Infezione gonococcica nei bambini

L'infezione gonococcica nei neonati deriva solitamente dal contatto con secrezioni cervicali materne infette durante il travaglio. Di solito si sviluppa come malattia acuta tra il 2° e il 5° giorno di vita. La prevalenza dell'infezione gonococcica nei neonati dipende dalla prevalenza dell'infezione nelle donne in gravidanza, dall'eventuale screening per la gonorrea effettuato dalla donna in gravidanza e dall'eventuale profilassi oftalmica somministrata al neonato.

Le complicanze più gravi sono l'oftalmia neonatale e la sepsi, che includono artrite e meningite. Manifestazioni meno gravi di infezione locale includono rinite, vaginite, uretrite e infiammazione nelle sedi di monitoraggio fetale intrauterino.

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Oftalmia neonatale causata da N. gonorrhoeae

Sebbene la N. gonorrhoeae sia una causa meno comune di congiuntivite neonatale negli Stati Uniti rispetto alla C. trachomatis e ad altri organismi non trasmessi sessualmente, la N. gonorrhoeae è un agente patogeno particolarmente importante perché l'oftalmia gonococcica può causare perforazione del globo oculare e cecità.

Note diagnostiche

Negli Stati Uniti, i neonati ad alto rischio di oftalmia gonococcica includono coloro che non hanno ricevuto profilassi oftalmica, le cui madri non sono state seguite prenatalmente, hanno una storia di malattie sessualmente trasmissibili (MST) o sono state vittime di violenza sessuale. Sulla base dell'identificazione di diplococchi Gram-negativi tipici in un campione di essudato congiuntivale colorato con Gram, la congiuntivite gonococcica viene diagnosticata e trattata dopo un'appropriata coltura; contemporaneamente devono essere eseguiti test appropriati per la clamidia. Il trattamento profilattico per la gonorrea può essere indicato nei neonati con congiuntivite in cui i gonococchi risultano negativi all'essudato congiuntivale colorato con Gram, se presentano uno qualsiasi dei fattori di rischio sopra indicati.

In tutti i casi di congiuntivite neonatale, è necessario esaminare anche l'essudato congiuntivale per isolare N. gonorrhoeae e procedere all'identificazione e all'esecuzione del test di sensibilità agli antibiotici. Una diagnosi accurata è importante per la salute pubblica e a causa delle conseguenze sociali della gonorrea. Le cause non gonococciche di oftalmia neonatale, tra cui Moraxella catarrahalis e altre specie di Neisseria, sono difficili da distinguere da N. gonorrhoeae mediante colorazione di Gram, ma possono essere differenziate nel laboratorio di microbiologia.

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Infezione gonococcica nei bambini

Dopo il periodo neonatale, l'abuso sessuale è la causa più comune di infezione gonococcica nelle preadolescenti (vedere Abuso sessuale e stupro sui minori). Le preadolescenti presentano tipicamente l'infezione gonococcica sotto forma di vaginite. La PID derivante da infezione vaginale è meno comune che negli adulti. I bambini vittime di abusi sessuali spesso presentano un'infezione gonococcica anorettale e faringea, che di solito è asintomatica.

Note diagnostiche

Per isolare N. gonorrhoeae dai bambini, è necessario utilizzare solo colture standard. I test non colturali per la gonorrea, tra cui la colorazione di Gram, le sonde di DNA o il test ELISA senza coltura, non devono essere utilizzati; nessuno di questi test è stato approvato dalla FDA per l'analisi di campioni orofaringei, rettali o del tratto genitale nei bambini. I campioni vaginali, uretrali, faringei o rettali devono essere testati su terreni selettivi per l'isolamento di N. gonorrhoeae. Tutti gli isolati sospetti di N. gononhoeae devono essere identificati positivamente da almeno due test basati su principi diversi (ad esempio, saggi biochimici, sierologici o enzimatici). Gli isolati devono essere conservati per ulteriori o ripetuti test.

Regimi raccomandati per bambini di peso > 45 kg

I bambini di peso >45 kg devono essere trattati secondo uno dei regimi raccomandati per gli adulti (vedere Infezione gonococcica).

I chinoloni non sono raccomandati per l'uso nei bambini perché hanno dimostrato di essere tossici in studi sugli animali. Tuttavia, studi su bambini con fibrosi cistica trattati con ciprofloxacina non hanno evidenziato effetti avversi.

Regime raccomandato per bambini di peso inferiore a 45 kg con vulvovaginite gonococcica non complicata, cervicite, uretrite, faringite o proctite

Ceftriaxone 125 mg per via intramuscolare una volta

Schema alternativo

La spectinomicina 40 mg/kg (massimo 2 g) per via intramuscolare in dose singola può essere utilizzata, ma non è efficace contro le infezioni faringee. Alcuni esperti utilizzano la cefixima nei bambini perché può essere somministrata per via orale, ma non ci sono studi pubblicati sulla sua sicurezza o efficacia in questi casi.

Regime raccomandato per bambini di peso inferiore a 45 kg con batteriemia o artrite

Ceftriaxone 50 mg/kg (massimo 1 g) IM o EV una volta al giorno per 7 giorni.

Regime raccomandato per bambini di peso > 45 kg con batteriemia o artrite

Ceftriaxone 50 mg/kg (massimo 2 g) IM o EV una volta al giorno per 10-14 giorni.

Osservazione di follow-up

La verifica colturale della guarigione non è indicata se è stato somministrato ceftriaxone. In caso di trattamento con spectinomicina, è necessaria una coltura di controllo per confermare l'efficacia.

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Regime terapeutico raccomandato per la gonorrea

Ceftriaxone 25-50 mg/kg EV o IM una volta, non più di 125 mg

La sola terapia antibiotica locale è inefficace e non è necessaria se si ricorre al trattamento sistemico.

Considerazioni speciali per la gestione del paziente

Nei pazienti che non rispondono al trattamento, si deve considerare la possibilità di una coinfezione da C. trachomatis. Le madri e i loro neonati devono essere sottoposti a test per l'infezione da clamidia contemporaneamente a quelli per la gonorrea (vedere Ophthalmia neonatorum da C. trachomatis). Si deve prestare particolare cautela quando si somministra ceftriaxone a neonati con livelli elevati di bilirubina, in particolare ai neonati prematuri.

Osservazione di follow-up

Un neonato a cui viene diagnosticata un'oftalmia gonococcica deve essere ricoverato e valutato per segni di infezione disseminata (ad esempio, sepsi, artrite e meningite). Una singola dose di ceftriaxone è sufficiente per trattare la congiuntivite gonococcica, ma alcuni pediatri preferiscono somministrare antibiotici ai bambini per 48-72 ore fino a quando la coltura non risulti negativa. La decisione sulla durata del trattamento deve essere presa consultando un medico esperto.

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Gestione delle madri e dei loro partner sessuali

Le madri di bambini con infezione gonococcica e i loro partner sessuali devono essere visitati e trattati secondo i regimi raccomandati per gli adulti (vedere Infezione gonococcica negli adolescenti e negli adulti).

Sepsi, artrite, meningite o una combinazione di queste sono rare complicanze dell'infezione gonococcica nei neonati. Ascessi del cuoio capelluto possono anche svilupparsi a seguito di un monitoraggio generalizzato. La diagnosi di infezione gonococcica nei neonati con sepsi, artrite, meningite o ascesso del cuoio capelluto richiede una coltura in agar cioccolato di sangue, liquido cerebrospinale e aspirato articolare. La coltura selettiva per il gonococco di campioni congiuntivali, vaginali, orofaringei e rettali può indicare la sede primaria dell'infezione, in particolare in presenza di infiammazione. La colorazione di Gram positiva di essudato, liquido cerebrospinale o aspirato articolare giustifica il trattamento per la gonorrea. La diagnosi basata su una colorazione di Gram positiva o sull'identificazione provvisoria della coltura deve essere confermata da test specifici.

Schemi consigliati

Ceftriaxone 25-50 mg/kg/giorno EV o IM una volta per 7 giorni, se la diagnosi di meningite è confermata - per 10-14 giorni,

Oppure Cefotaxime 25 mg/kg EV o IM ogni 12 ore per 7 giorni, se la diagnosi di meningite è confermata, per 10-14 giorni.

Trattamento preventivo dei neonati le cui madri hanno un'infezione gonococcica

I bambini nati da madri affette da gonorrea non curata corrono un rischio elevato di contrarre l'infezione.

Regime raccomandato in assenza di segni di infezione gonococcica

Ceftriaxone 25-50 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare, ma non più di 125 mg, una volta.

Altre considerazioni per la gestione del paziente

Le madri e i neonati devono essere sottoposti al test per l'infezione da clamidia.

Osservazione di follow-up

Non è richiesto alcun follow-up.

Gestione delle madri e dei loro partner sessuali

Le madri di bambini con infezione gonococcica e i loro partner sessuali devono essere visitati e trattati secondo i regimi raccomandati per gli adulti (vedere Infezione gonococcica).

Altre considerazioni per la gestione del paziente

Nei bambini, sono raccomandate solo le cefalosporine per via parenterale. Il ceftriaxone è utilizzato per trattare tutte le infezioni gonococciche nei bambini; il cefotaxime è utilizzato solo per l'oftalmia gonococcica. Le cefalosporine orali (cefixima, acetossietilcefuroxima, acetossietilcefpodoxima) non sono state adeguatamente valutate nel trattamento delle infezioni gonococciche nei bambini per raccomandarne l'uso.

Tutti i bambini con infezione gonococcica dovrebbero essere sottoposti a test per la coinfezione da sifilide o clamidia. Per una discussione sull'abuso sessuale, vedere Abuso sessuale e stupro sui minori.

Prevenzione dell'oftalmia neonatale

L'instillazione di un agente profilattico negli occhi dei neonati per prevenire la gonococcica oftalmia neonatale è obbligatoria per legge nella maggior parte degli stati. Tutti i regimi elencati di seguito sono efficaci nella prevenzione della gonococcica oftalmia neonatale. Tuttavia, la loro efficacia contro la gonococcica oftalmia da clamidia non è stata stabilita e non prevengono la colonizzazione nasofaringea da C. trachomatis. La diagnosi e il trattamento delle infezioni gonococciche e da clamidia nelle donne in gravidanza rappresentano il metodo migliore per prevenire le infezioni gonococciche e da clamidia nei neonati. Tuttavia, non tutte le donne ricevono assistenza prenatale. Pertanto, la profilassi contro la gonococcica oftalmia neonatale è giustificata perché è sicura, semplice, poco costosa e può prevenire malattie che mettono a rischio la vista.

Farmaci consigliati

• Nitrato d'argento (1%), soluzione acquosa, applicazione singola,
• o Eritromicina (0,5%), unguento oftalmico, applicazione singola,
• o Tetraciclina (1%), unguento oftalmico, applicazione singola.

Uno dei farmaci sopra indicati deve essere somministrato a entrambi gli occhi di ciascun neonato subito dopo la nascita. Se la profilassi non può essere somministrata immediatamente (in sala parto), la struttura deve disporre di un sistema di monitoraggio per garantire che tutti i neonati ricevano la profilassi. La profilassi contro le infezioni oculari deve essere somministrata a tutti i neonati, indipendentemente dal fatto che il parto sia avvenuto per via vaginale o cesareo. Si preferiscono tubi o fiale monouso rispetto a quelli riutilizzabili. La bacitracina non è efficace. Lo iodio povidone non è stato adeguatamente studiato.