Insufficienza respiratoria acuta

Insufficienza respiratoria acuta - una condizione caratterizzata dalla rottura del normale gas sangue arterioso: fornitura di ossigeno sufficiente nel sangue arterioso e escrezione quantità appropriata di anidride carbonica dal sangue venoso negli alveoli. La violazione degli scambi gassosi polmonari porta ad una diminuzione di p _e O ₂ (ipossiemia) e aumentano p _e CO ₂ (ipercapnia). Criteri diagnostici di insufficienza respiratoria acuta - riducendo p _e O ₂ è inferiore a 50 mm Hg e / o p _una CO _{2 è} superiore a 50 mm Hg. In assenza di smistamento intracardiaco. Tuttavia, anche con i normali indicatori della composizione del sangue, l'insufficienza respiratoria acuta può svilupparsi a causa dello sforzo dell'apparato respiratorio esterno; La diagnosi in tali casi è fatta solo sulla base di dati clinici. L'insufficienza respiratoria è una sindrome caratteristica di varie malattie. Alcune caratteristiche anatomiche e fisiologiche degli organi respiratori nei bambini predispongono all'emergenza della sindrome da insufficienza respiratoria acuta.

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'apparato respiratorio nei bambini:

• Struttura "espiratoria" del torace;
• bassi valori assoluti del volume respiratorio e "spazio morto";
• tachipnea fisiologica;
• vie aeree strette;
• debolezza dei muscoli respiratori;
• attività relativamente meno tensioattiva.

Tre tipi di insufficienza respiratoria acuta:

• ipossiemico;
• hypercapnic;
• misto.

Ipossiemica (shunt-diffusione) insufficienza respiratoria acuta - bassa ossigenazione del sangue relativamente un'adeguata ventilazione: basso p _ed O ₂ in combinazione con p normale o alquanto ridotta _e CO ₂. La caratteristica principale - una violazione della perfusione alveolo-capillare con shunt intrapolmonare di sangue senza alterare ventilazione alveolare. Alveolo-capillare differenza ossigeno aumentata.

Ipercapnico (ventilazione) insufficienza respiratoria acuta - riduzione di p _e O ₂ con crescente p _e CO ₂ da iperventilazione primaria, seguita da una brusca diminuzione di ventilazione volume e contrassegnato ipercapnia. La base è un aumento patologico delle relazioni di ventilazione-perfusione con un'ipoventilazione alveolare acuta.

L'insufficienza respiratoria acuta mista si manifesta con iperventilazione, aumento della differenza alveolo-capillare. L'ipossiemia è meno pronunciata che con insufficienza respiratoria acuta ipossica.

Meccanismi patofisiologici dell'insufficienza respiratoria acuta.

• Ventilazione insufficiente
• Violazione delle relazioni di ventilazione-perfusione.
• Shunt intra-polmonare destra-sinistra.
• Violazione di diffusione alveolare-capillare.

Nella pratica pediatrica, la violazione più frequente delle relazioni di ventilazione-perfusione, raramente - violazione della diffusione alveolo-capillare.

Per ogni età, le sue cause più comuni di insufficienza respiratoria acuta sono caratteristiche. Tra i neonati, l'insufficienza respiratoria acuta è più spesso osservata nei neonati prematuri e nei bambini con difetti cardiaci e polmonari congeniti. Nei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni, le cause più comuni di insufficienza respiratoria acuta sono le infezioni respiratorie e le malattie cardiache, nei bambini di età compresa tra 7 e 12 anni - asma bronchiale.

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Aiuto d'emergenza per insufficienza respiratoria acuta

La stenosi acuta, compensata e scompensata della laringe, spesso causata da un trauma meccanico, è una condizione critica che, se non adeguatamente fornita con le cure di emergenza, può portare a conseguenze fatali. Di norma, i problemi che sorgono nell'esecuzione di un'azione terapeutica volta a ripristinare la pervietà del tratto respiratorio superiore, si verificano più spesso in condizioni non adatte alle cure di emergenza, cioè nella fase preospedaliera.

Secondo il Bureau of Forensic Medical Examination di San Pietroburgo, per il 1995-1997. Dall'asfissia meccanica, morirono 4474 persone, che ammontavano a oltre il 20% del numero totale di morti violente. Direttamente dall'aspirazione di corpi estranei, l'esito fatale per tre anni si è verificato in 252 pazienti, pari a circa il 6% del totale dell'asfissia causata da fattori meccanici.

Una delle possibili cause dei disturbi respiratori nelle vittime con trauma meccanico può essere la lingua in ritardo a causa di coma, sonno del farmaco e altre cause. Per garantire la pervietà delle vie aeree in questo caso, è necessario eseguire le tecniche Safar:

• Estensione della testa (eseguita con cautela, poiché la lesione può danneggiare il rachide cervicale);
• trazione della mandibola anteriormente e verso l'alto;
• giro di testa.

Se queste semplici tecniche non ripristinano completamente la pervietà delle vie aeree, quindi con sufficiente profondità di anestesia, alla vittima viene fornito un condotto dell'aria orofaringea con un bocchino rigido.

Spesso la causa dell'insufficienza respiratoria acuta, derivante da un danno meccanico, è la sindrome da aspirazione. La fuoriuscita di contenuto gastrico acido nell'albero tracheo-bronchiale rappresenta una vera minaccia per la vita delle vittime con una lesione da shock. Le misure di emergenza per la prevenzione dell'aspirazione sono; esaminando lo stomaco, eseguendo la ricezione di Selik - dando alla testa della vittima una posizione elevata, rimuovendo con attenzione il contenuto dalla cavità orale e, infine, un'intubazione eseguita rapidamente. Quest'ultimo permette, in primo luogo, di proteggere le vie respiratorie dal rientro del contenuto della cavità orale in esse, e in secondo luogo, crea condizioni favorevoli per la realizzazione della ventilazione artificiale dei polmoni e delle misure igieniche dell'albero tracheobronchiale.

Quando scorre sangue, liquido cerebrospinale e succo gastrico nella trachea ei bronchi sono fatti di lavaggio con soluzione di sodio 1% e, se possibile, la rimozione completa della soluzione di lavaggio del polmone (broncoscopia sanazione) seguita dalla somministrazione di antibiotici nel tracheobronchiale e ormoni glucocorticoidi.

In quei rari casi in cui l'intubazione tracheale, per qualsiasi motivo, non può (deformazione traumatica della cartilagine della laringe, difficoltà di individuare la posizione della glottide a causa di un edema pronunciato, caratteristiche anatomiche, e così via. D.), è necessario ricorrere a emergenza konikotraheostomii che nel le condizioni di scarsità di tempo sono più convenientemente fatte con l'aiuto di un dispositivo per tracheostomia conica. Si è piegato a 90 0 sottile cannula murata, con un diametro interno di almeno 4 mm ed è ubicato nel suo mandrino lume, un'estremità doppio taglio che sporge oltre la cannula 8-10 mm.

Come si può vedere, anche cannule di piccolo diametro usate nella pratica dei bambini possono essere adatte a ripristinare la pervietà delle vie respiratorie superiori in situazioni considerate rianimatorie. Una scelta valida del diametro della cannula è cruciale per assicurare un'adeguata ventilazione spontanea e forzata e dovrebbe essere il minimo e il meno traumatico possibile per la tracheocentesi conica. Il kit universale per tracheostomia conica è composto da cinque strumenti di diverso diametro (da 2 a 8 mm) collocati in un contenitore in cui viene mantenuto il mezzo batterico.

I conicotracheotomi si trovano in un contenitore attorno alla circonferenza su speciali aree di supporto, che svolgono funzioni protettive e consentono una conservazione a lungo termine delle proprietà di taglio della punta del mandrino a forma di lancetta. Il contenitore è sigillato ermeticamente con un coperchio con un dispositivo di fissaggio, che garantisce la sterilità del dispositivo nello stato di trasporto. L'affidabilità di questa parte del dispositivo è estremamente importante per mantenere l'integrità dello strumento durante il trasporto.

Influenza del diametro interno sul valore della pressione della miscela di gas sull'ispirazione

Diametro della cannula, mm	Pressione sull'ispirazione, cm di acqua. Art.
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

La tecnica della puntura del legamento conico o del gap tra gli anelli è semplice, e ogni manipolazione richiede alcuni secondi. La sequenza di azioni è la seguente: dopo aver elaborato il sito di puntura con una soluzione antisettica, la trachea viene fissata tra il primo e il secondo dito della mano sinistra. Poi un'incisione nella pelle nella direzione longitudinale di circa 4-5 mm di lunghezza e rigorosamente nella linea mediana della trachea prodotta mandrino puntura punzone introdotto nella cannula (l'utensile nello stato montato). Dopo la penetrazione della punta della pistola nel lume tracheale di una sensazione di "fallimento", e quindi come si sposta l'utensile, quando il "lead-in" del mandrino e la cannula sono nel lume della trachea, il mandrino viene rimosso.

Il controllo della posizione corretta della cannula è l'aspetto del suono causato dal flusso d'aria quando il mandrino viene estratto da esso. Quindi la cannula si sposta in avanti (già senza il mandrino con un perforatore) fino all'estremità della flangia fino alla superficie del collo, dopodiché viene fissata con una benda o un cerotto adesivo.

Una serie di conicotracheotomi estende le capacità del caregiver consentendo al ventilatore di essere ingrandito mediante l'uso sequenziale di dispositivi di diverso diametro, utilizzando conicotomi di ciascuna dimensione successiva come dilatatore.

L'uso del dispositivo con ostruzione acuta del tratto respiratorio superiore presenta notevoli vantaggi rispetto al funzionamento della tracheotomia, specialmente in condizioni non adeguate alla sua attuazione (stadio preospedaliero).

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Sostenere la respirazione nei pazienti con pervietà delle vie aeree ripristinata

La scelta del metodo di terapia respiratoria per i pazienti con passaggi respiratori superiori restaurati, affetti da ipossia ipossica, dipende da molti fattori, i principali dei quali sono:

• grado di disturbi respiratori;
• presenza di altri tipi di danno;
• condizioni per l'assistenza di emergenza;
• qualifica di personale medico;
• dotato di attrezzatura respiratoria.

Insieme ai tradizionali metodi di correzione dell'ipossia ipossica, è possibile utilizzare la ventilazione ad alta frequenza (ventilazione ad alta frequenza). La sua introduzione nella pratica di fornire cure mediche di emergenza ha significativamente aumentato l'efficacia della rianimazione nella fase preospedaliera, cioè nelle condizioni più difficili e ingenue, adeguate per fornire assistenza qualificata.

Un ostacolo significativo nella diffusione di questo tipo di ventilazione artificiale è la mancanza di dispositivi prodotti in serie, la cui progettazione richiede requisiti che tengano conto delle condizioni di lavoro e del volume delle cure pre-ospedaliere. Il dispositivo deve essere semplice da usare, abbastanza compatto, avere una fonte di alimentazione universale e un basso consumo di ossigeno.

I risultati dell'analisi del gas del sangue arterioso testimoniano la normalizzazione della tensione di anidride carbonica e un aumento significativamente maggiore della tensione dell'ossigeno (più di 1,5 volte) con HF IVL rispetto al metodo tradizionale. Su questa base, le prospettive di applicazione del metodo di ventilazione ad alta frequenza nella fornitura di cure di emergenza nella fase preospedaliera consistono in un'adeguata eliminazione di ipossiemia, creando così le condizioni favorevoli per la ricostruzione e la normalizzazione della funzione cardiaca durante la rianimazione.

Correzione dei disturbi respiratori con trauma toracico

I componenti più gravi del trauma toracico (secondo il loro decorso clinico) sono lividi e rotture polmonari, che sono spesso accompagnate da pneumotorace ed emorace. Lo pneumotorace teso è particolarmente pericoloso per la vita a causa di un aumento della pressione intrapleurica, che porta non solo alla compressione del polmone, ma anche allo spostamento degli organi mediastinici con il conseguente rapido sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare.

Se necessario paziente definizione di respirare hardware artificiale (per la salute), e la presenza della sua tensione pneumotorace misura primaria di emergenza con il metodo Belau è toracostomia nel secondo spazio intercostale alla linea ago medioclavicolare con una valvola o un tubo di plastica, la cui estremità libera è immerso in un recipiente con un liquido. Procedura per il drenaggio della cavità pleurica a pneumotorace tensione deve essere eseguita indipendentemente dalla natura della ventilazione, ma sempre prima o simultaneamente con il ventilatore.

I disturbi respiratori espressi sono anche caratteristici del pneumotorace aperto. In questo caso, la gravità del decorso del trauma è determinata dall'ipossiemia in rapida crescita, che si sviluppa a seguito di disturbi dello scambio gassoso, principalmente nel polmone collassato. La differenza nella pressione intrapleurica che si verifica durante l'atto del respiro porta alla flottazione del mediastino e al movimento dell'aria dal polmone addormentato nel funzionamento sull'ispirazione e nella direzione opposta - sull'espirazione.

In questi casi si verificano disturbi richiedono drenaggio supplementare della cavità pleurica dei due scarichi del secondo e sesto spazio intercostale, rispettivamente - e da linee zadnepodmyshechnoy sredneklyuchichnoy, seguita dall'aspirazione attivo fino al completo dispiegamento del polmone kollabirovannogo e terapia respiratoria.

Una frequente causa di sviluppo di insufficienza respiratoria post-traumatica con trauma toracico chiuso è costituita da fratture multiple delle costole e dello sterno. Le violazioni della carcassa del torace portano a cambiamenti significativi nella biomeccanica dell'atto respiratorio, limitando la mobilità del torace e, di conseguenza, a disturbi dello scambio gassoso, manifestati in rapida ipossiemia. Questo è il motivo per cui il ripristino della gabbia toracica rotta è una delle più importanti misure mediche volte alla correzione dei disturbi del cambio di gas e alla normalizzazione dei rapporti di ventilazione-perfusione nei polmoni. Uno dei modi efficaci per eliminare la valvola costale è l'osteosintesi extramidollare.

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Anestesia epidurale e retropleurale in pazienti con trauma toracico

La gravità della condizione delle vittime con un trauma toracico è esacerbata da una sindrome del dolore pronunciata, che disturba significativamente le relazioni di ventilazione-perfusione nei polmoni. È particolarmente difficile sopportare il dolore che si verifica nelle vittime con fratture multiple delle costole e lesioni pleuriche.

Per il sollievo della sindrome da dolore, vengono usati tradizionalmente vari analgesici e le loro combinazioni con sedativi, oltre a vari tipi di blocchi. Per le fratture delle costole 1-2 è opportuno utilizzare il blocco intercostale, mentre i pazienti con fratture multiple costole - blocco epidurale, che forniscono sollievo dal dolore efficace e aiutano a normalizzare la ventilazione-perfusione nei polmoni. Tuttavia anestesia eseguita nel primo periodo della malattia traumatica (rispetto alla terapia di infusione e la stabilizzazione dei parametri emodinamici) non può essere considerato sicuro in relazione con il possibile sviluppo di ipotensione, la cui causa può essere ipovolemia relativo, anche nei casi in cui si seleziona la dose di anestetico locale strettamente tenendo conto individualmente della gravità delle condizioni del paziente.

Un buon effetto terapeutico in queste condizioni è l'anestesia retropleurale (RPA). Come con l'anestesia epidurale, l'anestetico iniettato nello spazio retroplevralnoe colpisce radici motorie e sensoriali del midollo spinale, nonché gangli simpatici, producendo così un effetto benefico sulla funzione polmonare, e tali da non alterarne significativamente parametri emodinamici sistemici.

L'introduzione attiva nella pratica della terapia intensiva di questo tipo di anestesia conduttiva è stata determinata non solo dal suo buon effetto analgesico e dalla semplice tecnica di prestazione, ma anche dal numero minimo di complicanze, il cui rischio è molto significativo nelle vittime con shock.

Utilizzando retroplevralnoy anestesia come metodo di anestesia nel trauma toracico combinato chiuso, l'evidente effetto clinico, che è meno pronunciata, ma piuttosto analgesia sufficiente e lievi effetti emodinamici confrontati con blocco epidurale, che certamente indica la priorità di questo metodo per il trattamento di ferito da una ferita da shock.

In situazioni cliniche in cui (nonostante l'inquadratura recupero petto pieno anestesia e terapia razionale ossigeno) continuano a crescere fenomeni insufficienza respiratoria, occorre far ricorso alla ventilazione artificiale prolungata come mezzo di stabilizzazione struttura del bordo inevitabile.

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