Infezione angiogenica

L'infezione angiogenica è un'infezione primaria del torrente ematico che origina nei vasi sanguigni o nelle cavità cardiache. La batteriemia è considerata un indicatore di laboratorio dell'infezione angiogenica, mentre un indicatore clinico è un complesso di sintomi di sepsi. Le infezioni angiogeniche includono l'endocardite infettiva, la tromboflebite settica e la sepsi causata da infezione di protesi vascolari, stent, shunt e altri dispositivi intravascolari. Nella pratica clinica delle unità di terapia intensiva, la stragrande maggioranza dei casi di infezione angiogenica è associata all'uso di cateteri vascolari: arteriosi, venosi periferici e, soprattutto, emocromocitometrico. Pertanto, la descrizione successiva riguarderà specificamente le infezioni del torrente ematico associate a catetere (CABI).

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Epidemiologia

Non sono disponibili dati nazionali sull'incidenza di infezioni angiogeniche, inclusa l'ipersensibilità al catetere venoso centrale (CAI), nelle unità di terapia intensiva. Secondo i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC), il tasso medio di IAC associato all'emocromo in terapia intensiva è di 5,3 ogni 1000 giorni di catetere (somma dei giorni di utilizzo del catetere). Ogni anno negli Stati Uniti, la somma dei giorni di catetere di tutti i pazienti in terapia intensiva è di 15 milioni, ovvero circa 80.000 casi di IAC associati all'emocromo. Il tasso di mortalità dovuto a casi di infezione sistemica intravascolare rimane incerto.

Se valutiamo il numero di casi di CAIC non solo in terapia intensiva, ma in tutti gli ospedali, si registrano 250.000 episodi di questo tipo ogni anno. In questi casi, il tasso di mortalità per questa complicanza è stimato tra il 12 e il 25%, con costi sanitari minimi di 25.000 dollari a caso.

La maggior parte dei casi di infezione sistemica intravascolare è associata all'uso di emocromocitometri. Tra i pazienti con emocromocitometri, la percentuale di infezioni del torrente ematico è significativamente più alta rispetto ai pazienti senza catetere. L'incidenza di infezioni batteriche correlate all'uso di emocromocitometri varia a seconda delle dimensioni e del profilo delle unità operative e varia da 2,9 (nelle unità di terapia intensiva di cardiochirurgia) a 11,3 (nei neonati prematuri) casi ogni 1000 giorni-catetere.

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Quali sono le cause delle infezioni angiogeniche?

I patogeni più comuni che causano infezioni batteriche infettive nosocomiali in terapia intensiva sono gli stafilococchi coagulasi-negativi e lo Staphylococcus aureus. Rappresentano rispettivamente il 27% e il 13-16% di tutti i casi di infezioni batteriche infettive. Oltre il 50% degli isolati di Staphylococcus aureus ottenuti da pazienti in terapia intensiva è resistente all'oxacillina. Negli ultimi anni, la percentuale di enterococchi è aumentata (dall'8% al 12,5%) e sono emersi ceppi resistenti alla vancomicina. I funghi Candida rappresentano l'8% delle infezioni batteriche nosocomiali. La percentuale di ceppi di Candida resistenti ai farmaci antimicotici di uso comune è in aumento. Fino al 10% degli isolati di C. albicans ottenuti dal sangue di pazienti ospedalizzati è resistente al fluconazolo. Nel 48% dei casi di infezione ematica da candida, gli agenti causali sono C. glabrata e C. krusei, che sono ancora più spesso resistenti al fluconazolo e all'itraconazolo rispetto alla C. albicans.

Il numero di casi di CAI causati da batteri Gram-negativi è pari al 14-19% del numero totale di casi di CAI. Allo stesso tempo, tra i patogeni Gram-negativi, la percentuale di isolati ottenuti da pazienti in terapia intensiva è aumentata. Questo aumento è dovuto ai batteri del genere Enterobactenaceae che producono beta-lattamasi a spettro esteso, in particolare Klebsiella pneumoniae. Questi microrganismi sono resistenti non solo alle cefalosporine a spettro esteso, ma anche agli antibiotici ad ampio spettro.

Patogenesi

L'infezione del catetere può verificarsi in tre modi. Il primo è la migrazione di microrganismi dalla cute attraverso il sito di uscita del catetere lungo la sua superficie esterna in direzione del segmento distale. Questo meccanismo è particolarmente rilevante nei primi 10 giorni dopo il posizionamento del catetere. Nelle fasi successive, la priorità è che i microrganismi entrino nel flusso sanguigno attraverso il lume del catetere, con le principali fonti di infezione costituite da cannule del catetere, sistemi di infusione e soluzioni contaminate. Il terzo modo è endogeno, quando i microrganismi che entrano nel flusso sanguigno da altre fonti si depositano sul segmento intravascolare del catetere. In questa situazione, il catetere può diventare una fonte secondaria di batteriemia.

La patogenesi del CABG si basa su una complessa interazione di diversi fattori. Il catetere si comporta come un corpo estraneo, in risposta al quale l'organismo ospite produce un film di fibrina che ricopre la superficie del segmento intravascolare del catetere. Questo film è ricco di fibrina e fibronectina, per le quali Staphylococcus aureus e Candida spp. hanno affinità. Entrambe le specie producono coagulasi, ottenendo un vantaggio nel processo trombogenico che si verifica sulla superficie del catetere e aderendo saldamente al film. Gli stafilococchi coagulasi-negativi possono aderire alla fibronectina. Producono una sostanza appiccicosa, il glicocalice, che facilita l'adesione e protegge dagli effetti del complemento, dei fagociti e degli antibiotici. Questo fatto potrebbe spiegare perché gli stafilococchi coagulasi-negativi predominano nel CABG. Altri microrganismi, come Pseudomonas aeruginosa e Candida spp., possono sintetizzare sostanze simili, soprattutto quando crescono su un terreno ricco di glucosio. I microrganismi adeso si moltiplicano, formano microcolonie e secernono una matrice polisaccaridica extracellulare che costituisce la struttura architettonica del biofilm. L'aumento della massa del biofilm e la sua frammentazione portano all'ingresso dei microrganismi nel flusso sanguigno (forme planctoniche), che si manifesta clinicamente con batteriemia e un complesso di sintomi di sepsi.

Classificazione delle infezioni angiogeniche

Attualmente, nella pratica clinica mondiale viene utilizzata la classificazione delle infezioni associate al catetere, sviluppata dal Comitato per le linee guida sulla pratica del controllo delle infezioni ospedaliere degli Stati Uniti.

• Crescita di colonizzazione del catetere >15 CFU mediante esame microbiologico semiquantitativo o >102 CFU mediante esame quantitativo del segmento distale del catetere rimosso in assenza di sintomi clinici concomitanti.
• Infezione del sito di uscita del catetere: eritema, dolorabilità, infiltrato, suppurazione entro 2 cm dal sito esterno del catetere, secrezione purulenta e comparsa di febbre sono spesso associati a batteriemia.
• L'infezione della tasca, l'eritema e la necrosi della pelle sopra il serbatoio di un port impiantato o l'essudato purulento nella tasca sottocutanea contenente il port possono essere accompagnati da batteriemia.
• Infezione del tunnel: eritema, dolorabilità e infiltrazione dei tessuti circostanti il catetere, che si estendono oltre 2 cm dal sito di uscita del catetere, diffondendosi lungo il tunnel sottocutaneo, possono essere accompagnati da batteriemia.
• Isolamento KAIK dello stesso microrganismo (vale a dire la stessa specie e antibiogramma) mediante metodo semiquantitativo o quantitativo di studio del segmento del catetere rimosso e del sangue periferico in un paziente con sintomi concomitanti di infezione del torrente sanguigno e in assenza di un'altra fonte di infezione, in assenza di conferma di laboratorio, una diminuzione della temperatura dopo la rimozione del catetere può essere una prova indiretta di KAIK.
• Infezione del torrente sanguigno associata all'infusione (un raro tipo di infezione che si verifica quando soluzioni per infusione o componenti del sangue contaminati vengono somministrati per via endovenosa tramite un catetere ed è determinata dall'isolamento dello stesso microrganismo dall'infusione e in un'emocoltura da una vena periferica in assenza di un'altra fonte di infezione).

Le complicazioni della CAIC includono endocardite infettiva, osteomielite, artrite settica e secrezioni purulente metastatiche da altre sedi.

Tenendo conto dei diversi periodi di utilizzo del catetere, la valutazione e il confronto della frequenza delle diverse varianti di infezioni associate al catetere vengono effettuati non solo in base al numero di casi ogni 100 infezioni associate al catetere funzionanti (in %), ma anche in base al numero di casi ogni 1000 giorni-catetere (la somma dei giorni di utilizzo del catetere).

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Diagnosi delle infezioni angiogeniche

La diagnosi di CAIC viene stabilita sulla base di esami clinici e microbiologici.

I sintomi clinici delle infezioni associate al catetere si dividono in locali e generali. I sintomi locali includono dolore, iperemia, infiltrazione, necrosi cutanea, secrezione purulenta nell'area di uscita del catetere, nel tunnel sottocutaneo o nel "port" impiantato, nonché dolore e indurimento lungo la vena (flebite). Le manifestazioni generali della CAI sono caratterizzate da un complesso di sintomi sepsi, classificati in base alla gravità. Il quadro clinico della CAI dipende dal grado di colonizzazione del catetere e dalla natura della microflora e varia da febbre subfebbrile e lievi brividi dopo l'introduzione di soluzioni attraverso il catetere (con colonizzazione da stafilococchi coagulasi-negativi, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) a sepsi grave e shock settico (con colonizzazione da Staphylococcus aureus e batteri Gram-negativi). La CAIC fungina è caratterizzata da un decorso protratto con febbre alta. L'infezione locale, soprattutto purulenta, è spesso associata alla CAIC, ma la sua assenza non esclude l'infezione della sezione intravascolare distale del catetere.

I dati clinici da soli non sono sufficienti per la diagnosi di CAI a causa della bassa specificità dei sintomi più sensibili (come febbre, brividi) o della bassa sensibilità di sintomi specifici (come infiammazione o suppurazione nel sito del catetere). Pertanto, la comparsa di sintomi di infezione sistemica in un paziente con catetere vascolare da 72 ore o più e in assenza di altri focolai di infezione deve essere considerata probabile CAI. L'isolamento di stafilococchi coagulasi-negativi, Staphylococcus aureus o Candida spp. da emocolture ottenute mediante puntura di una vena periferica aumenta la probabilità di diagnosi di CAI. Per una diagnosi più accurata, è necessario eseguire studi microbiologici quantitativi.

Durante la rimozione del catetere, viene eseguito uno studio microbiologico semiquantitativo o quantitativo del segmento distale (intravascolare) del catetere. In condizioni asettiche, dopo aver trattato la cute nell'area del catetere con una soluzione antisettica e una soluzione di alcol etilico al 70%, il catetere viene rimosso, la sua estremità distale lunga 5-6 cm viene tagliata con forbici sterili e posizionata in una capsula Petri sterile. Per l'analisi semiquantitativa, il segmento del catetere viene fatto rotolare sulla superficie di agar sangue. Una crescita > 15 UFC indica la colonizzazione del catetere e un'alta probabilità di CAI. Una crescita < 15 UFC deve essere valutata come contaminazione del catetere con una bassa probabilità che sia stata fonte di infezione sistemica (la sensibilità del metodo è di circa il 60%). Questo metodo consente di identificare la colonizzazione esterna del catetere ed è più informativo con una durata della cateterizzazione fino a due settimane, quando la via di infezione esterna è più probabile. Nell'analisi quantitativa, il segmento del catetere rimosso viene trattato con vari metodi (lavaggio a getto del lume, agitazione o esposizione a ultrasuoni), consentendo il lavaggio dei microrganismi in un terreno nutritivo liquido non solo dalla superficie esterna, ma anche dal lume del catetere. Dopo la diluizione, il liquido di lavaggio risultante viene seminato su agar sangue e incubato. Una crescita >102 UFC è considerata diagnosticamente significativa.

In combinazione con l'emocoltura eseguita contemporaneamente da una vena periferica, i risultati dello studio batteriologico vengono interpretati come segue. In presenza di sintomi clinici di infezione sistemica, microrganismi isolati dall'emocoltura ottenuta mediante puntura di una vena periferica e colonizzazione del catetere (>15 UFC con il metodo semiquantitativo e >102 UFC con il metodo quantitativo), quest'ultimo è considerato la fonte di batteriemia. Se i microrganismi vengono isolati dall'emocoltura ottenuta mediante puntura di una vena periferica e il catetere è contaminato (<15 UFC con il metodo semiquantitativo o <102 UFC con il metodo quantitativo di coltura), il catetere è molto probabilmente contaminato dal flusso sanguigno e non funge da fonte di batteriemia. In assenza di crescita nell'emocoltura e di comprovata colonizzazione del catetere (>15 UFC con il metodo semiquantitativo e >102 UFC con il metodo quantitativo), la batteriemia mediata dal catetere è intermittente.

Nei casi in cui la rimozione del catetere o la sua sostituzione tramite guida è impossibile o indesiderabile, sono stati proposti metodi quantitativi che non richiedono la rimozione del catetere. Volumi uguali di sangue vengono prelevati simultaneamente dal catetere e dalla vena periferica, quindi seminati su agar sangue fuso e incubati per 24-48 ore, dopodiché viene contato il numero di colonie. Se il numero di colonie nella coltura del catetere supera di almeno cinque volte il numero di colonie seminate dalla vena periferica, la CAD è considerata confermata. I moderni sistemi diagnostici automatici consentono di eseguire un test quantitativo simile confrontando il tempo di risposta positiva in emocolture ottenute simultaneamente dall'emocromo e dalla vena periferica. La comparsa di crescita dello stesso microrganismo nel campione di emocromo prima che nel sangue periferico, con una differenza di oltre 120 minuti, indica CAD (sensibilità del metodo: 91%, specificità: 94%).

Se si sospetta un'infezione legata alla presenza di un catetere nell'arteria polmonare, è necessario eseguire un esame batteriologico del segmento intravascolare dell'introduttore, poiché è suscettibile alle infezioni molto più spesso rispetto al segmento del catetere situato nell'arteria polmonare.

Un catetere venoso periferico infetto viene rimosso e successivamente sottoposto a test microbiologici semiquantitativi obbligatori. Allo stesso tempo, è necessario eseguire un'emocoltura da una vena periferica intatta prima di iniziare il trattamento antibiotico.

In caso di infezione locale, è necessario coltivare l'essudato dal sito di uscita del catetere per l'esame dello striscio di Gram e la coltura su terreno nutritivo.

Le emocolture dal catetere o da un segmento del catetere rimosso devono essere eseguite solo in caso di sospetto di CAI. Studi quantitativi o semiquantitativi sono appropriati, mentre le colture qualitative non sono raccomandate a causa del loro basso contenuto informativo. Per rilevare la batteriemia, è necessario eseguire due emocolture, una dall'emocromo e una da una vena periferica. Se la coltura viene isolata dal sangue prelevato solo dal catetere, è difficile determinare se sia presente disseminazione del catetere, colonizzazione del catetere o batteriemia. Tuttavia, un'emocoltura negativa da catetere è altamente indicativa dell'assenza di infezione associata al catetere. Se la coltura dal segmento del catetere rimosso o l'emocoltura prelevata dal catetere sono negative, è necessario ricercare un'ulteriore fonte di infezione.

Nei pazienti in terapia intensiva con altri focolai di infezione (polmonite, peritonite, ferite purulente), l'infezione da CAI presenta caratteristiche peculiari. Il trattamento antibiotico sistemico previene o ritarda lo sviluppo dell'infezione da CAI, ma favorisce la selezione di ceppi batterici resistenti (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) e aumenta la probabilità di infezioni fungine. L'infezione di base maschera le manifestazioni cliniche dell'infezione da CAI, pertanto è necessario prestare una certa attenzione alla possibilità di sviluppare CAI e, al minimo sospetto, eseguire un esame microbiologico. A ogni nuovo episodio di febbre crescente, leucocitosi e altri segni di infiammazione sistemica, oltre a valutare lo stato dei principali focolai di infezione, è necessario ripetere gli esami microbiologici quantitativi del sangue prelevato da un catetere e da una vena periferica.

La persistenza di febbre e batteriemia dopo la rimozione del catetere e l'inizio della terapia antibiotica indica un'elevata probabilità di complicanze. La combinazione di sintomi di infiammazione sistemica e segni di insufficienza venosa o dolore lungo la vena cateterizzata indica lo sviluppo di tromboflebite settica, che può essere confermata mediante ecografia (duplex scan), flebografia o tomografia computerizzata con contrasto vascolare. Se S. aureus o Candida spp. vengono isolati nelle emocolture, è necessario eseguire un'ecocardiografia transesofagea o transtoracica per valutare le condizioni delle cuspidi della valvola mitrale e identificare vegetazioni tipiche dell'endocardite settica. Le disseminazioni purulente metastatiche di altre localizzazioni (osteomielite, artrite settica) vengono diagnosticate sulla base dei sintomi clinici locali e confermate mediante metodi radiografici.

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Trattamento delle infezioni angiogeniche

Nella scelta del trattamento dell'infezione da CAI è necessario tenere conto di una serie di circostanze: la gravità delle manifestazioni cliniche dell'infezione (febbre subfebbrile, febbre, sepsi grave, shock settico), la natura del patogeno, la presenza di infiammazione locale nel sito di inserimento del catetere (infiltrato, secrezione purulenta, dolore), la necessità di un emocromo e la possibilità di un accesso venoso alternativo, il tipo di emocromo (rimovibile non tunnellizzato, tunnellizzato, "port" impiantato).

Il trattamento della CAIC comprende una serie di misure:

Rimozione del catetere

Il sito di inserimento del catetere deve essere esaminato attentamente. Se dal sito di inserimento del catetere fuoriesce pus o sono presenti altri segni di infiammazione, il catetere deve essere rimosso. Nei pazienti con shock settico, in assenza di un'altra fonte di infezione, il catetere deve essere rimosso e ne deve essere inserito uno nuovo in un altro sito. Un emocromo tunnellizzato o un "port" impiantato vengono rimossi in caso di infezione del tunnel o della tasca. In assenza di segni di infiammazione locale e di emocromo non complicato, si può tentare di disinfettare l'emocromo tunnellizzato o il "port" impiantato senza rimuoverlo. Se la natura del microrganismo isolato (ceppi batterici resistenti o funghi) e la gravità delle condizioni del paziente (shock settico, MOF) non consentono di disinfettare il catetere e di gestire l'infezione, il catetere deve essere rimosso.

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Prescrizione di antibiotici

In caso di infezioni gravi (sepsi grave, shock settico) o di immunodeficienza (neutropenia, uso di glucocorticoidi, uremia, diabete mellito), la terapia antibiotica empirica deve essere iniziata immediatamente e aggiustata dopo aver ottenuto i dati delle analisi microbiologiche. Il trattamento empirico di solito include farmaci efficaci contro Staphylococcus epidermidis o S. aureus. Ai pazienti con immunodepressione, neutropenia o altri fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni da Gram-negativi devono essere prescritti antibiotici attivi contro i microrganismi Gram-negativi. Nelle infezioni da moderate a lievi, si deve prendere in considerazione il trattamento antibiotico, ma se i sintomi dell'infezione scompaiono dopo la rimozione dell'emocromo, la terapia antibiotica non è necessaria.

La scelta del farmaco e la via di somministrazione dell'antibiotico sono determinate dalle proprietà del microrganismo isolato, dalla gravità delle manifestazioni cliniche dell'infezione e dal disegno dell'emocromo. Vengono utilizzate tre vie di somministrazione degli antibiotici:

• la terapia sistemica per somministrazione endovenosa viene utilizzata nella prima fase e nel decorso clinico grave dell'infezione,
• L'assunzione di antibiotici per via orale è consigliabile quando le condizioni del paziente si stabilizzano e c'è bisogno di continuare il trattamento antibiotico sistemico,
• Il "blocco antibatterico" (simile al "blocco" dell'eparina) consiste nell'introduzione di piccoli volumi di soluzioni antibiotiche in alte concentrazioni nel lume del CBC con successiva esposizione per diverse ore (ad esempio, 8-12 ore di notte quando il CBC non viene utilizzato).

Quest'ultimo metodo viene utilizzato da solo o in combinazione con la terapia antibiotica sistemica in caso di infezione intraluminale dell'emocromo, la cui rimozione non è del tutto auspicabile (ad esempio, emocromo tunnel o impianto di un "port"). Vancomicina a una concentrazione di 1-5 mg/ml, gentamicina o amikacina a una concentrazione di 1-2 mg/ml, ciprofloxacina a una concentrazione di 1-2 mg/ml possono essere utilizzate come "blocco". Gli antibiotici vengono sciolti in 2-5 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio con l'aggiunta di 50-100 U di eparina. Prima del successivo utilizzo del catetere, il "blocco" antibiotico viene rimosso.

In caso di riscontro di stafilococchi coagulasi-negativi, se il ceppo isolato è sensibile alla meticillina, si somministra oxacillina per via endovenosa alla dose di 2 g a intervalli di 4 ore. Farmaci alternativi sono le cefalosporine di prima generazione (cefazolina alla dose di 2 g ogni 8 ore), la vancomicina alla dose di 1 g a intervalli di 12 ore o il cotrimoxazolo alla dose di 3-5 mg/kg ogni 8 ore. La vancomicina presenta vantaggi rispetto all'oxacillina e alle cefalosporine di prima generazione, ma queste ultime sono preferibili a causa dello sviluppo di resistenza alla vancomicina. In caso di riscontro di ceppi di stafilococchi coagulasi-negativi resistenti alla meticillina, il farmaco di scelta è la vancomicina alla dose di 1 g ogni 12 ore per via endovenosa. Il farmaco di seconda linea è il linezolid (Zyvox) alla dose di 600 mg ogni 12 ore per via endovenosa (per gli adulti di peso <40 kg, la dose di linezolid è di 10 mg/kg). La durata del trattamento è di 7 giorni. Se il catetere non viene rimosso, la terapia sistemica è integrata da un "blocco antibiotico" per un massimo di 10-14 giorni.

In caso di infezione da S. aureus meticillino-sensibile, l'oxacillina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 2 g a intervalli di 4 ore. Farmaci alternativi includono cefalosporine di prima generazione (cefazolina 2 g ogni 8 ore). Se vengono isolati ceppi di S. aureus meticillino-resistenti, il farmaco di scelta è la vancomicina alla dose di 1 g per via endovenosa ogni 12 ore. È possibile una ridotta sensibilità dello S. aureus alla vancomicina. In questo caso, alla prescrizione vengono aggiunte gentamicina o rifampicina. Il farmaco di seconda linea è il linezolid, somministrato alla dose di 600 mg ogni 12 ore per via endovenosa, oppure il cotrimoxazolo alla dose di 3-5 mg/kg ogni 8 ore (in caso di ipersensibilità). Quando vengono isolati ceppi di S. aureus resistenti alla vancomicina, il farmaco di scelta è il linezolid, somministrato alla dose di 600 mg per via endovenosa a intervalli di 12 ore (per gli adulti di peso <40 kg, la dose di linezolid è di 10 mg/kg). La durata del trattamento è di 14 giorni. Se l'emocromo del tunnel o il port non vengono rimossi, viene eseguito un "blocco antibiotico". In caso di endocardite, batteriemia persistente o ricorrente, l'emocromo viene rimosso e il trattamento antibiotico sistemico viene continuato per 4-6 settimane.

Per il trattamento dell'infezione da enterococchi (E. faecalis o E. faecium), se sensibili all'ampicillina, l'ampicillina viene prescritta alla dose di 2 g ogni 4-6 ore in monoterapia o in associazione con gentamicina alla dose di 1 mg/kg ogni 8 ore. La vancomicina non viene prescritta in questa situazione a causa del possibile sviluppo di resistenza. Se gli enterococchi sono resistenti all'ampicillina, il trattamento viene effettuato con vancomicina in monoterapia o in associazione con gentamicina. Il farmaco di seconda linea è il linezolid. Se viene rilevata resistenza alla vancomicina, il farmaco di scelta è il linezolid. La durata del trattamento è di 14 giorni. Per preservare l'infezione da enterococchi, viene eseguito un "blocco antibiotico" per un massimo di 14 giorni.

Per il trattamento delle infezioni causate da batteri Gram-negativi, gli antibiotici vengono prescritti in base alla sensibilità del microrganismo isolato. In caso di riscontro di E. coli o Klebsiella spp, vengono prescritte cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone 1-2 g al giorno). Farmaci alternativi sono i fluorochinoloni (ciprofloxacina, levofloxacina) o l'aztreonam. Per la CAIC causata da Enterobacter spp o S. marcescens, i farmaci di prima linea sono i carbapenemi (imipenem + cilastatina 500 mg ogni 6 ore o meropenem 1 g ogni 8 ore), mentre i farmaci di seconda linea sono i fluorochinoloni (ciprofloxacina, levofloxacina). Per il trattamento delle infezioni causate da Acinetobacter spp., si prescrivono ampicillina + sulbactam alla dose di 3 g ogni 6 ore o carbapenemi (imipenem + cilastatina alla dose di 500 mg ogni 6 ore o meropenem alla dose di 1 g ogni 8 ore). In caso di diagnosi di S. Maltophilia, si prescrive cotrimoxazolo alla dose di 3-5 mg/kg ogni 8 ore; in alternativa, si somministra ticarcillina + acido clavulanico. Per trattare le infezioni causate da P. aeruginosa, si utilizzano cefalosporine di terza generazione (ceftazidima 2 g ogni 8 ore) o di quarta generazione (cefepime 2 g ogni 12 ore), carbapenemi (imipenem + cilastatina 500 mg ogni 6 ore o meropenem 1 g ogni 8 ore), antibiotici β-lattamici anti-Pseudomonas (ticarcillina + acido clavulanico alla dose di 3 g ogni 4 ore) in combinazione con aminoglicosidi (amikacina 15 mg/kg ogni 24 ore). Per preservare l'emocromo, viene eseguito un "blocco antibiotico" per un massimo di 14 giorni. In caso di inefficacia, l'emocromo viene rimosso e la somministrazione sistemica di antibiotici viene continuata per 10-14 giorni.

È opportuno ricordare che i regimi terapeutici antibiotici raccomandati, che hanno dimostrato un'elevata efficacia in grandi dati statistici in relazione a un certo tipo di microrganismo, potrebbero risultare inefficaci in relazione a uno specifico ceppo isolato, poiché la sensibilità dei batteri Gram-negativi agli antibiotici può variare notevolmente.

Nel trattamento dell'infezione da Candida albicans causata da microflora fungina (C. albicans o Candida spp.), il ruolo principale spetta all'amfotericina B (per via endovenosa alla dose di 0,3-1 mg/kg al giorno). Il fluconazolo alla dose di 400-600 mg ogni 24 ore deve essere prescritto solo in caso di comprovata sensibilità del ceppo fungino isolato. In caso di infezione fungina, l'infezione da Candida albicans, di qualsiasi tipo, deve essere rimossa a causa dell'inefficacia delle misure igieniche. Il trattamento con farmaci antimicotici deve essere continuato per 14 giorni dopo l'ultimo risultato positivo dell'emocoltura.

Il trattamento dell'emocromo causato da microrganismi rari deve essere effettuato tenendo conto della loro sensibilità agli antibiotici. In caso di isolamento di Corynebactenum spp o Flavobacterium spp, si deve prescrivere vancomicina, in caso di isolamento di B. cepacia, cotrimossazolo o carbapenemi, O. anthropi - cotrimossazolo o fluorochinoloni, T. beigelii - ketoconazolo, M. futfur - amfotericina B. In tutti i casi, l'emocromo deve essere rimosso. In caso di rilevamento di M. futfur, la somministrazione endovenosa di emulsioni lipidiche deve essere interrotta.

In caso di disfunzione d'organo (insufficienza renale o epatica) è necessario un appropriato aggiustamento delle dosi di antibiotici.

La CAIC complicata richiede un trattamento antibiotico prolungato per l'endocardite, fino a 4-6 settimane, e per l'osteomielite, fino a 6-8 settimane. Se il trattamento antibiotico è inefficace, è indicato l'intervento chirurgico.

Trattamento delle complicazioni

La correlazione patogenetica tra coagulazione e processi infettivi porta spesso alla trombosi della vena centrale cateterizzata. In questo caso, è opportuno prescrivere una terapia anticoagulante con eparina sodica.

Trattamento chirurgico

Il trattamento della tromboflebite settica prevede la rimozione obbligatoria del catetere, l'apertura e il drenaggio o l'escissione della vena periferica infetta. Il debridement chirurgico è indicato in caso di flemmone sottocutaneo, artrite purulenta, osteomielite e lesioni settiche di altre localizzazioni.

Prevenzione delle infezioni angiogeniche

La prevenzione delle infezioni associate al catetere è di grande importanza per la sua elevata efficacia. Il sistema di misure preventive si basa sull'identificazione dei fattori di rischio e sulla riduzione del loro impatto attraverso l'utilizzo di diversi metodi di prevenzione.

I fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni angiogeniche possono essere suddivisi in tre gruppi principali.

• fattori correlati al paziente
  • o - fasce di età estreme (bambini di 1 anno e meno, adulti di 60 anni e più),
  • granulocitopenia (<1,5x10 ⁹ /l con rischio crescente a <0,5x10 ⁹ /l),
  • immunosoppressione correlata alla malattia o al trattamento,
  • lesioni cutanee (psoriasi, ustioni),
  • gravità della condizione,
  • la presenza di malattie infettive o complicazioni,
• fattori associati ai cateteri vascolari
  • materiale e design del catetere,
  • opzione di accesso vascolare,
  • durata della cateterizzazione (>72 h),
• fattori associati al posizionamento e all'uso dei cateteri
  • garantire l'asepsi durante l'installazione e l'uso del catetere,
  • varietà di manipolazioni

Il primo gruppo di fattori non è praticamente suscettibile di correzione, pertanto le raccomandazioni per la prevenzione della CAIC riguardano fattori del secondo e del terzo gruppo.

Il ruolo principale nella prevenzione è svolto dalla formazione professionale del personale e dal rigoroso rispetto delle norme di antisepsi e asepsi durante l'installazione e l'uso dei cateteri vascolari. A tal fine, ogni ospedale dovrebbe sviluppare istruzioni che consentano di standardizzare il lavoro del personale e di fornire una base materiale per il lavoro. È necessario condurre corsi di formazione per il personale e controllare le conoscenze e le competenze nella prevenzione delle infezioni nosocomiali in terapia intensiva. La creazione di gruppi specializzati che si occupino esclusivamente delle visite per via endovenosa consente di ridurre la frequenza delle infezioni nosocomiali (KAIK) di 5-8 volte. Il rispetto dei requisiti asettici durante l'installazione di un CBC, simili a quelli durante gli interventi chirurgici (trattamento della cute del paziente nell'area di puntura, rivestimento del campo operatorio, trattamento delle mani del medico, utilizzo di guanti, camice, maschera e cuffia sterili) riduce il rischio di infezione di 4-6 volte. Per trattare la cute del paziente prima del cateterismo e durante la cura del catetere, è necessario utilizzare una soluzione di iodopirone al 10%, una soluzione di etanolo al 70% e una soluzione acquosa o alcolica di clorexidina al 2%. Quest'ultima è probabilmente la più efficace per prevenire l'ictus ischemico acuto (CAI).

Il cateterismo della vena succlavia è associato a una minore incidenza di CABG rispetto al cateterismo della vena giugulare interna o femorale, che a sua volta è associato a un minor numero di microrganismi sulla superficie cutanea nell'area di posizionamento dell'emocromo. I cateteri in poliuretano o teflon sono meno suscettibili alle infezioni rispetto ai cateteri in polietilene o cloruro di polivinile. L'uso di cateteri con rivestimento antimicrobico di sulfadiazina argentica e clorexidina riduce il rischio di CABG entro 14 giorni dal cateterismo in un gruppo di pazienti con un rischio aumentato di sviluppo di CABG. I cateteri tunnellizzati con guaina in Dacron o argento, che previene l'infezione della superficie esterna del catetere, possono ridurre l'incidenza di CABG nei primi 10-14 giorni.

L'uso profilattico sistemico o locale ("blocco antibiotico" o trattamento quotidiano della zona di uscita del catetere) di antibiotici o antisettici riduce l'incidenza e prolunga lo sviluppo di CAI, ma aumenta il rischio di comparsa di batteri resistenti agli antibiotici e di colonizzazione dei cateteri con flora fungina.

Non sono state riscontrate differenze nell'incidenza di CAIC tra l'utilizzo di emocromocitometri monolume o multilume (a due o tre lumi). Tuttavia, per la cateterizzazione, è consigliabile utilizzare un catetere con il numero minimo di lumi necessario per garantire l'attuazione del programma terapeutico.

È necessario rispettare rigorosamente i periodi di sostituzione per i sistemi di infusione, i connettori, i rubinetti e gli altri componenti collegati ai cateteri. Solitamente, il sistema viene sostituito dopo 72 ore. In caso di infusione di emulsioni lipidiche, il periodo di sostituzione deve essere ridotto a 12-24 ore. In caso di trasfusione di emocomponenti, il sistema deve essere sostituito ogni 12 ore.

La sostituzione programmata del CVC tramite guida o modificando l'accesso non riduce il rischio di CVC.

Una misura efficace per prevenire l'infezione da CAI è l'ispezione e la valutazione regolari delle condizioni del catetere, il trattamento tempestivo della pelle e la sostituzione della medicazione secondo le istruzioni della struttura medica e quando si contamina.

L'analisi aggiornata e dettagliata delle complicanze infettive associate al CVC è estremamente importante. Ci consente di stabilire le fonti di infezione e la natura della microflora nosocomiale in un reparto specifico, di identificare ed eliminare errori nel lavoro del personale e di migliorare le misure preventive.