Insufficienza cardiaca acuta nei bambini

L'insufficienza cardiaca acuta nei bambini è una sindrome clinica caratterizzata da un'improvvisa interruzione del flusso sanguigno sistemico dovuta a una diminuzione della contrattilità miocardica.

L'insufficienza cardiaca acuta nei bambini può verificarsi come complicanza di malattie infettive, tossiche e allergiche, avvelenamento esogeno acuto, miocardite, aritmia cardiaca, nonché in caso di rapido scompenso dell'insufficienza cardiaca cronica, solitamente in bambini con difetti cardiaci congeniti e acquisiti, cardiomiopatia e ipertensione arteriosa. Di conseguenza, l'insufficienza cardiaca acuta può verificarsi sia in bambini senza insufficienza cardiaca cronica che in bambini con insufficienza cardiaca cronica (scompenso acuto dell'insufficienza cardiaca cronica).

Nello scompenso cardiaco acuto, il cuore del bambino non soddisfa il fabbisogno di sangue dell'organismo. Si sviluppa a causa di una ridotta contrattilità del miocardio o di disturbi del ritmo che impediscono al cuore di svolgere la sua funzione di pompa.

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Quali sono le cause dell'insufficienza cardiaca acuta nei bambini?

• danno miocardico;
• sovraccarico di volume e/o pressione;
• disturbi del ritmo cardiaco.

Il ruolo principale nel garantire le reazioni adattative e compensatorie del cuore è svolto dal sistema simpatico-surrenale, dal meccanismo di Frank-Starling e dal sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Come si sviluppa l’insufficienza cardiaca acuta nei bambini?

Nei bambini di età inferiore ai 3 anni, l'insufficienza cardiaca acuta può essere causata da: cardiopatie congenite, malattie infettive acute che si manifestano con danni tossici o virali al miocardio, disturbi elettrolitici. Nei bambini più grandi, l'insufficienza cardiaca acuta si osserva solitamente in concomitanza con cardite infettivo-allergica, cardiopatie acquisite e avvelenamento. Il quadro classico dell'insufficienza cardiaca acuta si presenta con polmonite. Esistono 3 stadi dell'insufficienza cardiaca acuta:

1. Lo stadio è caratterizzato da una diminuzione del volume minuto di sangue, ipervolemia moderata, dispnea, tachicardia, segni di ristagno di sangue nella circolazione polmonare o sistemica. Il rapporto tra frequenza respiratoria e cardiaca aumenta a 1:3-1:4. Il fegato si ingrossa, si possono udire piccoli sibili umidi e secchi nei polmoni, i toni cardiaci sono ovattati e i margini si allargano.
2. Lo stadio avanzato, oltre ai segni sopra menzionati, è accompagnato da distinta oliguria, evidente edema periferico e segni di edema polmonare. RR/FC = 1:4-1:5. La pressione venosa centrale (CVP) aumenta, le vene giugulari pulsano, compaiono gonfiore del viso e acrocianosi, il fegato si ingrossa e compaiono rantoli umidi nei polmoni.
3. Stadio - fase ipossistolica di insufficienza cardiaca acuta con sviluppo di ipotensione arteriosa sullo sfondo di edema polmonare e (o) edema periferico in combinazione con grave ipovolemia intravascolare (riduzione del volume ematico circolante). Caratterizzata da una diminuzione della pressione arteriosa e da un aumento della pressione venosa centrale. Oliguria marcata.

In base al meccanismo patogenetico, si distinguono forme energetico-dinamiche ed emodinamiche di scompenso cardiaco acuto. Nel primo caso, la base dello scompenso cardiaco acuto è la depressione del metabolismo nel miocardio, nel secondo la soppressione del cuore dovuta al suo lavoro a lungo termine per superare elevate resistenze vascolari (ad esempio, in caso di stenosi dell'aorta o dell'imbocco del ventricolo destro).

Forme patogenetiche dell'insufficienza cardiaca acuta

• La forma energetico-dinamica si manifesta come conseguenza di disturbi primari nei processi metabolici ed energetici del miocardio (insufficienza miocardica da danno o forma astenica, secondo AL Myasnikov).
• Forma emodinamica. L'insufficienza cardiaca acuta nei bambini è causata da sovraccarico e disturbi metabolici secondari, in concomitanza con ipertrofia (insufficienza miocardica da sovraccarico, o forma ipertensiva, secondo A.L. Myasnikov).

Nella valutazione dell'insufficienza cardiaca acuta è opportuno distinguere le sue varianti cliniche.

Varianti cliniche dell'insufficienza cardiaca acuta:

• ventricolare sinistro;
• ventricolare destro;
• totale.

Varianti emodinamiche dell'insufficienza cardiaca acuta:

• sistolica:
• diastolica;
• misto.

Gradi di insufficienza: I, II, III e IV.

Sintomi di insufficienza cardiaca acuta nei bambini

I principali segni clinici di insufficienza cardiaca acuta sono: dispnea, tachicardia, dilatazione dei margini cardiaci dovuta a dilatazione delle cavità cardiache o ipertrofia miocardica, ingrossamento del fegato, in particolare del lobo sinistro, edema periferico e aumento della pressione venosa centrale. L'ecocardiografia (ECG) rivela una riduzione della frazione di eiezione e la radiografia del torace rivela congestione polmonare.

Insufficienza ventricolare sinistra acuta

Clinicamente, si manifesta con sintomi di asma cardiaco (fase interstiziale dell'edema polmonare) ed edema polmonare (fase alveolare dell'edema polmonare). Un attacco di asma cardiaco inizia improvvisamente, spesso nelle prime ore del mattino. Durante l'attacco, il bambino è irrequieto, lamenta mancanza di respiro, senso di oppressione toracica e paura di morire. Si verificano tosse frequente e dolorosa con emissione di scarso espettorato leggero, dispnea di tipo misto. L'ortopnea è tipica. Durante l'auscultazione, si percepisce un respiro affannoso con espirazione prolungata. Inizialmente potrebbero non essere udibili rantoli umidi, oppure si riscontra una scarsa quantità di rantoli a bolle fini nelle parti inferiori dei polmoni.

L'edema polmonare si manifesta con grave dispnea inspiratoria o mista. Il respiro è rumoroso e gorgogliante: la tosse è grassa, con espettorato schiumoso, solitamente rosato. Sono presenti sintomi di ipossia acuta (pallore, acrocianosi), agitazione, paura della morte e spesso perdita di coscienza.

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Insufficienza ventricolare destra acuta

L'insufficienza ventricolare destra acuta è il risultato di un sovraccarico acuto delle sezioni destre del cuore. Si verifica in caso di tromboembolia del tronco dell'arteria polmonare e dei suoi rami, cardiopatie congenite (stenosi dell'arteria polmonare, anomalia di Ebstein, ecc.), grave attacco di asma bronchiale, ecc.

Si sviluppa improvvisamente: compaiono immediatamente una sensazione di soffocamento, tensione dietro lo sterno, dolore nella zona del cuore e grave debolezza. La cianosi aumenta rapidamente, la pelle si ricopre di sudore freddo, compaiono o si intensificano segni di aumento della pressione venosa centrale e congestione nella circolazione sistemica: le vene giugulari si gonfiano, il fegato si ingrossa rapidamente e diventa dolente. Il polso è debole e diventa molto più frequente. La pressione sanguigna si riduce. Può comparire edema nelle parti inferiori del corpo (con posizione orizzontale prolungata - sulla schiena o sul fianco). Clinicamente, si differenzia dall'insufficienza ventricolare destra cronica per l'intenso dolore nella zona del fegato, che si intensifica alla palpazione. Si riscontrano segni di dilatazione e sovraccarico del cuore destro (espansione dei margini cardiaci verso destra, soffio sistolico sul processo xifoideo e ritmo di galoppo protodiastolico, accentuazione del secondo tono sull'arteria polmonare e corrispondenti alterazioni ECG). Una diminuzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro dovuta a insufficienza del ventricolo destro può portare a una caduta del volume minuto del ventricolo sinistro e allo sviluppo di ipotensione arteriosa, fino ad arrivare al quadro dello shock cardiogeno.

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Scompenso cardiaco acuto totale nei bambini

Si manifesta principalmente nei bambini piccoli. È caratterizzata da segni di congestione a livello del circolo sanguigno (dispnea, tachicardia, ingrossamento del fegato, gonfiore delle vene giugulari, rantoli fini e crepitanti nei polmoni, edema periferico), toni cardiaci ovattati e riduzione della pressione arteriosa sistemica.

Shock cardiogeno

Nei bambini, si verifica con un rapido aumento dell'insufficienza ventricolare sinistra, in concomitanza con aritmie potenzialmente fatali, distruzione delle valvole cardiache, tamponamento cardiaco, embolia polmonare, miocardite acuta, distrofia acuta o infarto miocardico. In questo caso, la gittata cardiaca e il carcinoma basocellulare (BCC) diminuiscono drasticamente con una diminuzione della pressione arteriosa e pulsatoria. Mani e piedi sono freddi, la pelle appare "marmorizzata", la "macchia bianca" che si forma premendo sul letto ungueale o al centro del palmo scompare lentamente. Inoltre, di solito si verifica oliguria, perdita di coscienza e riduzione della pressione venosa centrale (CVP).

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Trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta nei bambini

Il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta nei bambini viene effettuato tenendo conto dei dati clinici e di laboratorio, nonché dei risultati di ulteriori metodi di ricerca. È fondamentale determinarne la forma, la variante e il grado di gravità, per consentire la migliore attuazione possibile delle misure terapeutiche.

In caso di grave insufficienza cardiaca acuta, è molto importante tenere il bambino sollevato e garantirgli il riposo. L'alimentazione non deve essere abbondante. È necessario limitare l'assunzione di sale da cucina, liquidi, cibi piccanti e fritti, cibi che favoriscono la flatulenza e bevande eccitanti (tè forte, caffè). È preferibile somministrare latte materno spremuto. In alcuni casi di grave insufficienza cardiaca, è consigliabile ricorrere alla nutrizione parenterale o all'alimentazione tramite sondino.

I principi fondamentali del trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta nei bambini sono l'uso di glicosidi cardiaci (solitamente digossina per somministrazione parenterale), diuretici (solitamente Lasix alla dose di 0,5-1,0 mg/kg) per ridurre il carico circolatorio polmonare, farmaci cardiotrofici (preparati di potassio) e farmaci che migliorano il flusso ematico coronarico e periferico (complamin, trental, agapurin, ecc.). La sequenza del loro utilizzo dipende dallo stadio dello scompenso cardiaco acuto (SC). Pertanto, nello stadio I, l'attenzione principale è rivolta al miglioramento della microcircolazione e alla terapia cardiotrofica, inclusa l'aeroterapia. Nello stadio II, il trattamento inizia con ossigenoterapia, diuretici e farmaci che migliorano il trofismo miocardico; successivamente, i glicosidi vengono utilizzati a una velocità di saturazione moderatamente rapida (entro 24-36 ore). Nello stadio III dell'insufficienza cardiaca acuta, la terapia spesso inizia con la somministrazione di cardiotonici (ad esempio, dobutrex a una dose di 3-5 mcg/kg al minuto), la somministrazione di glicosidi cardiaci, diuretici, agenti cardiotrofici e solo dopo la stabilizzazione emodinamica vengono collegati i microcircolatori.

In caso di prevalenza di asma cardiaco in clinica (sovraccarico delle camere cardiache sinistre), è necessario adottare le seguenti misure:

• la testa e la parte superiore della cintura scapolare del bambino vengono tenute in una posizione elevata nel letto;
• inalazione di ossigeno a una concentrazione del 30-40%, somministrato tramite maschera facciale o catetere nasale;
• somministrazione di diuretici: lasix alla dose di 2-3 mg/kg per via orale, intramuscolare o endovenosa e (o) veroshpiron (aldactone) alla dose di 2,5-5,0 mg/kg per via orale in 2-3 dosi sotto il controllo della diuresi;
• In caso di tachicardia, sono indicati i glicosidi cardiaci: strofantina (alla dose di 0,007-0,01 mg/kg) o corglicone (0,01 mg/kg), ripetuti ogni 6-8 ore fino al raggiungimento dell'effetto, quindi alla stessa dose dopo 12 ore, digossina alla dose di saturazione (0,03-0,05 mg/kg) in 4-6 dosi per via endovenosa dopo 6-8 ore, quindi alla dose di mantenimento (75 della dose di saturazione), suddivisa in 2 parti e somministrata dopo 12 ore. Viene anche proposta un'opzione per il dosaggio accelerato di digossina: 1/2 della dose per via endovenosa immediatamente, quindi 1/2 della dose dopo 6 ore; dopo 8-12 ore, il paziente viene trasferito alle dosi di mantenimento: 1/2 della dose di saturazione in 2 dosi dopo 12 ore.
• terapia cardiotrofica: panangin, asparkam o altri preparati di potassio e magnesio in dosi appropriate all'età.

Quando si manifesta un edema polmonare alveolare, si aggiunge il seguente trattamento:

• inalazione di una soluzione alcolica al 30% per 20 minuti per ridurre la formazione di schiuma nell'espettorato; 2-3 ml di soluzione al 10% di antischiumasilano nei bambini di età superiore ai 3 anni;
• ossigenoterapia fino al 40-60% di O2 e, se necessario, ventilazione meccanica con disostruzione delle vie aeree mediante aspirazione (molta attenzione per possibile arresto cardiaco riflesso), la modalità PEEP può peggiorare l'emodinamica;
• È possibile prescrivere bloccanti gangliari (pentamina) nella terapia complessa dell'edema polmonare, con nota ipertonicità dei vasi polmonari ed aumento della pressione venosa centrale e della pressione arteriosa;
• prednisolone alla dose di 1-2 mg/kg per via orale o 3-5 mg/kg per via endovenosa, soprattutto nello sviluppo di insufficienza cardiaca acuta sullo sfondo di cardite infettivo-allergica; il corso del trattamento è di 10-14 giorni con sospensione graduale;
• È indicata la somministrazione di analgesici (promedolo) e sedativi.

Cure d'urgenza per insufficienza ventricolare sinistra acuta

Se sono presenti segni di asma cardiaco ed edema polmonare, il bambino viene posto in posizione elevata con le gambe abbassate, le vie respiratorie vengono tenute libere e gli viene inalato ossigeno attraverso etanolo al 30% per 15-20 minuti, alternandolo con inalazioni di ossigeno umidificato di 15 minuti.

Ai bambini di tutte le età si somministra furosemide alla dose di 1-3 mg/kg per via endovenosa in bolo, con una dose massima di 6 mg/kg. Per ridurre il pre e post carico, si somministrano veno- e vasodilatatori (nitroglicerina alla dose di 0,1-0,7 mcg/kg x min e nitroprussiato di sodio alla dose di 0,5-1 mcg/kg x min) per via endovenosa a goccia.

Segni persistenti di edema polmonare con stabilizzazione dell'emodinamica possono indicare un aumento della permeabilità della membrana, che impone la necessità di aggiungere glucocorticosteroidi alla terapia complessa (idrocortisone alla dose di 2,5-5 mg/kg x giorno, prednisolone - 2-3 mg/kg x giorno) per via endovenosa o intramuscolare). Per ridurre l'aumentata eccitabilità del centro respiratorio, ai bambini di età superiore ai 2 anni viene mostrata l'introduzione di una soluzione di morfina all'1% (0,05-0,1 mg/kg) o una soluzione all'1% e, per aumentare la tolleranza all'ipossia, viene somministrata per via endovenosa una soluzione di sodio oxibato al 20% a 50-70 mg/kg. In presenza di broncospasmo e bradicardia, si consiglia la somministrazione endovenosa di una soluzione di aminofillina al 2,4% alla dose di 3-7 mg/kg in 10-15 ml di una soluzione di destrosio al 20%. L'aminofillina è controindicata nell'insufficienza coronarica e nell'instabilità elettrica miocardica.

I moderni metodi di trattamento farmacologico hanno ridotto al minimo l'importanza dell'applicazione di lacci emostatici venosi alle estremità; tuttavia, se non è possibile una terapia farmacologica adeguata, questo metodo di scarico emodinamico non solo può, ma dovrebbe essere utilizzato, soprattutto in caso di edema polmonare in rapida progressione. I lacci emostatici vengono applicati a 2-3 estremità (terzo superiore della spalla o della coscia) per 15-20 minuti, ripetendo la procedura dopo 20-30 minuti. Condizione indispensabile è il mantenimento del polso nell'arteria distale al laccio emostatico.

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Variante ipocinetica dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta

Per aumentare la contrattilità del miocardio, vengono utilizzati farmaci ad azione rapida e a breve emivita (simpaticomimetici). Tra questi, la dobutamina [2-5 mcg/kg x min] e la dopamina [3-10 mcg/kg x min] sono i farmaci più comunemente utilizzati. In caso di insufficienza cardiaca scompensata, vengono prescritti glicosidi cardiaci (strofantina alla dose di 0,01 mg/kg o digossina alla dose di 0,025 mg/kg per via endovenosa lenta o per flebo). L'uso di glicosidi cardiaci è maggiormente giustificato nei bambini con fibrillazione o flutter atriale tachistolico.

Variante ipercinetica dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta

In presenza di pressione arteriosa normale o elevata, si devono somministrare bloccanti gangliari (azametonio bromuro alla dose di 2-3 mg/kg, esametonio benzosolfonato - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). Favoriscono la ridistribuzione del sangue dalla circolazione polmonare a quella sistemica ("salasso incruento"). Vengono somministrati per via endovenosa a goccia sotto il controllo della pressione arteriosa, che non dovrebbe diminuire di oltre il 20-25%. Inoltre, con questa opzione, è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione allo 0,25% di droperidolo (0,1-0,25 mg/kg), nonché di nitroglicerina e nitroprussiato di sodio.

Pronto soccorso per insufficienza ventricolare destra acuta e insufficienza cardiaca totale

Innanzitutto è necessario eliminare le cause dell'insufficienza cardiaca e iniziare l'ossigenoterapia.

Per aumentare la contrattilità del miocardio, vengono prescritti farmaci simpaticomimetici (dopamina, dobutamina). Finora, sono stati utilizzati i glicosidi cardiaci [la digossina è prescritta per la forma emodinamica di insufficienza cardiaca a una dose di saturazione di 0,03-0,05 mg/kg/die]. La dose di mantenimento è pari al 20% della dose di saturazione. In condizioni di ipossia, acidosi e ipercapnia, i glicosidi cardiaci non devono essere prescritti. Non devono inoltre essere utilizzati in caso di sovraccarico di volume e insufficienza cardiaca diastolica.

La prescrizione di vasodilatatori dipende dai meccanismi patogenetici dei disturbi emodinamici. Per ridurre il precarico, sono indicati i dilatatori venosi (nitroglicerina), mentre per ridurre il postcarico, sono indicati i dilatatori arteriosi (idralazina, nitroprussiato di sodio).

Nella terapia complessa dei tipi indicati di insufficienza cardiaca è necessario includere farmaci cardiotrofici; in presenza di sindrome da edema vengono prescritti diuretici (furosemide).

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Cure d'urgenza per shock cardiogeno

Un bambino con shock cardiogeno deve essere posizionato orizzontalmente con le gambe sollevate a un angolo di 15-20°. Per aumentare il BCC e la pressione arteriosa, è necessario ricorrere alla terapia infusionale. Solitamente, a questo scopo si utilizza la reopoliglucina alla dose di 5-8 ml/kg + soluzione di glucosio al 10% e soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% alla dose di 50 ml/kg in un rapporto di 2 a 1 con l'aggiunta di cocarbossilasi e soluzione di cloruro di potassio al 7,5% alla dose di 2 mmol/kg di peso corporeo, soluzione di destrosio al 10%.

Se la pressione bassa persiste, vengono prescritti glucocorticosteroidi e simpaticomimetici (dopamina, dobutamina). In caso di shock cardiogeno con ipotensione arteriosa moderata, è preferibile la dobutamina e, in caso di ipotensione arteriosa grave, la dopamina. L'uso concomitante consente un aumento più pronunciato della pressione arteriosa. In caso di ipotensione arteriosa crescente, la dopamina è meglio utilizzata in combinazione con la noradrenalina, che, avendo un effetto stimolante prevalentemente alfa-adrenergico, provoca il restringimento delle arterie e delle vene periferiche (mentre le arterie coronarie e cerebrali si dilatano). La noradrenalina, favorendo la centralizzazione della circolazione sanguigna, aumenta il carico sul miocardio, peggiora l'afflusso di sangue ai reni e favorisce lo sviluppo di acidosi metabolica. A questo proposito, durante il suo utilizzo, la pressione arteriosa dovrebbe essere aumentata solo fino al limite inferiore della norma.

Nei bambini con sindrome da difetto diastolico, che si sviluppa sullo sfondo di una grave tachicardia, devono essere somministrati preparati a base di magnesio (aspartato di potassio e magnesio alla dose di 0,2-0,4 ml/kg per via endovenosa).

Per ridurre il fabbisogno di ossigeno e ottenere un effetto sedativo, si consiglia l'uso di GABA (sotto forma di soluzione al 20% di 70-100 mg/kg) e droperidolo (0,25 mg/kg) per via endovenosa.

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