Insufficienza cardiaca acuta nei bambini

L'insufficienza cardiaca congestizia acuta nei bambini è una sindrome clinica caratterizzata da un'improvvisa compromissione del flusso sanguigno sistemico a causa della diminuzione della contrattilità miocardica.

Insufficienza cardiaca acuta nei bambini può verificarsi come complicazione di malattie infettive e tossiche e allergiche, intossicazione esogena acuta, miocardite, disturbi del ritmo cardiaco, nonché rapido scompenso di insufficienza cardiaca cronica, di solito in bambini con difetti cardiaci congeniti e acquisiti, cardiomiopatie, ipertensione. Pertanto, insufficienza cardiaca acuta può verificarsi in bambini senza insufficienza cardiaca cronica e bambini con tale (scompenso acuto dell'insufficienza cardiaca cronica).

Nell'insufficienza cardiaca acuta, il cuore del bambino non fornisce il flusso di sangue del corpo. Si sviluppa come conseguenza di una diminuzione della contrattilità del miocardio o dei disturbi del ritmo che interferiscono con la funzione di pompaggio del cuore.

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Quali sono le cause dell'insufficienza cardiaca acuta nei bambini?

• danno al miocardio;
• sovraccarico di volume e / o pressione;
• disturbi di un ritmo caldo.

Il sistema simpato-surrenale, il meccanismo di Frank-Starling, il sistema renina-angiotensina-aldosterone svolgono un ruolo di primo piano nel fornire le reazioni compensative-adattive del cuore.

Come si sviluppa l'insufficienza cardiaca acuta nei bambini?

Nei bambini dei primi 3 anni di vita, le cause di insufficienza cardiaca acuta possono essere: cardiopatie congenite, malattie infettive acute, manifestate da danno al miocardio tossico o virale, disturbi da elettroliti. Nei bambini più grandi, l'OCH si osserva di solito sullo sfondo di cardite allergica infettiva, cardiopatie acquisite, avvelenamento. La classica immagine di OOS è formata da polmonite. Ci sono 3 stadi di insufficienza cardiaca acuta:

1. lo stadio è caratterizzato da una diminuzione del volume minuto di sangue, moderata ipervolemia, dispnea, tachicardia, segni di ristagno del sangue in un piccolo o grande circolo di circolazione sanguigna. Il rapporto tra BH e HR aumenta a 1: 3-1: 4. Il fegato è ingrossato, piccoli suoni umidi e secchi si sentono nei polmoni, i suoni del cuore sono attutiti, i suoi confini aumentano.
2. lo stadio, oltre alle caratteristiche sopra elencate, è accompagnato da una distinta oliguria, apparente edema periferico, segni di edema polmonare. BH / HR = 1: 4-1: 5. Aumenta il CVP, pulsa le vene giugulari, compaiono gonfiore del viso, acrocianosi, aumenta il fegato, respiro affannoso nei polmoni.
3. fase - fase iposistolica di OCH con lo sviluppo di ipotensione arteriosa sullo sfondo di edema polmonare e (o) edema periferico in combinazione con grave ipovolemia intravascolare (diminuita BCC). Diminuzione caratteristica della pressione sanguigna e aumento della CVP. Chiara oliguria.

Secondo il meccanismo patogenetico, si distinguono le forme energetico-dinamiche e emodinamiche di OCH. Nel primo caso l'insufficienza cardiaca acuta risiede nel miocardio metabolismo della depressione nel secondo - cuore a causa dell'inibizione del suo lavoro continuo per superare elevata resistenza vascolare (ad esempio, stenosi aortica o bocca del ventricolo destro).

Forme patogenetiche di insufficienza cardiaca acuta

• La forma energia-dinamica nasce come risultato di disturbi primari dei processi metabolici ed energetici nel miocardio (insufficienza miocardica o forma astenica, secondo AL Myasnikov).
• La forma emodinamica. Insufficienza cardiaca acuta nei bambini è dovuta a sovraccarico e disturbi metabolici secondari sullo sfondo di ipertrofia (insufficienza miocardica o ipertensione, secondo AL Myasnikov).

Nel valutare l'insufficienza cardiaca acuta, è consigliabile isolarne le varianti cliniche.

Opzioni cliniche per insufficienza cardiaca acuta:

• ventricolare sinistro;
• ventricolare destro;
• totale.

Varianti emodinamiche di insufficienza cardiaca acuta:

• sistolica:
• diastolicheskaya;
• misto.

Gradi di insufficienza: I, II. III e IV.

Sintomi di insufficienza cardiaca acuta nei bambini

I principali segni clinici di insufficienza cardiaca congestizia: dispnea, tachicardia, aumento bordi cardiache dovute all'espansione delle cavità cardiache o ipertrofia miocardica, aumentate le dimensioni del fegato, in particolare il lobo sinistro, edema periferico, un aumento della pressione venosa centrale. Secondo i dati EchoCG, viene rilevata una diminuzione della frazione di eiezione, secondo i dati delle radiografie del torace - fenomeni stagnanti nei polmoni.

Insufficienza ventricolare sinistra acuta

Sintomi clinicamente manifesti di asma cardiaco (stadio interstiziale OLZHN) ed edema polmonare (stadio alveolare OLZHN). L'inizio dell'asma cardiaco inizia improvvisamente, più spesso nelle prime ore del mattino. Durante un attacco, il bambino è irrequieto, lamenta mancanza d'aria, oppressione toracica, paura della morte. Vi è una tosse frequente e dolorosa con l'allocazione di espettorato leggero sparso, mancanza di respiro per un tipo misto. Tipicamente la posizione di ortopnea. All'auscultazione, ascoltano il respiro affannoso con un'espirazione prolungata. All'inizio non è possibile ascoltare il respiro affannoso, né viene rilevata una scarsa quantità di piccoli rantoli gorgoglianti sulle parti inferiori dei polmoni.

L'edema dei polmoni si manifesta con una grave mancanza di respiro, inspiratoria o mista. Respiro rumoroso, gorgogliante: tosse umida, con l'allocazione di espettorato schiumoso, solitamente colorato in rosa. Ci sono sintomi di ipossia acuta (pallore, acrocianosi), agitazione, paura della morte, spesso la coscienza è rotta.

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Insufficienza ventricolare destra acuta

L'insufficienza ventricolare destra acuta è il risultato di un forte sovraccarico del cuore destro. Essa si verifica quando una tromboembolia del tronco dell'arteria polmonare e le sue diramazioni, malattia cardiaca congenita (stenosi delle arterie polmonari, e anomalia di Ebstein et al.), Pesante attacco di asma e altri.

Si sviluppa all'improvviso: immediatamente vi è una sensazione di soffocamento, tensione dietro lo sterno, dolore nella regione del cuore, una forte debolezza. Aumenta cianosi rapidamente, la pelle è coperta di sudore freddo, si moltiplicano i segni o aumentare la pressione venosa centrale e la congestione nella circolazione sistemica: vene del collo gonfie, rapidamente aumentando il fegato, che diventa dolorosa. Il polso di riempimento debole è molto più veloce. La pressione sanguigna è ridotta. Possibile edema nelle parti inferiori del corpo (con una posizione orizzontale lunga - sul retro o sul lato). Dal punto di vista clinico, da insufficienza ventricolare destra cronica, è caratterizzato da intenso dolore al fegato, che viene potenziato dalla palpazione. Caratteristiche e dilatazione del cuore destro di sovraccarico Definizione (allargamento del cuore confina destra, soffio sistolico sul processo xifoideo e protodiastolica ritmo di galoppo, accento tono II sulla arteria polmonare e cambiamenti ECG associati). Ridurre la pressione di riempimento del ventricolo sinistro a causa di insufficienza cardiaca destra può portare ad una diminuzione del volume minuto del ventricolo sinistro e lo sviluppo di ipotensione. Fino a una foto di uno shock cardiogeno.

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Insufficienza cardiaca acuta totale nei bambini

Si verifica principalmente nei bambini piccoli. Essa è caratterizzata da segni di stasi nella circolazione sistemica e polmonare (dispnea, tachicardia, aumento nel fegato, distensione venosa giugulare, rantoli krepitiruyuschie finemente e nel polmone, edema periferico), il cuore suoni ovattati, riduzione della pressione arteriosa sistemica.

Shock cardiogeno

Nei bambini, si verifica con un rapido aumento dell'insufficienza ventricolare sinistra. In uno scenario di aritmie potenzialmente letali, distruzione delle valvole cardiache, tamponamento cardiaco, embolia polmonare, miocardite acuta, distrofia acuta o infarto del miocardio. Allo stesso tempo, la gittata cardiaca e il BCC diminuiscono bruscamente con una diminuzione della pressione arteriosa e del polso. Spazzole e piedi sono freddi, il modello di pelle "marmo", "macchia bianca" quando si preme sul letto ungueale o il centro del palmo scompare lentamente. Inoltre, di regola, c'è un oliguria, la coscienza è rotta, il CVP è ridotto.

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Trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta nei bambini

Il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta nei bambini viene effettuato tenendo conto dei dati clinici e di laboratorio, i risultati di ulteriori metodi di ricerca. Allo stesso tempo, è molto importante determinare la forma, la variante e il grado della sua gravità, che consentirà il miglior modo di attuare misure terapeutiche.

Nell'insufficienza cardiaca acuta grave, è molto importante dare una posizione sublime al bambino, per assicurare la pace. I pasti non dovrebbero essere abbondanti. È necessario limitare l'assunzione di sale da tavola, cibi liquidi, taglienti e fritti, cibi che promuovono la flatulenza e bevande stimolanti (tè forte, caffè). I lattanti sono meglio serviti con latte materno espresso. In alcuni casi, con grave insufficienza cardiaca, è consigliabile eseguire la nutrizione parenterale o il sondaggio.

I principi di base del trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta nei bambini è l'uso dei glicosidi cardiaci (digossina, spesso per la somministrazione parenterale), diuretici (di solito ad una dose di Lasix 0,5-1,0mg / kg) per lo scarico del circolo polmonare, farmaci kardiotroficheskih (preparati di potassio) e fondi che migliorano il flusso sanguigno coronarico e periferico (komplamin, trental, agapurin, ecc.). L'ordine del loro utilizzo dipende dallo stadio del DOS. Quindi, nella prima fase, ci si concentra sul miglioramento della microcircolazione, sulla terapia cardiotropica, inclusa l'aeroterapia. Nella seconda fase, il trattamento inizia con l'ossigenoterapia, i diuretici, i farmaci che migliorano il trofismo miocardico; quindi applicare i glicosidi a una velocità moderatamente rapida di saturazione (da 24 a 36 ore). In fase III terapia OCH spesso inizia con l'introduzione di cardiotonici mikrotsirkulyanty (ad esempio, Korotrop alla dose di 3-5 mg / kg per minuto), la destinazione dei glicosidi cardiaci, diuretici, kardiotroficheskih mezzi e solo dopo la stabilizzazione emodinamica è collegato.

In caso di prevalenza nella clinica di asma cardiaco (sovraccarico del cuore sinistro), devono essere fornite le seguenti misure:

• la testa e la fascia superiore della spalla del bambino danno una posizione elevata nel letto;
• inalazione di ossigeno in una concentrazione del 30-40%, alimentata attraverso una maschera facciale o un catetere nasale;
• somministrare diuretici: Lasix in una dose di 2-3 mg / kg PO, intramuscolare o endovenosa, e (o) veroshpiron (Aldactone) alla dose di 2,5-5,0 mg / kg di peso corporeo in 2-3 dosi suddivise sotto il controllo della diuresi;
• mostra l'assegnazione dei tachicardia glicosidi cardiaci - strofantina (alla dose di 0,007-0,01 mg / kg) o Korglikon (0,01 mg / kg), la somministrazione ripetuta ogni 6-8 ore per ottenere l'effetto, poi la stessa dose tramite 12 ore a dosi digossina saturazione (0,03-0,05 mg / kg) in 4-6 ricevimenti via endovenosa 6-8 ore, quindi una dose di mantenimento (dose di carico 75) diviso in 2 parti, e somministrate 12 ore. Viene proposta anche una variante del dosaggio accelerato di digossina: 1/2 dose per via endovenosa in una sola volta, poi 1/2 dose dopo 6 ore; dopo 8-12 ore il paziente viene trasferito alle dosi di mantenimento: 1/2 dose di saturazione in 2 dosi dopo 12 ore.
• terapia cardiotropica: panangina, asparkam o altri farmaci di potassio e magnesio in dosi di età.

Quando si manifesta l'edema alveolare del polmone, viene aggiunto il seguente trattamento:

• Inalazione di soluzione alcolica al 30% per 20 minuti per ridurre la formazione di espettorato; 2-З ml di una soluzione al 10% di antifensilano nei bambini di età superiore a 3 anni;
• Terapia ossigeno al 40-60% 02 ed eventualmente con la purificazione ventilatore vie aeree aspirazione (molto attentamente a causa di possibile arresto cardiaco riflesso), modalità PEEP può compromettere l'emodinamica;
• è possibile prescrivere l'edema molle dei ganglion blockers (pentamina) in una terapia complessa, con ipertensione nota dei vasi polmonari e CVP elevato, AD;
• prednisolone in una dose di 1-2 mg / kg o 3-5 mg / kg per via endovenosa, in particolare con lo sviluppo di OCH contro una cardite infettiva-allergica; corso del trattamento - 10-14 giorni con una cancellazione graduale;
• l'introduzione di analgesici (promedol) e sedativi.

Assistenza di emergenza per insufficienza ventricolare sinistra acuta

Quando v'è evidenza di asma cardiaco e del bambino edema polmonare impartire posizione elevata con gambe abbassate, assicurare la pervietà delle vie aeree, condurre inalazione ossigeno passare attraverso 30% di etanolo per 15-20 minuti, alternando con un ossigeno inumidito 15 minuti inalazione.

Ai bambini di tutte le età deve essere prescritta la furosemide alla dose di 1-3 mg / kg di bolo per via endovenosa, una dose massima di 6 mg / kg. Per diminuire vasodilatatori pre- e postcarico somministrati per via endovenosa e veno- (calcolo nitroglicerina di 0,1-0,7 ug / kghmin), nitroprussiato sodico alla dose di 0,5-1 mg / kghmin).

Continuando con segnali di stabilizzazione emodinamica edema polmonare può indicare un aumento della permeabilità della membrana che determina la necessità di aggiungere una terapia complessa di corticosteroidi (calcolo idrocortisone di 2,5-5 mg / kghsut), prednisolone - 2-3 mg / kghsut) per via endovenosa o intramuscolare). Per ridurre ipereccitabilità respiratorio bambini centro oltre 2 anni mostra l'introduzione di una soluzione all'1% di morfina (0,05-0,1 mg / kg) o una soluzione di 1%, e al fine di aumentare la tolleranza all'ipossia somministrato per via endovenosa soluzione al 20% di sodio oxibato da 50- 70 mg / kg. In presenza di broncospasmo e bradikadii espediente endovena soluzione era 2,4% aminofillina alla dose di 3-7 mg / kg in soluzione di destrosio 10-15 ml di 20%. L'aminofillina è controindicata nell'insufficienza coronarica e nell'instabilità elettrica del miocardio.

I moderni metodi di trattamento medico hanno minimizzato l'importanza di imporre laccio emostatico venoso su un arto, ma se si tiene un'adeguata terapia farmacologica non è possibile, in questo modo di scarico emodinamico non solo può, ma deve essere utilizzato, in particolare con edema polmonare rapidamente progressiva. Fasci accatastati l'uno sopra 2-3 arti (terzo superiore della spalla o coscia) per 15-20 minuti, con la ripetizione della procedura 20-30 min. Una condizione indispensabile in questo caso è la conservazione dell'impulso sull'arteria distale al laccio emostatico.

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Variante ipocinetica dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta

Per aumentare la contrattilità del miocardio, vengono utilizzati farmaci ad azione rapida con una breve emivita (simpaticomimetici). Di questi, la dobutamina [2-5 μg / kghmin]] e la dopamina [3-10 μg / kghmin] sono più spesso utilizzati]. Con insufficienza cardiaca scompensata, vengono prescritti glicosidi cardiaci (strofantina ad una dose di 0,01 mg / kg o digossina ad una dose di 0,025 mg / kg per via endovenosa lentamente o gocciolamento). L'uso di glicosidi cardiaci è più giustificato nei bambini con una forma tahisystolic di sfarfallio o flutter atriale.

Variante ipercinetica di insufficienza ventricolare sinistra acuta

Sullo sfondo di normale o elevata pressione sanguigna inserire ganglioplegic (azametoniya bromuro alla dose di 2-3 mg / kg, esametonio - 1-2 mg / kg, arfonad - 2-3 mg / kg). Contribuiscono alla ridistribuzione del sangue dal piccolo cerchio in un grande ("spargimento di sangue"). Vengono somministrati per via endovenosa sotto il controllo della pressione arteriosa, che non deve diminuire di oltre il 20-25%. Inoltre, questa versione mostra la nomina della soluzione allo 0,25% di droperidolo (0,1-0,25 mg / kg) per via endovenosa, così come nitroglicerina, nitroprussiato di sodio.

Assistenza di emergenza per il ventricolo destro acuto e l'insufficienza cardiaca totale

Prima di tutto, è necessario eliminare le cause che causano l'insufficienza cardiaca, avviare l'ossigenoterapia.

Per aumentare l'abilità contrattile del miocardio, nominare simpaticomimetici (dopamina, dobutamina). Ad oggi, l'uso di glicosidi cardiaci [digossina è prescritto nella forma emodinamica di insufficienza cardiaca a una dose di saturazione di 0,03-0,05 mg Dkgsut]]. La dose di mantenimento è pari al 20% della dose di saturazione. In condizioni di ipossia, acidosi e ipercapnia, i glicosidi cardiaci non dovrebbero essere prescritti. Inoltre, non devono essere utilizzati con sovraccarico di volume e insufficienza cardiaca diastolica.

La nomina dei vasodilatatori dipende dai meccanismi patogenetici dei disturbi emodinamici. Per ridurre il precarico, è indicato l'appuntamento dei dilatatori venosi (nitroglicerina), per ridurre il postcarico - arterioso (idralazina, nitroprussiato di sodio).

Nella complessa terapia di queste opzioni per l'insufficienza cardiaca, dovrebbero essere inclusi i farmaci cardiotropi e, se sono presenti diuretici, vengono prescritti diuretici (furosemide).

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Assistenza di emergenza per shock cardiogeno

Un bambino con shock cardiogeno dovrebbe trovarsi in una posizione orizzontale con un angolo elevato di 15-20 °. Per aumentare il Ccn e aumentare la pressione sanguigna dovrebbe essere una terapia infusionale. Solitamente usato per questo scopo reopoligljukin alla dose di 5-8 ml / kg di soluzione di glucosio 10% e cloruro di sodio allo 0,9% alla dose di 50 ml / kg con un rapporto di 2 a 1 con il kokarboksilaey aggiunta e la soluzione di cloruro di potassio 7,5% in una dose di 2 mmoli / kg di peso corporeo, soluzione di destrosio al 10%.

Con la conservazione della bassa pressione sanguigna, sono prescritti glucocorticosteroidi e simpaticomimetici (dopamina, dobutamina). Nello shock cardiogeno con ipotensione arteriosa moderata, è più preferibile usare la dobutamina, con ipotensione arteriosa pronunciata - dopamina. Con il loro uso simultaneo, si ottiene un aumento più pronunciato della pressione sanguigna. Con un aumento ipotensione arteriosa dopamina meglio utilizzato in combinazione con noradrenalina che principalmente esercitando un'azione alfa adrenostimuliruyuschee provoca restringimento delle arterie periferiche e delle vene (le arterie coronariche e cerebrali dilatano). La noradrenalina, contribuendo alla centralizzazione della circolazione sanguigna, aumenta il carico sul miocardio, peggiora l'apporto di sangue ai reni, favorisce lo sviluppo di acidosi metabolica. A questo proposito, quando viene utilizzato, la pressione sanguigna dovrebbe essere aumentata solo al limite inferiore della norma.

Nei bambini con la sindrome di "difetto diastole" sviluppare sullo sfondo della tachicardia pronunciata, farmaci da somministrare magnesio (aspartato di magnesio, e potassio in una dose di 0,2-0,4 ml / kg i.v.).

Per ridurre la necessità di ossigeno e fornire un effetto sedativo, si consiglia di utilizzare GABA (sotto forma di una soluzione al 20% di 70-100 mg / kg), droperidolo (0,25 mg / kg) per via endovenosa.

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