Masse tubo-ovariche purulente

Fattore microbico: a differenza della salpingite purulenta, che di solito è causata da un'infezione specifica, nelle pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente viene rilasciata una flora associativa aggressiva.

Esistono due varianti principali di sviluppo delle formazioni tubo-ovariche purulente:

1. può essere l'esito di una salpingite acuta con terapia ritardata o inadeguata (terzo stadio di sviluppo del processo infiammatorio secondo la classificazione di G. Monif (1982) - salpingo-ooforite acuta con occlusione delle tube di Falloppio e sviluppo di formazioni tubo-ovariche);
2. si formano in modo primario, senza passare attraverso fasi cliniche evidenti di salpingite purulenta acuta.

L'insorgenza improvvisa di malattie con un quadro clinico pronunciato, alterazioni generali e locali caratteristiche di un'infiammazione acuta degli organi genitali interni, si verifica solo in una donna su tre che si ammala per la prima volta. Il 30% delle donne con un'infiammazione degli annessi già diventata cronica si rivolge per la prima volta a un medico.

Nell'ultimo decennio, secondo numerosi autori, si è notata una predominanza di forme latenti di infiammazione in assenza dei segni clinici e di laboratorio tipici dell'infiammazione acuta.

Le cause masse tubo-ovariche purulente

Fattore microbico: a differenza della salpingite purulenta, che di solito è causata da un'infezione specifica, nelle pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente viene rilasciata una flora associativa aggressiva.

Fattori di rischio

I fattori provocatori sono:

1. VMC.
2. Operazioni precedenti.
3. Travaglio spontaneo.

Patogenesi

Esistono due varianti principali di sviluppo delle formazioni tubo-ovariche purulente:

1. può essere l'esito di una salpingite acuta con terapia ritardata o inadeguata (terzo stadio di sviluppo del processo infiammatorio secondo la classificazione di G. Monif (1982) - salpingo-ooforite acuta con occlusione delle tube di Falloppio e sviluppo di formazioni tubo-ovariche);
2. si formano in modo primario, senza passare attraverso fasi cliniche evidenti di salpingite purulenta acuta.

L'insorgenza improvvisa di malattie con un quadro clinico pronunciato, alterazioni generali e locali caratteristiche di un'infiammazione acuta degli organi genitali interni, si verifica solo in una donna su tre che si ammala per la prima volta. Il 30% delle donne con un'infiammazione degli annessi già diventata cronica si rivolge per la prima volta a un medico.

Nell'ultimo decennio, secondo numerosi autori, si è notata una predominanza di forme latenti di infiammazione in assenza dei segni clinici e di laboratorio tipici dell'infiammazione acuta.

Le malattie infiammatorie si manifestano inizialmente come malattie croniche primarie e sono caratterizzate da un decorso lungo e ricorrente, con estrema inefficacia della terapia farmacologica.

Sintomi masse tubo-ovariche purulente

Il principale sintomo clinico in questo gruppo di pazienti, oltre al dolore e alla temperatura, è la presenza di segni di intossicazione endogena purulenta inizialmente grave. La leucorrea purulenta è tipica delle pazienti i cui ascessi si sono formati a seguito di parto, aborti e mestruazioni intrauterine. Di solito sono associati non allo svuotamento dell'appendice, ma alla presenza di endometrite purulenta in corso.

Va notato che sono presenti pronunciati disturbi nevrotici e, insieme ai sintomi di agitazione (aumento dell'irritabilità), sullo sfondo dell'intossicazione, compaiono anche sintomi di depressione del SNC: debolezza, rapida stanchezza, disturbi del sonno e dell'appetito.

Va inoltre notato che il decorso del processo purulento in presenza di IUD è particolarmente grave e che il trattamento conservativo (anche intensivo) risulta inefficace. La rimozione dello IUD, anche nelle fasi iniziali dello sviluppo dell'infiammazione purulenta degli annessi uterini, non solo non ha contribuito ad alleviare l'infiammazione, ma spesso, al contrario, ha aggravato la gravità della patologia.

Nei pazienti con complicanze purulente dopo precedenti interventi chirurgici, sono tipici i seguenti sintomi clinici: presenza di paresi intestinale transitoria, persistenza o aumento dei principali segni di intossicazione sullo sfondo di terapia intensiva, nonché la loro ripresa dopo un breve periodo di "clear".

Le pazienti ostetriche, oltre alle alterazioni degli annessi uterini, sono caratterizzate da segni che indicano la presenza di endometrite purulenta, panmetrite o ematomi (infiltrati) nel parametrio o nel tessuto retrovescicale. Innanzitutto, si tratta della presenza di un utero di grandi dimensioni, la cui tempistica chiaramente non corrisponde al periodo di normale involuzione postpartum. Degna di nota è anche la mancanza di tendenza alla formazione di una cervice e la natura purulenta o putrida dei lochi.

Una delle caratteristiche distintive del decorso clinico delle formazioni tubo-ovariche purulente è la natura ondulatoria del processo, associata al trattamento in corso, ai cambiamenti nella natura e nella forma del patogeno microbico, nella flora concomitante, nello stato immunitario e in molti altri fattori.

In questi pazienti si alternano periodi di esacerbazione o attivazione del processo a periodi di remissione.

Nella fase di remissione del processo infiammatorio, le manifestazioni cliniche non sono chiaramente espresse; di tutti i sintomi rimane solo un'intossicazione lieve o moderata.

Nella fase acuta compaiono i principali segni di un'infiammazione purulenta acuta e spesso si manifestano nuove complicazioni.

Nella maggior parte dei casi, l'esacerbazione è accompagnata da peritonite pelvica acuta, caratterizzata da peggioramento del benessere e delle condizioni generali del paziente, ipertermia, aumento dei sintomi di intossicazione, comparsa di dolore nella parte inferiore dell'addome, sintomi debolmente positivi di irritazione peritoneale e altri segni specifici di peritonite pelvica.

La peritonite pelvica acuta nei pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente può in qualsiasi momento dare luogo ad ulteriori gravi complicazioni, come la perforazione dell'ascesso negli organi adiacenti o lo shock batterico.

In questi pazienti la peritonite purulenta diffusa si sviluppa molto raramente, poiché il processo purulento cronico è solitamente limitato alla cavità pelvica, a causa di numerose aderenze dense, al peritoneo e ai legamenti del bacino, all'omento e agli organi adiacenti.

Nelle formazioni purulente degli annessi uterini, si osservano sempre alterazioni caratteristiche nelle porzioni intestinali adiacenti (gonfiore e iperemia della mucosa, emorragie puntiformi, talvolta associate a erosioni) e, già nelle fasi iniziali della malattia, la normale funzionalità di diverse porzioni intestinali risulta compromessa. La natura e la profondità delle alterazioni intestinali (fino al restringimento del lume) dipendono direttamente dalla durata e dalla gravità del processo infiammatorio sottostante negli annessi uterini.

Pertanto, una delle caratteristiche più importanti del decorso della peritonite pelvica acuta in presenza di un processo purulento negli annessi è la possibilità di sviluppare gravi complicazioni sotto forma di perforazione dell'ascesso in organi cavi con formazione di fistole. Attualmente, quasi un terzo dei pazienti con forme complicate di peritonite pelvica presenta perforazioni singole o multiple di ascessi pelvici. La perforazione singola dell'ascesso nell'intestino, di norma, non porta alla formazione di una fistola funzionante e viene diagnosticata chirurgicamente come "alterazioni fibrose distruttive purulente-necrotiche della parete intestinale".

Perforazioni multiple nella sezione adiacente dell'intestino portano alla formazione di fistole genitali. È importante sottolineare che la perforazione dell'ascesso negli organi pelvici si osserva in pazienti con un decorso prolungato e ricorrente del processo purulento negli annessi uterini. Secondo le nostre osservazioni, le fistole si formano più spesso in vari tratti dell'intestino crasso, più spesso nella sezione ampollare superiore o nell'angolo retto-sigmoideo, meno frequentemente nel cieco e nel colon sigmoideo. L'intima adiacenza di questi tratti dell'intestino direttamente alla capsula dell'ascesso tubo-ovarico e l'assenza di uno strato di cellulosa tra di essi portano a una più rapida distruzione della parete intestinale e alla formazione di fistole.

Le fistole paravescicali sono molto meno comuni, poiché il peritoneo della piega vescico-uterina e il tessuto prevescicale si fondono molto più lentamente. Tali fistole vengono spesso diagnosticate allo stadio della loro formazione (la cosiddetta minaccia di perforazione della vescica urinaria).

In tutti i pazienti, le fistole appendicevaginali si verificano solo come conseguenza di manipolazioni strumentali eseguite allo scopo di curare le fistole pelviche vaginali (punture multiple di ascessi pelvici, colpotomia).

Di norma, le fistole parieto-addominali si formano nei pazienti con ascessi pelvici in presenza di una cicatrice sulla parete addominale anteriore (a seguito di un precedente intervento chirurgico non radicale in pazienti con ascessi pelvici o dello sviluppo di complicazioni purulente di altri interventi chirurgici).

L'affondamento di un ascesso in un organo cavo è preceduto dal cosiddetto stato di "preperforazione". È caratterizzato dalla comparsa delle seguenti manifestazioni cliniche:

• peggioramento delle condizioni generali sullo sfondo della remissione del processo infiammatorio purulento esistente;
• aumento della temperatura fino a 38-39°C;
• la comparsa di brividi;
• la comparsa di dolori nella parte inferiore dell'addome di natura "pulsante", "contratta", la cui intensità aumenta significativamente nel tempo e passa da pulsante a costante;
• comparsa di tenesmo, feci molli (minaccia di perforazione nelle parti distali dell'intestino, meno frequentemente nelle parti dell'intestino tenue adiacenti all'ascesso);
• la comparsa di minzione frequente, microematuria o piuria (minaccia di perforazione della vescica);
• comparsa di infiltrato e dolore nella zona della sutura postoperatoria.

In caso di minaccia di perforazione in qualsiasi punto dell'ascesso, gli esami di laboratorio rivelano l'attivazione dell'infezione e una forte esacerbazione del processo infiammatorio; in caso di perforazione avvenuta, un'intossicazione purulenta cronica.

La presenza di parametrite in pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente può essere indicata dai seguenti segni clinici:

• dolore durante la minzione, piuria (parametrite anteriore);
• stitichezza, difficoltà nella defecazione (parametrite posteriore);
• disfunzione renale - comparsa di sindrome urinaria, edema, diminuzione della diuresi (parametrite laterale);
• la comparsa di infiltrato e iperemia della cute sopra il legamento inguinale (parametrite anteriore);
• periflebite della vena iliaca esterna, che si manifesta con gonfiore e cianosi della pelle della coscia, dolore distensivo alla gamba (parametrite laterale superiore);
• paranefrite, clinicamente caratterizzata nelle fasi iniziali da fenomeni di psoite - posizione forzata del paziente con la gamba addotta (parametrite laterale superiore);
• flemmone del tessuto paranefrico: ipertermia elevata, brividi, intossicazione grave, comparsa di gonfiore nella zona renale, levigazione dei contorni della vita (parametrite laterale superiore).

La comparsa di dolore nelle regioni mesogastriche della cavità addominale, accompagnato da fenomeni di paresi intestinale transitoria o di ostruzione intestinale parziale (nausea, vomito, stitichezza), può indicare indirettamente la presenza di ascessi interintestinali.

La comparsa di dolore toracico sul lato interessato, indolenzimento nella zona dell'arco costale e del collo nella zona della proiezione del nervo frenico possono costituire una prova indiretta della formazione di un ascesso subfrenico.

Gli indici del sangue periferico riflettono lo stadio di acutezza del processo infiammatorio e la profondità dell'intossicazione. Pertanto, se nella fase acuta dell'infiammazione le alterazioni caratteristiche sono la leucocitosi (dovuta principalmente a neutrofili a banda e giovani), l'aumento della VES e la presenza di una proteina C-reattiva nettamente positiva, nella fase di remissione del processo infiammatorio le prime ad essere notate sono una diminuzione del numero di eritrociti ed emoglobina, linfopenia con indici della formula dei neutrofili normali e aumento della VES.

Caratteristiche cliniche delle formazioni di appendici purulente in diversi periodi di età

• Negli adolescenti:

Gli ascessi tuboovarici sono considerati una complicanza della salpingite purulenta nelle adolescenti sessualmente attive. La sindrome dolorosa non è sempre evidente, i dati di laboratorio e la palpazione sono scarsi (assenza di leucocitosi). Un aumento della VES e dei dati ecoscopici possono aiutare a stabilire una diagnosi. Nelle pazienti adolescenti con ascessi tuboovarici formati, i segni di infiammazione acuta sono meno comuni rispetto all'assenza di formazioni infiammatorie degli annessi uterini (salpingite purulenta). La malattia ha spesso un decorso atipico, che porta allo sviluppo di gravi complicanze.

• Durante la gravidanza:

N. Sukcharoen et al. (1992) hanno segnalato un caso di una voluminosa formazione tubo-ovarica purulenta sul lato destro durante la gravidanza alla 40a settimana in una donna che aveva precedentemente utilizzato uno IUD per 2 anni. L'esame microbiologico ha rivelato actinomicosi.

P. Laohaburanakit e P. Treevijitsilp (1999) hanno descritto un caso di peritonite dovuta alla rottura di un ascesso tubo-ovarico durante la 32a settimana di gravidanza. È stata eseguita l'estirpazione dell'utero con annessi. Il neonato e la madre non hanno avuto complicazioni postoperatorie.

• In postmenopausa:

GHLipscomb e FWLing (1992) hanno descritto 20 casi di ascessi tubo-ovarici in postmenopausa. Il 45% delle pazienti aveva precedenti interventi intrauterini, il 40% presentava una combinazione di processi maligni e purulenti. Nel 60% delle pazienti, gli ascessi erano monolaterali e il 55% presentava un processo adesivo pronunciato. Una paziente su tre (35%) presentava la rottura dell'ascesso. Sulla base delle loro osservazioni, gli autori hanno concluso che la diagnosi di ascessi tubo-ovarici in postmenopausa richiede una vasta esperienza clinica, poiché anche la rottura dell'ascesso e lo sviluppo di peritonite non sono accompagnati da segni clinici tipici e solo uno studio del numero di leucociti in dinamica consente di formulare una diagnosi. Inoltre, il pensiero clinico non è tradizionalmente mirato a identificare patologie purulente nelle pazienti in postmenopausa, poiché sono considerate una prerogativa del loro periodo riproduttivo.

Un processo purulento a lungo termine è sempre accompagnato da disfunzione di quasi tutti gli organi, ovvero da insufficienza multiorgano. Ciò riguarda principalmente gli organi parenchimatosi.

Nella maggior parte dei casi, la funzione di formazione delle proteine del fegato ne risente. Con la persistenza prolungata di formazioni tubo-ovariche purulente, si sviluppa una grave disproteinemia con deficit di albumina, aumento della frazione globulinica delle proteine, aumento della quantità di aptoglobina (una proteina che è un prodotto della depolimerizzazione della sostanza principale del tessuto connettivo) e una netta diminuzione del coefficiente albumina/globulina (i valori erano 0,8 prima dell'intervento, 0,72 dopo l'intervento e 0,87 alla dimissione con un valore normale di almeno 1,6).

Il decorso a lungo termine del processo purulento influisce significativamente sulla funzionalità renale e dell'apparato urinario. I principali fattori che causano disfunzione renale sono l'alterazione del passaggio dell'urina quando il terzo inferiore dell'uretere è coinvolto nel processo infiammatorio, l'intossicazione dell'organismo con prodotti di decomposizione tissutale purulenta e una massiccia terapia antibiotica per arrestare il processo infiammatorio senza tenere conto dell'effetto nefrotossico dei farmaci. La struttura degli ureteri di origine infiammatoria, secondo dati di ricerca (1992), è presente nel 34% dei pazienti con forme complicate di malattie infiammatorie purulente dei genitali interni.

Per valutare la disfunzione renale iniziale, riteniamo appropriato utilizzare il termine "sindrome urinaria isolata". Questo termine è ampiamente utilizzato dai terapisti per indicare le manifestazioni iniziali della patologia renale. Secondo alcuni medici, la sindrome urinaria isolata si manifesta più spesso con proteinuria, talvolta in combinazione con microematuria, cilindruria o leucocituria, e può essere "...l'esordio di un grave danno renale con successiva ipertensione arteriosa e insufficienza renale". Tuttavia, di norma, tale danno renale progredisce favorevolmente, senza tendenza a una rapida progressione, e scompare completamente con l'eliminazione della patologia sottostante. Allo stesso tempo, anche l'amiloidosi renale che si sviluppa con un'infezione settica può manifestarsi a lungo termine solo con sindrome urinaria, e quasi sempre si manifesta senza un aumento della pressione arteriosa. Quest'ultima circostanza è spiegata dall'azione di fattori ipotensivi come infezione, intossicazione e febbre.

La sindrome urinaria nelle pazienti con malattie infiammatorie purulente degli annessi uterini si manifesta con proteinuria fino all'1% (1 g/l), leucocituria - oltre 20 nel campo visivo, eritrocituria (più di 5 eritrociti nel campo visivo) e cilindruria (1-2 cilindri granulari e ialini nel campo visivo). La frequenza della sindrome urinaria nelle donne con lesioni purulente degli annessi uterini oscilla attualmente, secondo i nostri dati, dal 55,4 al 64%. Va aggiunto che uno studio più dettagliato della funzionalità renale (ecografia renale, test di Zimnitsky, Roberg-Tareyev, renografia radioisotopica) ci consente di identificarne le forme iniziali e latenti. Abbiamo riscontrato una compromissione della capacità funzionale renale nel 77,6% delle pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta.

Sulla base di quanto sopra esposto, possiamo concludere che le malattie purulente degli annessi uterini sono una malattia polieziologica che provoca gravi disturbi nel sistema omeostatico e negli organi parenchimali.

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Diagnostica masse tubo-ovariche purulente

Nelle pazienti con ascessi incapsulati degli annessi uterini, durante l'esame vaginale, è necessario prestare particolare attenzione a sintomi della malattia quali i contorni della formazione infiammatoria, la sua consistenza, mobilità, dolorabilità e localizzazione nella cavità pelvica. Una formazione purulenta degli annessi in un processo infiammatorio acuto durante l'esame vaginale è caratterizzata da contorni poco definiti, consistenza irregolare, completa immobilità e forte dolorabilità. Allo stesso tempo, si presenta sempre in un unico conglomerato con l'utero, il che è difficile da individuare e palpare. Le dimensioni delle formazioni purulente degli annessi sono molto variabili, ma nella fase acuta dell'infiammazione sono sempre leggermente più grandi di quelle reali.

Nella fase di remissione il conglomerato presenta contorni più netti, anche se permangono la disomogeneità della consistenza e la completa immobilità.

In caso di parametrite concomitante, nei pazienti si riscontrano infiltrati di consistenza variabile a seconda dello stadio del processo: da densa come il legno nella fase di infiltrazione a irregolare con zone di rammollimento durante la suppurazione; gli infiltrati possono avere dimensioni diverse (nei casi gravi, non solo raggiungono le pareti laterali della pelvi tenue, del sacro e del pube, ma si diffondono anche alla parete addominale anteriore e al tessuto paranefrico).

I danni al parametrio, soprattutto alle sue porzioni posteriori, vengono rilevati particolarmente bene durante l'esame retto-vaginale, che valuta indirettamente il grado di coinvolgimento del retto nel processo (la mucosa è mobile, limitatamente mobile, immobile).

Il principale metodo diagnostico aggiuntivo è l'ecografia. Attualmente, gli ascessi vengono identificati ecograficamente prima che clinicamente. I seguenti segni ecografici sono caratteristici delle pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente:

1. Endomiometrite concomitante, che si manifesta con la presenza di molteplici strutture ecopositive eterogenee nella cavità uterina, la presenza di strutture ecopositive sulle pareti della cavità uterina di spessore superiore a 0,5 cm, alterazioni diffuse nella struttura del miometrio sotto forma di inclusioni multiple a ridotta ecogenicità con contorni poco definiti (che riflettono la presenza di endomiometrite purulenta con aree di microascessi). Se l'endomiometrite si è sviluppata a seguito dell'uso di un dispositivo intrauterino (IUD), il contraccettivo è chiaramente visibile nella cavità uterina.
2. Nella cavità pelvica si riscontra un pronunciato processo adesivo. In tutti i casi, le formazioni patologiche degli annessi sono fissate alla costa e alla parete posteriore dell'utero. Nel 77,4% dei pazienti, nella cavità pelvica si riscontra un unico conglomerato privo di contorni netti, costituito da utero, formazione/i patologica/e, anse intestinali e omento fusi con esse.
3. La forma delle formazioni infiammatorie nei casi complicati è spesso irregolare, sebbene si avvicini all'ovoidale.
4. La dimensione delle formazioni varia da 5 a 18 cm, la superficie da 20 a 270 cm ².
5. La struttura interna delle formazioni infiammatorie purulente è caratterizzata da polimorfismo: è eterogenea e rappresentata da una sospensione ecopositiva mediamente dispersa, sullo sfondo di un'aumentata conduttività acustica. In nessun caso siamo riusciti a differenziare nettamente la tuba di Falloppio dall'ovaio nella struttura della formazione tubo-ovarica utilizzando metodi ecoscopici; solo in 3 pazienti (8,1%) sono stati individuati frammenti di tessuto simili a tessuto ovarico.
6. I contorni del GVZPM possono essere rappresentati dalle seguenti opzioni:
   • capsula spessa (fino a 1 cm) ecopositiva con contorni netti;
   • capsula ecopositiva con aree di spessore non uniforme;
   • capsula ecopositiva con aree di netto assottigliamento;
   • una formazione senza contorni netti (la capsula non è chiaramente visibile per tutta la sua lunghezza).
7. Studiando l'apporto ematico delle formazioni tubo-ovariche purulente, è stata rilevata l'assenza di una rete vascolare al loro interno. Gli indici di flusso ematico nell'arteria ovarica presentavano i seguenti valori numerici di resistenza vascolare: S/D - 5,9+/-0,7 e IR - 0,79+/-0,08. Inoltre, non sono state riscontrate differenze significative in questi indici nei gruppi di pazienti con formazioni tubo-ovariche con e senza perforazione ascessuale in organi adiacenti.

Il metodo di contrasto aggiuntivo del retto semplifica notevolmente la diagnosi di ascessi pelvici e lesioni dei tratti distali dell'intestino. Il contrasto aggiuntivo del retto durante l'esame ecografico viene effettuato utilizzando un palloncino a parete sottile (preservativo) attaccato a una sonda rettale in polietilene. Immediatamente prima dell'esame, la sonda viene inserita nel retto e avanzata sotto controllo ecografico fino alla "zona di interesse", il più delle volte la porzione ampollare superiore del retto o la porzione retto-sigmoidea. Quindi, utilizzando una siringa, il palloncino viene riempito di liquido (350-400 ml). La comparsa (insieme alla vescica) di una seconda finestra acustica (retto con contrasto) consente un orientamento più preciso nei rapporti anatomici modificati e la determinazione delle posizioni della parete ascessuale pelvica e dei tratti distali dell'intestino.

Le capacità diagnostiche della tomografia computerizzata (TC) nei pazienti con malattie purulente dei genitali sono le più elevate tra tutti i metodi di ricerca non invasivi; l'informatività della TC nella diagnosi di ascessi degli annessi uterini si avvicina al 100%. Tuttavia, a causa della scarsa disponibilità e dell'elevato costo, l'esame è indicato per un numero limitato di pazienti in condizioni più gravi, dopo precedenti interventi chirurgici o interventi palliativi, nonché in presenza di segni clinici di preperforazione o perforazione.

Sulla tomografia, le formazioni tubo-ovariche sono definite come strutture patologiche volumetriche uni- o bilaterali, la cui forma è prossima all'ovale o alla rotonda. Le formazioni sono adiacenti all'utero e lo spostano, hanno contorni poco definiti, struttura e densità non uniformi (da 16 a 40 unità Hounsfield). Contengono cavità a densità ridotta, visivamente e secondo l'analisi densitometrica, corrispondenti a contenuto purulento. Nei nostri studi, il 16,7% delle pazienti presentava bolle gassose nella struttura della formazione. Il numero di cavità purulente variava da 1 a 5, in alcuni casi le cavità erano comunicanti. Lo spessore della capsula era variabile: da fortemente ispessito (fino a 1 cm) a assottigliato. L'infiammazione perifocale - infiltrazione di cellulosa (cellulite) e coinvolgimento di organi adiacenti nel processo - è stata osservata nel 92,7% delle pazienti. Un quarto (24,4%) delle pazienti presentava una piccola quantità di liquido nello spazio utero-rettale. In quasi la metà dei pazienti (41,5%) sono stati osservati linfonodi ingrossati, facilmente individuabili tramite TC.

A differenza della salpingite purulenta acuta, i metodi diagnostici invasivi per le formazioni tubo-ovariche purulente non forniscono informazioni sufficienti e presentano numerose controindicazioni. Una singola puntura seguita da colpotomia e drenaggio con aspirazione e lavaggio è indicata solo come parte della preparazione preoperatoria per chiarire la natura dell'essudato, ridurre l'intossicazione e prevenire la formazione di fistole genitali purulente.

Lo stesso vale per la laparoscopia, che in alcuni casi presenta controindicazioni e ha scarso valore diagnostico a causa del marcato processo adesivo-infiltrativo.

Le difficoltà causate dal coinvolgimento di vari organi pelvici nel processo infiammatorio nelle malattie infiammatorie degli annessi uterini, o le complicazioni associate alla realizzazione della laparoscopia stessa in queste pazienti, costringono in alcuni casi i ginecologi a passare alla laparotomia d'urgenza, il che, ovviamente, ne limita l'uso. Pertanto, AA Yovseyev et al. (1998) forniscono i seguenti dati: in 7 pazienti su 18 (38,9%), la laparoscopia è "passata" alla laparotomia a causa della gravità del processo adesivo e dell'impossibilità di esaminare gli organi pelvici.

Diagnosi differenziale

In caso di localizzazione destra di formazione tubo-ovarica purulenta, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con l'infiltrato appendicolare. Pertanto, secondo i dati di ricerca, l'ascesso appendicolare è stato riscontrato nel 15% delle pazienti operate per patologie ginecologiche. Un'attenta raccolta anamnestica consente di sospettare la possibilità di una patologia chirurgica prima dell'intervento; tuttavia, anche con laparotomia nei casi avanzati è difficile individuare la causa primaria (formazione tubo-ovarica destra con appendicite secondaria o viceversa). Dal punto di vista tattico, questo non è di fondamentale importanza, poiché il volume adeguato dell'intervento in entrambi i casi è l'appendicectomia e il corrispondente volume ginecologico dell'intervento chirurgico con successivo drenaggio della cavità addominale.

In caso di localizzazione prevalentemente sinistra del processo, è necessario tenere presente la possibilità di diverticolite. L'infiammazione del diverticolo di Meckel è una malattia rara nelle giovani donne, che non viene praticamente riconosciuta fino a quando non si complica con perforazione o formazione di fistola. A causa della vicinanza dell'ovaio sinistro al colon sigmoideo, è possibile la perforazione del diverticolo nell'ovaio con formazione di un ascesso tubo-ovarico, difficile da distinguere da quello "solito". La presenza del sintomo del colon "irritabile", così come della diverticolosi, può aiutare nella diagnosi.

Nella diagnosi differenziale è sempre necessario tenere presente il carcinoma tubarico primitivo, soprattutto in presenza di tubercolosi genitale.

Il coinvolgimento dell'intestino nel processo infiammatorio è spesso accompagnato dalla formazione di aderenze e stenosi infiammatorie con ostruzione intestinale parziale o (meno comunemente) completa, mentre gli ascessi tubo-ovarici sono difficili da distinguere dal cancro ovarico o dall'endometriosi.

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Trattamento masse tubo-ovariche purulente

Anche il trattamento dei pazienti con forme complicate di malattie purulente si compone di tre componenti principali, tuttavia, in presenza di una formazione purulenta incapsulata degli annessi uterini, la componente fondamentale che determina l'esito della malattia è il trattamento chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, la terapia antibatterica non è indicata nei pazienti con forme complicate (processo purulento-produttivo cronico). Un'eccezione a questa regola è la presenza di evidenti segni clinici e di laboratorio di attivazione dell'infezione nei pazienti, inclusa la presenza di sintomi clinici, di laboratorio e strumentali di preperforazione dell'ascesso o di generalizzazione dell'infezione.

In questi casi la terapia antibatterica viene prescritta immediatamente, proseguita durante l'intervento (prevenzione dello shock batterico e delle complicanze postoperatorie) e nel periodo postoperatorio.

Vengono utilizzati i seguenti farmaci:

• combinazioni di antibiotici beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi: ticarcillina/acido clavulanico (timentina) in una dose singola da 3,1 g, una dose giornaliera da 12,4 g e una dose continua da 62 g;
• combinazioni di lincosamine e aminoglicosidi, ad esempio lincosamine + gentamicina (netromicin) o clindamicina + gentamicina (netromicin) (lincomicina in dose singola da 0,6 g, dose giornaliera da 2,4 g, dose continua da 12 g, clindamicina in dose singola da 0,15 g, dose giornaliera da 0,6 g, dose continua da 3 g, gentamicina in dose singola da 0,08 g, dose giornaliera da 0,24 g, dose continua da 1,2 g), netromicin in dose giornaliera da 0,3-0,4 g per via endovenosa; la combinazione di lincosamine e netromicin è più efficace, ha meno effetti collaterali ed è ben tollerata dai pazienti;
• cefalosporine di terza generazione o le loro combinazioni con nitroimidazoli, ad esempio cefotaxime (claforan) + metronidazolo o ceftazidime (fortum) + metronidazolo (cefotaxime in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g, ceftazidime in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g, metronidazolo (metrogyl) in dose singola da 0,5 g, dose giornaliera da 1,5 g, dose continua da 4,5 g);
• monoterapia con meropenem, ad esempio meronem in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g.

È opportuno ricordare che le lincosamine (batteriostatici) e gli aminoglicosidi (creano un blocco competitivo con i miorilassanti) non possono essere somministrati intraoperatoriamente.

Di fondamentale importanza nella preparazione preoperatoria è la terapia di disintossicazione con mezzi di infusione.

1. In caso di intossicazione grave, la terapia trasfusionale deve essere effettuata per 7-10 giorni (giornalmente per i primi tre giorni, poi a giorni alterni) in un volume di 1500-2000 ml al giorno. In caso di intossicazione moderata, il volume delle trasfusioni giornaliere viene ridotto della metà (a 500-1000 ml al giorno).

La terapia infusionale dovrebbe includere:

• cristalloidi - soluzioni al 5 e 10% di glucosio e sostituti che aiutano a ripristinare le risorse energetiche, nonché correttori dell'equilibrio elettrolitico - soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di Ringer-Locke, lattasolo, ionosteril;
• Colloidi plasmasostitutivi: reopoliglucina, emoderivato, gelatinolo. Nell'ambito della terapia infusionale, si raccomanda l'uso di una soluzione di amido etilato al 6% HAES-STERIL - 6 in un volume di 500 ml a giorni alterni;
• preparazioni proteiche - plasma fresco congelato; soluzioni di albumina al 5, 10 e 20%.

2. L'uso di disaggreganti (trental, curantil) contribuisce a migliorare le proprietà reologiche del sangue. Questi ultimi vengono aggiunti rispettivamente a 10 o 4 ml per via endovenosa al mezzo di infusione.
3. È giustificato l'uso di antistaminici in combinazione con sedativi.
4. Si consiglia l'uso di immunomodulatori: timalina o T-activina, 10 mg al giorno per 10 giorni (100 mg per ciclo).
5. In base alle indicazioni del caso vengono prescritti farmaci cardiaci ed epatotropi, nonché farmaci che migliorano la funzione cerebrale (glicosidi cardiaci in dose singola, Essentiale 5-10 ml per via endovenosa e Nootropil 5-10 ml per via endovenosa).

L'effetto della disintossicazione e della preparazione dei pazienti all'intervento chirurgico è significativamente migliorato dall'evacuazione dell'essudato purulento. Il drenaggio deve essere considerato solo come un elemento della complessa preparazione preoperatoria, consentendo l'esecuzione dell'intervento in condizioni di remissione del processo infiammatorio. Le indicazioni per il drenaggio di interventi palliativi (puntura o colpotomia) in pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta sono il rischio di perforazione dell'ascesso nella cavità addominale o in un organo cavo, grave intossicazione e presenza di peritonite pelvica acuta, contro la quale il trattamento chirurgico è meno favorevole.

Si consiglia di eseguire la colpotomia solo nei casi in cui è previsto un successivo drenaggio con aspirazione-lavaggio.

La durata della preparazione preoperatoria deve essere strettamente individuale. La fase ottimale per l'intervento chirurgico è considerata la fase di remissione del processo purulento. In presenza di formazione di ascesso nella piccola pelvi, il trattamento conservativo intensivo non deve durare più di 10 giorni e, in caso di comparsa di segni clinici di rischio di perforazione, non più di 12-24 ore, se non è possibile eseguire un intervento palliativo per eliminare il rischio di perforazione.

In caso di indicazioni chirurgiche d'urgenza, la preparazione preoperatoria viene eseguita entro 1,5-2 ore. Questa include la cateterizzazione della vena succlavia e la terapia trasfusionale sotto controllo della pressione venosa centrale in un volume di almeno 3.200 ml di colloidi, proteine e cristalloidi in rapporto 1:1:1.

Le indicazioni per un intervento d'urgenza sono:

• perforazione dell'ascesso nella cavità addominale con sviluppo di peritonite purulenta diffusa (foto 3 nell'inserto a colori);
• perforazione di un ascesso nella vescica o minaccia di perforazione;
• shock settico.

In tutti gli altri casi, viene eseguito un intervento chirurgico programmato dopo un'adeguata preparazione preoperatoria. È indicata la laparotomia. Il metodo ottimale per alleviare il dolore, che fornisce un'analgesia completa con un'affidabile protezione neurovegetativa e un sufficiente rilassamento, è l'anestesia combinata, ovvero una combinazione di anestesia per intubazione con anestesia epidurale a lungo termine.

L'entità dell'intervento chirurgico dipende dalle caratteristiche dell'inizio del processo purulento (un fattore sfavorevole è lo sviluppo di infiammazione sullo sfondo delle mestruazioni intrauterine, dopo aborti e parto a causa della persistenza di endometrite purulenta o panmetrite anche sullo sfondo di un trattamento preoperatorio intensivo), dalla sua gravità (fattori sfavorevoli sono la presenza di ascessi tubo-ovarici purulenti bilaterali, nonché complicazioni sotto forma di un pronunciato processo purulento-distruttivo esteso nella piccola pelvi con ascessi multipli e infiltrati del tessuto pelvico e parametrale, fistole, focolai purulenti extragenitali) e dall'età delle pazienti.

In assenza di fattori aggravanti si procede con interventi di conservazione degli organi.

Se è impossibile preservare le funzioni mestruali e riproduttive, è necessario "combattere" per preservare la funzione ormonale della paziente: si deve procedere all'estirpazione dell'utero, lasciando, se possibile, almeno una parte dell'ovaio invariata.

Caratteristiche tecniche dell'esecuzione degli interventi in condizioni di processo purulento-infiltrativo.

1. Il metodo di scelta per l'incisione della parete addominale è la laparotomia medio-bassa, che fornisce non solo un accesso adeguato per la revisione e l'intervento chirurgico, ma anche la possibilità (ad esempio, se è necessario svuotare ascessi interintestinali e sottodiaframmatici, intubare l'intestino tenue o identificare una patologia chirurgica) di continuare liberamente l'incisione.
2. La prima e obbligatoria fase di qualsiasi intervento chirurgico per le formazioni infiammatorie degli annessi uterini è il ripristino dei normali rapporti anatomici tra gli organi addominali e pelvici. È consigliabile iniziare la separazione delle aderenze con il completo rilascio del margine libero del grande omento, che è quasi sempre interessato dal processo infiammatorio. A tal fine, è necessario separare prima l'omento dal peritoneo parietale e viscerale con movimenti a sega manuali e poi con movimenti bruschi sotto controllo visivo, e infine dagli annessi interessati. L'omento separato è spesso infiltrato in misura maggiore o minore, pertanto la sua resezione all'interno dei tessuti sani deve essere considerata giustificata. In presenza di omentite purulenta-infiltrativa con formazione di ascessi, la resezione dell'omento all'interno del tessuto "sano" è obbligatoria. Occorre prestare attenzione alla necessità di un'accurata emostasi durante la resezione dell'omento. Si consiglia di bendare i monconi con punti di sutura preliminari, poiché durante l'eliminazione dell'edema potrebbe verificarsi uno scivolamento o un indebolimento dei fili, che potrebbe causare una grave complicazione postoperatoria sotto forma di emorragia intra-addominale.
3. La fase successiva consiste nel distacco delle formazioni infiammatorie dalle anse dell'intestino crasso e tenue ad esse fuse. Vorremmo richiamare l'attenzione dei chirurghi ginecologici sulla necessità di separare eventuali aderenze solo con mezzi taglienti. L'uso di tamponi di garza e tamponi in questi casi per separare le aderenze è la causa principale del trauma della parete intestinale: la sua desierosi e talvolta l'apertura del lume. L'uso di forbici da dissezione sottili e lunghe consente di evitare traumi intestinali in questi pazienti. È importante sottolineare che non ci si può limitare a separare le anse intestinali dalla formazione infiammatoria. Per garantire l'assenza di ascessi intestinali inter-ansa, è necessario eseguire una revisione dell'intero intestino tenue. Durante l'intervento, è obbligatoria la revisione dell'appendice vermiforme.
4. L'isolamento della formazione purulenta degli annessi uterini dalle aderenze dovrebbe iniziare, se possibile, dalla parete posteriore dell'utero. È importante ricordare che nella maggior parte dei casi, le formazioni purulente degli annessi uterini sono "avvolte" nel foglietto posteriore del legamento largo dell'utero, separandosi così dalle restanti parti della piccola pelvi e della cavità addominale. Tale delimitazione avviene sul lato destro in senso antiorario e sul lato sinistro in senso orario. Di conseguenza, la formazione infiammatoria si localizza in modo pseudo-intraligamentare. A questo proposito, l'isolamento delle formazioni infiammatorie purulente dovrebbe iniziare dalla superficie posteriore dell'utero, come se si volesse srotolare la formazione in modo netto nella direzione opposta. La formazione infiammatoria degli annessi destri dovrebbe essere separata in senso orario (da destra a sinistra) e quella sinistra in senso antiorario (da sinistra a destra).
5. La fase successiva dell'intervento è la determinazione della topografia degli ureteri. Quando si esegue un'isterectomia in condizioni di alterazione dei rapporti anatomici (endometriosi, formazioni tubo-ovariche, miomi atipici), gli ureteri vengono lesionati nell'1,5% dei casi (da lesione parietale a intersezione completa o legatura). L'uretere sinistro è lesionato più frequentemente, con un rapporto tra lesioni monolaterali e bilaterali di 1:6. Non più di un terzo di tutte le lesioni viene riconosciuto intraoperatoriamente.

Le fistole uretero-genitali hanno sempre una genesi traumatica, cioè in tutti i casi si può parlare di una violazione della tecnica chirurgica come unica causa di questa patologia.

Come è noto, le parti addominali degli ureteri si trovano in posizione retroperitoneale.

Gli ureteri incrociano i vasi iliaci comuni in prossimità della loro ramificazione, quindi procedono all'indietro e lateralmente lungo la parete pelvica fino alla vescica. Qui gli ureteri si trovano alla base dei legamenti larghi dell'utero, dietro le ovaie e le tube, quindi passano sotto i vasi dell'utero e si trovano a 1,5-2 cm dalla cervice. Quindi procedono parallelamente all'arteria uterina, la incrociano e procedono in avanti e verso l'alto, e nel punto di intersezione con i vasi e prima di entrare nella vescica, gli ureteri si trovano a soli 0,8-2,5 cm dalla cervice. Naturalmente, in condizioni di processo purulento-infiltrativo, il rischio di lesione o legatura dell'uretere aumenta notevolmente.

Le seguenti manipolazioni comportano il rischio di lesioni all'uretere:

• legatura di a. ipogastrica,
• legatura del legamento infundibolopelvico,
• legatura dei vasi uterini,
• manipolazioni nei parametri,
• separazione delle pareti della vagina e della vescica.

Le fasi principali dell'intervento non devono mai essere affrettate senza un'obbligatoria revisione preliminare e, talvolta, l'isolamento dell'uretere dal lato interessato. In questi casi, l'intervento deve iniziare con la dissezione del legamento rotondo dell'utero dal lato degli annessi interessati (preferibilmente più lontano dall'utero) e un'ampia apertura del parametrio fino al legamento infundibulopelvico. Se necessario, il legamento deve essere tagliato e legato. Dietro il legamento infundibulopelvico si trova l'uretere, che viene individuato mediante palpazione o visivamente. L'uretere viene gradualmente separato dal lembo posteriore del legamento largo dell'utero in direzione della vescica urinaria. L'uretere deve essere separato solo all'interno della formazione infiammatoria palpabile, il che esclude completamente la sua traumatizzazione durante la successiva separazione delle aderenze.

In caso di sospetto di lesione ureterale, l'intervento non deve essere proseguito senza prima essersi assicurati che l'uretere interessato sia libero. A tal fine, si inietta in vena una soluzione di blu di metilene. In caso di lesione dell'uretere, il colorante apparirà nella ferita. La complicanza risultante viene corretta intraoperatoriamente.

• Pungendo l'uretere con un ago, si drena il parametrio.
• In caso di ferita parietale, si applicano suture trasversali con catgut sottile, si inserisce un catetere o uno stent nell'uretere per drenare l'urina e si drena il parametrio.
• In caso di legatura o compressione a breve termine con una pinza (fino a 10 minuti), dopo la rimozione della legatura, viene inserito un catetere o uno stent nell'uretere per drenare l'urina. Il parametrio viene drenato. In caso di compressione più prolungata, la zona lesa viene resecata e viene applicata un'ureterocistoanastomosi utilizzando il metodo antireflusso di V.I. Krasnopolsky.
• Quando si attraversa l'uretere, si esegue un'ureterocistoanastomosi utilizzando la tecnica antireflusso di VI Krasnopolsky.

6. Inoltre, l'intervento di rimozione degli annessi viene eseguito in modo tipico. Uno dei principi fondamentali è l'obbligo di rimozione completa del focolaio distruttivo, ovvero la formazione infiammatoria stessa. Per quanto delicata sia l'operazione in questi pazienti, è sempre necessario rimuovere completamente tutti i tessuti della formazione infiammatoria. La conservazione anche di una piccola sezione della capsula porta spesso a gravi complicazioni nel periodo postoperatorio, ricadute del processo infiammatorio e formazione di fistole complesse. In caso di infiammazione purulenta, è consigliabile la legatura isolata dei legamenti con un "giro" e la loro sutura preliminare con materiale di sutura riassorbibile.
7. La peritonizzazione viene eseguita al meglio utilizzando suture separate in catgut o vicryl con immersione completa dei monconi dei legamenti.

L'estirpazione dell'utero in pazienti con lesioni purulente degli annessi è associata a notevoli difficoltà tecniche. Queste sono causate da edema e infiltrazione pronunciati o, al contrario, da gravi alterazioni distruttive dei tessuti, che portano a una disposizione atipica dei fasci vascolari, dei plessi venosi, a deformazioni e spostamenti della vescica e degli ureteri.

Caratteristiche dell'esecuzione dell'estirpazione uterina in condizioni di processo purulento-infiltrativo.

1. La separazione delle aderenze e la mobilizzazione dell'utero e degli annessi vengono eseguite secondo i principi sopra descritti.
2. È consigliabile eseguire l'estirpazione dell'utero senza la dissezione preliminare e la legatura dei legamenti uterosacrali e dei vasi uterini. A tale scopo, dopo la dissezione dei legamenti rotondi, del corrispondente legamento infundibulopelvico, del legamento proprio dell'ovaio e della tuba (e, se necessario, di due legamenti infundibulopelvici) e la separazione e lo spostamento della vescica urinaria lungo la cervice uterina, si applicano delle pinze di Kocher lunghe e dritte il più vicino possibile ad essa, si dissezionano i legamenti cardinali e quindi si suturano e si lega il tessuto. La manipolazione viene eseguita sotto stretto controllo della topografia della vescica. Un'ulteriore prevenzione delle lesioni alla vescica urinaria e agli ureteri è fornita dalla dissezione della fascia prevescicale (solitamente infiltrata) a livello dei legamenti cardinali legati e dal suo spostamento insieme alla vescica urinaria. La manipolazione continua finché una o entrambe le pareti laterali della vagina non vengono esposte, dopodiché il taglio e l'asportazione dell'utero non presentano alcuna difficoltà.
3. La questione se sia opportuno isolare l'uretere è controversa.

L'isolamento dell'uretere è considerato giustificato nelle situazioni cliniche descritte di seguito.

• In presenza di gravi processi infiltrativi nel parametrio con compromissione del passaggio dell'urina e sviluppo di idronefrosi e idrouretere (secondo l'esame preoperatorio o la revisione intraoperatoria). Il ripristino precoce del passaggio dell'urina nel periodo postoperatorio funge da misura preventiva contro i processi infiammatori nella pelvi renale e nei calici, e favorisce inoltre una più completa evacuazione delle sostanze tossiche dall'organismo del paziente.
• Nei casi ad alto rischio di lesione ureterale, quando l'uretere viene "sollevato" dall'infiltrato infiammatorio e si trova nella zona di intervento (principalmente a livello dell'intersezione con i vasi uterini). Durante interventi chirurgici radicali per tumori genitali, quando è presente anche un processo infiltrativo nel parametrio, la lesione ureterale intraoperatoria raggiunge il 3%. È consigliabile iniziare l'isolamento dell'uretere dall'infiltrato dopo la dissezione e la legatura del legamento infundibulopelvico quasi a livello della sua origine. È qui che è più facile trovare una sezione invariata dell'uretere, poiché gli infiltrati parametrici che comprimono l'uretere si trovano solitamente nel terzo inferiore e molto raramente nel terzo medio. Successivamente, l'uretere deve essere separato dal lembo posteriore del legamento largo dell'utero, dopodiché i confini dell'infiltrato e dell'uretere diventano chiaramente visibili e liberare quest'ultimo non è più difficile.

4. La cupola vaginale viene suturata con suture separate o a Z in catgut o vicryl, con le suture anteriori che catturano la plica vescicouterina e le suture posteriori che catturano i legamenti rettouterini e sacrouterini della plica, se questi ultimi non sono completamente distrutti. Il restringimento della tuba vaginale con suture di serraggio non deve essere consentito, poiché la cupola vaginale aperta è un eccellente collettore ed evacuatore naturale dell'essudato patologico dalla cavità addominale e dai parametri in qualsiasi posizione della paziente.
5. In presenza di tessuti edematosi, infiltrati e con alterazioni infiammatorie, si sconsiglia l'applicazione di una sutura peritoneale continua. Tale sutura spesso taglia, lesiona il peritoneo e non garantisce la tenuta ermetica e il completo isolamento della ferita chirurgica. A questo proposito, per la peritonealizzazione si consiglia di applicare suture separate e di utilizzare legature riassorbibili come materiale di sutura. Solo i parametri vengono peritonizzati, mentre la tuba vaginale deve rimanere aperta in qualsiasi condizione.
6. Particolare attenzione deve essere prestata alla sutura della parete addominale anteriore. Nelle patologie purulente, i processi di rigenerazione e guarigione sono sempre più o meno compromessi, con il rischio di una divergenza parziale e talvolta completa delle suture e, di conseguenza, della formazione di ernie postoperatorie della parete addominale anteriore. Per una prevenzione affidabile delle eventrazioni postoperatorie nelle ernie precoci e postoperatorie nel periodo postoperatorio tardivo, è consigliabile suturare la parete addominale anteriore con suture separate in nylon o caproag attraverso tutti gli strati in due strati (peritoneo-aponeurosi e tessuto sottocutaneo-cute). Nei casi in cui sia possibile la sutura strato per strato, si devono applicare solo suture separate in nylon all'aponeurosi e suture separate in seta alla cute.

Per prevenire lo shock tossico batterico durante l'intervento chirurgico, a tutti i pazienti viene somministrata una sola dose di antibiotici che agiscono sui principali agenti patogeni.

• Combinazioni di penicilline con inibitori delle beta-lattamasi, ad esempio la timentina, che è una combinazione di ticarcillina con acido clavulanico alla dose di 3,1 g.

O

• Cefalosporine di terza generazione, ad esempio cefotaxime (claforan) alla dose di 2 g o ceftazidime (fortum) nella stessa quantità in combinazione con metronidazolo (metrogil) - 0,5 g.

O

• Meropenem (meronem) alla dose di 1 g (per infezioni generalizzate).

Un drenaggio adeguato dovrebbe garantire la completa rimozione del substrato patologico dalla cavità addominale. Vengono utilizzati i seguenti metodi di inserimento dei tubi di drenaggio:

• transvaginale attraverso la cupola vaginale aperta dopo l'estirpazione dell'utero (drenaggi con diametro di 11 mm);
• transvaginale mediante colpotomia posteriore con conservazione dell’utero (si consiglia l’utilizzo di drenaggi da 11 mm di diametro).

La modalità di vuoto ottimale nell'apparecchio durante il drenaggio della cavità addominale è di 30-40 cm H₂O. La durata media del drenaggio nei pazienti con peritonite è di 3 giorni. I criteri per l'interruzione del drenaggio sono il miglioramento delle condizioni del paziente, il ripristino della funzionalità intestinale, la risoluzione del processo infiammatorio nella cavità addominale e una tendenza alla normalizzazione dei parametri ematologici e della temperatura corporea. Il drenaggio può essere interrotto quando l'acqua di risciacquo è completamente trasparente, leggera e priva di sedimenti.

Principi di terapia intensiva nel periodo postoperatorio.

1. Terapia antibiotica. Poiché gli agenti causali dell'infezione purulento-settica sono associazioni di microrganismi con predominanza di flora colibacillare, anaerobi non sporigeni e microbi Gram-positivi, gli antibiotici di scelta sono farmaci ad ampio spettro o combinazioni di farmaci che agiscono sui principali patogeni. A seconda della gravità della malattia, il trattamento viene effettuato con dosi singole e giornaliere medie o massime consentite, rispettando rigorosamente la frequenza di somministrazione per 5-7 giorni.

Si raccomanda l'uso dei seguenti farmaci antibatterici o delle loro combinazioni:

• combinazioni di antibiotici beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi: ticarcillina/acido clavulanico (timentina) in una dose singola da 3,1 g, una dose giornaliera da 12,4 g e una dose continua da 62 g;
• combinazioni di lincosamine e aminoglicosidi, ad esempio: lincomicina + gentamicina (netromicin) o clindamicina + gentamicina (netromicin);
  • lincomicina in dose singola da 0,6 g, dose giornaliera da 2,4 g, dose continua da 12 g;
  • clindamicina in dose singola da 0,15 g, dose giornaliera da 0,6 g, dose continua da 3 g;
  • gentamicina in dose singola da 0,08 g, dose giornaliera da 0,24 g, dose continua da 1,2 g;
  • netromcina in una singola dose giornaliera di 0,3-0,4 g, una dose di ciclo di 1,5-2,0 g per via endovenosa;
  • la combinazione di farmaci antibatterici con netilmicina è altamente efficace, meno tossica e più tollerata dai pazienti;
• cefalosporine di terza generazione o le loro combinazioni con nitroimidazoli, ad esempio:
  • cefotaxime (claforan) + Klion (metronidazolo) o ceftazidime (Fortum) + Klion (metronidazolo);
  • cefotaxime (claforan) in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g;
  • ceftazidima (Fortum) in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g;
  • clion (metronidazolo) in dose singola da 0,5 g, dose giornaliera da 1,5 g, dose continua da 4,5 g;
• monoterapia con meropenem, ad esempio:
  • meronem in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g.

Dopo il completamento della terapia antibatterica, tutti i pazienti devono sottoporsi alla correzione della biocenosi con dosi terapeutiche di probiotici: lattobatterio o acilato, 10 dosi 3 volte in combinazione con stimolanti della crescita della microflora intestinale normale, ad esempio hilak forte, 40-60 gocce 3 volte al giorno ed enzimi (festal, mezim forte), 1-2 compresse ad ogni pasto.

2. Adeguato sollievo dal dolore. Il metodo ottimale è l'uso dell'anestesia epidurale a lungo termine. Se, per qualsiasi motivo non correlato alla presenza di controindicazioni, non è stata utilizzata l'anestesia combinata durante l'operazione, questo metodo di sollievo dal dolore e trattamento dovrebbe essere utilizzato nel periodo postoperatorio.

In presenza di controindicazioni all'uso del metodo DEA, durante i primi tre giorni, il sollievo dal dolore dovrebbe essere garantito da analgesici narcotici somministrati a intervalli adeguati (4-6-8-12 ore). Per potenziarne l'effetto e ridurre la necessità di narcotici, si consiglia l'associazione con antistaminici e sedativi.

Non è appropriato prescrivere contemporaneamente analgesici narcotici e non narcotici, poiché l'effetto analgesico dei narcotici si riduce notevolmente se usati con farmaci antinfiammatori non steroidei.

3. Terapia infusionale. Per la correzione di disfunzioni multiorgano nel periodo postoperatorio, sia la qualità del mezzo di infusione che il volume delle infusioni sono importanti.

È indicata la somministrazione di colloidi (400-1000 ml/die) e preparati proteici alla dose di 1-1,5 g di proteine native/1 kg di peso corporeo (nei casi gravi la dose proteica può essere aumentata a 150-200 g/die); il volume rimanente viene sostituito con cristalloidi.

La quantità di liquidi somministrata, a condizione che la funzionalità renale sia preservata, deve essere di 35-40 ml/kg di peso corporeo al giorno.

Quando la temperatura corporea aumenta di 1 grado, la quantità di liquidi somministrata al giorno dovrebbe essere aumentata di 5 ml/kg di peso corporeo. Pertanto, la quantità totale di liquidi somministrata al giorno con una minzione normale di almeno 50 ml/h è in media di 2,5-3 litri.

Nelle forme gravi di complicanze (peritonite, sepsi), la quantità di liquidi somministrati può essere aumentata a 4-6 litri (modalità ipervolemica) con regolazione della diuresi (diuresi forzata). Nello shock settico, la quantità di liquidi somministrati non deve superare la quantità di urina escreta di oltre 800-1000 ml.

La natura dei mezzi di infusione è simile a quelli utilizzati nel periodo preoperatorio, ad eccezione dell'uso predominante nel gruppo di colloidi di amido etilato, che hanno un effetto normovolemico e antishock.

Nell'ambito della terapia infusionale si raccomanda l'uso di una soluzione di amido etilato al 6 e 10%: HAES-STERIL-6 o HAES-STERIL-10 (colloide plasmasostituente) in un volume di 500 ml/die.

Per normalizzare la microcircolazione è consigliabile aggiungere disaggreganti (trental, curantil) al terreno di coltura.

4. Stimolazione intestinale. Adeguata è la stimolazione "leggera" e fisiologica dell'intestino dovuta, in primo luogo, all'uso del blocco epidurale, in secondo luogo, a un'adeguata terapia infusionale in caso di normo- o lieve ipervolemia, in terzo luogo, all'uso prevalente di preparati a base di metoclopramide (cerucal, reglan), che hanno un effetto regolatore sulla motilità del tratto gastrointestinale.

Nel trattamento della paresi intestinale, anche la correzione dell'ipokaliemia gioca un ruolo importante. I preparati di potassio devono essere somministrati lentamente, in forma diluita, preferibilmente in una vena separata, tenendo sotto controllo il suo contenuto nel siero sanguigno. In media, si somministrano 6-8 g di potassio al giorno, tenendo conto del suo contenuto in altre soluzioni (plasma fresco congelato, emoderivato, ecc.).

5. Inibitori della proteasi. Si consiglia l'uso di 100.000 unità di Gordox, 75.000 unità di Trasylol o 30.000 unità di Contrical, che migliora l'attività proteolitica del sangue e potenzia l'azione degli antibiotici.
6. Terapia con eparina. A tutti i pazienti, in assenza di controindicazioni, deve essere somministrata eparina a una dose media giornaliera di 10.000 unità (2.500 unità sottocutanee dell'addome in regione ombelicale), con una graduale riduzione della dose e l'interruzione del farmaco al miglioramento delle condizioni e dei parametri del coagulogramma.
7. Il trattamento con glucocorticoidi è una questione controversa. È noto che il prednisolone e i suoi analoghi hanno diverse proprietà positive:
   • sopprimere la formazione eccessiva di complessi immunitari con endotossina;
   • hanno un effetto detossificante sull'endotossina;
   • presentano un effetto antistaminico;
   • stabilizzare le membrane cellulari;
   • hanno un effetto miocardico positivo;
   • ridurre la gravità della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata.

Inoltre, il prednisolone ha un effetto apirogeno e sopprime l'attività funzionale dei neutrofili meno di altri ormoni steroidei. L'esperienza clinica dimostra che la prescrizione di prednisolone a una dose giornaliera di 60-90 mg, con una graduale riduzione e sospensione del farmaco dopo 5-7 giorni, migliora significativamente il decorso del periodo postoperatorio.

8. L'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) con effetti antinfiammatori, analgesici e antiaggreganti è patogeneticamente giustificato. I farmaci vengono prescritti dopo la sospensione di antibiotici ed eparina. Si raccomanda l'uso di diclofenac (Voltaren) 3 ml per via intramuscolare al giorno o a giorni alterni (5 iniezioni per ciclo).

Contemporaneamente è consigliabile prescrivere farmaci che accelerino i processi riparativi: actovegin 5-10 ml per via endovenosa o solcoseryl 4-6 ml per via endovenosa con flebo, poi 4 ml per via intramuscolare al giorno.

9. La terapia dei disturbi d'organo con farmaci epatotropi (essenziali, antispastici) e cardiologici viene effettuata secondo le indicazioni.

Prevenzione

Come già detto, la stragrande maggioranza delle forme complicate di malattie purulente degli organi genitali interni si verificano in concomitanza con l'uso di uno IUD, pertanto riteniamo che il lavoro in questa direzione sia la principale riserva per ridurre la morbilità, e in particolare:

• estendere l'uso di metodi contraccettivi ormonali e di barriera;
• valutazione ragionevole del rischio derivante dall’uso di IUD;
• limitare l'uso degli IUD nelle donne giovani e nullipare;
• limitare l'uso della spirale dopo il parto e gli aborti;
• rifiuto di utilizzare la spirale in caso di malattie infiammatorie croniche dei genitali, malattie sessualmente trasmissibili;
• rispetto delle condizioni per l'uso dello IUD;
• rimozione dello IUD senza curettage della cavità uterina;
• nello sviluppo di un processo infiammatorio, rimozione dello IUD sullo sfondo di una terapia antibatterica senza curettage della cavità uterina (in ospedale).