di complicanze (ascesso, infarto emorragico), l'infiammazione è difficile da distinguere da alterazioni traumatiche o tumori.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Valutazione critica

Uno specialista esperto (con oltre 500 ecografie Doppler delle arterie renali), esaminando un paziente a digiuno, può identificare fino al 90% di tutte le arterie renali. Questa percentuale include tutte le arterie terminali dei reni, ma la loro visualizzazione rappresenta un punto debole dell'ecografia Doppler. L'arteria terminale del rene, che si dirama a livello inferiore dall'arteria iliaca, è quasi sempre invisibile.

Utilizzando criteri diretti e indiretti, la stenosi dell'arteria renale viene diagnosticata con una sensibilità e una specificità dell'85-90%. Se la stenosi dell'arteria renale viene diagnosticata mediante ecografia duplex o è sospettata clinicamente, è necessario eseguire un'angiografia digitale a sottrazione. Un valore dell'indice di resistenza inferiore a 0,80 nel rene controlaterale non stenotico è considerato un segno prognostico favorevole. In tali casi, si spera che il trattamento della stenosi migliori la funzionalità renale e stabilizzi la pressione arteriosa.

Altri metodi di controllo, oltre all'angiografia a sottrazione digitale, soprattutto dopo angioplastica endoluminale percutanea, sono l'ecografia Doppler e l'angio-RM. Tuttavia, le capacità di quest'ultima sono limitate in presenza di una clip vascolare o di uno stent, poiché producono vuoti di segnale nel campo magnetico. In questi casi, l'angio-RM può fornire solo informazioni indirette sulla restenosi, basate su tempi di contrasto diversi per entrambi i reni. In alcuni casi, l'ecografia Doppler è superiore all'angiografia. Oltre alla capacità di misurare il flusso sanguigno, è possibile determinare la causa della stenosi, ad esempio la compressione da parte di un ematoma. Se il flusso sanguigno è noto, il significato emodinamico della stenosi può essere determinato con una qualità migliore rispetto all'angiografia. In questi casi, l'ecografia Doppler può essere utilizzata per valutare stenosi da moderate a gravi con buone caratteristiche di flusso sanguigno. Studi prospettici e randomizzati hanno dimostrato che l'ecografia Doppler regolare a intervalli di 6 mesi con dilatazione profilattica di oltre il 50% delle stenosi porta a una significativa riduzione dell'incidenza dell'occlusione dello stent e dei costi del trattamento.

Nei pazienti con disfunzione erettile, l'ecografia Doppler è superiore all'ecografia Doppler tradizionale perché può valutare la morfologia del pene e quantificare la velocità del flusso sanguigno. L'ecografia Doppler consente una diagnosi accurata della disfunzione arteriosa, ma la diagnosi di insufficienza venosa è difficile a causa della mancanza di valori normali per la velocità telediastolica e l'indice di resistenza. Se si sospetta un deflusso venoso come causa di disfunzione erettile, l'ecografia deve essere integrata con cavernosometria e cavernosografia.

Esiste un dibattito sull'eziologia della disfunzione erettile e sui metodi di trattamento. La maggior parte dei pazienti risponde bene alla terapia autoiniettiva intracavernosa o ai farmaci orali.

Grazie alla non invasività e alla semplicità della tecnica, l'ecografia dopplerologica sostituisce il metodo con radionuclidi nella diagnosi differenziale della sindrome scrotale acuta ed è considerata la metodica di scelta. Tuttavia, l'ecografia dopplerologica non sempre fornisce dati equivalenti. L'ecografia dopplerologica è superiore alla tecnica B-mode nei traumi testicolari e nella diagnosi del varicocele. L'ecografia tradizionale o la risonanza magnetica (RM) devono essere utilizzate per diagnosticare i tumori e determinare la posizione del testicolo ritenuto.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]