Frattura del collo chirurgico dell'omero: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La frattura del collo chirurgico dell'omero è molto comune, soprattutto nelle persone anziane.

Questa frattura rappresenta la metà di tutte le fratture dell'omero.

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Quali sono le cause della frattura del collo chirurgico dell'omero?

La frattura del collo chirurgico dell'omero si verifica principalmente per violenza indiretta, ma è possibile anche con un meccanismo lesivo diretto.

A seconda del meccanismo di lesione e di spostamento dei frammenti si distinguono fratture da adduzione e da abduzione.

Una frattura in adduzione è il risultato di una caduta su un braccio piegato e addotto all'altezza dell'articolazione del gomito. L'articolazione del gomito sopporta la maggior parte della forza. A causa della mobilità delle costole inferiori, l'estremità distale dell'omero esegue la massima adduzione. Le costole vere (in particolare le sporgenti V-VII) sono collegate allo sterno e non sono così flessibili, il che crea un fulcro al margine del terzo superiore dell'omero. Si crea una leva, la cui continuazione del carico sul braccio lungo dovrebbe dislocare la testa dell'omero verso l'esterno. Un potente apparato capsulare impedisce questo, con conseguente frattura in un punto debole dell'osso, a livello del collo chirurgico.

Il frammento centrale viene spostato verso l'esterno e in avanti, ruotato verso l'esterno a causa del meccanismo di lesione e della trazione dei muscoli sovraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. Il frammento periferico, a causa del meccanismo di lesione, devia verso l'esterno e viene spostato verso l'alto sotto l'azione del deltoide, del bicipite e di altri muscoli che attraversano l'articolazione. Tra i frammenti si forma un angolo aperto verso l'interno.

Una frattura da abduzione si verifica quando una persona cade con un braccio abdotto. Sembrerebbe che, a parità di livello di frattura e con gli stessi muscoli in azione, lo spostamento dei frammenti nelle fratture da adduzione e da abduzione dovrebbe essere lo stesso. Ma il meccanismo della lesione si adatta in modo diverso. L'azione simultanea di forze in due direzioni fa sì che il frammento periferico si sposti verso l'interno e che il suo bordo esterno ruoti il frammento centrale verso l'adduzione. Di conseguenza, il frammento centrale devia leggermente in avanti e verso il basso. Il frammento periferico, situato più all'interno rispetto a quest'ultimo, forma un angolo aperto verso l'esterno.

Sintomi di una frattura del collo chirurgico dell'omero

Lamenta dolore e disfunzione all'articolazione della spalla. La vittima sostiene il braccio rotto sotto il gomito.

Diagnosi di frattura del collo chirurgico dell'omero

Anamnesi

L'anamnesi evidenzia una lesione caratteristica.

Ispezione ed esame fisico

Esternamente, l'articolazione della spalla non subisce alterazioni. Nelle fratture in abduzione con dislocazione dei frammenti, si forma una depressione nel sito della deformazione angolare, simulando una lussazione della spalla. La palpazione rivela dolore nel sito della frattura; a volte, nelle persone magre, si possono percepire frammenti ossei.

I movimenti attivi dell'articolazione della spalla sono estremamente limitati, mentre quelli passivi sono possibili, ma estremamente dolorosi. Si osserva un sintomo positivo di carico assiale. I movimenti di rotazione dell'omero vengono eseguiti separatamente dalla testa. Per determinarlo, il chirurgo posiziona le dita di una mano sul tubercolo maggiore della spalla dell'arto lesionato del paziente e con l'altra mano, afferrando l'articolazione del gomito, esegue leggeri movimenti di rotazione. La rotazione della spalla non viene trasmessa alla testa, ma viene eseguita a livello della sede della frattura.

Quando si esaminano pazienti con fratture del collo chirurgico dell'omero, non bisogna dimenticare il nervo ascellare, i cui rami corrono lungo la superficie posteriore dell'omero in questa zona. Il loro danno porta spesso alla paresi del muscolo deltoide e alla perdita di sensibilità cutanea lungo la superficie esterna del terzo superiore della spalla, con conseguente cedimento dell'arto, iperestensione di muscoli e terminazioni nervose, paresi secondaria e sublussazione della testa omerale.

Studi di laboratorio e strumentali

Per chiarire la diagnosi e determinare la natura dello spostamento dei frammenti, si esegue una radiografia in proiezioni dirette e assiali.

Trattamento conservativo della frattura del collo chirurgico dell'omero

I pazienti con fratture impattate del collo chirurgico dell'omero vengono trattati ambulatorialmente. Tale diagnosi può essere formulata solo dopo radiografia in due proiezioni. È difficile valutare lo spostamento da un'immagine in proiezione diretta, poiché i frammenti, disposti uno dopo l'altro sul piano frontale, creano l'illusione di una frattura impattata. Nella proiezione assiale, lo spostamento dei frammenti in larghezza e lunghezza sarà chiaramente visibile.

Si iniettano 20-30 ml di soluzione di procaina all'1% nell'ematoma del sito di frattura, dopo aver verificato la tollerabilità del paziente. Negli anziani e nei pazienti senili, la dose della sostanza somministrata deve essere ridotta per evitare l'intossicazione, che si manifesta con uno stato di ebbrezza: euforia, vertigini, pallore, andatura instabile, nausea, eventualmente vomito, calo della pressione sanguigna. In caso di intossicazione, al paziente deve essere somministrata per via sottocutanea caffeina-benzoato di sodio: 1-2 ml di una soluzione al 10-20%.

Dopo l'anestesia del sito di frattura, l'arto viene immobilizzato con una stecca gessata secondo GI Turner (dalla spalla sana alle teste delle ossa metacarpali della mano lesa). Un cuscino o un cuscino a forma di cuneo viene posizionato sotto l'ascella per consentire all'arto una certa abduzione. In posizione di adduzione, l'arto non può essere immobilizzato a causa del rischio di sviluppare rigidità nell'articolazione della spalla. L'abduzione della spalla di 30-50° apre la tasca di Riedel (inversione ascellare dell'articolazione della spalla), prevenendone la fusione e l'obliterazione, il che serve a prevenire le contratture. Oltre all'abduzione, la spalla viene inclinata in avanti di circa 30°, l'articolazione del gomito viene flessa a un angolo di 90° e il polso viene esteso di 30°. L'immobilizzazione permanente dura 3-4 settimane.

Vengono prescritti analgesici, onde ultra-alte, terapia fisica statica per l'arto immobilizzato ed esercizi attivi per la mano. Dopo 3-4 settimane, la stecca viene rimossa e si inizia la ginnastica terapeutica per le articolazioni della spalla e del gomito. Per la spalla vengono prescritti fonoforesi ed elettroforesi di procaina, composti di calcio, fosforo e vitamine. Il fissaggio dell'arto con una stecca gessata rimovibile dura altre 3 settimane. Il periodo di immobilizzazione totale è di 6 settimane.

Dopo questo periodo si inizia la terapia riabilitativa: applicazione di DDT, ozocerite o paraffina, ultrasuoni, galvanizzazione ritmica dei muscoli della spalla e sopraclaveari, massaggio delle stesse zone, laserterapia, terapia fisica e meccanoterapia per le articolazioni degli arti superiori, idroterapia (bagni, piscina con terapia fisica in acqua), irradiazione ultravioletta.

Non si deve dare per scontato che tutti i fattori fisici possano essere utilizzati contemporaneamente. È razionale prescrivere una o due procedure fisioterapiche in combinazione con la ginnastica terapeutica. Per le persone di età superiore ai 50 anni e per quelle con patologie concomitanti, il trattamento viene eseguito sotto il controllo della pressione arteriosa, dell'elettrocardiogramma, delle condizioni generali del paziente e delle sensazioni soggettive, da parte di un medico ambulatoriale o di famiglia.

La capacità lavorativa viene ripristinata entro 6-8 settimane.

Il trattamento delle fratture del collo chirurgico dell'omero con dislocazione dei frammenti viene effettuato in ambito ospedaliero. Il più delle volte è conservativo e consiste in un riposizionamento manuale chiuso, eseguito nel rispetto delle regole fondamentali della traumatologia:

• il frammento periferico viene posto su quello centrale;
• il riposizionamento viene eseguito nella direzione opposta al meccanismo di lesione e di spostamento dei frammenti.

L'anestesia è locale (20-30 ml di soluzione di procaina all'1% nel sito di frattura) o generale. Il paziente viene posizionato supino. Un lenzuolo arrotolato viene fatto passare sotto l'ascella, le cui estremità vengono unite sopra la spalla sana. Uno degli assistenti lo usa per esercitare una controtrazione. Il secondo assistente afferra il terzo inferiore della spalla e l'avambraccio del paziente. Il chirurgo esegue le manipolazioni direttamente nella zona di frattura e coordina le azioni di tutta l'équipe coinvolta nel riposizionamento. La prima fase consiste nella trazione lungo l'asse dell'arto (senza strappi o forza brusca) per 5-10 minuti fino al rilassamento muscolare. Le fasi successive dipendono dal tipo di frattura. Le fratture S-aca del collo chirurgico si dividono in abduzione e adduzione, e lo spostamento dei frammenti in esse può essere diverso; è importante ricordare che le direzioni di movimento dei frammenti da riposizionare saranno diverse.

Pertanto, in una frattura da abduzione, i frammenti vengono allineati mediante trazione dell'arto lungo l'asse in avanti e successiva adduzione del segmento situato al di sotto della frattura. Il chirurgo appoggia i pollici sul frammento centrale dall'esterno e con il resto delle dita afferra la parte superiore del frammento periferico e lo sposta verso l'esterno. Un rullo a forma di fagiolo viene posizionato nell'ascella. L'arto viene fissato con una stecca gessata secondo GI Turner.

In caso di frattura in adduzione dopo trazione assiale, l'arto viene abdotto verso l'esterno, in avanti e ruotato verso l'esterno. La trazione assiale viene rilasciata e, dopo che i frammenti si sono incastrati, la spalla viene ruotata con cautela verso l'interno. L'arto viene posizionato in posizione di abduzione della spalla verso l'esterno e in avanti, rispettivamente di 70° e 30°, flesso all'articolazione del gomito di 90-100°, l'avambraccio è in posizione intermedia tra supinazione e pronazione e l'articolazione del polso viene abdotta di 30° in estensione dorsale. La fissazione viene eseguita con una benda toracobrachiale gessata o una stecca di abduzione. Un risultato positivo del riposizionamento deve essere confermato da una radiografia.

Il periodo di immobilizzazione per le fratture del collo chirurgico dell'omero dopo il riposizionamento manuale è di 6-8 settimane, di cui il gesso deve essere permanente per 5-6 settimane, poi rimovibile per 1-2 settimane. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 7-10 settimane.

Nei casi in cui i frammenti presentano una linea di frattura obliqua e sono facilmente dislocati dopo l'allineamento, in passato si utilizzava il metodo di trazione scheletrica dell'olecrano sulla stecca CITO. Attualmente, il metodo non è praticamente richiesto a causa dell'ingombro della struttura, dell'impossibilità di utilizzo in pazienti anziani e della disponibilità di interventi più radicali e accessibili. Talvolta viene utilizzato come metodo delicato di riposizionamento graduale.

Negli anziani, il metodo di trattamento funzionale secondo Dreving-Gorinevskaya viene utilizzato in regime ospedaliero, con lezioni per 3-5 giorni, per poi proseguire in regime ambulatoriale. Il metodo è progettato per l'autoregolazione dei frammenti muscolari grazie al rilassamento muscolare sotto l'influenza della massa dell'arto e dei movimenti precoci.

Trattamento chirurgico della frattura del collo chirurgico dell'omero

Il trattamento chirurgico delle fratture del collo chirurgico dell'omero consiste nel riposizionamento aperto e nella fissazione dei frammenti utilizzando uno dei numerosi metodi.

Un fissatore originale con memoria termomeccanica è stato proposto dagli scienziati dell'Istituto Siberiano di Fisica e Tecnologia intitolato a V.D. Kuznetsov e dell'Istituto Statale di Studi Medici Avanzati di Novokuznetsk. Il fissatore è realizzato in leghe speciali, con strutture curve che non solo trattengono i frammenti, ma li uniscono anche. Vengono praticati dei fori nei frammenti. Quindi, dopo aver raffreddato il fissatore con cloruro di etile, le sue parti vengono sagomate in modo da poter essere inserite nei fori predisposti. Dopo il riscaldamento nei tessuti a 37 °C, il metallo assume la sua forma originale, fissando e compensando i frammenti. L'osteosintesi può essere così stabile da consentire di fare a meno dell'immobilizzazione esterna.

In altri casi, dopo l'intervento viene applicata una benda toracobrachiale in gesso. È importante notare che la benda in gesso è accettabile per i giovani. Poiché le fratture del collo chirurgico dell'omero sono più comuni nelle persone anziane, il metodo di fissazione per queste ultime consiste in una benda a serpente e un cuscinetto a forma di cuneo nell'ascella. Le condizioni di immobilizzazione e ripristino della capacità lavorativa sono le stesse delle fratture con dislocazione dei frammenti. I fissatori metallici vengono rimossi 3-4 mesi dopo l'intervento, dopo essersi assicurati che i frammenti siano fusi.

L'osteosintesi transossea secondo GA Ilizarov e i dispositivi di fissazione esterna di altri autori non hanno trovato ampia applicazione nel trattamento di pazienti con fratture del collo chirurgico dell'omero. Sono utilizzati solo da singoli appassionati.

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