Infiltrato appendicolare: acuto, denso, friabile

La diagnosi differenziale tra infiltrato appendicolare e formazione tubo-ovarica purulenta a localizzazione destra presenta notevoli difficoltà a causa della maggiore durata del processo.

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Le cause infiltrato appendicolare

Il trattamento chirurgico prematuro dell'appendicite acuta porta alla formazione di un conglomerato di organi nella regione iliaca destra a seguito del processo purulento-infiltrativo (peritonite limitata), tra cui il cieco, altre parti dell'intestino crasso, anse dell'intestino tenue, omento e peritoneo parietale.

Pertanto, secondo R. Varela et al., l'ascesso appendicolare è stato riscontrato nel 15% dei pazienti operati per patologie ginecologiche.

Negli ultimi 10 anni, la percentuale è stata del 2,1%; il coinvolgimento secondario dell'appendice nel processo purulento-infiltrativo nella patologia ginecologica, secondo i nostri dati, si verifica molto più spesso: 9,4%.

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Sintomi infiltrato appendicolare

L'assenza di una connessione caratteristica tra la malattia e i fattori di rischio provocatori e genitali per lo sviluppo di processi infiammatori degli organi genitali interni (IUD, interventi intrauterini, mestruazioni); la repentinità della malattia, la natura parossistica del dolore, localizzato inizialmente in sede epigastrica o ombelicale, consentono comunque, con un'attenta raccolta dell'anamnesi, di sospettare inizialmente una patologia chirurgica.

Un infiltrato appendicolare può formarsi già 3-4 giorni dopo l'insorgenza di un attacco acuto, ma di solito si verifica più tardi, soprattutto se vengono utilizzati farmaci antibatterici e antinfiammatori. A questo punto, l'intensità del dolore diminuisce, ma l'intossicazione endogena persiste. Caratteristici sono l'aumento persistente della temperatura, spesso fino a 37,5-37,8 °C, la tachicardia moderata e la leucocitosi.

La palpazione in regione iliaca destra rivela un infiltrato di consistenza prevalentemente densa con margini piuttosto netti. L'infiltrato può "risolversi" in 4-6 settimane, ma più spesso suppura, con un netto peggioramento delle condizioni del paziente e la comparsa di tutti i segni caratteristici della suppurazione: febbre alta, brividi, ingrossamento e dolore acuto dell'infiltrato, consistenza irregolare e talvolta fluttuazioni locali.

Complicazioni e conseguenze

• perforazione dell'ascesso appendicolare nel cieco, nell'intestino tenue con temporaneo miglioramento delle condizioni e successiva formazione di fistole purulente;
• microperforazione dell'ascesso con formazione di forme limitate di peritonite - ascesso subfrenico destro o ascesso della tasca di Douglas;
• perforazione dell’ascesso nella cavità addominale “libera” con successivo sviluppo di peritonite purulenta diffusa (complicanza più grave);
• perforazione dell'ascesso nella vescica con successivo sviluppo di infezione del tratto urinario ascendente e urosepsi;
• tromboflebite e trombosi delle vene pelviche;
• sepsi.

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Diagnostica infiltrato appendicolare

Ecografia: in regione iliaca destra si determinano degli infiltrati, che sono formazioni ecopositive di forma irregolare, prive di capsula chiara, con ridotta ecogenicità rispetto ai tessuti circostanti; negli infiltrati si identificano delle anse intestinali fisse; in caso di formazione ascessuale, si determinano nella struttura degli infiltrati una o più formazioni cistiche con capsula chiara e contenuto liquido eterogeneo, indicative di accumulo di essudato purulento.

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Trattamento infiltrato appendicolare

In caso di infiltrato appendicolare consolidato, è consigliabile il trattamento chirurgico in fase di remissione del processo infiammatorio. L'intervento prevede la separazione delle aderenze estese, l'appendicectomia, la disinfezione e il drenaggio mediante aspirazione-lavaggio della cavità addominale, con successiva terapia intensiva.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico d'urgenza sono:

• perforazione di un ascesso nella cavità addominale;
• perforazione di un ascesso nella vescica;
• shock settico.

Un intervento chirurgico d'urgenza in condizioni di attivazione del processo purulento presenta notevoli difficoltà tecniche ed è irto di rischio di shock settico. L'ambito dell'intervento è lo stesso. In caso di condizioni particolarmente gravi dei pazienti, è indicato un intervento palliativo: drenaggio dell'ascesso o rimozione dello stoma del cieco con esecuzione di un intervento ricostruttivo durante la fase di remissione.

Come accennato in precedenza, un infiltrato o un ascesso appendicolare rappresenta spesso una scoperta spiacevole per un ginecologo durante un intervento chirurgico.

Un'anamnesi accurata permette di sospettare la presenza di una patologia chirurgica prima dell'intervento; tuttavia, nei casi avanzati, anche con laparotomia, è difficile determinarne la causa sottostante (formazione tubo-ovarica destra con appendicite secondaria o viceversa). Questo non è di fondamentale importanza ai fini tattici, poiché il volume chirurgico adeguato in entrambi i casi è l'appendicectomia e il corrispondente volume ginecologico dell'intervento chirurgico con successivo drenaggio della cavità addominale.

Tecnica di intervento chirurgico

1. Ripristino dei rapporti anatomici (separazione delle aderenze tra le anse intestinali, omento, mobilizzazione della cupola del cieco): tutte le manipolazioni vengono eseguite solo con mezzi affilati, utilizzando forbici da dissezione.
2. Mobilizzazione dell'appendice nei tessuti infiltrati. È molto difficile e dovrebbe essere eseguita solo con metodo acuto. Errori: rimozione brusca della cupola del cieco, separazione delle aderenze con un tampone.
3. Recidere il mesentere dell'appendice e legarlo con sutura. Prima di recidere il mesentere, si consiglia di applicare delle pinze. Non legare una sezione ampia del mesentere; è meglio applicare 2-3 legature. Materiale di sutura: catgut o vicryl n. 00.
4. Selezione accurata della base del processo.
5. Recisione dell'appendice: la base dell'appendice viene "schiacciata" con una pinza, legata, l'appendice viene sezionata e il suo moncone viene lubrificato con iodio. La peritonizzazione del moncone viene eseguita con una sutura a tabacco di tabacco in Vicryl (n. 00), che deve essere completata con una sutura a Z in Vicryl.
6. Igienizzazione della cavità addominale, aspirazione e drenaggio irriguo.

Spesso, in condizioni di infiammazione purulento-infiltrativa, si verifica una significativa distruzione o addirittura l'autoamputazione dell'appendice. In questo caso, vengono rimossi tutti i tessuti necrotici non vitali, vengono applicate suture in vicryl alla cupola del cieco a seconda del grado di distruzione, quindi la cavità addominale viene disinfettata e il drenaggio viene portato nella zona dell'intervento.

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Prevenzione

La prevenzione dell'infiltrazione appendicolare consiste nel riconoscere tempestivamente l'appendicite acuta e nel trattarla tempestivamente entro i primi due giorni.

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