Insufficienza renale acuta - Diagnosi

Diagnostica di laboratorio e strumentale dell'insufficienza renale acuta

Un esame del sangue clinico può mostrare un'anemia moderata e un aumento della VES. L'anemia nei primi giorni di anuria è solitamente relativa. È causata da emodiluizione, non raggiunge livelli elevati e non richiede correzione. Le alterazioni del sangue sono tipiche durante l'esacerbazione di un'infezione del tratto urinario. Nell'insufficienza renale acuta, si verifica una diminuzione dell'immunità, con conseguente tendenza a sviluppare complicanze infettive: polmonite, suppurazione di ferite chirurgiche e siti di uscita cutanei di cateteri impiantati nelle vene centrali, ecc.

All'inizio del periodo di oliguria, l'urina è scura, contiene molte proteine e cilindri, e la sua densità relativa è ridotta. Durante il periodo di ripresa della diuresi, la bassa densità relativa dell'urina, la proteinuria e una leucocituria pressoché costante dovuta al rilascio di cellule tubulari morte e al riassorbimento di infiltrati interstiziali, cilindruria ed eritrocituria, rimangono invariate.

Nei pazienti ad alto rischio di sviluppare insufficienza renale acuta, anche dopo interventi chirurgici importanti, è necessario monitorare quotidianamente i livelli di creatinina. La diagnosi di insufficienza renale acuta richiede la determinazione della concentrazione di urea, ma questo esame non può essere utilizzato isolatamente; tuttavia, questo indicatore caratterizza la gravità del catabolismo. Anche se si sospetta un'insufficienza renale acuta, è estremamente importante monitorare gli elettroliti nel sangue del paziente e, soprattutto, la quantità di potassio. Una diminuzione dei livelli di sodio indica iperidratazione.

Il monitoraggio biochimico della funzionalità epatica è importante. È necessario condurre uno studio del sistema di coagulazione del sangue. L'insufficienza renale acuta è caratterizzata da alterazioni della microcircolazione con sviluppo di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Il monitoraggio ECG è necessario, in quanto è un buon modo per monitorare il contenuto di potassio nel muscolo cardiaco e le possibili complicanze cardiache. In 1/4 dei pazienti, l'insufficienza renale acuta può manifestarsi con aritmie, fino all'arresto cardiaco, aumento dell'eccitabilità muscolare e iperreflessia.

L'esame generale delle urine può rivelare ematuria e proteinuria. In caso di sintomi di esacerbazione di infezione delle vie urinarie, è necessaria l'analisi batteriologica delle urine.

Durante il periodo di recupero è necessario determinare l'SCF in base alla creatinina endogena.

L'ecografia renale può determinare la presenza di ostruzione, le dimensioni del rene e lo spessore del parenchima, nonché il livello del flusso sanguigno nelle vene renali. La renografia isotopica può rilevare un'asimmetria delle curve, indicativa di ostruzione delle vie urinarie.

È necessario il monitoraggio radiografico degli organi toracici. Le condizioni dei polmoni sono di grande importanza. Ciò riguarda principalmente l'iperidratazione del tessuto polmonare o l'edema nefrogenico, una sindrome clinica e radiologica specifica. Allo stesso tempo, viene monitorata la dinamica delle dimensioni del cuore per escludere una pericardite. L'iperidratazione del tessuto polmonare costituisce spesso la principale indicazione per l'emodialisi urgente con ultrafiltrazione.

L'identificazione corretta e tempestiva della causa dell'insufficienza renale acuta consentirà di far uscire più rapidamente il paziente dalle condizioni critiche e aumenterà anche la probabilità di reversibilità dei disturbi funzionali renali.

La diagnosi di insufficienza renale acuta raramente è difficile.

Diagnosi differenziale dell'insufficienza renale acuta

Nelle prime fasi della diagnosi differenziale, è necessario identificare una possibile causa di insufficienza renale acuta. È importante differenziare le forme prerenali da quelle renali di insufficienza renale, poiché la prima può evolvere rapidamente nella seconda. È inoltre necessario distinguere la forma postrenale di insufficienza renale acuta, che si sviluppa sullo sfondo di un'ostruzione delle vie urinarie, dall'insufficienza renale cronica. A tal fine, vengono utilizzate l'urografia escretoria con alte dosi di mezzo di contrasto, la renografia isotopica e l'ecografia. L'ureteropielografia retrograda è utilizzata meno frequentemente. La determinazione delle dimensioni dei reni mediante ecografia aiuta a distinguere l'insufficienza renale acuta dall'insufficienza renale cronica, per identificare o escludere una compromissione del deflusso urinario.

Se il paziente presenta anuria (oliguria) con grave anemia in assenza di una fonte di sanguinamento, ciò indica piuttosto una natura cronica della sindrome renale. L'anemia grave non è tipica dell'insufficienza renale acuta.

È importante determinare il momento di insorgenza dell'anuria, i sintomi che la precedono, la presenza di una storia di malattie renali croniche e la presenza di anemia. Spesso, la sindrome renale è la prima manifestazione di una malattia renale progressiva con sviluppo di insufficienza renale cronica o sindrome da scompenso di insufficienza renale cronica latente. In questi casi, è sempre accompagnata da anemia.

Con lo sviluppo della poliuria, le condizioni del paziente migliorano rapidamente, nonostante l'elevata concentrazione di metaboliti azotati: può persino aumentare leggermente a causa di un'intensa disidratazione. Di solito, lo sviluppo della poliuria al livello massimo richiede diversi giorni o settimane. L'insorgenza ritardata della poliuria o la limitazione della diuresi a un livello di 1,0-1,5 l, nonché l'instabilità dell'aumento della diuresi indicano, di norma, uno stato somatico generale sfavorevole, l'aggiunta di complicanze come sepsi o altri processi purulenti, la presenza di una malattia o lesione non diagnosticata.

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Diagnosi differenziale tra anuria e ritenzione urinaria acuta

Per la diagnosi differenziale tra anuria vera e ritenzione urinaria acuta, è necessario assicurarsi che non vi sia urina in vescica mediante percussione, ecografia o cateterizzazione vescicale. Se vengono escreti meno di 30 ml/h di urina attraverso un catetere inserito in vescica, è necessario determinare urgentemente il contenuto di creatinina, urea e potassio nel sangue.

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Diagnosi differenziale dell'insufficienza renale acuta e cronica

Quanto segue consente di distinguere rapidamente l'insufficienza renale acuta dall'insufficienza renale cronica:

• studio dei sintomi generali e dei dati anamnestici;
• valutazione dell'aspetto dell'urina;
• valutazione della dinamica dell'azotemia e della diuresi;
• Determinazione delle dimensioni del rene (ecografia, radiografia)

È inoltre necessario stabilire la forma dell'insufficienza renale acuta (prerenale, renale, postrenale).

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Considerata la polieziologia dell'insufficienza renale acuta e la possibilità che si verifichi in qualsiasi reparto clinico, nel trattamento dell'insufficienza renale acuta è assolutamente necessaria l'azione congiunta di medici di diverse specialità.

A tutti i pazienti con sospetta insufficienza renale acuta o con diagnosi accertata di "insufficienza renale acuta" si raccomanda di consultare e sottoporsi a osservazione dinamica da parte di un nefrologo, nonché di specialisti in disintossicazione e terapia intensiva. In caso di diagnosi di insufficienza renale acuta associata a ostruzione dei vasi renali, ad esempio in caso di trombosi, è necessario coinvolgere un chirurgo vascolare nel trattamento. Nello sviluppo della forma renale di insufficienza renale acuta dovuta a intossicazione esogena, è necessario l'intervento di un tossicologo. In caso di insufficienza renale acuta postrenale, sono indicati il trattamento e l'osservazione da parte di un urologo.

Formulazione della diagnosi di "insufficienza renale acuta"

La diagnosi di "insufficienza renale acuta" esprime in breve l'essenza e la completezza dell'intero processo patologico. La diagnosi principale dovrebbe riflettere:

• la malattia di base che ha causato l'insufficienza renale acuta;
• sindromi principali;
• complicazioni in ordine di gravità.

In ogni caso, è necessario determinare il ruolo dell'insufficienza renale acuta nel processo patologico, ovvero se si tratti di una manifestazione della malattia di base o di una sua complicanza. Questo non ha solo un significato logico-formale, ma anche significativo, poiché caratterizza il processo patologico di base.

La diagnosi di insufficienza renale acuta comprende la determinazione di:

• la malattia di base che ha causato l'insufficienza renale acuta;
• forma di insufficienza renale acuta (prerenale, postrenale o renale);
• stadio della malattia (manifestazioni iniziali, oligurica, diuretica o di guarigione).