Fratture: informazioni generali

Le fratture (fratture) sono danni meccanici alle ossa che ne compromettono l'integrità. Le fratture ripetute nello stesso punto sono chiamate rifratture. I sintomi delle fratture includono dolore, gonfiore, emorragia, crepitio, deformazione e disfunzione dell'arto. Le complicazioni delle fratture includono embolia grassa, sindrome compartimentale, danni ai nervi e infezioni. La diagnosi si basa sui segni clinici e, in molti casi, sui dati radiografici. Il trattamento include analgesici, immobilizzazione e, se necessario, intervento chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, una frattura è il risultato di una singola forza significativa applicata a un osso altrimenti normale. Le fratture patologiche sono il risultato di una forza moderata o minima applicata a un osso indebolito da un tumore o da un'altra malattia. Le fratture da stress (come le fratture metatarsali) si verificano a causa di ripetute forze esterne applicate a una specifica area di tessuto osseo.

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Fisiopatologia della frattura

Con livelli normali di calcio e vitamina D e tessuto osseo sano, le fratture guariscono entro poche settimane o mesi tramite rimodellamento: il nuovo tessuto (callo osseo) si forma entro poche settimane e l'osso acquisisce una nuova forma a velocità diverse: durante le prime settimane o mesi. Infine, per un rimodellamento osseo completo, è necessario il graduale ripristino dei normali movimenti delle articolazioni adiacenti. Tuttavia, il rimodellamento può essere interrotto da forze esterne o movimenti prematuri delle articolazioni, con conseguente possibile rifrattura, che di solito richiede ripetute immobilizzazioni.

Le complicanze gravi sono rare. Il danno arterioso può verificarsi in alcuni casi di fratture sopracondiloidee chiuse di omero e femore, ma è raro in altre fratture chiuse. Possono svilupparsi sindrome compartimentale o danni ai nervi. Le fratture esposte predispongono a infezioni ossee, difficili da trattare. Nelle fratture delle ossa lunghe tubulari, può essere rilasciata una quantità sufficiente di grasso (e di altri componenti del midollo osseo) e gli emboli adiposi possono viaggiare attraverso le vene fino ai polmoni, causando complicazioni respiratorie. Le fratture intra-articolari sono accompagnate da danni alla cartilagine articolare. Le irregolarità sulla superficie articolare possono trasformarsi in cicatrici, causando osteoartrite e ridotta mobilità articolare.

Come si manifestano le fratture?

Il dolore è solitamente di intensità moderata. Il gonfiore aumenta nell'arco di diverse ore. Entrambi questi sintomi si attenuano gradualmente dopo 12-48 ore. Un aumento del dolore dopo questo periodo di tempo fa sospettare lo sviluppo di una sindrome compartimentale. Altri sintomi possono includere dolorabilità ossea alla palpazione, ecchimosi, mobilità ridotta o anomala, crepitio e deformazione.

Un paziente con segni di frattura viene esaminato per ischemia, sindrome compartimentale e danni ai nervi. Se è presente una ferita dei tessuti molli in prossimità della frattura, la frattura è considerata esposta. La frattura viene diagnosticata utilizzando tecniche di imaging, a partire dalla radiografia diretta. Se la rima di frattura non è evidente, si esaminano la densità ossea, la struttura trabecolare e la placca corticale per individuare piccoli segni di frattura. Se si sospetta fortemente una frattura ma non è visibile alla radiografia o se sono necessari ulteriori dettagli per selezionare un trattamento, viene eseguita una risonanza magnetica o una CG. Alcuni esperti raccomandano di esaminare anche le articolazioni distali e prossimali alla frattura.

Le manifestazioni radiografiche delle fratture possono essere descritte accuratamente da cinque definizioni:

• tipo di linea di frattura;
• la sua localizzazione;
• angolo;
• pregiudizio;
• fratture esposte o chiuse.
  

In base alla posizione, le fratture si dividono in fratture della testa (che possono interessare anche la superficie articolare), del collo e fratture diafisarie (terzo prossimale, medio e distale).

Classificazione delle fratture

È stata adottata una classificazione operativa delle fratture, che include diverse posizioni.

1. In base all'origine, le fratture si dividono in traumatiche, che si verificano quando viene applicata una forza superiore alla resistenza dell'osso; e patologiche, che si verificano quando vengono applicati carichi minori a un osso degenerativamente alterato (con tumori ossei, osteomielite, displasia cistica, ecc.).
2. A seconda delle condizioni della pelle, si dividono in chiuse, quando la pelle non è danneggiata o sono presenti abrasioni cutanee; e aperte, quando nella zona della frattura è presente una ferita.
3. In base al livello di frattura si distinguono: fratture epifisarie (intra-articolari); fratture metafisarie (nella parte umorale); e fratture diafisarie.
4. In base alla linea di frattura, si dividono in trasversali (si verificano in caso di colpo diretto, motivo per cui sono anche chiamate a paraurti); oblique (dovute a una frattura in una delle estremità fisse dell'arto); a spirale (si verifica una frattura in un'estremità fissa di un segmento, più spesso il piede, con una rotazione del corpo lungo l'asse); longitudinali (in caso di caduta da un'altezza fino a 3 m su un arto teso); a "T" (in caso di caduta da un'altezza maggiore, quando si verifica non solo una scissione longitudinale dell'osso, ma anche una frattura trasversale); lineari (con fratture di ossa piatte, come cranio, sterno); depresse (con fratture delle ossa del cranio con l'introduzione di un frammento nella cavità cranica); da compressione (con fratture delle vertebre con deformazione a forma di cuneo) e altre, tra cui "d'autore" (Malgenya; LeFort, Pott, ecc.);
5. In base al tipo di spostamento dei frammenti. Se l'asse osseo è corretto e la distanza tra i frammenti ossei è fino a 5 mm, la frattura è considerata non scomposta (poiché questa è la distanza ideale per la fusione). In assenza di queste condizioni, si possono osservare quattro tipi di spostamento (spesso combinati): longitudinale, trasversale, angolato rispetto all'asse (rotazionale).
6. In base alla quantità. Le fratture si dividono in isolate, localizzate in un segmento del corpo, e multiple, che interessano più segmenti del corpo (ad esempio, femore e tibia, bacino e colonna vertebrale, ecc.). In relazione a un singolo osso, le fratture possono essere: singole, doppie, triple e multiple (sono considerate fratture comminute).
7. In base alle complicazioni, le fratture si dividono in non complicate, che si verificano come processo locale, e complicate. Le complicazioni delle fratture includono: shock, emorragia (ad esempio, in caso di frattura dell'anca o del bacino, la perdita di sangue è di 1-2 litri con formazione di un ematoma retroperitoneale), fratture esposte, danno al tronco neurovascolare con rottura o strangolamento nella zona dei frammenti ossei, fratture multiple e combinate, danni agli organi interni, lesioni combinate, lussazione della frattura.
8. I bambini possono sviluppare due forme specifiche di fratture che si sviluppano a causa della formazione incompleta e della flessibilità dell'osso.

Le fratture sottoperiostee (del tipo "a legno verde") senza rottura anatomica del periostio sono considerate le più facili, poiché guariscono in 2-3 settimane.

Osteoepifisiolisi - fratture con avulsione nella zona di accrescimento (solitamente spalla e avambraccio nell'area dell'articolazione del gomito) - le fratture più gravi, poiché si verifica una necrosi asettica della testa ossea e la crescita nella zona di accrescimento si arresta. Clinica e diagnosi delle fratture

Le fratture patologiche causate da tumori maligni sono indolori, in presenza di tutti gli altri sintomi.

Le fratture, come altre lesioni, sono caratterizzate dai seguenti sintomi principali: dolore (ma molto acuto), che si intensifica quando si cerca di muoversi o di esercitare peso; che determina lo sviluppo della contrattura dolorosa (compromissione della funzionalità dell'arto) e del sintomo di adduzione (la vittima cerca involontariamente di limitare il movimento premendo il segmento leso contro il corpo o un altro arto non danneggiato); gonfiore e lividi (ma la loro intensità è maggiore rispetto ad altre lesioni chiuse).

I seguenti sintomi specifici sono caratteristici delle fratture: posizione anomala dell'arto, mobilità anomala, crepitio osseo alla palpazione della zona di frattura. Questi sintomi non sono specificamente richiesti a causa della possibilità di complicazioni, shock e reazione aggressiva della vittima. Tuttavia, se sono visibili a occhio nudo o rilevati tramite un'attenta palpazione, la diagnosi è certa.

Solo in casi dubbi si possono utilizzare i seguenti metodi: trazione (stiramento delicato del segmento lesionato) o compressione (spremitura leggera del segmento dell'arto lungo l'asse osseo). Un brusco aumento del dolore è segno di una probabile frattura. Le fratture della colonna vertebrale e del bacino sono caratterizzate dal sintomo di un tallone bloccato (la vittima non riesce a sollevare il piede dal letto). Le fratture costali sono caratterizzate da un ritardo respiratorio del torace, dolore e difficoltà a tossire.

Le vittime con evidenti segni clinici di fratture o in casi dubbi devono essere trasportate nei pronto soccorso degli ospedali o nei centri traumatologici completamente attrezzati (di recente, i centri traumatologici situati in locali adattati e non in grado di fornire cure di emergenza ai pazienti traumatizzati di livello adeguato sono stati trasferiti a una modalità di riabilitazione per le vittime).

A livello ospedaliero, il traumatologo deve eseguire le seguenti misure: anestesia per fratture, diagnostica e documentazione radiografica, riposizionamento e immobilizzazione terapeutica.

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Alcuni tipi di fratture

Frattura da stress

Piccole fratture dovute a sforzi ripetuti. Sono più comuni nei metatarsi (solitamente nei corridori) e meno comunemente in perone e tibia. I sintomi includono un esordio graduale di dolore intermittente che aumenta di intensità con l'applicazione della forza e alla fine diventa costante. Occasionalmente può verificarsi gonfiore. L'esame obiettivo rivela dolore osseo localizzato. Vengono eseguite radiografie, ma inizialmente possono risultare falsi negativi. Molte di queste fratture vengono trattate in modo presuntivo, con radiografie ripetute dopo 1 o 2 settimane, quando il callo osseo può diventare visibile. Il trattamento include riposo, elevazione, analgesici e talvolta immobilizzazione. Risonanza magnetica o TAC sono raramente indicate.

Epifisiolisi

Il tessuto osseo cresce in lunghezza attraverso le placche di accrescimento o epifisi, che sono delimitate dalla metafisi (prossimalmente) e dall'epifisi (distalmente). L'età in cui la placca di accrescimento si chiude e la crescita ossea cessa varia a seconda del tipo di osso, ma la placca di accrescimento scompare in tutte le ossa entro la fine della pubertà.

La cartilagine di accrescimento è la parte più debole dell'osso e solitamente è la prima a rompersi se sottoposta a forza. Le fratture della cartilagine di accrescimento sono classificate secondo il sistema Salter-Harris. Un ritardo nella crescita futura è tipico dei tipi di crescita III, IV e V, mentre non lo è per i tipi di crescita I e II.

Il tipo I è una rottura completa della cartilagine di accrescimento dalla metafisi, con o senza dislocazione. Il tipo II è il più comune: la linea di frattura della cartilagine di accrescimento si estende fino alla metafisi dell'osso, con la formazione di una stecca metafisaria, a volte molto piccola. Il tipo III è una frattura intra-articolare dell'epifisi. Il tipo IV è una combinazione di una frattura intra-articolare dell'epifisi con una frattura della parte metafisaria dell'osso. Il tipo V è meno comune degli altri tipi: è una frattura da compressione della cartilagine di accrescimento.

Una frattura della cartilagine di accrescimento dovrebbe essere sospettata in un bambino con dolore localizzato in quest'area. Queste fratture sono clinicamente diverse dalle contusioni con dolore di natura circolare. Nelle fratture di tipo I e V, le radiografie possono essere normali. In questo caso, tali fratture possono talvolta essere differenziate in base al meccanismo della lesione (rottura in direzione dell'asse longitudinale dell'osso o compressione). Per i tipi I e II, si utilizza solitamente un trattamento chiuso; i tipi III e IV richiedono spesso la fecondazione in vitro (ORVF). I pazienti con epifisiolisi scivolata di tipo V dovrebbero essere sotto la supervisione di un ortopedico pediatrico, poiché queste lesioni portano quasi sempre a disturbi della crescita.

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Diagnosi radiologica delle fratture

In caso di segni evidenti di frattura e nei casi dubbi, è obbligatorio eseguire un esame radiografico, poiché la radiografia è un documento legale che conferma la presenza di una frattura.

Per determinare il tipo di dislocazione dei frammenti ossei, la radiografia deve essere eseguita in almeno due proiezioni. In caso di fratture di segmenti ossei di piccole dimensioni (mano, polso, piede e caviglia, colonna cervicale), la radiografia viene eseguita in tre proiezioni. Le radiografie in presenza di frattura vengono consegnate alla vittima o conservate a vita nell'archivio della struttura medica.

La descrizione delle radiografie viene effettuata secondo uno schema specifico:

• data della radiografia e numero della radiografia (per documentare la dinamica degli studi, poiché ogni vittima viene solitamente sottoposta a 4-6 studi, per monitorare la posizione dei frammenti e il processo di guarigione della frattura);
• viene indicato il segmento anatomico riflesso sulla radiografia e il numero di proiezioni;
• se è presente una frattura: ne vengono indicati la posizione e il tipo: livello, linea di frattura, spostamento dei frammenti ossei;
• fornire una conclusione radiografica sulla diagnosi;
• Durante il processo di guarigione della frattura, si valuta la posizione dei frammenti ossei e le condizioni del callo osseo.

Trattamento della frattura

Il trattamento immediato include il sollievo dal dolore e, in caso di sospetta instabilità o frattura di un osso lungo, l'applicazione di una stecca. Una frattura esposta richiede una medicazione sterile, la profilassi antitetanica e antibiotici ad ampio spettro (ad esempio, una combinazione di una cefalosporina di seconda generazione e un aminoglicoside).

In caso di dislocazione e deformazione rotazionale e/o angolare, è indicato il riposizionamento. L'eccezione sono le fratture diafisarie nei bambini, in cui il rimodellamento corregge gradualmente alcuni tipi di dislocazione angolare e l'allineamento termino-terminale dei frammenti ossei può stimolare la crescita ossea, che può quindi diventare eccessiva.

Il trattamento chirurgico può comportare la fissazione dei frammenti ossei con strutture metalliche [riduzione aperta e fissazione interna (ORIF)]. L'ORIF è indicata per:

• fratture intra-articolari con dislocazione (per l'allineamento preciso delle superfici articolari);
• per alcune fratture quando è richiesta una fissazione più affidabile dei frammenti ossei;
• se la riposizione chiusa è inefficace;
• se la linea di frattura attraversa il tumore (non si verificherà alcuna normale guarigione dell'osso in questa zona).

Poiché la ORVF fornisce una stabilizzazione strutturale immediatamente dopo la sua esecuzione, facilitando così la mobilizzazione precoce del paziente, il metodo è indicato in situazioni cliniche in cui l'immobilizzazione prolungata necessaria per la formazione e il rimodellamento del callo osseo non è auspicabile (ad esempio, frattura del collo femorale). Il trattamento chirurgico è necessario quando si sospetta un danno vascolare importante (per la ricostruzione), nelle fratture esposte (per l'irrigazione, il debridement e la prevenzione delle infezioni) o dopo un tentativo fallito di riduzione chiusa (per la riduzione aperta e, in alcuni casi, per la fissazione interna).

Indipendentemente dal fatto che una frattura richieda o meno una riduzione e/o un intervento chirurgico, di solito viene immobilizzata con le articolazioni prossimali e distali. Un gesso viene solitamente lasciato in sede per settimane o mesi, ma possono essere utilizzate delle stecche, soprattutto per le fratture che guariscono più rapidamente con una mobilizzazione precoce. Il trattamento domiciliare include misure di supporto come riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione.

Si consiglia al paziente di cercare immediatamente aiuto qualora compaiano segni di sindrome compartimentale.

Terapia riabilitativa

Il trattamento riabilitativo delle fratture (riabilitazione), dopo il riposizionamento e l'immobilizzazione, può essere eseguito anche da un chirurgo. Dovrebbe iniziare il prima possibile. Con un riposizionamento di alta qualità, le principali misure riabilitative includono: l'accumulo di sali di calcio nella zona della frattura (prescrizione di preparati di calcio, nonché di agenti che ne stimolano l'assorbimento: metandrostenolone e metiluracile; localmente, si può utilizzare l'elettroforesi del cloruro di calcio); e il miglioramento della microcircolazione in questa zona mediante terapia a microonde o magnetoterapia. In presenza di patologie concomitanti dei vasi degli arti, il loro trattamento complesso deve essere eseguito senza fallo, poiché la lesione stessa ne causa l'aggravamento e una diminuzione del flusso sanguigno porta a un rallentamento della guarigione della frattura.

Dopo la rimozione dell'immobilizzazione, è necessario sviluppare le articolazioni e ripristinare il trofismo muscolare. Questo si ottiene utilizzando esercizi terapeutici passivi e attivi, massaggi e sviluppando i movimenti articolari "attraverso dolore e strappi". Lo sviluppo in acqua calda con sale (1 cucchiaio per bicchiere d'acqua) è significativamente più facile. Bagni con vari sali, preferibilmente marini, idromassaggio dalla punta delle dita al centro, l'uso di fango (preferibilmente salamoia con iodio, zolfo o radon) e magnetoterapia sono efficaci. In assenza di strutture metalliche, si può ricorrere alla terapia a microonde e all'elettroforesi con ioduro di potassio, lidasi o ronidasi. In caso di contratture, si può ricorrere alla fonoforesi con preparati di ialuronidasi, ma con grande cautela, poiché altri metodi fisioterapici sono controindicati per sei mesi dopo l'ecografia. Solo il completo ripristino della funzionalità dell'arto è un'indicazione per la sospensione del congedo per malattia. Se si sviluppano complicazioni o le misure riabilitative si rivelano inefficaci, la vittima viene dichiarata invalida.