Granuloma anulare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il granuloma anulare è una condizione benigna, cronica e idiopatica caratterizzata dalla presenza di papule e noduli che, attraverso la crescita periferica, formano anelli attorno alla pelle normale o leggermente atrofica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Quali sono le cause del granuloma anulare?

La causa del granuloma anulare è sconosciuta. Apparentemente, è polieziologico e il suo sviluppo può essere influenzato da infezioni, principalmente tubercolosi e reumatismi, disturbi endocrini, principalmente diabete mellito, lesioni (punture di insetto, scottature solari, ecc.) e altri effetti avversi, inclusi farmaci, in particolare la vitamina D. Secondo O.K. Shaposhnikov e I.E. Khazizov (1985), il granuloma anulare è un segno dermatopatologico di disturbo del metabolismo glucidico, accompagnato da microangiopatie.

Patomorfologia del granuloma anulare

Nella parte media del derma si trovano focolai di necrosi del tessuto connettivo sotto forma di distruzione granulare, circondati da un infiltrato istiocitario con una disposizione a palizzata di istiociti, tra cui linfociti, plasmacellule, granulociti neutrofili e fibroblasti. La distruzione delle fibre di collagene può essere completa, con la formazione di una o più aree di necrosi, o incompleta, con la formazione di diversi focolai molto piccoli. I focolai di distruzione incompleta sono solitamente di piccole dimensioni, alcuni fasci di fibre di collagene appaiono normali, mentre altri, in uno stato di vario grado di distruzione, acquisiscono una colorazione basofila, simile ad aree di rigonfiamento mucoide. Nell'infiltrato sono presenti cellule linfoidi, istiociti e fibroblasti. Nelle aree colpite, le fibre di collagene sono disposte in diverse direzioni, il materiale mucinoso si presenta sotto forma di sottili filamenti e granuli, colorati metacromaticamente con blu di toluidina. Talvolta si possono osservare singole cellule giganti. Alcuni autori ritengono che la presenza di eosinofili nell'infiltrato sia patognomonica di questa malattia.

Un granuloma anulare con piccolissimi focolai di distruzione incompleta delle fibre di collagene e una lieve infiltrazione circostante può non essere notato a causa della vaghezza del quadro istologico, ma la diagnosi può essere fatta in base alla presenza di istiociti tra i fasci di collagene e alla disposizione anomala di questi ultimi.

L'epidermide è pressoché invariata, fatta eccezione per le lesioni necrotiche superficiali, quando l'epidermide è ulcerata (forma perforante). L'infiltrato in questi casi è debole, costituito da linfociti e si localizza perivascolarmente attorno alla lesione necrotica; le cellule giganti sono rare. La mucina viene rilevata mediante colorazione con mucicarminio e blu alcian; si osserva deposizione lipidica nelle lesioni di vecchia data. La colorazione per lisozima e inibitore delle metalloproteinasi-1 conferisce una distribuzione caratteristica della reazione positiva, che differisce da quella di altri tipi di granulomi necrobiotici, consentendo una diagnosi differenziale, anche con la necrosi lipoidea.

La microscopia elettronica rivela resti di fibre di collagene, frammenti cellulari, fibrina e materiale granulare amorfo nella zona di necrosi; distruzione granulare di fibrille di collagene, sottili filamenti di glicosaminoglicani e cellule infiltrate nella zona di transizione; e istiociti, cellule epitelioidi, fibroblasti e basofili tissutali con grandi granuli nella zona di infiltrazione.

I linfonodi sottocutanei (forma profonda) del granuloma anulare sono caratterizzati dalla presenza di ampi focolai di completa distruzione del collagene, circondati da istiociti a palizzata. Le aree di distruzione sono solitamente di colore pallido, omogenee, infiltrate da masse fibrinocitarie, circondate da un infiltrato cronico significativamente pronunciato costituito principalmente da linfociti.

L'istogenesi del granuloma anulare è sconosciuta. La microscopia a immunofluorescenza ha rivelato depositi di IgM e della componente C3 del complemento nelle pareti dei piccoli vasi della lesione, parzialmente anche nella giunzione dermo-epidermica insieme al fibrinogeno, e nella lesione necrotica insieme alla fibrina. Si suggerisce che le alterazioni tissutali possano inizialmente essere simili a quelle del fenomeno di Arthus, e che successivamente l'ipersensibilità ritardata porti alla formazione del granuloma. L'esame immunomorfologico ha rivelato linfociti T attivati negli infiltrati, prevalentemente con fenotipo helper/inducer, nonché cellule dendritiche CD1-positive simili alle cellule di Langerhans; queste probabilmente svolgono un ruolo nella patogenesi della malattia. Si ritiene che le forme localizzate e disseminate della malattia abbiano una genesi diversa. L'HLA-BW35 è spesso rilevato nella seconda forma. È stata riscontrata la sua associazione con anticorpi contro la globulina tiroidea. Sono stati descritti casi familiari.

Sintomi del granuloma anulare

Le lesioni eritematose di colore giallastro-bluastro si verificano più spesso sul dorso dei piedi, sulle tibie, sulle mani e sulle dita e sono solitamente asintomatiche. Il granuloma anulare non è associato a malattie sistemiche, fatta eccezione per la maggiore frequenza di disturbi del metabolismo degli zuccheri negli adulti con eruzioni cutanee multiple. In alcuni casi, le cause della malattia sono l'esposizione alla luce solare, punture di insetti, test cutanei per la tubercolosi, traumi e infezioni virali.

Clinicamente, la forma tipica della malattia si manifesta con un'eruzione cutanea monomorfa costituita da piccoli noduli indolori, leggermente lucidi, di colore rossastro o rosato, a volte del colore della pelle normale, raggruppati in anelli e semianelli con una localizzazione preferita sul dorso delle mani e dei piedi. L'eruzione cutanea di solito non è accompagnata da sensazioni soggettive e, di regola, non si ulcera. La parte centrale delle lesioni è leggermente infossata, cianotica, appare leggermente atrofica, più pigmentata rispetto alla zona periferica, in cui si rilevano singoli noduli ravvicinati. Altre varianti sono meno comuni: granuloma anulare disseminato, che si sviluppa in individui con disturbi del metabolismo glucidico, caratterizzato da eruzioni cutanee composte da un gran numero di papule, situate separatamente o fuse insieme, ma raramente formanti anelli; forma perforante con lesioni cutanee delle parti distali degli arti, soprattutto sulle mani, meno frequentemente su viso, collo e tronco. È possibile la formazione di cicatrici nella sede degli elementi regrediti.

Forma profonda (sottocutanea), generalizzata o localizzata, simile ai noduli reumatici, si sviluppa quasi esclusivamente nell'infanzia; i noduli compaiono nel tessuto sottocutaneo, più spesso sulle gambe, così come sul cuoio capelluto e sui palmi delle mani. In rari casi, gli adulti presentano singole lesioni anulari sul viso, principalmente sulla fronte. Si osservano anche altre varianti atipiche (eritematosa, tuberosa, follicolare, lichenoide, attinica). La forma tipica del granuloma anulare si verifica principalmente nei bambini, più spesso nelle ragazze. Nella maggior parte dei casi, il granuloma anulare regredisce, sebbene siano possibili recidive.

Trattamento del granuloma anulare

Il granuloma anulare di solito non richiede trattamento, l'eruzione cutanea si risolve spontaneamente, ma è possibile utilizzare glucocorticoidi topici con medicazioni occlusive e glucocorticoidi intralesionali. La PUVA è efficace nei pazienti con forme disseminate della malattia.