Infezione gonococcica negli adolescenti e negli adulti

Negli Stati Uniti, si stima che i nuovi casi di infezione da N. gonorrhoeae siano 600.000 all'anno. La maggior parte degli uomini sviluppa sintomi, il che li spinge a cercare un trattamento abbastanza rapidamente da prevenire gravi complicazioni, ma non abbastanza rapidamente da prevenire la trasmissione. Le donne sono generalmente asintomatiche fino allo sviluppo di complicazioni come la PID. La PID, con o senza sintomi, può portare a ostruzione tubarica, che a sua volta può portare a infertilità o gravidanza ectopica. Poiché l'infezione gonococcica è spesso asintomatica nelle donne, la principale misura di controllo della gonorrea negli Stati Uniti è lo screening delle donne ad alto rischio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Infezione gonococcica non complicata

Schemi consigliati

• Cefixime 400 mg per via orale, dose singola,
• o Ceftriaxone 125 mg per via intramuscolare una volta,
• o Ciprofloxacina 500 mg per via orale una volta,
• o Ofloxacina 400 mg per via orale una volta,
• più Azitromicina 1 g per via orale una volta
• oppure Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni.

Lo spettro d'azione antimicrobica della cefixima è simile a quello del ceftriaxone, ma una dose orale di 400 mg di cefixima non fornisce un livello battericida del farmaco nel sangue così costante ed elevato come quello di 125 mg di ceftriaxone. Dati pubblicati di studi clinici hanno dimostrato che una dose di 400 mg cura il 97,1% delle infezioni urogenitali e anorettali non complicate. Un vantaggio della cefixima è la sua somministrazione orale.

Una singola dose di ceftriaxone da 125 mg fornisce un livello battericida costante ed elevato del farmaco nel sangue. Un'ampia esperienza clinica dimostra che è sicuro ed efficace per il trattamento della gonorrea non complicata e guarisce il 99,1% dei casi di infezione urogenitale e anorettale non complicata, secondo gli studi clinici.

La ciprofloxacina è altamente attiva contro la maggior parte dei ceppi di N. gonorrhoeae e, alla dose di 500 mg, fornisce un livello battericida costante nel sangue, curando il 99,8% delle infezioni urogenitali e anorettali non complicate negli studi clinici pubblicati. La ciprofloxacina è sicura, relativamente economica e può essere somministrata per via orale.

L'ofloxacina è anche molto attiva contro la maggior parte dei ceppi di N. gonorrhoeae e ha una farmacocinetica favorevole. Una dose orale di 400 mg cura efficacemente le infezioni urogenitali e anorettali non complicate nel 98,4% dei casi.

Infezione gonococcica non complicata della laringe

L'infezione gonococcica della laringe è molto più difficile da curare rispetto alle infezioni delle aree urogenitale e anogenitale. Diversi regimi terapeutici raccomandati sono efficaci in oltre il 90% dei casi.

Schemi consigliati

• Ceftriaxone 125 mg per via intramuscolare una volta,
• o Ciprofloxacina 500 mg per via orale una volta,
• o Ofloxacina 400 mg per via orale una volta,
• più Azitromicina 1 g per via orale una volta
• oppure Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni.

Congiuntivite gonococcica

Negli ultimi anni, è stato pubblicato un solo studio sul trattamento della congiuntivite gonococcica negli adulti, condotto in Nord America. Questo studio ha mostrato buoni risultati con ceftriaxone 1 g IM in 12 pazienti su 12.

Trattamento

Si deve somministrare per via intramuscolare una dose singola di 1 g di ceftriaxone; inoltre, l'occhio interessato viene lavato una volta con soluzione salina.

Gestione dei partner sessuali

I pazienti devono essere istruiti a informare i partner sessuali della necessità di sottoporsi a test e trattamento (vedere Infezione gonococcica non complicata, Gestione dei partner sessuali).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infezione gonococcica disseminata

L'infezione gonococcica disseminata (DGI) è causata da batteriemia gonococcica, che spesso si manifesta con lesioni petecchiali o pustolose, artralgie asimmetriche, tenosinovite o artrite settica. Occasionalmente, l'infezione è complicata da periepatite e, raramente, endocardite o meningite. I ceppi di N. gonorrhoeae che causano l'infezione gonococcica disseminata tendono a causare una lieve infiammazione nell'area genitale. Tali ceppi sono stati isolati raramente negli Stati Uniti nell'ultimo decennio.

Non sono stati pubblicati dati recenti sul trattamento dell'infezione gonococcica disseminata in Nord America.

Trattamento

Il ricovero ospedaliero è raccomandato per la terapia iniziale, soprattutto in caso di incertezza sulla possibilità che il paziente completi l'intero ciclo di trattamento, o quando la diagnosi non è chiara o è presente versamento articolare purulento o altre complicanze. I pazienti devono essere valutati per endocardite e meningite. I pazienti trattati per infezione gonococcica disseminata devono essere trattati anche profilatticamente per l'infezione da clamidia.

Schema di partenza consigliato

Ceftriaxone 1 g IM o EV ogni 24 ore.

Schemi iniziali alternativi

Ceftriaxone 1 g EV ogni 8 ore,

Oppure Ceftizoxima 1 g EV ogni 8 ore,

Oppure per le persone allergiche ai farmaci beta-lattamici:

Ciprofloxacina 500 mg EV ogni 12 ore

Oppure Ofloxacina 400 mg EV ogni 12 ore

Oppure Spectinomicina 2 g IM ogni 12 ore.

Il trattamento secondo tutti questi regimi deve essere continuato per 24-48 ore dopo l'inizio del miglioramento; successivamente il trattamento può essere effettuato secondo uno dei seguenti regimi (la durata totale del trattamento è di 1 settimana):

Cefixime 400 mg per via orale due volte al giorno,

Oppure Ciprofloxacina 500 mg per via orale 2 volte al giorno.

Oppure Ofloxacina 400 mg per via orale 2 volte al giorno

Gestione dei partner sessuali

L'infezione gonococcica nei partner sessuali di persone con infezione gonococcica disseminata è spesso asintomatica. Come nel caso dell'infezione non complicata, i pazienti devono essere istruiti a informare i partner sessuali e a indirizzarli per la valutazione e il trattamento (vedere Infezione gonococcica non complicata, Gestione dei partner sessuali).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Meningite ed endocardite gonococcica

Schema di partenza consigliato

Ceftriaxone 1-2 g EV ogni 12 ore.

Il trattamento della meningite deve essere continuato per 10-14 giorni e quello dell'endocardite per almeno 4 settimane. Il trattamento dell'infezione gastrointestinale disseminata complicata deve essere effettuato con la collaborazione di esperti.

Gestione dei partner sessuali

Come nel caso di infezioni non complicate, i pazienti devono essere informati dell'importanza di avvisare i propri partner sessuali e di portarli dal medico per una valutazione e un trattamento.

Trattamento concomitante della gonorrea e dell'infezione da clamidia

Poiché la C. trachomatis si riscontra frequentemente nelle persone infette da N. gonorrhoeae, i pazienti trattati per la gonorrea dovrebbero essere trattati anche con farmaci efficaci contro l'infezione genitale da clamidia non complicata. Nelle popolazioni in cui l'infezione da clamidia è coesistente con l'infezione gonococcica nel 20-40% dei casi, somministrare una terapia contro entrambi i patogeni senza eseguire preventivamente il test per la clamidia può essere vantaggioso, poiché il trattamento per la clamidia è significativamente meno costoso (da 0,50 a 1,50 dollari per la doxiciclina) rispetto al test. Alcuni esperti ritengono che l'uso routinario di tale terapia ridurrebbe significativamente la prevalenza dell'infezione da clamidia. Poiché la maggior parte dei ceppi gonococcici negli Stati Uniti è sensibile alla doxiciclina e all'azitromicina, il loro uso concomitante può prevenire lo sviluppo di resistenza antimicrobica in N. gonorrhoeae.

Dall'introduzione della duplice terapia, la prevalenza dell'infezione da clamidia è diminuita in alcune popolazioni e il test per la clamidia è diventato più sensibile e più ampiamente utilizzato. Dove la prevalenza di co-infezione è bassa, alcuni medici potrebbero scegliere di eseguire il test per la clamidia piuttosto che somministrare la terapia combinata. Tuttavia, questo trattamento è indicato per i pazienti che potrebbero non tornare per i risultati del test.

Resistenza di N. gonorrhoeae ai chinoloni

La gonorrea resistente ai chinoloni si è verificata sporadicamente in molte parti del mondo, incluso il Nord America, e si sta diffondendo nelle regioni asiatiche. Nel febbraio 1997, i gonococchi resistenti ai chinoloni erano ancora rari negli Stati Uniti. Meno dello 0,05% dei 4.639 isolati raccolti dal Gonococcal Strain Surveillance Program (GISP) nel 1996 presentava una concentrazione minima inibente (MIC) alla ciprofloxacina >1,0 mg/mL. Gli isolati provenivano da 26 città e rappresentavano circa l'1,3% di tutti gli isolati provenienti da uomini con diagnosi di infezione gonococcica negli Stati Uniti. Poiché i ceppi resistenti ai chinoloni rappresentano meno dell'1% di tutti i ceppi di N. gonorrhoeae isolati in ciascuna delle 26 città, l'uso dei fluorochinoloni può essere raccomandato. Tuttavia, è probabile che la resistenza gonococcica ai chinoloni aumenti.

Schemi alternativi

Spectinomicina 2 g IM una volta. La spectinomicina è costosa e deve essere somministrata per iniezione. Tuttavia, è un farmaco efficace e, secondo studi clinici pubblicati, cura il 2% dei casi di infezioni urogenitali e anorettali non complicate. La spectinomicina rimane il farmaco di scelta per i pazienti intolleranti sia alle cefalosporine che ai chinoloni.

I regimi terapeutici a base di cefalosporine monodose efficaci per la gonorrea genitale o anale non complicata, diversi da ceftriaxone (125 mg IM) e cefixima (400 mg per via orale), includono (a) ceftizoxima 500 mg IM in dose singola, (b) cefotaxima 500 mg IM in dose singola, (c) cefotetan 1 g IM in dose singola e (d) cefoxitina 1 g IM in dose singola con probenecid 1 g per via orale. Nessuna di queste cefalosporine iniettabili offre vantaggi rispetto al ceftriaxone e l'esperienza clinica sul loro utilizzo nella gonorrea non complicata è minore.

I regimi a dose singola di chinoloni includono enoxacina 400 mg per via orale; lomefloxacina 400 mg per via orale; e norfloxacina 800 mg per via orale. Si sono dimostrati sicuri ed efficaci nel trattamento della gonorrea non complicata, ma non offrono alcun vantaggio rispetto a ciprofloxacina 500 mg o ofloxacina 400 mg.

Esistono molti altri agenti antimicrobici attivi contro la N. gonorrhoeae, ma elencare tutti i regimi di trattamento efficaci esula dallo scopo di questa linea guida.

L'azitromicina, 2 g per via orale, è efficace contro l'infezione gonococcica non complicata, ma è costosa e causa disturbi gastrointestinali troppo gravi per essere raccomandata per il trattamento della gonorrea. Alla dose di 1 g per via orale, l'azitromicina non è molto efficace, curando solo il 93% dei casi negli studi pubblicati.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Osservazione di follow-up

Le persone con gonorrea non complicata trattate con uno qualsiasi dei regimi terapeutici raccomandati in queste linee guida non necessitano di monitoraggio della guarigione. Se i sintomi persistono dopo il completamento del trattamento, è necessario eseguire una coltura per N. gonorrhoeae per determinare la resistenza antimicrobica di tutti i ceppi gonococcici isolati. Le infezioni rilevate dopo il trattamento con uno dei regimi terapeutici raccomandati derivano solitamente da reinfezione piuttosto che da fallimento terapeutico, il che indica la necessità di una migliore informazione del partner e di una migliore educazione del paziente. Anche l'uretrite cronica, la cervicite o la proctite possono essere causate da C. trachomatis o da altri organismi.

[ 21 ], [ 22 ]

Gestione dei partner sessuali

I pazienti devono essere istruiti a informare i propri partner sessuali e a coinvolgerli nei test e nel trattamento. Tutti i partner sessuali dei pazienti affetti da gonorrea devono essere sottoposti a test e trattamento per gonorrea e clamidia se l'ultimo contatto sessuale è avvenuto entro 60 giorni dall'insorgenza dei sintomi o dalla diagnosi del paziente. Se l'ultimo contatto sessuale del paziente è avvenuto più di 60 giorni prima dell'insorgenza dei sintomi o della diagnosi, l'ultimo partner sessuale del paziente deve essere trattato. I pazienti devono essere istruiti ad astenersi dai rapporti sessuali fino al completamento del trattamento e fino a quando il paziente e il/i partner non siano asintomatici.

Note speciali

Allergia, intolleranza o effetti collaterali

I pazienti intolleranti alle cefalosporine e ai chinoloni devono essere trattati con spectinomicina. Tuttavia, poiché la spectinomicina si è dimostrata efficace nel trattamento delle infezioni faringee solo nel 52% dei casi, i pazienti con infezione faringea sospetta o accertata devono sottoporsi a coltura faringea 3-5 giorni dopo il trattamento per confermare l'eliminazione del patogeno.

[ 23 ], [ 24 ]

Gravidanza

Le donne in gravidanza non devono assumere chinoloni o tetracicline. Le donne in gravidanza infette da N. gonorrhoeae devono essere trattate con cefalosporine secondo i regimi raccomandati o alternativi. Per le donne intolleranti alle cefalosporine, si raccomanda una singola dose intramuscolare di 2 g di spectinomicina.

L'eritromicina o l'amoxicillina sono i farmaci di scelta se si sospetta o si diagnostica un'infezione da clamidia durante la gravidanza (vedere Infezione da clamidia).

Infezione da HIV

Le persone con infezione da HIV e infezione gonococcica dovrebbero ricevere lo stesso trattamento dei pazienti senza infezione da HIV.