Infarto miocardico: trattamento

Il trattamento dell'infarto miocardico mira a ridurre il danno, eliminare l'ischemia, limitare la zona infartuale, ridurre il carico sul cuore e prevenire o trattare le complicanze. L'infarto miocardico è una situazione medica di emergenza, il cui esito dipende in larga misura dalla rapidità della diagnosi e della terapia.

Il trattamento dell'infarto miocardico viene eseguito contemporaneamente alla diagnosi. È necessario garantire un accesso venoso affidabile, somministrare ossigeno al paziente (solitamente 2 litri tramite catetere nasale) e iniziare il monitoraggio dell'ECG in una sola derivazione. Le misure preospedaliere durante il pronto soccorso (tra cui ECG, aspirina da masticare, trombolisi precoce eseguita alla prima opportunità e trasporto in un ospedale appropriato) possono ridurre il rischio di mortalità e complicanze.

I risultati precoci dei marcatori cardiaci aiutano a identificare i pazienti a basso rischio con sospetta SCA (ad esempio, pazienti con marcatori cardiaci ed ECG inizialmente negativi), che possono essere ricoverati in un'unità di osservazione 24 ore su 24 o in un centro di terapia intensiva cardiologica. I pazienti ad alto rischio devono essere indirizzati a un'unità con capacità di monitoraggio o a un'unità di terapia intensiva cardiologica specializzata. Esistono diverse scale di stratificazione del rischio accettate. Il Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score è probabilmente il più utilizzato. I pazienti con sospetta HSTHM e a rischio da moderato ad alto devono essere ricoverati in un'unità di terapia intensiva cardiologica. I pazienti con STHM vengono indirizzati a un'unità di terapia intensiva cardiologica specializzata.

Per il monitoraggio continuo di routine, la frequenza cardiaca, il ritmo e l'ECG a singola derivazione sono utili. Tuttavia, alcuni medici raccomandano il monitoraggio ECG multiderivazione di routine con registrazione continua del tratto ST per rilevare alterazioni transitorie del tratto ST. Tali sintomi, anche in pazienti asintomatici, sono indicativi di ischemia e possono aiutare a identificare i pazienti ad alto rischio che potrebbero richiedere una valutazione e un trattamento più aggressivi.

Infermieri qualificati sono in grado di riconoscere la presenza di aritmie sulla base dei dati ECG e di avviare il trattamento secondo il protocollo appropriato. Tutto il personale deve essere in grado di eseguire le manovre di rianimazione cardiaca.

Anche le malattie concomitanti (ad esempio anemia, insufficienza cardiaca) devono essere trattate attivamente.

L'unità per questi pazienti dovrebbe essere tranquilla, silenziosa, preferibilmente con stanze singole; la riservatezza del monitoraggio è essenziale. Visite e telefonate ai familiari sono generalmente limitate nei primi giorni. Un orologio da parete, un calendario e una finestra aiutano il paziente a orientarsi e a prevenire la sensazione di isolamento, così come la disponibilità di radio, televisione e giornali.

Il riposo a letto rigoroso è obbligatorio per le prime 24 ore. Il primo giorno, i pazienti senza complicanze (ad es. instabilità emodinamica, ischemia in corso) e coloro che hanno ripristinato con successo la perfusione miocardica con agenti fibrinolitici o NOVA possono sedersi su una sedia, iniziare esercizi passivi e utilizzare un comodino. È presto consentito raggiungere la toilette e svolgere pratiche burocratiche leggere. In caso di inefficace ripristino della perfusione o di complicanze, ai pazienti viene prescritto un riposo a letto più lungo, ma questi (soprattutto gli anziani) dovrebbero iniziare a muoversi il prima possibile. Il riposo a letto prolungato porta a una rapida perdita delle capacità fisiche con sviluppo di ipotensione ortostatica, riduzione delle prestazioni, aumento della frequenza cardiaca durante l'esercizio e un aumento del rischio di trombosi venosa profonda. Il riposo a letto prolungato aumenta anche la sensazione di depressione e impotenza.

Ansia, sbalzi d'umore e atteggiamenti negativi sono comuni. Spesso vengono prescritti tranquillanti leggeri (solitamente benzodiazepine), ma molti esperti ritengono che tali farmaci siano raramente necessari.

La depressione si sviluppa più spesso entro il terzo giorno di malattia e (in quasi tutti i pazienti) durante la convalescenza. Dopo la fase acuta della malattia, il compito più importante è spesso quello di far uscire il paziente dalla depressione, attraverso la riabilitazione e l'attuazione di programmi preventivi a lungo termine. L'eccessiva insistenza sul riposo a letto, l'inattività e l'enfasi sulla gravità della malattia rafforzano lo stato depressivo, pertanto i pazienti devono essere incoraggiati a sedersi, alzarsi dal letto e iniziare un'attività fisica accessibile il prima possibile. Il paziente deve essere informato in dettaglio sulle manifestazioni della malattia, sulla prognosi e sul programma riabilitativo personalizzato.

È importante mantenere una normale funzione intestinale prescrivendo lassativi (ad esempio, bisacodile) per prevenire la stitichezza. La ritenzione urinaria è comune negli anziani, soprattutto dopo diversi giorni di riposo a letto o quando viene prescritta atropina. Occasionalmente, potrebbe essere necessario l'inserimento di un catetere, ma il più delle volte la condizione si risolve spontaneamente quando il paziente si alza o si siede sul WC.

Poiché in ospedale è vietato fumare, un ricovero ospedaliero può aiutare a smettere di fumare. Tutti coloro che si prendono cura del paziente dovrebbero incoraggiarlo costantemente a smettere completamente di fumare.

Sebbene quasi tutti i pazienti in fase acuta abbiano scarso appetito, il consumo di cibi gustosi in piccole quantità contribuisce a mantenere un buon umore. Di solito viene prescritta una dieta leggera (da 1500 a 1800 kcal/die), con un apporto di sodio ridotto a 2-3 g. In assenza di segni di insufficienza cardiaca, la restrizione di sodio non è necessaria dopo i primi 2 o 3 giorni. Ai pazienti viene prescritta una dieta povera di colesterolo e grassi saturi per educarli a un'alimentazione sana.

Poiché il dolore toracico associato all'infarto miocardico si risolve solitamente entro 12-24 ore, qualsiasi dolore toracico persistente o ricorrente è un'indicazione per ulteriori accertamenti. Potrebbe indicare complicanze come ischemia in corso, pericardite, embolia polmonare, polmonite, gastrite o ulcera.

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Farmaci per l'infarto del miocardio

I farmaci antiaggreganti piastrinici e antitrombotici sono comunemente utilizzati per prevenire la formazione di trombi. Spesso vengono aggiunti agenti antiischemici (ad esempio, beta-bloccanti, nitroglicerina per via endovenosa), soprattutto in situazioni in cui il dolore toracico o l'ipertensione persistono. Gli agenti fibrinolitici sono talvolta utilizzati nel mieloma multiplo a cellule T (STMM), ma peggiorano la prognosi in caso di angina instabile o mieloma multiplo a cellule T (HSTMM).

Il dolore toracico può essere alleviato somministrando morfina o nitroglicerina. La morfina per via endovenosa da 2 a 4 mg, ripetuta dopo 15 minuti se necessario, è molto efficace, ma può deprimere la respirazione, ridurre la contrattilità miocardica ed è un potente vasodilatatore venoso. L'ipotensione arteriosa e la bradicardia dopo la somministrazione di morfina possono essere trattate sollevando rapidamente le braccia verso l'alto. La nitroglicerina viene inizialmente somministrata per via sublinguale e poi, se necessario, si continua la somministrazione endovenosa per flebo.

Al momento del ricovero in pronto soccorso, la maggior parte dei pazienti presenta una pressione arteriosa normale o leggermente elevata. Nelle ore successive, la pressione arteriosa diminuisce gradualmente. Se l'ipertensione persiste a lungo, vengono prescritti farmaci antipertensivi. La nitroglicerina per via endovenosa è preferibile: abbassa la pressione arteriosa e riduce il carico di lavoro sul cuore. Grave ipotensione arteriosa o altri segni di shock sono sintomi infausti e devono essere trattati intensivamente con fluidi per via endovenosa e (talvolta) farmaci vasopressori.

Agenti antipiastrinici

Esempi di agenti antipiastrinici includono aspirina, clopidogrel, ticlopidina e inibitori del recettore della glicoproteina IIb/IIIa. A tutti i pazienti viene inizialmente somministrata aspirina a dosi di 160-325 mg (compresse regolari, non la formulazione a rapido scioglimento) salvo controindicazioni. Successivamente vengono somministrati 81 mg una volta al giorno per un lungo periodo. Masticare la compressa prima di deglutirla accelera l'assorbimento. L'aspirina riduce il rischio di mortalità sia a breve che a lungo termine. Se questo farmaco non può essere prescritto, si può ricorrere al clopidogrel (75 mg una volta al giorno) o alla ticlopidina (250 mg due volte al giorno). Il clopidogrel ha ampiamente sostituito la ticlopidina perché quest'ultima comporta un rischio di neutropenia, pertanto è necessario un monitoraggio regolare della conta leucocitaria. Ai pazienti con angina instabile o HSTMM per i quali non è previsto un intervento chirurgico precoce vengono prescritti acido acetilsalicilico e clopidogrel in concomitanza per almeno 1 mese.

Gli inibitori del recettore della glicoproteina IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide) sono potenti agenti antipiastrinici somministrati per via endovenosa. Sono più spesso utilizzati in associazione a NOVA, soprattutto in caso di posizionamento di stent. I risultati sono migliori quando questi farmaci vengono somministrati almeno 6 ore prima di NOVA. Se NOVA non viene eseguita, gli inibitori del recettore della glicoproteina IIb/IIIa sono riservati ai pazienti ad alto rischio, in particolare a quelli con marcatori cardiaci elevati, a quelli con sintomi persistenti nonostante un'adeguata terapia farmacologica o a una combinazione di questi fattori. Questi farmaci vengono somministrati per 24-36 ore e l'angiografia viene eseguita prima della fine del periodo di somministrazione. L'uso routinario degli inibitori del recettore della glicoproteina IIb/IIIa con i fibrinolitici non è attualmente raccomandato.

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Farmaci antitrombotici (anticoagulanti)

L'eparina a basso peso molecolare (EBPM) o l'eparina non frazionata vengono solitamente prescritte, salvo controindicazioni (ad esempio, emorragia in atto o precedente utilizzo di streptochinasi o anistreplase). Entrambi i farmaci possono essere utilizzati nell'angina instabile e nel mieloma multiplo emorragico (HSTMM). Nel miocardio multiplo emorragico (STMM), la scelta dipende dal metodo di ripristino della perfusione miocardica. Quando si utilizza l'eparina non frazionata, è necessario il monitoraggio del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) per 6 ore, poi ogni 6 ore fino a raggiungere un tempo di controllo di 1,5-2 volte superiore; quando si prescrive l'EBPM, il test dell'APTT non è necessario.

Farmaci fibrinolitici disponibili negli Stati Uniti

Caratteristica	Streptochinasi	Nystreplaza	Alteplase	Tenecteplase
Dose per somministrazione endovenosa	1,5x10 6 unità in 30-60 minuti	30 mg in 5 minuti	Bolo da 15 mg, poi 0,75 mg/kg nei successivi 30 min (max 50 mg), poi 0,50 mg/kg in 60 min (max 35 mg) fino a una dose totale di 100 mg	Calcolato in base al peso corporeo, bolo unico in 5 secondi: <60 kg-30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Emivita, min	20	100	6	L'emivita iniziale è di 20-24 minuti; l'emivita della quantità rimanente è di 90-130 minuti.
Interazione competitiva con l'eparina sodica	NO	NO	SÌ	SÌ
Reazioni allergiche	SÌ Espresso	SÌ Espresso	Raramente Moderatamente	Raramente Moderatamente
Frequenza delle emorragie intracerebrali, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Tasso di ricanalizzazione miocardica in 90 min, %	40	63	79	80
Numero di vite salvate ogni 100 pazienti trattati	2.5	2.5	3.5	3.5
Costo di una dose	Poco costoso	Costoso	Molto costoso	Molto costoso

L'enoxaparina sodica è l'eparina a basso peso molecolare (EBPM) di scelta ed è più efficace se somministrata immediatamente all'arrivo in ospedale. Anche la nadroparina calcica e la dalteparina sodica sono efficaci. Le proprietà dell'irudina e della bivalirudina, nuovi anticoagulanti diretti, richiedono ulteriori studi clinici.

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Beta-bloccanti

Questi farmaci non vengono prescritti solo in presenza di controindicazioni (come bradicardia, blocco cardiaco, ipotensione arteriosa o asma), soprattutto nei pazienti ad alto rischio.

I beta-bloccanti riducono la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la contrattilità, riducendo così il carico di lavoro cardiaco e il fabbisogno di ossigeno. La somministrazione endovenosa di beta-bloccanti nelle prime ore migliora la prognosi riducendo le dimensioni dell'infarto, il tasso di recidiva, l'incidenza di fibrillazione ventricolare e il rischio di mortalità. Le dimensioni dell'infarto determinano in larga misura la funzione cardiaca dopo la guarigione.

Durante il trattamento con bloccanti β-adrenergici, è necessario un attento monitoraggio della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. In caso di bradicardia e ipotensione arteriosa, la dose deve essere ridotta. Gli effetti collaterali più pronunciati possono essere completamente eliminati somministrando l'agonista β-adrenergico isoprotenolo a una dose di 1-5 mcg/min.

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Nitrati

In alcuni pazienti, la nitroglicerina nitrica a breve durata d'azione viene somministrata per ridurre il carico cardiaco. Questo farmaco dilata vene, arterie e arteriole, riducendo il pre- e il post-carico del ventricolo sinistro. Di conseguenza, si riduce la richiesta di ossigeno del miocardio e, di conseguenza, l'ischemia. La nitroglicerina per via endovenosa è raccomandata durante le prime 24-48 ore nei pazienti con insufficienza cardiaca, pregresso infarto miocardico esteso, persistente fastidio toracico o ipertensione. La pressione arteriosa può essere ridotta di 10-20 mm Hg, ma non al di sotto della sistolica di 80-90 mm Hg. Un uso prolungato può essere indicato nei pazienti con dolore toracico ricorrente o congestione polmonare persistente. Nei pazienti ad alto rischio, la nitroglicerina somministrata nelle prime ore contribuisce a ridurre l'area dell'infarto e il rischio di mortalità a breve e potenzialmente a lungo termine. La nitroglicerina non viene solitamente prescritta ai pazienti a basso rischio con infarto miocardico non complicato.

Altri farmaci

È stato dimostrato che gli ACE-inibitori riducono il rischio di mortalità nei pazienti con infarto miocardico, in particolare in caso di infarto miocardico anteriore, scompenso cardiaco o tachicardia. L'effetto maggiore si osserva nei pazienti a più alto rischio durante la fase iniziale di recupero. Gli ACE-inibitori vengono somministrati 24 ore o più dopo la trombolisi; il loro effetto benefico a lungo termine ne consente l'uso a lungo termine.

I bloccanti del recettore dell'angiotensina II possono rappresentare un'alternativa efficace per i pazienti che non possono assumere ACE-inibitori (ad esempio a causa della tosse). Attualmente non sono considerati farmaci di prima linea per il trattamento dell'infarto miocardico. Le controindicazioni includono ipotensione arteriosa, insufficienza renale, stenosi bilaterale dell'arteria renale e allergie.

Trattamento dell'angina instabile e dell'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST

I farmaci vengono somministrati come descritto sopra. Possono essere utilizzate EBPM o eparina non frazionata. In alcuni pazienti può essere eseguita anche la NOVA (talvolta CABG). I fibrinolitici non vengono somministrati in caso di angina instabile o HSTHM perché i rischi superano i potenziali benefici.

Bypass aorto-coronarico percutaneo

L'angiografia ACE urgente non è solitamente indicata in caso di angina instabile o HSTHM. Tuttavia, un'angiografia ACE precoce (se possibile entro 72 ore dal ricovero ospedaliero) è indicata nei pazienti ad alto rischio, in particolare in quelli con instabilità emodinamica, marcatori cardiaci notevolmente elevati, o entrambi, e in quelli che rimangono sintomatici nonostante la terapia medica massimale. Questa strategia migliora la prognosi, in particolare quando vengono utilizzati anche inibitori del recettore glicoproteico IIb/IIIa. Nei pazienti a rischio intermedio con ischemia miocardica in corso, un'angiografia precoce è utile per identificare la natura della lesione, valutare l'entità di altre alterazioni e valutare la funzione ventricolare sinistra. Questo può aiutare a determinare il potenziale beneficio dell'angioplastica ACE o del bypass coronarico (CABG).

Trattamento dell'angina instabile e dell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST

Acido acetilsalicilico, beta-bloccanti e nitrati vengono prescritti con le stesse modalità descritte sopra. L'eparina sodica o l'eparina a basso peso molecolare vengono quasi sempre utilizzate e la scelta del farmaco dipende dall'opzione terapeutica per ripristinare l'afflusso di sangue al miocardio.

Nel STMM, il rapido ripristino del flusso ematico al miocardio danneggiato mediante NOVA o fibrinolisi riduce significativamente il rischio di mortalità. Il CABG d'urgenza è l'opzione migliore per circa il 3-5% dei pazienti con coronaropatia estesa (rilevata durante angiografia d'urgenza). Il CABG dovrebbe essere preso in considerazione anche in situazioni in cui la NOVA fallisce o non può essere eseguita (ad esempio, dissezione coronarica acuta). Se eseguito da chirurghi esperti, il CABG nel STMM acuto ha un tasso di mortalità dal 4 al 12% e un tasso di recidiva dal 20 al 43%.

Bypass aorto-coronarico percutaneo

A condizione che venga eseguita entro le prime 3 ore dall'insorgenza dell'infarto miocardico da personale esperto, la NOVA è più efficace della trombolisi e rappresenta l'opzione preferita per ripristinare l'afflusso ematico miocardico. Tuttavia, se la NOVA non può essere eseguita entro questo intervallo di tempo o vi sono controindicazioni alla sua somministrazione, si ricorre alla terapia fibrinolitica per via endovenosa. In alcune situazioni, la trombolisi viene eseguita prima della NOVA con la versione "light" della NOVA. L'intervallo di tempo esatto entro cui la trombolisi deve essere eseguita prima della NOVA è ancora sconosciuto.

Le indicazioni per la NOVA ritardata includono instabilità emodinamica, controindicazioni alla trombolisi, aritmie maligne che richiedono l'impianto di pacemaker o una nuova cardioversione, ed età superiore ai 75 anni. La NOVA dopo trombolisi viene presa in considerazione se il dolore toracico o l'elevazione dell'ECG persistono o si ripresentano 60 minuti o più dopo l'inizio della trombolisi, ma solo se la NOVA può essere eseguita prima di 90 minuti dalla ricomparsa dei sintomi. Se la NOVA non è disponibile, la trombolisi può essere ripetuta.

Dopo la NOVA, soprattutto se è stato posizionato uno stent, è indicata una terapia aggiuntiva con abciximab (un inibitore prioritario dei recettori delle glicoproteine IIb/IIIa), la cui durata è di 18-24 ore.

Fibrinolitici (trombolitici)

Il ripristino dell'afflusso ematico miocardico mediante farmaci trombolitici è più efficace nei primi minuti o ore dopo l'insorgenza dell'infarto miocardico. Prima si inizia la trombolisi, meglio è. Il tempo target tra il ricovero e la somministrazione del farmaco è di 30-60 minuti. I migliori risultati si ottengono nelle prime 3 ore, ma i farmaci possono essere efficaci fino a 12 ore. Tuttavia, la somministrazione di fibrinolitici da parte di personale di emergenza qualificato prima del ricovero può ridurre e migliorare la durata del trattamento. Se utilizzati in associazione all'aspirina, i fibrinolitici riducono la mortalità ospedaliera dal 30 al 50% e migliorano la funzione ventricolare.

I criteri elettrocardiografici per la trombolisi includono il sopraslivellamento del tratto ST in due o più derivazioni contigue, sintomi tipici e blocco di branca sinistra di nuova insorgenza, e infarto miocardico posteriore (onda R alta in V e sottoslivellamento del tratto ST nelle derivazioni V3-V4 confermati da ECG a 15 derivazioni). In alcuni pazienti, la fase iperacuta dell'infarto miocardico si manifesta con onde T giganti. Tali alterazioni non sono considerate un'indicazione per la trombolisi d'urgenza; l'ECG viene ripetuto dopo 20-30 minuti per determinare l'eventuale comparsa di sopraslivellamento del tratto ST.

Le controindicazioni assolute alla trombolisi includono dissezione aortica, pericardite, pregresso ictus emorragico (in qualsiasi momento), pregresso ictus ischemico nell'ultimo anno, emorragia interna attiva (non mestruale) e tumore intracranico. Le controindicazioni relative includono pressione arteriosa superiore a 180/110 mmHg (durante la terapia antipertensiva), trauma o intervento chirurgico importante nelle 4 settimane precedenti, ulcera peptica attiva, gravidanza, diatesi emorragica e stato di ipocoagulabilità (INR > 2). I pazienti che hanno ricevuto streptochinasi o anistreplase non devono essere nuovamente trattati con questi farmaci.

Tenecteplase, alteplase, reteplase, streptochinasi e anistreplase (complesso attivatore del plasminogeno non isolato), somministrati per via endovenosa, sono attivatori del plasminogeno. Convertono il plasminogeno a catena singola in plasminogeno a catena doppia, dotato di attività fibrinolitica. I farmaci presentano caratteristiche e regimi posologici diversi.

Tenecteplase e reteplase sono i più raccomandati, poiché il primo viene somministrato in un singolo bolo della durata di 5 secondi, mentre il secondo in un doppio bolo. La riduzione della durata della somministrazione porta a una riduzione del numero di errori rispetto ad altri fibrinolitici con un regime posologico più complesso. Il secondo, come l'alteplase, presenta un rischio moderato di emorragia intracranica e una maggiore percentuale di ripristino della pervietà vascolare rispetto ad altri trombolitici, ma è costoso. Il secondo, invece, presenta il rischio maggiore di emorragia intracerebrale, con una percentuale di ripristino della pervietà vascolare paragonabile a quella del secondo, ma con un costo elevato.

La streptochinasi può causare reazioni allergiche, soprattutto se somministrata in precedenza, e il suo tempo di somministrazione è di 30-60 minuti; tuttavia, questo farmaco presenta un basso rischio di emorragia intracranica ed è relativamente poco costoso. L'anistreplase presenta un'incidenza di complicanze allergiche simile a quella della streptochinasi, è leggermente più costoso, ma può essere somministrato in un unico bolo. Nessuno dei due farmaci richiede la somministrazione concomitante di eparina sodica. La velocità di ripristino della pervietà vascolare per entrambi i farmaci è inferiore a quella di altri attivatori del plasminogeno.

L'alteplase viene somministrato in forma accelerata o in somministrazione continua fino a 90 minuti. La somministrazione combinata di alteplase con eparina sodica per via endovenosa ne aumenta l'efficacia, è non allergenica e presenta una maggiore percentuale di ripristino della pervietà vascolare rispetto ad altri fibrinolitici, ma è costosa.

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Anticoagulanti

La somministrazione endovenosa di eparina non frazionata o LMWH è prescritta a tutti i pazienti con mieloma multiplo a cellule T (STMM), ad eccezione di quelli a cui viene somministrata streptochinasi o alteplase, e in presenza di altre controindicazioni. Quando viene prescritta eparina sodica, l'APTT viene determinato dopo 6 ore e successivamente ogni 6 ore fino a quando l'indicatore non aumenta di 1,5-2 volte rispetto al controllo. L'LMWH non richiede la determinazione dell'APTT. La somministrazione dell'anticoagulante può essere continuata per più di 72 ore nei pazienti ad alto rischio di complicanze tromboemboliche.

L'enoxaparina sodica a basso peso molecolare (LMWH) utilizzata con tenecteplase ha la stessa efficacia dell'eparina non frazionata ed è conveniente. Non sono stati condotti studi di grandi dimensioni sull'uso combinato di enoxaparina sodica con alteplase, reteplase o CHOVA. La prima somministrazione sottocutanea viene eseguita immediatamente dopo quella endovenosa. La somministrazione sottocutanea viene continuata fino alla rivascolarizzazione o alla dimissione. Nei pazienti di età superiore ai 75 anni, l'uso combinato di enoxaparina sodica e tenecteplase aumenta il rischio di ictus emorragico. Per questi pazienti, è preferibile l'eparina non frazionata in una dose calcolata in base al peso corporeo del paziente.

L'uso di eparina sodica per via endovenosa con streptochinasi o alteplase non è attualmente raccomandato. I potenziali benefici dell'eparina sodica per via sottocutanea rispetto all'assenza di terapia trombolitica non sono chiari. Tuttavia, nei pazienti ad alto rischio di embolia sistemica [ad es., pregresso infarto miocardico massivo, presenza di trombi nel ventricolo sinistro, fibrillazione atriale (FA)], l'eparina sodica per via endovenosa riduce l'incidenza di potenziali eventi tromboembolici.

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