Annegamento e immersione non mortale in acqua

L'immersione non fatale (annegamento parziale) è un'asfissia in acqua che non provoca la morte; l'annegamento parziale causa ipossia dovuta ad aspirazione o laringospasmo. Le conseguenze dell'ipossia possono includere danni cerebrali e insufficienza multiorgano. I pazienti vengono valutati con radiografia del torace, ossimetria o emogasanalisi. Il trattamento è di supporto e include la risoluzione del blocco cardiaco, il ripristino della respirazione e la gestione di ipossia, ipoventilazione e ipotermia.

L'annegamento, o asfissia mortale in acqua, è la settima causa di morte accidentale negli Stati Uniti e la seconda tra i bambini di età compresa tra 1 e 14 anni. L'annegamento si verifica più spesso nei bambini di età inferiore ai 4 anni e nei bambini svantaggiati e immigrati. I fattori di rischio per le persone di tutte le età includono l'uso di alcol o droghe e condizioni che causano incapacità temporanea (ad esempio, convulsioni, ipoglicemia, ictus, infarto miocardico). Il quasi annegamento si verifica più spesso in piscine, vasche idromassaggio, specchi d'acqua naturali e, tra neonati e bambini piccoli, in WC, vasche da bagno, secchi d'acqua o soluzioni detergenti. Per ogni morte per annegamento, circa 4 quasi annegamenti comportano il ricovero ospedaliero.

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Fisiopatologia dell'annegamento e dell'immersione non fatale

L'ipossia è un fattore importante nell'annegamento parziale, causando danni al cervello, al cuore e ad altri tessuti. L'arresto cardiaco può seguire all'arresto respiratorio. L'ipossia cerebrale può causare edema cerebrale e, spesso, sequele neurologiche permanenti. L'ipossia tissutale generalizzata può causare acidosi metabolica. L'ipossia iniziale deriva dall'aspirazione di acqua o contenuto gastrico e da laringospasmo riflesso acuto, o da entrambi. Il danno polmonare da aspirazione o ipossia può di per sé causare una successiva ipossia secondaria. L'aspirazione, in particolare di particolato o sostanze chimiche, può provocare polmonite ab ingestis (talvolta primaria o secondaria a polmonite batterica) e può compromettere la secrezione alveolare di surfattante, con conseguente solitamente atelettasia polmonare focale. Un'atelettasia estesa può rendere le aree polmonari lese rigide e scarsamente ventilate, causando potenzialmente insufficienza respiratoria con ipercapnia e acidosi respiratoria. La perfusione delle aree polmonari scarsamente ventilate (squilibrio ventilazione/perfusione) peggiora l'ipossia. L'ipossia alveolare può causare edema polmonare non cardiogeno.

Il laringospasmo spesso limita il volume di liquido aspirato; ma in alcuni casi, grandi volumi di liquido aspirati durante l'annegamento parziale possono alterare le concentrazioni di elettroliti e il volume ematico. L'acqua di mare può aumentare leggermente Na ⁺ e Cl. Al contrario, grandi quantità di acqua dolce possono ridurre significativamente le concentrazioni di elettroliti, aumentare il volume ematico circolante e causare emolisi. Possono verificarsi lesioni ossee, dei tessuti molli, della testa e viscerali. Fratture cervicali e altre fratture spinali (che possono portare all'annegamento) possono verificarsi nei subacquei in acque basse. L'esposizione all'acqua fredda causa ipotermia sistemica, che può essere un problema serio. Tuttavia, l'ipotermia può anche essere protettiva stimolando il riflesso di immersione, rallentando la frequenza cardiaca, restringendo le arterie periferiche e quindi ridistribuendo il sangue ossigenato dalle estremità e dall'intestino al cuore e al cervello. L'ipotermia riduce anche il fabbisogno tissutale di O₂ _, prolungando la sopravvivenza e ritardando l'insorgenza di lesioni tissutali ipossiche. Il riflesso di immersione e gli effetti clinici protettivi dell'acqua fredda sono generalmente maggiori nei bambini piccoli.

Sintomi di annegamento e immersione non fatale

I bambini che non sanno nuotare possono immergersi in meno di un minuto, molto più velocemente degli adulti. Dopo il soccorso, sono tipici agitazione, vomito, respiro sibilante e perdita di coscienza. Il paziente può presentare insufficienza respiratoria con tachipnea e cianosi. Talvolta, i sintomi di insufficienza respiratoria si manifestano diverse ore dopo l'immersione.

La diagnosi della maggior parte delle persone trovate in acqua o in prossimità di essa si basa su evidenti riscontri clinici. Il primo passo è rianimare la persona, quindi eseguire accertamenti diagnostici. Se si sospetta una lesione cervicale, è necessario immobilizzarla, comprese le vittime incoscienti e le persone il cui meccanismo di lesione è probabilmente correlato all'immersione. I tentativi di rimuovere l'acqua dai polmoni sono di scarso aiuto. È necessario considerare la possibilità di una lesione cranio-cerebrale secondaria e di condizioni che potrebbero aver contribuito all'annegamento (ad esempio, ipoglicemia, ictus, infarto miocardico acuto).

Tutti i pazienti devono essere sottoposti a valutazione dell'ossigenazione del sangue mediante ossimetria; in presenza di sintomi respiratori, è necessario eseguire una radiografia del torace e un'emogasanalisi. Poiché i sintomi respiratori possono manifestarsi dopo un certo tempo, i pazienti che non li presentano vengono comunque trasportati in ospedale per diverse ore di osservazione. Ai pazienti con sintomi o con una storia di prolungata esposizione subacquea deve essere misurata la temperatura, eseguito un ECG, determinati gli elettroliti plasmatici e avviati un'ossimetria continua e un monitoraggio cardiaco. I pazienti con possibili lesioni della colonna cervicale devono essere sottoposti a esami di diagnostica per immagini. I pazienti con alterazioni della coscienza devono essere sottoposti a una TC della testa. Se si sospettano altre condizioni patologiche, è necessario eseguire accertamenti appropriati (ad esempio, glicemia, ECG, ecc.). I pazienti con infiltrati polmonari e polmonite batterica devono essere differenziati dalla polmonite ab ingestis mediante emocoltura, coltura dell'espettorato e colorazione di Gram.

Prognosi e trattamento dell'annegamento e dell'immersione non fatale

I fattori che aumentano le possibilità che una persona che sta annegando sopravviva senza conseguenze permanenti includono:

• breve durata dell'immersione;
• temperatura dell'acqua più fredda;
• età più giovane;
• assenza di malattie concomitanti, traumi secondari e aspirazione di impurità solide o sostanze chimiche;
• e, cosa più importante, iniziare la rianimazione il più rapidamente possibile.

In acqua fredda, la sopravvivenza è possibile anche dopo più di un'ora, soprattutto nei bambini. Pertanto, il paziente deve essere rianimato attivamente anche dopo una lunga permanenza sott'acqua.

Il trattamento è finalizzato alla correzione di arresto cardiaco, ipossia, ipoventilazione, ipotermia e altre condizioni patologiche. Se il paziente non respira, la respirazione deve essere ripristinata immediatamente, se necessario, mentre è ancora in acqua. Se è necessaria l'immobilizzazione spinale, questa viene eseguita in posizione neutra, mentre viene praticata la respirazione artificiale, spingendo la mandibola in avanti senza riportare la testa all'indietro o sollevarla. Se necessario, viene iniziato il massaggio cardiaco chiuso, seguito dal passaggio alla rianimazione cardiaca prolungata; viene somministrata ossigenazione, intubando la trachea il prima possibile. I pazienti con ipotermia devono essere riscaldati il più rapidamente possibile.

I pazienti con segni di ipossia o sintomi moderati vengono ricoverati in ospedale. In ospedale, il trattamento viene continuato fino a raggiungere livelli arteriosi accettabili di O₂ e CO₂. Potrebbe essere necessaria la ventilazione artificiale. Viene somministrato O₂ al 100%; la concentrazione viene ridotta in base ai risultati dell'emogasanalisi. Potrebbe essere necessaria la ventilazione a pressione positiva di fine espirazione o a pressione positiva variabile per espandere e mantenere la pervietà alveolare, che a sua volta mantiene l'ossigenazione; il supporto respiratorio può essere necessario per molte ore o giorni. Gli agonisti beta-adrenergici inalatori, somministrati tramite nebulizzatore, alleviano il broncospasmo e riducono il respiro sibilante. Ai pazienti con polmonite batterica vengono somministrati antibiotici diretti contro i microrganismi identificati o sospettati sulla base dei risultati dell'esame batteriologico dell'espettorato o del sangue. I glucocorticoidi non vengono utilizzati.

La reintegrazione di liquidi o elettroliti per correggere gli squilibri elettrolitici è raramente necessaria. La restrizione dei liquidi non è solitamente indicata, anche in presenza di edema polmonare o cerebrale. Il trattamento dell'ipossia prolungata è lo stesso di quello successivo all'arresto cardiaco.

I pazienti con sintomi moderati e ossigenazione normale possono essere tenuti in osservazione al pronto soccorso per diverse ore. Se i sintomi si risolvono e l'ossigenazione rimane normale, possono essere dimessi con l'indicazione di tornare in caso di recidiva dei sintomi.

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Prevenzione dell'annegamento e dell'immersione non fatale

Prima di nuotare, andare in barca o sorvegliare i bambini vicino all'acqua, è opportuno evitare il consumo di alcol e di farmaci, che sono i principali fattori di rischio.

I nuotatori meno esperti dovrebbero sempre essere accompagnati da qualcuno che sappia nuotare bene, oppure l'area di nuoto dovrebbe essere sicura. È opportuno interrompere l'attività se si ha freddo, perché l'ipotermia può portare a una scarsa autostima in seguito. Quando si nuota in mare, è importante imparare a evitare le onde che si infrangono nuotando parallelamente alla riva, non verso di essa.

I bambini dovrebbero indossare giubbotti di salvataggio sia mentre nuotano che vicino all'acqua. I bambini dovrebbero essere sorvegliati da un adulto vicino all'acqua, indipendentemente dal luogo: spiaggia, piscina o stagno. Anche neonati e bambini piccoli dovrebbero essere sorvegliati, idealmente a distanza di un braccio, vicino a servizi igienici o contenitori (secchi, bacinelle) con acqua, che è meglio svuotare subito dopo l'uso. Le piscine dovrebbero essere circondate da una recinzione alta almeno 1,5 m.

In barca, è consigliabile che tutti indossino i giubbotti di salvataggio, soprattutto chi non sa nuotare e i bambini piccoli. Le persone esauste, gli anziani e coloro che soffrono di disturbi convulsivi o altre patologie che potrebbero causare perdita di coscienza in acqua o durante una gita in barca richiedono particolare attenzione.

Bagnini qualificati dovrebbero essere disponibili nelle aree di nuoto pubbliche. Programmi pubblici di prevenzione completi dovrebbero essere rivolti ai gruppi a rischio, insegnare ai bambini a nuotare il prima possibile e, ove possibile, introdurre adolescenti e adulti alle tecniche di rianimazione cardiopolmonare di base.