Insufficienza ventricolare destra acuta: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'insufficienza ventricolare destra acuta isolata è molto meno comune dell'insufficienza cardiaca acuta del ventricolo sinistro. Ciò è dovuto al fatto che il ventricolo destro è più resistente al danno ischemico grazie a un rapporto più favorevole tra il suo fabbisogno di ossigeno e le condizioni di erogazione. Pertanto, l'insufficienza ventricolare destra si verifica più spesso qualche tempo dopo lo sviluppo di un'insufficienza ventricolare sinistra grave.

In caso di insufficienza ventricolare destra acuta si può osservare un aumento improvviso della pressione venosa centrale (gonfiore delle vene del collo, aumento della pulsazione della vena giugulare interna), dolore e ingrossamento del fegato, dispnea grave senza ortopnea (i pazienti di solito preferiscono sdraiarsi), tachipnea, ipotensione o un quadro clinico di shock.

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Quali sono le cause dell'insufficienza ventricolare destra acuta?

L'insufficienza ventricolare destra acuta si osserva più spesso nelle seguenti condizioni:

• infarto miocardico che coinvolge il ventricolo destro,
• embolia polmonare massiva,
• tamponamento cardiaco.

Il quadro clinico dell'insufficienza ventricolare destra può svilupparsi con infarto del ventricolo destro, rottura del setto interventricolare, embolia polmonare, difetti cardiaci congeniti e acquisiti.

Lo sviluppo di insufficienza ventricolare destra con sintomi di congestione può essere causato da patologie dell'arteria polmonare e del cuore destro (esacerbazione di malattie polmonari croniche con ipertensione polmonare, polmonite massiva, embolia polmonare, disfunzione della valvola tricuspide a seguito di lesioni o infezioni).

Può svilupparsi nella pericardite acuta o subacuta, nella progressione di una grave insufficienza cardiaca sinistra con coinvolgimento del cuore destro, nonché nello scompenso di una cardiopatia congenita di vecchia data.

Le principali cause non cardiache includono nefrite, sindrome nefrosica, malattia epatica allo stadio terminale e tumori secernenti peptidi vasoattivi.

Di norma, lo sviluppo dell'insufficienza ventricolare destra è causato dall'aumento della pressione nell'arteria polmonare e dal coinvolgimento del miocardio del ventricolo destro nella zona di necrosi e dal danno miocardico peri-infartuale.

Sintomi di insufficienza ventricolare destra acuta

I sintomi principali dell'insufficienza ventricolare destra acuta sono una marcata congestione venosa nella circolazione sistemica (in assenza di ipovolemia) e l'assenza di congestione nei polmoni.

Clinicamente, l'insufficienza ventricolare destra si manifesta con ingrossamento del fegato, edema delle vene giugulari e comparsa di edema periferico e cavitario. Si osservano tachicardia crescente, calo della pressione arteriosa, cianosi e dispnea. Si osserva un brusco aumento della pressione venosa centrale.

All'elettrocardiogramma, l'insufficienza ventricolare destra acuta può essere manifestata da un pattern ventricolare destro, dallo sviluppo acuto di un blocco di branca destra, da una P "gotica" in II, III, aVF (P polmonare) e dalla predominanza della fase positiva dell'onda P in VI.

Trattamento dell'insufficienza ventricolare destra acuta

In tutti questi casi, l'uso di diuretici e vasodilatatori è controindicato. Dopo l'introduzione di diuretici o vasodilatatori, si verifica sempre un calo della pressione arteriosa, fino a grave ipotensione o shock. Quando la pressione arteriosa diminuisce, è indicata la somministrazione di liquidi per via endovenosa (soluzioni plasmatiche sostitutive a una velocità tale da mantenere la pressione arteriosa a 90-100 mm Hg). Se l'effetto non è sufficiente, si ricorre all'infusione di dobutamina. È possibile utilizzare il milrinone.

In caso di grave ipotensione refrattaria: infusione di dopamina, noradrenalina, contropulsazione intra-aortica, circolazione assistita.

Il trattamento prevede l'assunzione di diuretici, tra cui lo spironolattone, e talvolta un breve ciclo di dopamina a basso dosaggio ("diuretico").

In caso di insufficienza ventricolare destra, i vasodilatatori venosi sono controindicati, poiché riducono il ritorno venoso e diminuiscono la gittata cardiaca.

Per correggere l'ipotensione arteriosa nell'insufficienza ventricolare destra è indicata la somministrazione di sostituti del plasma o di plasma per aumentare il precarico sul ventricolo destro in combinazione con dobutamina e vasodilatatori arteriosi (idralazina o fentolamina).

La dobutamina, in combinazione con la fentolamina, provoca una vasodilatazione delle arterie periferiche, riduce il postcarico sul ventricolo sinistro, la pressione nell'atrio sinistro e nell'arteria polmonare. Ciò porta a una diminuzione del postcarico sul ventricolo destro e a un aumento della sua gittata.

La gittata sistolica può essere aumentata anche iniettando il fluido direttamente nell'arteria polmonare.

In caso di infezione polmonare ed endocardite batterica è indicato l'uso di antibiotici.

Il trattamento dell'ipertensione polmonare primaria avviene con antagonisti del calcio, ossido nitrico o prostaglandine.

In caso di embolia polmonare si procede con la terapia trombolitica e, se indicato, con la trombectomia.

L'insufficienza ventricolare destra acuta viene trattata in base alla terapia della malattia di base: in caso di tromboembolia polmonare - eparina e terapia trombolitica, in caso di tamponamento - pericardiocentesi e drenaggio della cavità pericardica, in caso di infarto del miocardio - terapia trombolitica o intervento chirurgico.