Gestione della gravidanza e tattiche di ripetizione del parto in una paziente con valvola cardiaca protesica

Negli ultimi due decenni, si è registrata una tendenza all'aumento del numero di donne in gravidanza con protesi valvolari cardiache. Ostetrici, terapisti e cardiologi incontrano difficoltà nella gestione di queste pazienti, dovute alle caratteristiche fisiologiche della gravidanza (tendenza all'ipercoagulazione), alla possibilità di sanguinamento uterino durante il travaglio e alle difficoltà nel correggere la terapia anticoagulante in caso di taglio cesareo. Le pazienti con protesi valvolari cardiache presentano un rischio di sviluppare complicanze tromboemboliche, endocardite batterica e disfunzione della protesi a causa della formazione di fistole attorno alla protesi a causa di insufficienza delle suture o trombosi della valvola artificiale. Secondo le statistiche mondiali, la mortalità materna nelle donne con protesi valvolari cardiache è del 2,9%.

Per lungo tempo non sono esistiti standard uniformi o linee guida cliniche per la gestione delle donne in gravidanza con valvole cardiache artificiali. Nel 2003, l'American College of Cardiology e l'American Heart Association hanno pubblicato linee guida per la gestione dei pazienti con difetti cardiaci acquisiti, riviste nel 2006 e nel 2008, che includono un capitolo separato sulla gestione delle donne in gravidanza e le raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia per il trattamento delle malattie cardiovascolari nelle donne in gravidanza. Nel 2010, il nostro Paese ha pubblicato linee guida nazionali per la "Diagnostica e il trattamento delle malattie cardiovascolari in gravidanza", sviluppate da un comitato di esperti della Società Scientifica Panrussa dei Cardiologi. Queste linee guida forniscono una discussione dettagliata dei possibili protocolli per la gestione delle donne in gravidanza con valvole cardiache protesiche, a seconda del tipo di valvola installata, della sua posizione e di ulteriori fattori di rischio, come pregressa tromboembolia o disturbi del ritmo cardiaco, dei benefici e delle possibili complicanze derivanti dall'utilizzo di un particolare protocollo di gestione.

La letteratura sulla gestione della gravidanza con valvole cardiache artificiali sottolinea la necessità di una pianificazione della gravidanza, di una spiegazione dettagliata delle alternative di gestione della gravidanza alla donna e al suo partner e di fornire informazioni sui benefici e sui rischi di ciascun protocollo di terapia anticoagulante sia per la madre che per il feto.

Il rischio di gravidanza con valvole cardiache artificiali dipende dal tipo di protesi e dalla sua posizione, nonché dalla presenza di patologie concomitanti. Pertanto, una gravidanza con una protesi valvolare aortica presenta un rischio trombogenico inferiore rispetto a una protesi valvolare mitralica, polmonare o tricuspide o a protesi multivalvola. La trombogenicità iniziale della protesi dipende dal tipo. Protesi come Carbomedics, Medtronic Hall e St. Jude Medicals presentano una bassa trombogenicità, mentre le protesi Starr-Edwards sono altamente trombogeniche. Il rischio di complicanze durante la gravidanza aumenta anche in presenza di una storia di tromboembolia, fibrillazione atriale, stenosi mitralica e ipercoagulazione. Molte questioni rimangono ancora oggi controverse. Non esiste un consenso sul tipo di valvola più preferibile in caso di necessità di installazione nelle donne che pianificano una gravidanza. Le bioprotesi presentano un basso rischio trombogenico, ma degenerano rapidamente. Le valvole meccaniche sono resistenti, ma richiedono una terapia anticoagulante a vita e presentano un rischio aumentato di complicanze sia trombotiche che emorragiche. La scelta della valvola deve essere valutata caso per caso.

Attualmente, il warfarin e altri antagonisti della vitamina K, le eparine (eparine non frazionate e a basso peso molecolare), vengono utilizzati per la terapia anticoagulante nelle valvole cardiache artificiali. L'uso del warfarin fornisce un'anticoagulazione affidabile, ma spesso porta a complicazioni per il feto (come embriopatie, aborti spontanei nelle fasi iniziali della gravidanza e parto prematuro). Il rischio totale di embriopatie cumariniche è di circa il 5-10% nelle pazienti che assumono warfarin tra la 5a e la 12a settimana di gravidanza. È stata ipotizzata una possibile correlazione tra la frequenza delle embriopatie e la dose del farmaco. Pertanto, una dose di warfarin superiore a 5 mg al giorno porta allo sviluppo di embriopatie in quasi il 50% dei casi. Il monitoraggio del sistema di coagulazione del sangue durante l'assunzione di warfarin viene effettuato monitorando l'INR (livello target 2,0-3,5, a seconda della posizione della protesi valvolare).

L'eparina non rappresenta un rischio per il feto, ma non è altrettanto efficace in termini di anticoagulazione. L'incidenza di complicanze tromboemboliche con l'uso di eparina durante la gravidanza è del 33% (rispetto al 3,9% con il warfarin). Tuttavia, l'uso di eparina comporta gravi complicanze nella madre - sanguinamento, osteoporosi, trombocitopenia indotta da eparina, complicanze tromboemboliche - che ne limitano l'uso nella pratica ostetrica. La gestione di una donna in gravidanza in trattamento con eparina non frazionata è problematica, poiché è difficile monitorare costantemente l'APTT e mantenerne un livello costante. L'uso di eparine a basso peso molecolare in questi casi rimane una questione controversa: il loro utilizzo durante la gravidanza con protesi valvolari cardiache non è stato ancora sufficientemente studiato.

Esistono diversi protocolli per la gestione della gravidanza con una valvola cardiaca artificiale: un'alternativa alla gestione della gravidanza con warfarin è quella di interrompere il warfarin prima del concepimento e sostituirlo con eparina non frazionata o a basso peso molecolare prima della 13a settimana per ridurre il rischio di embriopatie. Successivamente, il warfarin viene nuovamente prescritto fino alla 34a settimana di gravidanza, per poi passare alla terapia con eparina non frazionata o a basso peso molecolare fino al parto. È anche possibile sostituire il warfarin con eparina non frazionata nel periodo dalla 5a alla 12a settimana, per poi riprendere la terapia con warfarin fino alla 35a settimana. Dalla 36a settimana fino al parto, il warfarin viene nuovamente sostituito con eparina. Esiste un protocollo per la gestione con una dose terapeutica di eparina a basso peso molecolare per tutta la gravidanza sotto controllo anti-Xa (si raccomanda di raggiungere il valore massimo di anti-Xa raccomandato dal produttore 4 ore dopo l'iniezione sottocutanea). Infine, è possibile gestire l'intera gravidanza con eparina non frazionata, mantenendo il valore di APTT a un livello 1,5-2 volte superiore ai valori normali (normalmente 24-34 secondi). L'eparina viene sospesa 8 ore prima del taglio cesareo e ripresa dopo il parto, 24 ore dopo, insieme al warfarin, fino a quando il valore di INR non raggiunge 2,0. Successivamente, l'eparina viene sospesa.

In caso di una situazione ostetrica che richieda un parto d'urgenza durante l'assunzione di warfarin, si consiglia l'utilizzo di plasma fresco congelato per ridurre la perdita di sangue, poiché l'effetto della somministrazione di vitamina K si ottiene solo entro 24 ore. La decisione sul metodo di terapia anticoagulante durante la gravidanza deve includere una valutazione dei rischi di tromboembolia, inclusi il tipo e la posizione della valvola, un'anamnesi di disturbi tromboembolici e le preferenze della paziente. La scelta della terapia dovrebbe inoltre essere influenzata dalle preferenze della paziente.

In letteratura sono presenti descrizioni di parti in pazienti con protesi valvolari cardiache. Dal 1981, 13 pazienti con protesi valvolari cardiache sono state partorite presso l'Istituto Sanitario Autonomo Statale della Repubblica del Tatarstan. Tuttavia, nella letteratura a nostra disposizione, non abbiamo trovato descrizioni di parti ripetuti in pazienti con protesi valvolari cardiache. Data la rilevanza e la natura non sufficientemente studiata di questo problema, presentiamo la nostra osservazione clinica.

Nell'ottobre 2007, la donna incinta A., 24 anni, è stata ricoverata presso il Reparto di patologia della gravidanza dell'Ospedale clinico repubblicano del Ministero della Salute della Repubblica del Tatarstan con la diagnosi: gravidanza 37-38 settimane, condizioni dopo sostituzione della valvola aortica dovuta a grave insufficienza aortica con valvola aortica bicuspide nel 1996, storia di disturbi del ritmo cardiaco (tachicardia ventricolare), dilatazione dell'aorta ascendente, CHF0, FC1.

Dall'anamnesi: nel 1996, è stata sottoposta a intervento chirurgico per insufficienza valvolare aortica con valvola aortica bicuspide (sostituzione valvolare aortica con protesi Carbomedics). Nel periodo postoperatorio, ha assunto fenilinemia 1,5 compresse al giorno, mantenendo un valore di PTI del 63-65%. Durante la gravidanza (2007), ha assunto fenilinemia fino alla 14a-15a settimana, per poi passare a warfarin 2,5 mg (aggiustamento della dose sotto controllo dell'INR a 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Decorso della gravidanza: il primo e il terzo trimestre sono normali. Nel secondo trimestre, l'ecografia ha rivelato un disturbo del flusso ematico fetoplacentare di grado IA. È stato eseguito un trattamento per migliorare il flusso ematico fetoplacentare in regime di day hospital. Ecografia: la protesi AV funziona normalmente. Le dimensioni delle cavità cardiache sono nei limiti della norma. Dilatazione dell'aorta ascendente. Rigurgito mitralico e tricuspidale moderato. La valvola arteriosa polmonare non presenta segni di insufficienza.

Considerata la patologia extragenitale, si è deciso di interrompere la gravidanza tramite taglio cesareo programmato.

È stato prescritto warfarin 2,5 mg una volta al giorno, con aggiustamento della dose per mantenere i livelli target di INR tra 2,0 e 3,0 e il PTI tra il 50 e il 70% (normale 80-100%). Nove giorni prima del parto, il warfarin è stato interrotto e sono state prescritte 5000 UI di eparina per via sottocutanea 3 volte al giorno sotto controllo dell'APTT (livello target 45 secondi). A 38-39 settimane di gravidanza, la paziente è stata sottoposta a taglio cesareo programmato; è nata una bambina di 2890 g, con 8-9 punti sulla scala Apgar. La durata dell'intervento è stata di 51 minuti. La perdita di sangue è stata di 700 ml. L'intervento è stato privo di complicanze. La terapia antibiotica è stata iniziata intraoperatoriamente (dopo la pinzatura del cordone ombelicale) ed è continuata nel periodo postoperatorio. Dieci ore dopo l'intervento, l'eparina è stata ripresa a 5.000 U per via sottocutanea 3 volte al giorno sotto controllo dell'APTT per raggiungere il livello di APTT target. Il terzo giorno dopo il parto, il warfarin è stato ripreso a 2,5 mg una volta al giorno. Contemporaneamente, la dose di eparina è stata ridotta a 2.500 U 3 volte al giorno. Il quinto giorno dopo il parto, l'eparina è stata sospesa. La dose di warfarin è stata aggiustata nell'arco di due giorni con monitoraggio quotidiano di INR e PTI. Il periodo postpartum è trascorso senza complicazioni. Il dodicesimo giorno dopo l'intervento, durante l'assunzione di warfarin a una dose di 5 mg al giorno, il coagulogramma si è stabilizzato.

La paziente è stata dimessa il 13° giorno dopo il parto in condizioni soddisfacenti sotto la supervisione di un cardiologo. È stato raccomandato il monitoraggio di PTI e INR 3 volte nella prima settimana, 2 volte nella seconda settimana, 1 volta nella terza settimana e 1 volta ogni 2 settimane nelle settimane successive. Non sono state osservate complicazioni nel tardo periodo postpartum né per la madre né per la bambina. La bambina ha attualmente 4 anni, cresce e si sviluppa normalmente. Non è in ritardo rispetto alle sue coetanee nello sviluppo.

Nel febbraio 2011, durante l'assunzione di una dose elevata di warfarin (5 mg al giorno), si verificò una seconda gravidanza indesiderata, che si concluse con un aborto spontaneo completo all'undicesima settimana. Nell'agosto dello stesso anno, all'età di 29 anni, si verificò una terza gravidanza, anch'essa indesiderata, che la paziente decise di portare avanti.

Nel maggio 2012 è stata ricoverata presso il Reparto di Patologia della Gravidanza dell'Ospedale Clinico Repubblicano del Ministero della Salute della Repubblica del Tatarstan con la seguente diagnosi: 36 settimane di gravidanza, cicatrice sull'utero; condizioni post-sostituzione della valvola aortica nel 1996 a causa di grave insufficienza valvolare aortica con valvola aortica bicuspide, moderata dilatazione dell'aorta ascendente. CHF 0. FC 1. Anomalia cromosomica fetale (secondo i dati ecografici). Forma asimmetrica di ritardo di crescita intrauterino del feto. Anamnesi familiare complessa.

Andamento di questa gravidanza: la gravidanza si è verificata in modo non pianificato con una dose di warfarin di 5 mg al giorno. Dopo la diagnosi di gravidanza, la dose di warfarin è stata ridotta a 3,125 mg (INR target 2,5-3,5) al fine di ridurre l'effetto teratogeno del farmaco sul feto. Nel secondo trimestre, un'ecografia ha rivelato un disturbo del flusso sanguigno fetoplacentare allo stadio IA; è stato eseguito un trattamento per migliorare il flusso sanguigno fetoplacentare. Alla 33a settimana di gravidanza, un'ecografia ha rivelato marcatori di anomalia cromosomica: ventricolomegalia, accorciamento delle ossa tubulari (IUGR asimmetrico). L'anamnesi familiare è compromessa: il secondo coniuge della paziente è affetto da ipocondroplasia, una malattia ereditaria autosomica dominante con un rischio per la prole del 50%. La donna incinta ha rifiutato la cordocentesi che le è stata proposta.

Alla vigilia del parto, è stata eseguita un'ecografia del feto, che ha rivelato: dimensioni della testa fetale 37-38 settimane, addome 35-36 settimane, ossa tubulari 31-32 settimane, ventricoli laterali - 7 mm. Peso fetale 2620 g. Singolo impigliamento del cordone ombelicale attorno al collo fetale. Miometrio in proiezione cicatriziale 3,4-3,8 mm.

Durante l'ecocardiografia, non è stata rilevata alcuna disfunzione della protesi valvolare aortica. È stata notata una moderata dilatazione dell'aorta ascendente.

Trattamento: la dose di warfarin è stata ridotta a 2,5 mg al giorno. Nove giorni prima del parto, la gestante è stata sottoposta a eparina 5000 UI 3 volte al giorno, successivamente la dose di eparina è stata aumentata a 5000 UI 4 volte al giorno sotto controllo dell'APTT dopo ogni iniezione. L'eparina è stata interrotta 8 ore prima del parto.

A 38 settimane di gravidanza è stato eseguito un taglio cesareo programmato, dando alla luce una bambina viva del peso di 2450 g, alta 47 cm e con un punteggio di Apgar di 8-9. L'intervento è durato 40 minuti. La perdita di sangue è stata di 500 ml. Non si sono verificate complicazioni. Per prevenire l'endocardite batterica, è stata prescritta una terapia antibiotica intraoperatoria e nel periodo postoperatorio. La bambina è stata visitata da un neonatologo e la diagnosi è stata: ipotrofia intrauterina di 1° grado. Non è stata rilevata alcuna altra patologia.

La somministrazione di eparina è stata ripresa 12 ore dopo il parto a 5000 U 3 volte al giorno. Il giorno dopo il taglio cesareo, l'eparina è stata interrotta e sono stati prescritti 0,6 mg di fraxiparina per via sottocutanea 2 volte al giorno (sotto controllo del D-dimero); lo stesso giorno, è stato ripreso il warfarin a una dose di 2,5 mg, seguita da un aggiustamento della dose a 5 mg e poi a 6,5 mg (per raggiungere l'INR target). Al quinto giorno dopo l'intervento, INR 2,3; PTI 50%. Il periodo postpartum è stato regolare.

Il paziente è stato dimesso il 9° giorno dopo l'operazione, con il bambino in condizioni soddisfacenti, sotto la supervisione di un cardiologo per regolare la dose della terapia anticoagulante sotto il controllo dei parametri di coagulazione del sangue.

Secondo la letteratura, l'inizio e il prolungamento della gravidanza nelle donne con valvola cardiaca artificiale non sono raccomandati. L'interesse dell'osservazione clinica risiede nel fatto che la paziente con valvola cardiaca protesica ha partorito nuovamente con esito favorevole, nonostante una terapia anticoagulante adeguatamente selezionata.

Candidata di Scienze Mediche, Assistente del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia Nigmatullina Nigina Amonovna. Gestione della gravidanza e tattiche di parto ripetuto in una paziente con valvola cardiaca protesica // Medicina Pratica. 8 (64) Dicembre 2012 / Volume 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]