Insufficienza renale acuta - Trattamento

Il trattamento dell'insufficienza renale acuta è determinato dall'eziologia, dalla forma e dallo stadio dell'insufficienza renale acuta. Come è noto, sia la forma prerenale che quella postrenale si trasformano necessariamente in forma renale durante lo sviluppo. Per questo motivo, il trattamento dell'insufficienza renale acuta avrà successo con una diagnosi precoce della malattia, l'individuazione della causa e l'inizio tempestivo della terapia efferente.

Il trattamento dell'insufficienza renale acuta ha i seguenti obiettivi:

• trattamento della malattia di base che ha portato allo sviluppo dell'insufficienza renale acuta;
• ripristino dell'equilibrio idrico-elettrolitico, nonché correzione dell'equilibrio acido-base;
• sostituzione della funzione renale;
• garantire un'alimentazione adeguata;
• trattamento delle malattie concomitanti.

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Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutti i pazienti con sospetta o confermata insufficienza renale acuta sono sottoposti a ricovero d'urgenza in un ospedale multidisciplinare dotato di reparto di emodialisi.

Al momento della dimissione, i pazienti presentano ancora poliuria con concentrazioni normalizzate di metaboliti azotati ed elettroliti. Durante il periodo di recupero, i pazienti che hanno sofferto di insufficienza renale acuta necessitano di osservazione ambulatoriale a lungo termine e di trattamento da parte di un nefrologo presso il loro luogo di residenza per almeno 3 mesi.

Trattamento non farmacologico dell'insufficienza renale acuta

Il trattamento dell'insufficienza renale acuta deve iniziare con la terapia della patologia di base che l'ha causata.

Per valutare il grado di ritenzione idrica nel corpo del paziente, è consigliabile pesarsi quotidianamente. Per una determinazione più accurata del grado di idratazione, del volume della terapia infusionale e delle relative indicazioni, è necessario posizionare un catetere nella vena centrale. È inoltre necessario tenere conto della diuresi giornaliera e della pressione arteriosa del paziente.

In caso di insufficienza renale acuta prerenale è necessario ripristinare rapidamente il volume ematico circolante e normalizzare la pressione sanguigna.

Per il trattamento dell'insufficienza renale acuta causata da varie sostanze, medicinali e non medicinali, nonché da alcune patologie, è necessario iniziare la terapia di disintossicazione il più presto possibile. È consigliabile tenere conto del peso molecolare delle tossine che hanno causato l'insufficienza renale acuta e della capacità di eliminazione del metodo di terapia efferente utilizzato (plasmaferesi, emosorbimento, emodiafiltrazione o emodialisi), al fine di garantire la somministrazione il più precoce possibile dell'antidoto.

Nell'insufficienza renale acuta post-renale, è necessario il drenaggio immediato delle vie urinarie per ripristinare un flusso urinario adeguato. Quando si sceglie la tattica di intervento chirurgico sul rene in condizioni di insufficienza renale acuta, è necessario informarsi sulla funzionalità del rene controlaterale prima dell'operazione. I pazienti con un solo rene non sono così rari. Durante la fase di poliuria, che di solito si sviluppa dopo il drenaggio, è necessario monitorare l'equilibrio idrico corporeo del paziente e la composizione elettrolitica del sangue. La fase poliurica dell'insufficienza renale acuta può manifestarsi come ipokaliemia.

Trattamento farmacologico dell'insufficienza renale acuta

Con un passaggio integro attraverso il tratto gastrointestinale, è necessaria un'adeguata nutrizione enterale. Se ciò non fosse possibile, il fabbisogno di proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali viene soddisfatto con la nutrizione endovenosa. Tenendo conto della gravità del disturbo di filtrazione glomerulare, l'assunzione di proteine è limitata a 20-25 g al giorno. L'apporto calorico richiesto dovrebbe essere di almeno 1500 kcal/die. La quantità di liquidi richiesta dal paziente prima dello sviluppo della fase poliurica viene determinata in base al volume di diuresi del giorno precedente e a ulteriori 500 ml.

Le maggiori difficoltà terapeutiche sono causate dalla combinazione di insufficienza renale acuta e urosepsi in un paziente. La combinazione di due tipi di intossicazione contemporaneamente – uremica e purulenta – complica significativamente il trattamento e peggiora significativamente la prognosi per la vita e la guarigione. Nel trattamento di questi pazienti, è necessario utilizzare metodi efferenti di disintossicazione (emodiafiltrazione, plasmaferesi, ossidazione elettrochimica indiretta del sangue), la selezione dei farmaci antibatterici in base ai risultati delle analisi batteriologiche del sangue e delle urine e il loro dosaggio tenendo conto dell'effettiva filtrazione glomerulare.

Il trattamento di un paziente in emodialisi (o emodialisi modificata) non può costituire una controindicazione al trattamento chirurgico di patologie o complicanze che hanno portato a insufficienza renale acuta. Le moderne possibilità di monitoraggio del sistema di coagulazione del sangue e la sua correzione farmacologica consentono di evitare il rischio di emorragia durante gli interventi chirurgici e nel periodo postoperatorio. Per la terapia efferente, è consigliabile utilizzare anticoagulanti a breve durata d'azione, come l'eparina sodica, il cui eccesso può essere neutralizzato entro la fine del trattamento con un antidoto, il solfato di protamina; anche il citrato di sodio può essere utilizzato come coagulante. Per monitorare il sistema di coagulazione del sangue, si utilizzano solitamente lo studio del tempo di tromboplastina parziale attivata e la determinazione della quantità di fibrinogeno nel sangue. Il metodo per determinare il tempo di coagulazione del sangue non è sempre accurato.

Il trattamento dell'insufficienza renale acuta, anche prima dello sviluppo dello stadio poliurico, richiede la somministrazione di diuretici dell'ansa, ad esempio furosemide fino a 200-300 mg al giorno in dosi frazionate.

Per compensare i processi catabolici vengono prescritti steroidi anabolizzanti.

In caso di iperkaliemia, è indicata la somministrazione endovenosa di 400 ml di soluzione di glucosio al 5% con 8 U di insulina, nonché di 10-30 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10%. Se l'iperkaliemia non può essere corretta con metodi conservativi, il paziente è indicato per emodialisi d'urgenza.

Trattamento chirurgico dell'insufficienza renale acuta

Per sostituire la funzionalità renale durante l'oliguria, si può ricorrere a qualsiasi metodo di purificazione del sangue:

• emodialisi;
• dialisi peritoneale;
• emofiltrazione;
• emodiafiltrazione;
• emodiafiltrazione a basso flusso.

In caso di insufficienza multiorgano è meglio iniziare con l'emodiafiltrazione a basso flusso.

Trattamento dell'insufficienza renale acuta: emodialisi

Le indicazioni per l'emodialisi o la sua modifica nell'insufficienza renale cronica e acuta sono diverse. Nel trattamento dell'insufficienza renale acuta, la frequenza, la durata della procedura, il carico dialitico, la velocità di filtrazione e la composizione del dializzato vengono selezionati individualmente al momento della visita, prima di ogni sessione di trattamento. Il trattamento emodialitico viene continuato, prevenendo un aumento del contenuto di urea nel sangue superiore a 30 mmol/l. Con la risoluzione dell'insufficienza renale acuta, la concentrazione di creatinina nel sangue inizia a diminuire prima della concentrazione di urea, il che è considerato un segno prognostico positivo.

Indicazioni di emergenza per l'emodialisi (e le sue modifiche):

• iperkaliemia "incontrollata";
• grave iperidratazione;
• iperidratazione del tessuto polmonare;
• intossicazione uremica grave.

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Indicazioni pianificate per l'emodialisi:

• contenuto di urea nel sangue superiore a 30 mmol/l e/o concentrazione di creatinina superiore a 0,5 mmol/l;
• segni clinici pronunciati di intossicazione uremica (come encefalopatia uremica, gastrite uremica, enterocolite, gastroenterocolite);
• iperidratazione;
• acidosi grave;
• iponatriemia;
• aumento rapido (entro pochi giorni) del contenuto di tossine uremiche nel sangue (aumento giornaliero del contenuto di urea superiore a 7 mmol/l e di creatinina - 0,2-0,3 mmol/l) e/o diminuzione della diuresi

Con l'arrivo della fase di poliuria, non è più necessario ricorrere all'emodialisi.

Possibili controindicazioni alla terapia efferente:

• sanguinamento afibrinogenemico;
• emostasi chirurgica inaffidabile;
• sanguinamento parenchimale.

Per la dialisi si utilizza come accesso vascolare un catetere bidirezionale inserito in una delle vene centrali (succlavia, giugulare o femorale).

Periodi approssimativi di incapacità al lavoro

A seconda della patologia di base che ha portato allo sviluppo dell'insufficienza renale acuta, il periodo di invalidità può variare da 1 a 4 mesi.

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Ulteriore gestione

Si deve consigliare ai pazienti di limitare l'attività fisica e di seguire una dieta con un contenuto proteico moderato.

Prognosi dell'insufficienza renale acuta

In un gran numero di pazienti sopravvissuti si verifica un recupero completo della funzionalità renale; nel 10-15% dei casi il recupero è incompleto: la funzionalità renale è ridotta in misura variabile.