Formazioni tubo-ovariche purulente

Fattore microbico: a differenza della salpingite purulenta, che di solito è causata da un'infezione specifica, i pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente hanno una flora associativa aggressiva.

Esistono due opzioni principali per lo sviluppo di formazioni tubo-ovariche purulente:

1. può essere l'esito di salpingiti acute con terapia ritardata o inadeguata (terza fase di sviluppo del processo infiammatorio secondo la classificazione di G. Monif (1982) - salpingo-ooforite acuta con occlusione delle tube di Falloppio e sviluppo di tubo- formazioni ovariche);
2. si formano principalmente, senza passare attraverso le ovvie fasi cliniche della salpingite acuta purulenta.

Un'insorgenza improvvisa di malattie con un quadro clinico pronunciato, cambiamenti generali e locali caratteristici dell'infiammazione acuta degli organi genitali interni, si verifica solo in una delle tre donne che si sono ammalate per la prima volta. Per la prima volta, il 30% delle donne cerca assistenza medica, in cui l'infiammazione delle appendici si è già trasformata in una forma cronica.

Nell'ultimo decennio, secondo numerosi autori, è stata notata una predominanza di forme di infiammazione cancellate con assenza di segni clinici e di laboratorio tipici dell'infiammazione acuta.

Le cause formazioni tubo-ovariche purulente

Fattore microbico: a differenza della salpingite purulenta, che di solito è causata da un'infezione specifica, i pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente hanno una flora associativa aggressiva.

Fattori di rischio

I fattori provocatori sono:

1. VMK.
2. Operazioni precedenti.
3. Parto spontaneo.

Patogenesi

Esistono due opzioni principali per lo sviluppo di formazioni tubo-ovariche purulente:

1. può essere l'esito di salpingiti acute con terapia ritardata o inadeguata (terza fase di sviluppo del processo infiammatorio secondo la classificazione di G. Monif (1982) - salpingo-ooforite acuta con occlusione delle tube di Falloppio e sviluppo di tubo- formazioni ovariche);
2. si formano principalmente, senza passare attraverso le ovvie fasi cliniche della salpingite acuta purulenta.

Un'insorgenza improvvisa di malattie con un quadro clinico pronunciato, cambiamenti generali e locali caratteristici dell'infiammazione acuta degli organi genitali interni, si verifica solo in una delle tre donne che si sono ammalate per la prima volta. Per la prima volta, il 30% delle donne cerca assistenza medica, in cui l'infiammazione delle appendici si è già trasformata in una forma cronica.

Nell'ultimo decennio, secondo numerosi autori, è stata notata una predominanza di forme di infiammazione cancellate con assenza di segni clinici e di laboratorio tipici dell'infiammazione acuta.

Le malattie infiammatorie inizialmente procedono come croniche primarie e sono caratterizzate da un decorso lungo e ricorrente con estrema inefficacia della terapia farmacologica.

Sintomi formazioni tubo-ovariche purulente

Il principale sintomo clinico in questo contingente di pazienti, oltre al dolore e alla febbre, è la presenza di segni di intossicazione endogena purulenta inizialmente grave. La leucorrea purulenta è caratteristica dei pazienti in cui la causa della formazione di ascessi era il parto, l'aborto e lo IUD. Di solito sono associati non allo svuotamento dell'epididimo, ma alla presenza di endometrite purulenta in corso.

Va notato la presenza di gravi disturbi nevrotici, mentre insieme ai sintomi di eccitazione (aumento dell'irritabilità) sullo sfondo dell'intossicazione, ci sono anche sintomi di depressione del SNC: debolezza, affaticamento, disturbi del sonno e dell'appetito.

Va anche notato che il corso del processo purulento sullo sfondo dello IUD è particolarmente grave e il trattamento conservativo (anche intensivo) è inefficace. La rimozione della spirale, anche nelle prime fasi dello sviluppo dell'infiammazione purulenta delle appendici uterine, non solo non ha contribuito al sollievo dell'infiammazione, ma spesso, al contrario, ha aggravato la gravità della malattia.

Per i pazienti con complicanze purulente dopo operazioni precedenti, sono tipici i seguenti sintomi clinici: presenza di paresi intestinale transitoria, persistenza o crescita dei principali segni di intossicazione sullo sfondo della terapia intensiva, nonché la loro ripresa dopo una breve "luce" intervallo.

Per i pazienti ostetrici, insieme ai cambiamenti nelle appendici uterine, ci sono segni caratteristici che indicano la presenza di endomiometrite purulenta, panmetrite o ematomi (infiltrati) nei parametri o nel tessuto cistico posteriore. Prima di tutto, questa è la presenza di un grande utero, che ovviamente non corrisponde al periodo di normale involuzione postpartum. Degna di nota è anche l'assenza di una tendenza a formare la cervice, la natura purulenta o putrefattiva dei lochi.

Una delle caratteristiche distintive del decorso clinico delle formazioni tubo-ovariche purulente è l'ondulazione del processo associato al trattamento, i cambiamenti nella natura, la forma dell'agente patogeno microbico, la flora concomitante, lo stato immunitario e molti altri fattori.

I periodi di esacerbazione o attivazione del processo in tali pazienti si alternano a periodi di remissione.

Nella fase di remissione del processo infiammatorio, le manifestazioni cliniche non sono pronunciate, di tutti i sintomi rimane praticamente solo l'intossicazione lieve o moderata.

Nella fase di esacerbazione compaiono i principali segni di infiammazione purulenta acuta, mentre spesso compaiono nuove complicazioni.

Molto spesso, un'esacerbazione è accompagnata da pelvioperitonite acuta, caratterizzata da un deterioramento del benessere e delle condizioni generali del paziente, ipertermia, aumento dell'intossicazione, comparsa di dolore nell'addome inferiore, sintomi debolmente positivi di irritazione peritoneale e altri specifici segni di pelvioperitonite.

La pelvioperitonite acuta in pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente può in qualsiasi momento portare a ulteriori gravi complicazioni, come la perforazione dell'ascesso negli organi adiacenti o lo shock batterico.

La peritonite purulenta versata in tali pazienti si sviluppa estremamente raramente, poiché il processo purulento cronico, di regola, è limitato alla cavità pelvica a causa di numerose aderenze dense, peritoneo e legamenti della piccola pelvi, dell'omento e degli organi adiacenti.

Con appendici purulente, ci sono sempre cambiamenti caratteristici nelle parti adiacenti dell'intestino (edema e iperemia della mucosa, emorragie puntate, a volte in combinazione con erosioni), e già nelle prime fasi della malattia, la normale funzione di vari parti dell'intestino sono interrotte. La natura e la profondità dei cambiamenti intestinali (fino al restringimento del lume) sono direttamente proporzionali all'età e alla gravità del principale processo infiammatorio nelle appendici uterine.

Pertanto, una delle caratteristiche più importanti del decorso della pelvioperitonite acuta in presenza di un processo purulento nelle appendici è la possibilità di sviluppare gravi complicazioni sotto forma di perforazione dell'ascesso negli organi cavi con formazione di fistole. Attualmente, quasi un terzo dei pazienti con forme complicate di HVRPM presenta una perforazione singola o multipla di ascessi pelvici. Una singola perforazione dell'ascesso nell'intestino, di regola, non porta alla formazione di una fistola funzionante ed è definita durante l'operazione come "cambiamenti distruttivi fibrosi purulenti-necrotici nella parete intestinale".

La perforazione multipla nell'intestino adiacente porta alla formazione di fistole genitali. È importante sottolineare che la perforazione di un ascesso negli organi pelvici si osserva in pazienti con un decorso prolungato e ricorrente di un processo purulento nelle appendici uterine. Secondo le nostre osservazioni, le fistole si formano più spesso in varie parti del colon, più spesso nella parte superiore dell'ampolla o nell'angolo rettosigmoideo, meno spesso nel cieco e nel colon sigmoideo. L'intima aderenza di queste parti dell'intestino direttamente alla capsula dell'ascesso tubo-ovarico e l'assenza di uno strato di fibra tra di esse portano ad una più rapida distruzione della parete intestinale e alla formazione di fistole.

Le fistole peritoneale-vescicolari sono molto meno comuni, poiché il peritoneo della piega vescicouterina e il tessuto pre-vescicolare si sciolgono molto più lentamente. Tali fistole sono più spesso diagnosticate nella fase della loro formazione (la cosiddetta minaccia di perforazione nella vescica).

Le fistole annessi-vaginali in tutte le pazienti insorgono solo a seguito di manipolazioni strumentali effettuate per il trattamento dell'HVPM (punture multiple di ascessi pelvici, colpotomie).

Le fistole Pryatkovo-addominali, di regola, si formano in pazienti con ascessi pelvici in presenza di una cicatrice sulla parete addominale anteriore (a seguito di un precedente intervento chirurgico non radicale in pazienti con SHRP o dello sviluppo di complicanze purulente di altre operazioni ).

La rottura dell'ascesso nell'organo cavo è preceduta dal cosiddetto stato di "pre-perforazione". È caratterizzato dalla comparsa delle seguenti manifestazioni cliniche:

• deterioramento delle condizioni generali sullo sfondo della remissione del processo infiammatorio purulento esistente;
• aumento della temperatura a 38-39 °;
• la comparsa di brividi;
• la comparsa di dolori nell'addome inferiore di un carattere "pulsante", "a scatto", la cui intensità aumenta significativamente nel tempo e passano da pulsante a permanente;
• la comparsa di tenesmo, feci molli (la minaccia di perforazione nell'intestino distale, meno spesso nell'intestino tenue adiacente all'ascesso);
• la comparsa di minzione frequente, microematuria o piuria (minaccia di perforazione nella vescica);
• la comparsa di infiltrazione e dolore nell'area della sutura postoperatoria.

Con la minaccia di perforazione in qualsiasi localizzazione dell'ascesso, i test di laboratorio riflettono l'intensificazione dell'infezione e una forte esacerbazione del processo infiammatorio, con perforazione - intossicazione cronica purulenta.

La presenza di parametrite in pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente può essere indicata dai seguenti segni clinici:

• dolore durante la minzione, piuria (parametrite anteriore);
• costipazione, difficoltà nella defecazione (parametrite posteriore);
• funzionalità renale compromessa - comparsa di sindrome urinaria, edema, diminuzione della produzione di urina (parametrite laterale);
• la comparsa di infiltrazione e iperemia della pelle sopra il legamento pupare (parametrite anteriore);
• periflebite della vena iliaca esterna, manifestata da edema e cianosi della pelle della coscia, dolore lancinante alla gamba (parametrite laterale superiore);
• paranefrite, clinicamente nelle prime fasi caratterizzate dai fenomeni di psoite - la posizione forzata del paziente con la gamba addotta (parametrite laterale superiore);
• flemmone del tessuto perinefrico - alta piressia, brividi, grave intossicazione, comparsa di gonfiore nell'area renale, levigatura dei contorni della vita (parametrite laterale superiore).

La comparsa di dolore nelle parti mesogastriche della cavità addominale, accompagnata dai fenomeni di paresi intestinale transitoria o ostruzione intestinale parziale (nausea, vomito, ritenzione di feci), può indicare indirettamente la presenza di ascessi interintestinali.

L'aspetto sul lato della lesione del dolore al petto, il dolore all'arco costale e al collo nel punto di proiezione del nervo frenico può servire come prova indiretta della formazione di un ascesso subfrenico.

Gli indici del sangue periferico riflettono lo stadio del processo infiammatorio e la profondità dell'intossicazione. Quindi, se nella fase dell'infiammazione acuta, i cambiamenti caratteristici sono leucocitosi (principalmente a causa di pugnalate e forme giovani di neutrofili), un aumento della VES e la presenza di una proteina C-reattiva nettamente positiva, quindi in remissione del processo infiammatorio, si richiama principalmente l'attenzione su una diminuzione del numero di eritrociti ed emoglobina, linfopenia con parametri normali della formula neutrofila e aumento della VES.

Caratteristiche cliniche delle appendici purulente in diversi periodi di età

• Negli adolescenti:

Si ritiene che gli ascessi tubo-ovarici si sviluppino come complicazione della salpingite purulenta negli adolescenti sessualmente attivi. La sindrome del dolore non è sempre espressa, la palpazione e i dati di laboratorio sono scarsi (non c'è leucocitosi). Un'elevata VES e dati ecoscopici possono aiutare nella diagnosi. Nelle pazienti adolescenti con ascessi tubo-ovarici formati, i segni di infiammazione acuta sono meno comuni che in assenza di formazioni infiammatorie delle appendici uterine (salpingite purulenta). La malattia spesso ha un decorso atipico, che porta allo sviluppo di gravi complicanze.

• Durante la gravidanza:

N.Sukcharoen et al. (1992) riportano un caso di una grande massa purulenta tubo-ovarica destra durante una gravidanza di 40 settimane in una donna che aveva precedentemente usato uno IUD per 2 anni. L'esame microbiologico ha rivelato actinomicosi.

P. Laohaburanakit e P. Trevijitsilp (1999) hanno descritto un caso di peritonite dovuta alla rottura di un ascesso tubo-ovarico in una gravidanza di 32 settimane. È stata eseguita l'estirpazione dell'utero con appendici. Il neonato e la madre non hanno avuto complicanze postoperatorie.

• Postmenopausa:

GHlipscomb e FWLing (1992) hanno descritto 20 casi di ascessi tubo-ovarici in donne in postmenopausa. Il 45% dei pazienti ha avuto precedenti interventi intrauterini, il 40% dei pazienti ha avuto una combinazione di processi maligni e purulenti. Nel 60% dei pazienti, gli ascessi erano unilaterali, nel 55% c'era un pronunciato processo adesivo. Ogni terzo paziente (35%) ha avuto una rottura di un ascesso. Sulla base delle osservazioni, gli autori hanno concluso che la diagnosi di ascessi tubo-ovarico nelle donne in postmenopausa richiede una grande esperienza clinica, poiché anche la rottura di un ascesso e lo sviluppo di peritonite non sono accompagnati da segni clinici tipici e solo uno studio del numero di leucociti in dinamica consente di fare una diagnosi. Inoltre, il pensiero clinico tradizionalmente non è finalizzato all'identificazione di malattie purulente nei pazienti in postmenopausa, poiché sono considerate una loro prerogativa del periodo riproduttivo.

Il corso prolungato del processo purulento è sempre accompagnato da una disfunzione di quasi tutti gli organi, ad es. Insufficienza multiorgano. Ciò riguarda principalmente gli organi parenchimali.

Molto spesso, la funzione di formazione di proteine del fegato soffre. Con l'esistenza prolungata di formazioni tubo-ovariche purulente, si sviluppa una grave disproteinemia con carenza di albumina, aumento della frazione globulinica della proteina, aumento della quantità di aptoglobina (una proteina che è un prodotto della depolimerizzazione della sostanza di base del tessuto connettivo) e una forte diminuzione del rapporto albumina/globuline (i valori erano 0,8 prima dell'intervento, 0, 72 dopo l'intervento e 0,87 alla dimissione con un tasso di almeno 1,6).

Il corso prolungato del processo purulento influisce in modo significativo sulla funzione dei reni e del sistema urinario. I principali fattori che causano una funzionalità renale compromessa sono il passaggio alterato dell'urina quando il terzo inferiore dell'uretere è coinvolto nel processo infiammatorio, l'intossicazione del corpo con prodotti di decadimento dei tessuti purulenti e una massiccia terapia antibiotica per fermare il processo infiammatorio senza tener conto l'effetto nefrotossico dei farmaci. La struttura degli ureteri della genesi infiammatoria, secondo la ricerca (1992), si verifica nel 34% dei pazienti con forme complicate di malattie infiammatorie purulente dei genitali interni.

Per valutare l'iniziale compromissione della funzione renale, riteniamo opportuno applicare un concetto come "sindrome urinaria isolata" o "sindrome urinaria". Questo termine è ampiamente usato dai terapeuti, che denota le manifestazioni iniziali della patologia renale. La sindrome urinaria isolata, secondo alcuni medici, si manifesta più spesso con proteinuria, talvolta in combinazione con microematuria, cilindruria o leucocituria, e può essere "... L'esordio di un grave danno renale con successiva aggiunta di ipertensione arteriosa e insufficienza renale". Tuttavia, di regola, questo tipo di danno renale procede favorevolmente, senza una tendenza alla rapida progressione, e quando la malattia di base viene eliminata, scompaiono completamente. Allo stesso tempo, anche l'amiloidosi renale, che si sviluppa durante un'infezione settica, può manifestarsi a lungo solo come sindrome urinaria e quasi sempre procede senza un aumento della pressione sanguigna. Quest'ultima circostanza è spiegata dall'azione di tali fattori ipotensivi come infezione, intossicazione e febbre.

La sindrome urinaria in pazienti con malattie infiammatorie purulente delle appendici uterine è espressa in proteinuria fino all'1% (1 g / l), leucocituria - oltre 20 nel campo visivo, eritrocituria (più di 5 globuli rossi nel campo visivo ) e cylindruria (1-2 cilindri granulari e ialini in vista). La frequenza della sindrome urinaria nelle donne con lesioni purulente delle appendici uterine oscilla, secondo i nostri dati, attualmente dal 55,4 al 64%. A ciò va aggiunto che uno studio più approfondito della funzione renale (ecografia dei reni, test di Zimnitsky, test di Robert-Tareev, renografia con radioisotopi) permette di rivelarne le forme iniziali e latenti. Abbiamo rivelato una violazione della capacità funzionale dei reni nel 77,6% dei pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta.

Sulla base di quanto precede, si può concludere che le malattie purulente delle appendici uterine sono una malattia polietiologica che causa gravi disturbi nel sistema omeostasi e negli organi parenchimali.

[1], [2]

Diagnostica formazioni tubo-ovariche purulente

Nei pazienti con ascessi incapsulati formati delle appendici uterine, durante l'esame vaginale, si dovrebbe prestare particolare attenzione a tali sintomi della malattia come i contorni della formazione infiammatoria, la sua consistenza, mobilità, dolore e posizione nella cavità pelvica. La formazione purulenta di appendici in un processo infiammatorio acuto durante l'esame vaginale è caratterizzata da contorni sfocati, consistenza irregolare, completa immobilità e forte dolore. Inoltre, è sempre in un unico conglomerato con l'utero, che è determinato e palpato con grande difficoltà. Le dimensioni delle formazioni purulente delle appendici sono molto variabili, ma nella fase acuta dell'infiammazione sono sempre leggermente più grandi di quelle vere.

Nella fase di remissione, il conglomerato ha contorni più distinti, sebbene permangano una consistenza disomogenea e una completa immobilità.

Con la concomitante parametrite nei pazienti, vengono determinati infiltrati di diversa consistenza a seconda dello stadio del processo: dalla densità legnosa nella fase di infiltrazione a irregolare con aree di rammollimento durante la suppurazione; gli infiltrati possono avere dimensioni diverse (nei casi più gravi, non solo raggiungono le pareti laterali della piccola pelvi, del sacro e dell'utero, ma si diffondono anche alla parete addominale anteriore e al tessuto perinefrico).

La sconfitta del parametrio, principalmente delle sue parti posteriori, è particolarmente ben rilevata durante l'esame rettovaginale, mentre viene valutato indirettamente il grado di coinvolgimento del retto nel processo (la mucosa è mobile, limitatamente mobile, immobile).

Il principale metodo diagnostico aggiuntivo è l'ecografia. Attualmente, gli ascessi vengono identificati ecograficamente prima che clinicamente. Per i pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente, sono caratteristici i seguenti segni ecografici:

1. Endomiometrite concomitante, manifestata dalla presenza di molteplici strutture eco-positive eterogenee nella cavità uterina, presenza di strutture eco-positive di spessore superiore a 0,5 cm sulle pareti della cavità uterina, un cambiamento diffuso nella struttura del miometrio nella cavità uterina forma di inclusioni multiple di ridotta ecogenicità con contorni sfocati (che riflette la presenza di endomiometrite purulenta con aree di microassorbimento)... Se l'endomiometrite si è sviluppata a seguito dell'uso di uno IUD, un contraccettivo è chiaramente definito nella cavità uterina.
2. Un pronunciato processo adesivo è determinato nella cavità pelvica. In tutti i casi, le appendici patologiche sono fissate alla costola e alla parete posteriore dell'utero. Nel 77,4% dei pazienti, nella cavità pelvica viene determinato un singolo conglomerato senza contorni chiari, costituito da utero, formazione patologica (formazioni), anse intestinali e omento ad essi saldati.
3. La forma delle formazioni infiammatorie con un decorso complicato è spesso errata, sebbene si avvicini a quella ovoidale.
4. Le dimensioni delle formazioni variano da 5 a 18 cm, l'area, rispettivamente, da 20 a 270 cm ².
5. La struttura interna delle formazioni infiammatorie purulente è caratterizzata dal polimorfismo: è eterogenea ed è rappresentata da una sospensione eco-positiva mediamente dispersa sullo sfondo di un aumento del livello di conduttività del suono. In nessun caso siamo riusciti a distinguere chiaramente ecoscopicamente tra la tuba di Falloppio e l'ovaio nella struttura della formazione tubo-ovarica, solo in 3 pazienti (8,1%) sono stati determinati frammenti di tessuto simili a tessuto ovarico.
6. I contorni del GVZPM possono essere rappresentati dalle seguenti opzioni:
   • capsula eco-positiva spessa (fino a 1 cm) con contorni chiari;
   • capsula eco-positiva con aree di spessore irregolare;
   • capsula eco-positiva con aree di forte assottigliamento;
   • educazione senza contorni chiari (la capsula non può essere chiaramente tracciata per l'intera lunghezza).
7. Lo studio dell'apporto di sangue di formazioni tubo-ovariche purulente ha rivelato l'assenza di una rete vascolare all'interno della formazione. Gli indicatori del flusso sanguigno nell'arteria ovarica avevano i seguenti valori numerici di resistenza vascolare: C / D - 5,9 +/- 0,7 e IR - 0,79 +/- 0,08. Inoltre, non c'erano differenze significative in questi indicatori nei gruppi di pazienti con formazioni tubo-ovariche con e senza perforazione di ascessi negli organi adiacenti.

Il metodo di contrasto aggiuntivo del retto facilita notevolmente il compito di diagnosticare ascessi pelvici e lesioni dell'intestino distale. Un ulteriore contrasto del retto durante l'esame ecografico viene effettuato utilizzando un palloncino a parete sottile (preservativo) attaccato a una sonda rettale in polietilene. Immediatamente prima dell'esame, la sonda viene inserita nel retto e fatta avanzare sotto controllo ecografico nella "zona di interesse" - il più delle volte il retto ampollare superiore o la sezione rettosigmoidale. Quindi, usando una siringa, il palloncino viene riempito di liquido (350-400 ml). La comparsa (insieme alla vescica) della seconda finestra acustica (retto contrastante) permette di orientarsi più chiaramente nei rapporti anatomici alterati e determinare la posizione della parete ascesso pelvica e dell'intestino distale.

Le capacità diagnostiche della tomografia computerizzata in pazienti con malattie purulente dei genitali sono le più alte tra tutti i metodi di ricerca non invasivi, il contenuto informativo del metodo TC nella diagnosi di ascessi delle appendici uterine è vicino al 100%. Tuttavia, a causa della scarsa disponibilità e dell'alto costo, lo studio è indicato per un numero limitato di pazienti più gravi - dopo precedenti operazioni o interventi palliativi, nonché in presenza di segni clinici di preperforazione o perforazione.

Su un tomogramma, le formazioni tubo-ovariche sono definite come strutture patologiche volumetriche a uno o due lati, la cui forma si avvicina a quella ovale o rotonda. Le formazioni confinano con l'utero e lo spostano, hanno contorni sfocati, struttura e densità eterogenee (da 16 a 40 unità di Hounsfield). Contengono cavità a densità ridotta, visivamente e secondo l'analisi densitometrica corrispondenti a contenuti purulenti. Nei nostri studi, il 16,7% dei pazienti aveva bolle di gas nella struttura della formazione. Il numero delle cavità purulente variava da 1 a 5; in alcuni casi le cavità erano di natura comunicante. Lo spessore della capsula variava da fortemente ispessito (fino a 1 cm) a assottigliato. Nel 92,7% dei pazienti è stata osservata un'infiammazione perifocale: infiltrazione di cellulosa (cellulite) e coinvolgimento di organi adiacenti nel processo. In un quarto (24,4%) dei pazienti è stata rilevata una piccola quantità di liquido nello spazio utero-rettale. In quasi la metà dei pazienti (41,5%).

A differenza della salpingite purulenta acuta con formazioni tubo-ovariche purulente, i metodi diagnostici invasivi non forniscono informazioni sufficienti e presentano una serie di controindicazioni. Una singola puntura seguita da colpotomia e drenaggio mediante aspirazione-lavaggio è indicata solo nel complesso della preparazione preoperatoria per chiarire la natura dell'essudato, ridurre l'intossicazione e prevenire la formazione di fistole genitali purulente.

Lo stesso vale per la laparoscopia, che in alcuni casi ha controindicazioni e ha un basso valore diagnostico a causa di un pronunciato processo di aderenze-infiltrazioni.

Difficoltà causate dal coinvolgimento di vari organi pelvici nelle malattie infiammatorie degli annessi uterini, o complicazioni associate alla produzione della laparoscopia stessa in questi pazienti, costringono in alcuni casi i ginecologi a passare alla laparotomia urgente, che, ovviamente, limita l'uso di laparoscopia. Quindi, A.A. Yovseev et al. (1998) citano i seguenti dati: in 7 pazienti su 18 (38,9%), la laparoscopia è "passata" alla laparotomia a causa della gravità del processo adesivo e dell'incapacità di esaminare gli organi pelvici.

Diagnosi differenziale

Con la localizzazione sul lato destro della formazione tubo-ovarica purulenta, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con infiltrato appendicolare. Quindi, secondo la ricerca, è stato trovato un ascesso appendicolare nel 15% dei pazienti operati per malattie ginecologiche. Un'attenta raccolta dell'anamnesi consente di sospettare la possibilità di una malattia chirurgica prima dell'intervento, tuttavia, anche con la celiachia nei casi avanzati, è difficile scoprire la causa principale (massa tubo-ovarica destra con appendicite secondaria o viceversa ). Tatticamente, questo non è di fondamentale importanza, poiché un volume di intervento adeguato in entrambi i casi è l'appendicectomia e il corrispondente volume ginecologico di intervento chirurgico seguito dal drenaggio della cavità addominale.

Con una localizzazione prevalentemente sinistra del processo, si dovrebbe tenere presente la possibilità di diverticolite. L'infiammazione del diverticolo di Meckel è una malattia rara nelle giovani donne che viene difficilmente riconosciuta fino a quando non è complicata dalla perforazione o dalla formazione di fistole. A causa della vicinanza dell'ovaio sinistro al colon sigmoideo, è possibile la perforazione del diverticolo nell'ovaio con la formazione di un ascesso tubo-ovarico, difficilmente distinguibile dal "solito". La presenza di un sintomo dell'intestino irritabile e diverticolosi può aiutare nella diagnosi.

Quando si effettua una diagnosi differenziale, è necessario tenere sempre presente il carcinoma primitivo delle tube, soprattutto in presenza di tubercolosi genitale.

Il coinvolgimento dell'intestino nel processo infiammatorio è spesso accompagnato dalla formazione di aderenze e stenosi infiammatorie con ostruzione intestinale parziale o (meno spesso) completa, mentre gli ascessi tubo-ovarici sono difficili da distinguere dal cancro ovarico o dall'endometriosi.

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Trattamento formazioni tubo-ovariche purulente

Anche il trattamento di pazienti con forme complicate di malattie purulente consiste in tre componenti principali, tuttavia, in presenza di una formazione purulenta incapsulata delle appendici uterine, il componente di base che determina l'esito della malattia è il trattamento chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, la terapia antibiotica non è indicata per i pazienti con forme complicate (processo cronico purulento-produttivo). Un'eccezione a questa regola è la presenza nei pazienti di evidenti segni clinici e di laboratorio di intensificazione dell'infezione, compresa la presenza di sintomi clinici, di laboratorio e strumentali di pre-perforazione di ascessi o generalizzazione dell'infezione.

In questi casi, la terapia antibiotica viene prescritta immediatamente, continua intraoperatoriamente (prevenzione dello shock batterico e complicanze postoperatorie) e nel periodo postoperatorio.

Vengono utilizzati i seguenti farmaci:

• combinazioni di antibiotici beta-lattamici con inibitori della beta-lattamasi - ticarcillina / acido clavulonico (timentina) in una singola dose di 3,1 g, una dose giornaliera di 12,4 g e una dose di 62 g;
• combinazioni di lincosamine e aminoglicosidi, ad esempio lincomicina + gentamicina (netromicina) o clindamicina + gentamicina (netromicina) (lincomicina in una dose singola di 0,6 g, dose giornaliera di 2,4 g, dose del corso di 12 g, clindamicina in una dose singola di 0,15 g, una dose giornaliera di 0,6 g, una dose del corso di 3 g, gentamicina in una dose singola di 0,08 g, una dose giornaliera di 0,24 g, una dose del corso di 1,2 g), netromicina in una dose giornaliera di 0,3-0,4 g iv v; la combinazione di lincosamine e netromicina è più efficace, ha meno effetti collaterali ed è ben tollerata dai pazienti;
• Cefalosporine di III generazione o loro combinazioni con nitro-imidazoli, ad esempio cefotaxime (claforan) + metronidazolo o ceftazidime (fortum) + metronidazolo (cefotaxime in una dose singola di 1 g, una dose giornaliera di 3 g, una dose di 15 g, ceftazidima in una dose singola di 1 g, una dose giornaliera di 3 g, una dose di 15 g, metronidazolo (metrogil) in una dose di 0,5 g, una dose giornaliera di 1,5 g, una dose di 4,5 g);
• monoterapia con meropenems, ad esempio, meronem in una singola dose di 1 g, una dose giornaliera di 3 g, una dose del corso di 15 g.

Va ricordato che lincosamine (batteriostatici) e zminoglicosidi (creano un blocco competitivo con i miorilassanti) non possono essere somministrati intraoperatoriamente.

La terapia di disintossicazione con mezzi di infusione è di fondamentale importanza nell'esecuzione della preparazione preoperatoria.

1. In caso di grave intossicazione, si consiglia di eseguire la terapia trasfusionale per 7-10 giorni (i primi tre giorni ogni giorno e poi a giorni alterni) in un volume di 1500-2000 ml al giorno. Con un grado medio di intossicazione, il volume delle trasfusioni giornaliere è dimezzato (fino a 500-1000 ml al giorno).

La terapia infusionale dovrebbe includere:

• cristalloidi - soluzioni al 5 e 10% di glucosio e sostituti, che contribuiscono al ripristino delle risorse energetiche, nonché correttori del metabolismo degli elettroliti - soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione Ringer-Locke, lattasolo, ionosterile;
• colloidi che sostituiscono il plasma - reopoliglucina, hemodez, gelatinolo. Come parte della terapia infusionale, si raccomanda di utilizzare una soluzione di amido al 6% con piombo HAES-STERIL - 6 in un volume di 500 ml / a giorni alterni;
• preparati proteici - plasma fresco congelato; Soluzioni di albumina al 5, 10 e 20%.

2. Un miglioramento delle proprietà reologiche del sangue è facilitato dall'uso di antiaggreganti (trental, courantil). Questi ultimi vengono aggiunti, rispettivamente, a 10 o 4 ml EV in mezzi di infusione.
3. La nomina di antistaminici in combinazione con sedativi è stata motivata.
4. Si consiglia di utilizzare immunomodulatori: timalina o T-activina, 10 mg al giorno per 10 giorni (per un ciclo di 100 mg).
5. Secondo le indicazioni appropriate, vengono prescritti agenti cardiaci, epatotropi e farmaci che migliorano la funzione del cervello (glicosidi cardiaci in una dose individuale, Essentiale 5-10 ml IV e Nootropil 5-10 ml IV).

L'effetto della disintossicazione e della preparazione dei pazienti per l'intervento chirurgico aumenta significativamente con l'evacuazione dell'essudato purulento. Il drenaggio dovrebbe essere considerato solo come un elemento di una preparazione preoperatoria completa, che consente di eseguire l'operazione in condizioni di remissione del processo infiammatorio. Le indicazioni per le operazioni palliative drenanti (puntura o colpotomia) in pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta sono la minaccia di perforazione dell'ascesso nella cavità addominale o nell'organo cavo, grave intossicazione e presenza di pelvioperitonite acuta, contro la quale il trattamento chirurgico è meno favorevole.

Si consiglia di eseguire la colpotomia solo nei casi in cui è previsto un successivo drenaggio per aspirazione-lavaggio.

La durata della preparazione preoperatoria dovrebbe essere puramente individuale. La fase di remissione del processo purulento è considerata ottimale per l'operazione. In presenza di formazione di ascessi nella piccola pelvi, il trattamento conservativo intensivo non dovrebbe durare più di 10 giorni e, se si sviluppa la clinica della minaccia di perforazione, non più di 12-24 ore, se non è possibile eseguire un intervento palliativo per eliminare il minaccia di perforazione.

In caso di indicazioni di emergenza per la chirurgia, la preparazione preoperatoria viene eseguita entro 1,5-2 ore. Include il cateterismo della vena succlavia e la terapia trasfusionale sotto il controllo della CVP in un volume di almeno 3.200 ml di colloidi, proteine e cristalloidi in un rapporto 1: 1: 1.

Le indicazioni per l'intervento di emergenza sono:

• perforazione di un ascesso nella cavità addominale con sviluppo di peritonite purulenta diffusa (foto 3 a colori incl.);
• perforazione di un ascesso nella vescica o sua minaccia;
• shock settico.

In tutti gli altri casi, l'operazione pianificata viene eseguita dopo l'intera preparazione preoperatoria appropriata. Viene mostrata la laparotomia. Il metodo ottimale di anestesia che fornisce un'analgesia completa con una protezione neurovegetativa affidabile, nonché un rilassamento sufficiente, è l'anestesia combinata, una combinazione di anestesia per intubazione con anestesia epidurale prolungata.

Il volume dell'intervento chirurgico dipende dalle caratteristiche dell'inizio del processo purulento (un fattore sfavorevole è lo sviluppo dell'infiammazione sullo sfondo dello IUD, dopo l'aborto e il parto a causa di endomiometrite purulenta o panmetrite che persiste anche sullo sfondo di un'intensa trattamento preoperatorio), la sua gravità (i fattori avversi sono la presenza di ascessi tubo-ovarici purulenti bilaterali e anche complicanze sotto forma di un pronunciato processo purulento-distruttivo nella piccola pelvi con ascessi multipli e infiltrati di tessuto pelvico e parametrico, fistole, focolai purulenti extragenitali) e l'età dei pazienti.

In assenza di fattori aggravanti, vengono eseguite operazioni di salvataggio degli organi.

Se è impossibile preservare le funzioni mestruali e riproduttive, è necessario "combattere" per la conservazione della funzione ormonale del paziente - l'estirpazione dell'utero dovrebbe essere effettuata, lasciando, se possibile, almeno una parte invariata ovaio.

Caratteristiche tecniche dell'esecuzione di operazioni nelle condizioni di un processo infiltrativo di conifere.

1. Il metodo di scelta dell'incisione della parete addominale è la laparotomia medio-basso, in quanto fornisce non solo un accesso adeguato per la revisione e l'intervento chirurgico, ma anche la possibilità (ad esempio, se è necessario svuotare ascessi interintestinali e subfrenici, intubazione dell'intestino tenue, identificare la patologia chirurgica) per continuare l'incisione liberamente.
2. La prima e obbligatoria fase di qualsiasi operazione per le formazioni infiammatorie delle appendici uterine è il ripristino delle normali relazioni anatomiche tra gli organi addominali e pelvici. Si consiglia di iniziare la separazione delle aderenze con il completo rilascio del margine libero del grande omento, che è quasi sempre interessato dal processo infiammatorio. Per fare ciò, è necessario prima con movimenti di segatura con la mano e quindi, usando un percorso affilato, sotto il controllo della vista, separare l'omento dal peritoneo parietale e viscerale, quindi dalle appendici interessate. L'omento separato è spesso infiltrato in misura maggiore o minore; pertanto, la sua resezione all'interno di tessuti sani dovrebbe essere considerata giustificata. In presenza di omentite purulenta-infiltrativa con formazione di ascessi, è obbligatoria la resezione dell'omento all'interno del tessuto "sano". Si dovrebbe prestare attenzione alla necessità di un'attenta emostasi durante la resezione dell'omento. Si consiglia di legare i monconi con la loro sutura preliminare, poiché quando l'edema viene eliminato, i fili possono scivolare o indebolirsi, il che porterà a una grave complicazione postoperatoria sotto forma di sanguinamento intra-addominale.
3. Il prossimo passo è il rilascio di formazioni infiammatorie dalle anse dell'intestino tenue e crasso saldate ad esse. Vogliamo attirare l'attenzione speciale dei chirurghi ginecologici sulla necessità di separare eventuali aderenze solo in modo acuto. L'uso di tamponi di garza e tupffer in questi casi per liberare le aderenze dalle aderenze è la causa principale del trauma alla parete intestinale: la sua deserosi e talvolta l'apertura del lume. L'uso di forbici da dissezione sottili e lunghe evita traumi all'intestino in questi pazienti. Va sottolineato che non ci si può limitare solo alla separazione delle anse intestinali dalla formazione infiammatoria. Per assicurarsi che non ci siano ascessi intestinali interlocutori grandi e piccoli, è necessario rivedere l'intero intestino tenue. Durante l'operazione, è necessaria una revisione dell'appendice.
4. L'isolamento della formazione purulenta delle appendici uterine dalle aderenze dovrebbe iniziare, se possibile, dalla parete posteriore dell'utero. Va ricordato che nella maggior parte dei casi, le formazioni purulente delle appendici uterine sono "avvolte" nella foglia posteriore dell'ampio legamento uterino, separandosi così dal resto della piccola pelvi e della cavità addominale. Tale delimitazione avviene sul lato destro in senso antiorario e a sinistra - in senso orario. Di conseguenza, la formazione infiammatoria è pseudo-intralegamentaria. A questo proposito, l'allocazione di formazioni infiammatorie purulente dovrebbe iniziare dalla superficie posteriore dell'utero, come se si facesse ruotare la formazione in modo smussato nella direzione opposta. La formazione infiammatoria delle appendici destre dovrebbe essere separata in senso orario (da destra a sinistra) e sinistra - in senso antiorario (da sinistra a destra).
5. La fase successiva dell'operazione è determinare la topografia degli ureteri. Quando si esegue l'estirpazione dell'utero in condizioni di rapporti anatomici alterati (endometriosi, formazioni tubo-ovariche, fibromi atipici), gli ureteri sono feriti nell'1,5% dei casi (dalla lesione parietale alla completa recisione o legatura). Più spesso l'uretere sinistro è ferito, il rapporto tra lesioni unilaterali e bilaterali è 1: 6. Intraoperatoriamente, non viene riconosciuto più di un terzo di tutte le lesioni.

Le fistole uretero-genitali hanno sempre un'origine traumatica, ad es. In tutti i casi, possiamo parlare di una violazione della tecnica dell'operazione, come unica ragione di questa patologia.

Come sapete, gli ureteri addominali si trovano retroperitonealmente.

Gli ureteri attraversano i vasi iliaci comuni vicino alle loro ramificazioni, quindi viaggiano posteriormente e lateralmente lungo la parete pelvica fino alla vescica. Qui, gli ureteri si trovano alla base degli ampi legamenti dell'utero dietro le ovaie e le tube, quindi passano sotto i vasi dell'utero e si trovano a 1,5-2 cm di distanza dalla cervice. Quindi vanno paralleli all'arteria uterina, attraversarlo e andare anteriormente e verso l'alto, e all'intersezione con i vasi e prima di entrare nella vescica, gli ureteri sono solo a 0,8-2,5 cm di distanza dal collo.Inoltre, gli ureteri sono adiacenti alla parete anteriore della vagina per un breve distanza, poi penetrano nella vescica in direzione obliqua e si aprono agli angoli del triangolo di Lietot. Naturalmente, in condizioni di processo purulento-infiltrativo, il rischio di lesioni o legature dell'uretere aumenta molte volte.

Il pericolo di lesioni all'uretere è rappresentato dalle seguenti manipolazioni:

• vestirsi a. Ipogastrica,
• legatura del legamento imbuto-pelvico,
• legatura dei vasi uterini,
• manipolazioni nei parametri,
• separazione delle pareti della vagina e della vescica.

Non dovresti mai forzare l'implementazione delle fasi principali dell'operazione senza una revisione preliminare obbligatoria e talvolta il rilascio dell'uretere sul lato della lesione. In tali casi, l'operazione dovrebbe iniziare con la dissezione del legamento uterino rotondo sul lato delle appendici interessate (preferibilmente più lontano dall'utero) e un'ampia dissezione del parametrio fino al legamento imbuto-pelvico. Se necessario, il legamento deve essere incrociato e legato. Dietro il legamento imbuto-pelvico c'è l'uretere, che è determinato dalla palpazione o visivamente. L'uretere viene gradualmente separato dal lembo posteriore dell'ampio legamento uterino verso la vescica. L'uretere deve essere separato solo all'interno della formazione infiammatoria palpabile, che esclude completamente il suo trauma durante la successiva separazione delle aderenze.

Se si sospetta una lesione ureterale, l'operazione non deve essere continuata senza assicurarsi che l'uretere del bersaglio sia libero. Per fare ciò, dovresti iniettare una soluzione di blu di metilene in una vena. Se l'uretere è ferito, il colorante apparirà nella ferita. La complicazione viene corretta intraoperatoriamente.

• Quando l'uretere viene perforato con un ago, il parametrio viene drenato.
• In caso di ferita parietale, le suture vengono applicate nella direzione trasversale con un sottile catgut, un catetere o uno stent viene inserito nell'uretere per drenare l'urina e il parametrio viene drenato.
• Con legatura o compressione a breve termine con un morsetto (fino a 10 minuti) dopo aver rimosso la legatura, un catetere o uno stent viene inserito nell'uretere per drenare l'urina. Il parametrio è drenato. Con una compressione più prolungata, l'area lesa viene resecata e l'ureterocistoanastomosi viene applicata utilizzando la tecnica antireflusso di V.I. Krasnopolsky.
• Quando l'uretere è attraversato, l'ureterocistoanastomosi viene applicata utilizzando la tecnica antireflusso di V.I. Krasnopolsky.

6. Inoltre, l'operazione di rimozione delle appendici viene eseguita tipicamente. Uno dei principali è il principio della rimozione completa obbligatoria del focus sulla distruzione, ad es. La formazione più infiammatoria. Non importa quanto sia delicata l'operazione in questi pazienti, è sempre necessario rimuovere completamente tutti i tessuti della formazione infiammatoria. La conservazione anche di una piccola area della capsula porta spesso a gravi complicazioni nel periodo postoperatorio, recidiva del processo infiammatorio e formazione di fistole complesse. In condizioni di infiammazione purulenta, è consigliabile la legatura isolata dei legamenti con un "turnover" e la loro sutura preliminare con materiale di sutura assorbibile.
7. È meglio eseguire la peritonizzazione con suture di catgut o vicryl separate con immersione completa dei monconi del legamento.

L'estirpazione dell'utero in pazienti con lesioni purulente delle sue appendici è associata a grandi difficoltà tecniche. Sono causati da gravi edemi e infiltrazioni o, al contrario, da gravi alterazioni distruttive nei tessuti, che portano a una posizione atipica di fasci vascolari, plessi venosi, deformazioni e spostamenti della vescica e degli ureteri.

Caratteristiche di eseguire l'estirpazione dell'utero in un processo purulento-infiltrativo.

1. La separazione delle aderenze e la mobilizzazione dell'utero e delle appendici vengono eseguite secondo i principi sopra descritti.
2. Si consiglia di eseguire l'estirpazione dell'utero senza dissezione preliminare e legatura dei legamenti sacro-uterini e dei vasi uterini. Per fare ciò, dopo la dissezione dei legamenti rotondi corrispondenti al legamento imbuto-pelvico, il proprio legamento dell'ovaio e del tubo (e, se necessario, due legamenti imbuto-pelvico) e la separazione e lo spostamento della vescica lungo la cervice il più vicino possibile ad esso, vengono applicati lunghi morsetti Kocher diretti, i legamenti cardinali, quindi suturare e legare il tessuto. La manipolazione viene eseguita con uno stretto controllo della topografia della vescica. Ulteriore prevenzione di traumi alla vescica e agli ureteri e prevede la dissezione della fascia prevescicale (solitamente infiltrata) a livello dei legamenti cardinali legati e il suo spostamento insieme alla vescica. La manipolazione continua fino a quando entrambe o una delle pareti laterali della vagina sono esposte, dopo l'apertura che non è difficile tagliare e rimuovere l'utero.
3. La questione dell'opportunità di espellere l'uretere è discutibile.

Lo scarico dell'uretere è considerato giustificato nelle situazioni cliniche descritte di seguito.

• In presenza di gravi processi infiltrativi nei parametri con alterato passaggio di urina e sviluppo di idronefrosi e idrouretere (secondo i dati dell'esame preoperatorio o della revisione intraoperatoria). Il ripristino precoce del passaggio dell'urina nel periodo postoperatorio funge da profilassi dei processi infiammatori nel sistema calice-pelvico e contribuisce anche a un'evacuazione più completa dei prodotti tossici dal corpo del paziente.
• Con un alto rischio di lesioni all'uretere nei casi in cui l'infiltrato infiammatorio viene "tirato su" e situato nella zona di intervento (principalmente a livello dell'intersezione con i vasi uterini). Quando si eseguono operazioni radicali per il cancro dei genitali, quando c'è anche un processo infiltrativo nel parametrio, il trauma intraoperatorio agli ureteri raggiunge il 3%. L'isolamento dell'uretere dall'infiltrato è consigliabile iniziare dopo la dissezione e la legatura del legamento imbuto-pelvico quasi nel sito del suo scarico. È qui che è più facile trovare una parte invariata dell'uretere, poiché di solito gli infiltrati parametrici che comprimono l'uretere si trovano nel terzo inferiore e molto raramente nel suo terzo medio. Inoltre, l'uretere deve essere separato dal lembo posteriore dell'ampio legamento uterino, dopo di che i confini dell'infiltrato e dell'uretere diventano chiaramente visibili e il rilascio di quest'ultimo non è più difficile.

4. La guaina della cupola vaginale viene eseguita con suture catgut o vicryl separate oa forma di Z con la cattura della plica vesicouterina nelle suture anteriori e della plica rettouterina e dei legamenti sacro-uterini nelle suture posteriori, se questi ultimi non sono completamente distrutti. Il restringimento del tubo vaginale con suture di serraggio non dovrebbe essere consentito, poiché la cupola aperta della vagina è un eccellente raccoglitore naturale ed evacuatore dell'essudato patologico dalla cavità addominale e dei parametri in qualsiasi posizione del paziente.
5. In condizioni di tessuti edematosi, infiltrati e alterati infiammatori, si sconsiglia l'applicazione di una sutura peritonizzante continua. Tale sutura spesso esplode, ferisce il peritoneo, non garantisce la sua perfetta aderenza e il completo isolamento della ferita chirurgica. A questo proposito, dovrebbero essere applicate suture separate per la peritonizzazione e dovrebbero essere usate legature assorbibili come materiale di sutura. Solo i parametri sono peritoneali, il tubo vaginale dovrebbe rimanere aperto in qualsiasi condizione.
6. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla sutura della parete addominale anteriore. Con le malattie purulente, in misura maggiore o minore, i processi di rigenerazione e guarigione sono sempre interrotti, quindi c'è il pericolo di una parziale e talvolta completa divergenza delle suture e nella successiva formazione di ernie postoperatorie della parete addominale anteriore. Per una prevenzione affidabile degli eventi postoperatori nelle ernie precoci e postoperatorie nel tardo periodo postoperatorio, è consigliabile suturare la parete addominale anteriore con suture separate in nylon o caproag attraverso tutti gli strati a due livelli (peritoneo-aponeurosi e tessuto sottocutaneo-pelle). Nei casi in cui è possibile eseguire la sutura strato per strato, sull'aponeurosi devono essere applicate solo suture di nylon separate e sulla pelle devono essere applicate suture di seta separate.

Per la prevenzione dello shock tossico batterico durante l'operazione, a tutti i pazienti viene mostrata la somministrazione simultanea di antibiotici che agiscono sui principali agenti patogeni.

• Combinazioni di penicilline con inibitori della beta-lattamasi - ad esempio, timentina, che è una combinazione di ticarcillina con acido clavulanico alla dose di 3,1 g.

O

• Cefalosporine di terza generazione - ad esempio, cefotaxime (claforan) alla dose di 2 g o ceftazidime (fortum) nella stessa quantità in combinazione con metronidazolo (metrogil) - 0,5 g.

O

• Meropenems (meronem) alla dose di 1 g (per infezione generalizzata).

Un drenaggio adeguato dovrebbe garantire la completa rimozione del substrato patologico dalla cavità addominale. Vengono utilizzati i seguenti metodi per l'introduzione dei tubi di drenaggio:

• transvaginale attraverso la cupola aperta della vagina dopo l'estirpazione dell'utero (drenaggio di 11 mm di diametro);
• transvaginale mediante colpotomia posteriore con utero conservato (si consiglia di utilizzare drenaggi di diametro 11 mm).

La modalità di scarico ottimale nel dispositivo durante il drenaggio addominale è di 30-40 cm ac. Arte. La durata media del drenaggio nei pazienti con peritonite è di 3 giorni. I criteri per fermare il drenaggio sono il miglioramento delle condizioni del paziente, il ripristino della funzione intestinale, il sollievo del processo infiammatorio nella cavità addominale, una tendenza alla normalizzazione degli esami del sangue clinici e della temperatura corporea. Il drenaggio può essere interrotto quando l'acqua di lavaggio è completamente limpida, leggera e priva di sedimenti.

Principi di terapia intensiva nel periodo postoperatorio.

1. Terapia antibiotica. Poiché gli agenti causali dell'infezione settica purulenta sono associazioni di microrganismi con una predominanza di flora colibacillare, anaerobi non sporigeni e microbi gram-positivi, gli antibiotici di scelta sono farmaci ad ampio spettro o combinazioni di farmaci che colpiscono i principali agenti patogeni. A seconda della gravità della malattia, il trattamento viene effettuato con dosi singole e giornaliere medie o massime consentite con una stretta osservanza della frequenza di somministrazione per 5-7 giorni.

Si raccomanda l'uso dei seguenti farmaci antibatterici o delle loro combinazioni:

• combinazioni di antibiotici beta-lattamici con inibitori della beta-lattamasi - ticarcillina / acido clavulonico (timentina) in una singola dose di 3,1 g, una dose giornaliera di 12,4 g e una dose di 62 g;
• combinazioni di lincosamine e aminoglicosidi, ad esempio: lincomicina + gentamicina (netromicina) o clindamicina + gentamicina (netromicina);
  • lincomicina in una singola dose di 0,6 g, una dose giornaliera di 2,4 g, una dose del corso di 12 g;
  • clindamicina in una singola dose di 0,15 g, una dose giornaliera di 0,6 g, una dose del corso di 3 g;
  • gentamicina in una singola dose di 0,08 g, una dose giornaliera di 0,24 g, una dose del corso di 1,2 g;
  • netromicina in una singola dose giornaliera di 0,3-0,4 g, una dose di 1,5-2,0 g per via endovenosa;
  • la combinazione di farmaci antibatterici con netilmicina è altamente efficace, meno tossica e più comodamente tollerata dai pazienti;
• Cefalosporine di III generazione o loro combinazioni con nitroimidazoli, ad esempio:
  • cefotaxime (claforan) + clion (metronidazolo) o ceftazidime (fortum) + clion (metronidazolo);
  • cefotaxime (claforan) in una dose singola di 1 g, una dose giornaliera di 3 g, una dose del corso di 15 g;
  • ceftazidime (fortum) in una singola dose di 1 g, una dose giornaliera di 3 g, una dose del corso di 15 g;
  • clion (metronidazolo) in una singola dose di 0,5 g, una dose giornaliera di 1,5 g, una dose del corso di 4,5 g;
• monoterapia con meropenemi, ad esempio:
  • meronem in una singola dose di 1 g, una dose giornaliera di 3 g, una dose del corso di 15 g.

Alla fine della terapia antibatterica, tutti i pazienti devono essere corretti con dosi terapeutiche di probiotici: lattobatterio o acilatto 10 dosi 3 volte in combinazione con stimolatori della crescita della normale microflora intestinale, ad esempio Khilak forte 40-60 gocce 3 volte al giorno ed enzimi (festal, mezym forte) 1-2 compresse ad ogni pasto.

2. Adeguato sollievo dal dolore. Il metodo ottimale è l'uso dell'anestesia epidurale a lungo termine. Se, per qualche motivo non correlato alla presenza di controindicazioni, durante l'operazione non è stata eseguita l'anestesia combinata, questo metodo di anestesia e trattamento deve essere utilizzato nel periodo postoperatorio.

Se ci sono controindicazioni all'uso del metodo DEA, durante i primi tre giorni, l'anestesia deve essere eseguita con analgesici narcotici con la loro introduzione ad intervalli adeguati (4-6-8-12 ore). Per potenziare l'azione e ridurre la necessità di farmaci, dovrebbero essere combinati con antistaminici e sedativi.

È inappropriato prescrivere congiuntamente analgesici narcotici e non narcotici, poiché l'effetto analgesico dei farmaci sullo sfondo dell'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei è nettamente ridotto.

3. Terapia infusionale. Per la correzione di disturbi multipli d'organo nel periodo postoperatorio, sono importanti sia la qualità dei mezzi di infusione che il volume delle infusioni.

Viene mostrata l'introduzione di colloidi (400-1000 ml / giorno), preparati proteici al ritmo di 1-1,5 g di proteine native / 1 kg di peso corporeo (in un processo grave, la dose di proteine può essere aumentata a 150- 200 g/giorno); il resto del volume è sostituito da cristalloidi.

La quantità di liquido iniettato, purché sia preservata la funzione renale, dovrebbe essere di 35-40 ml/kg di peso corporeo al giorno.

Con un aumento della temperatura corporea di 1 grado, la quantità di liquido iniettato al giorno deve essere aumentata di 5 ml / kg di peso corporeo. Pertanto, la quantità totale di liquido iniettato al giorno con minzione normale di almeno 50 ml / h è in media di 2,5-3 litri.

Nelle forme gravi di complicanze (peritonite, sepsi), la quantità di liquido iniettato può essere aumentata a 4-6 litri (modalità ipervolemica) con regolazione della minzione (diuresi forzata). In caso di shock settico, la quantità di liquido iniettato non deve superare la quantità di urina escreta di oltre 800-1000 ml.

La natura dei mezzi di infusione è simile a quelli utilizzati nel periodo preoperatorio, ad eccezione dell'uso predominante nel gruppo dei colloidi degli amidi etilati, che hanno effetti normovolemici e anti-shock.

Come parte della terapia infusionale, si consiglia di utilizzare una soluzione di amido al 6 e 10% al piombo: HAES-CTERIL-6 o HAES-STERIL-10 (colloide plasma-sostitutivo) in un volume di 500 ml / giorno.

Per normalizzare la microcircolazione nei mezzi di infusione, è consigliabile aggiungere antiaggreganti (trental, courantil).

4. Stimolazione intestinale. Adeguata è la stimolazione "morbida", fisiologica dell'intestino dovuta all'utilizzo, in primo luogo, di un blocco epidurale, nella seconda - adeguata terapia infusionale in misura di normo - o lieve ipervolemia, nella terza - a causa della predominante uso di preparati di metoclopramide (cerucal, raglan), che hanno un effetto regolatore sulla motilità del tratto gastrointestinale.

Anche la correzione dell'ipokaliemia svolge un ruolo importante nel trattamento della paresi intestinale. È necessario iniettare lentamente preparati di potassio sotto il controllo del suo contenuto nel siero del sangue, in forma diluita, preferibilmente in una vena separata. In media vengono iniettati 6-8 g di potassio al giorno, tenendo conto del suo contenuto in altre soluzioni (plasma fresco congelato, hemodez, ecc.).

5. Inibitori della proteasi. Si consiglia di utilizzare 100.000 U di gordox, 75.000 U di trasilolo o 30.000 U di contrikal, che migliora l'attività proteolitica del sangue e potenzia l'effetto degli antibiotici.
6. Terapia eparinica. In tutti i pazienti, in assenza di controindicazioni, l'eparina deve essere utilizzata in una dose media giornaliera di 10 mila unità. (2,5 mila unità sotto la pelle dell'addome nella regione ombelicale) con una graduale riduzione della dose e sospensione del farmaco quando la condizione e gli indicatori del coagulogramma migliorano.
7. Il trattamento con glucocorticoidi è una questione controversa. È noto che il prednisolone e i suoi analoghi hanno una serie di proprietà positive:
   • sopprimere l'eccessiva formazione di immunocomplessi con endotossina;
   • avere un effetto disintossicante sull'endotossina;
   • esibire un effetto antistaminico;
   • stabilizzare le membrane cellulari;
   • avere un effetto miocardico positivo;
   • ridurre la gravità della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.

Inoltre, il prednisolone ha un effetto apirogeno e, meno di altri ormoni steroidei, inibisce l'attività funzionale dei neutrofili. L'esperienza clinica mostra che la nomina di prednisolone in una dose giornaliera di 60-90 mg con una graduale diminuzione e interruzione del farmaco dopo 5-7 giorni migliora significativamente il corso del periodo postoperatorio.

8. ... L'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei con effetti antinfiammatori, analgesici e antiaggreganti è patogeneticamente giustificato. I farmaci vengono prescritti dopo l'abolizione degli antibiotici e dell'eparina. Si consiglia di utilizzare diclofenac (voltaren), 3 ml / m al giorno o a giorni alterni (per un ciclo di 5 iniezioni).

Allo stesso tempo, è consigliabile prescrivere farmaci che accelerano i processi riparativi: Actovegin 5-10 ml IV o Solcoseryl 4-6 ml IV flebo, quindi 4 ml IM al giorno.

9. La terapia dei disturbi d'organo con agenti epatotropici (essenziali, antispastici) e cardiologici viene eseguita secondo le indicazioni.

Prevenzione

Come già accennato, la stragrande maggioranza delle forme complicate di malattie purulente degli organi genitali interni si presenta sullo sfondo dell'indossare uno IUD, quindi consideriamo il lavoro in questa direzione come la principale riserva per ridurre l'incidenza, e in particolare:

• espandere l'uso di metodi contraccettivi ormonali e di barriera;
• una ragionevole valutazione del rischio derivante dall'uso di IUD;
• limitare l'uso degli IUD nelle donne giovani e nullipare;
• limitare l'uso dello IUD dopo il parto e l'aborto;
• rifiuto di usare IUD per malattie infiammatorie croniche dei genitali, malattie sessualmente trasmissibili;
• rispetto dei termini di indossare lo IUD;
• estrazione dello IUD senza raschiare la cavità uterina;
• con lo sviluppo del processo infiammatorio, rimozione dello IUD sullo sfondo della terapia antibiotica senza raschiare la cavità uterina (in ospedale).