Interventi chirurgici sui genitali femminili

Gli interventi chirurgici sugli organi genitali femminili vengono eseguiti principalmente in due modi: transaddominali (parete addominale) o transvaginali.

Metodi di approccio chirurgico in ginecologia

Transaddominale (parete addominale)		Transvaginale (vaginale)
Laparotomia	Laparocentesi
Mediana inferiore Sovrapubico trasverso (secondo Pfannenstiel) Interiliaca trasversa (secondo Cherny)	Laparoscopia Laparoscopia aperta	Colpotomia anteriore Isteroscopia colpotomica posteriore

Esiste un accesso extraperitoneale al segmento inferiore dell'utero, eseguito durante il taglio cesareo con un alto rischio di complicazioni purulento-settiche.

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Laparotomia inferomediana

L'incisione corre lungo la linea mediana, dal pube all'ombelico. In alcuni casi, per facilitare la manipolazione e la revisione della cavità addominale, l'incisione viene estesa a sinistra, bypassando l'ombelico.

Dopo aver tagliato la cute e il grasso sottocutaneo, il chirurgo applica delle pinze ai vasi sanguinanti e li lega o, più razionalmente, li coagula. Dopo aver esposto l'aponeurosi, questa viene tagliata con un bisturi in direzione longitudinale per 1 cm, quindi completamente lungo l'intera lunghezza del taglio con le forbici. I muscoli retti vengono distesi con le dita lungo l'intera incisione oppure viene tagliata una delle guaine del muscolo retto.

Quindi si apre la fascia trasversa e si retrae il tessuto preperitoneale, esponendo il peritoneo parietale, che viene aperto tra due pinzette. È importante non afferrare le anse intestinali adiacenti e l'omento con le pinzette. Dopo aver sezionato il peritoneo lungo l'intera lunghezza dell'incisione, si delimita la cavità addominale.

Dopo l'apertura della cavità addominale, gli organi pelvici vengono esaminati e separati dalle anse intestinali e dall'omento inserendo nella cavità addominale un tovagliolo (asciugamano) imbevuto di soluzione isotonica di cloruro di sodio.

Dopo l'intervento, la parete addominale sezionata viene suturata strato per strato. Il peritoneo viene suturato con una sutura continua in materiale riassorbibile, partendo dall'angolo superiore.

I muscoli retti destro e sinistro vengono allineati utilizzando suture uguali o separate.

La sutura dell'aponeurosi durante le incisioni longitudinali è di particolare importanza, poiché dalla sua accuratezza dipendono la guarigione e la possibilità di un'ernia postoperatoria. L'aponeurosi viene ripristinata con suture separate utilizzando fili sintetici non riassorbibili. Il grasso sottocutaneo viene riunito con suture separate utilizzando materiale di sutura riassorbibile. Sulla cute vengono applicate suture separate in seta.

Laparotomia di Pfannenstiel (laparotomia sovrapubica trasversale)

La parete addominale viene dissezionata lungo la piega cutanea sovrapubica. Dopo l'esposizione, l'aponeurosi viene dissezionata al centro in direzione trasversale con un bisturi in modo che l'incisione a destra e a sinistra della linea mediana non superi i 2 cm. Quindi, l'aponeurosi viene separata smussando prima a destra e poi a sinistra dai muscoli retti sottostanti. La dissezione dell'aponeurosi a destra e a sinistra deve essere estesa con un'incisione a forma di mezzaluna, la cui direzione deve essere ripida, il che consente il massimo accesso chirurgico agli organi pelvici in futuro. L'aponeurosi deve essere recisa lungo la linea mediana solo con un metodo netto. L'aponeurosi recisa in questo modo deve avere la forma di un cuneo con la base situata a 2-3 cm dall'anello ombelicale.

I muscoli retti vengono separati mediante dissezione smussa o acuta, quindi la fascia trasversa viene aperta e il peritoneo parietale esposto. La cavità addominale viene aperta e delimitata allo stesso modo della laparotomia mediana inferiore.

Quando si esegue un'incisione di Pfannenstiel, è necessario tenere presente l'anatomia e la posizione dell'arteria epigastrica superficiale e dell'arteria iliaca circonflessa superficiale, che si trovano nella zona dell'intervento e richiedono un'emostasi particolarmente accurata, preferibilmente con sutura e legatura.

La parete addominale anteriore viene ripristinata come segue. Il peritoneo viene suturato allo stesso modo della laparotomia mediana inferiore, applicando suture continue a spirale o annodate ai muscoli retti e, per evitare lesioni all'arteria epigastrica inferiore, l'ago non deve essere inserito in profondità sotto i muscoli. Quando si sutura l'incisione dell'aponeurosi, tutti e quattro i foglietti fasciali vengono necessariamente catturati. I muscoli retto e obliquo si trovano nelle parti laterali della ferita. Il tessuto adiposo sottocutaneo viene connesso con suture separate utilizzando materiale di sutura riassorbibile. La cute viene ripristinata applicando una sutura continua intradermica o suture separate in seta.

Un'incisione di Pfannenstiel eseguita correttamente consente un accesso sufficiente agli organi pelvici per eseguire praticamente qualsiasi volume di intervento e presenta indubbi vantaggi rispetto ad altre: consente una gestione attiva del paziente nel periodo postoperatorio, senza ernie postoperatorie e sventramenti intestinali. Attualmente, questo tipo di laparotomia in ginecologia operatoria è preferibile e viene eseguito praticamente in tutte le strutture mediche.

Questo metodo di laparotomia non è raccomandato in caso di cancro genitale e processi infiammatori purulenti con marcate alterazioni cicatriziali-adesive. In caso di laparotomie ripetute, l'incisione viene solitamente eseguita lungo la vecchia cicatrice.

Laparotomia di Cherny (laparotomia interiliaca trasversale)

Il vantaggio di questa incisione rispetto all'incisione di Pfannenstiel è che consente un ampio accesso agli organi pelvici anche in caso di eccessivo sviluppo di grasso sottocutaneo.

La cute e il grasso sottocutaneo vengono sezionati trasversalmente 4-6 cm sopra il pube. L'aponeurosi viene sezionata nella stessa direzione, con i bordi arrotondati verso l'esterno. Le arterie epigastriche inferiori vengono sezionate e legate su entrambi i lati, quindi entrambi i muscoli retti vengono sezionati. Dopo aver aperto la fascia trasversa, il peritoneo viene aperto trasversalmente. L'incisione viene suturata come segue:

• il peritoneo viene ripristinato con sutura continua utilizzando materiale di sutura assorbibile da destra a sinistra;
• vengono applicate suture individuali a forma di U ai muscoli retti utilizzando materiale di sutura assorbibile;
• La sutura dell'aponeurosi, del grasso sottocutaneo e della pelle viene eseguita nello stesso modo dell'incisione di Pfannenstiel.

Complicanze della laparotomia e loro prevenzione

Tutti i tipi di laparotomia comportano il rischio di lesioni all'apice vescicale. Questa complicanza può essere prevenuta con il drenaggio obbligatorio dell'urina prima dell'intervento e un attento controllo visivo durante la dissezione del peritoneo parietale.

Una complicanza pericolosa che può verificarsi con un'incisione sovrapubica trasversale è la lesione dei grandi vasi sanguigni situati alla base del triangolo femorale. L'arteria e la vena femorale con il nervo lomboinguinale attraversano la lacuna vascolare situata in questa zona. I vasi occupano i due terzi esterni della lacuna, mentre il terzo interno è chiamato anello femorale, pieno di tessuto adiposo e vasi linfatici. Per prevenire queste complicanze, è sempre consigliabile eseguire un'incisione al di sopra del legamento inguinale.

Una delle complicazioni delle incisioni trasversali è la formazione di ematomi. Una legatura insufficiente dell'arteria epigastrica inferiore o la lesione dei suoi rami sono molto pericolose, soprattutto con un'incisione di Cherny. In questi casi, il sangue che fuoriesce si diffonde facilmente lungo il tessuto preperitoneale, senza praticamente incontrare alcuna resistenza. A questo proposito, il volume degli ematomi può essere piuttosto significativo. Solo la corretta tecnica chirurgica e la più accurata emostasi dei vasi con la loro sutura e legatura permettono di evitare questa complicanza.

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Complicanze che si verificano durante gli interventi ginecologici

La natura delle complicazioni che si verificano durante il trattamento chirurgico delle pazienti ginecologiche è determinata da:

• tipo di operazione;
• la dimensione del tumore, la sua posizione;
• caratteristiche dell’afflusso sanguigno ai distretti anatomici in cui viene eseguito l’intervento.

Durante l'esecuzione di interventi addominali per tumori dell'utero e degli annessi, possono verificarsi lesioni agli ureteri, che intersecano le arterie uterine alla base del legamento largo; alla vescica urinaria, quando questa viene separata, soprattutto quando i linfonodi miomatosi si trovano sulla superficie anteriore dell'utero; ematomi dei parametri con emostasi inadeguata durante gli interventi.

Nel periodo postoperatorio, possono verificarsi emorragie interne quando la legatura si sfila dai grandi vasi nel periodo postoperatorio precoce; fistole vescico-vaginali e uretero-vaginali quando gli organi sopra menzionati dell'apparato urinario subiscono lesioni o rimangono intrappolati in una sutura, in particolare con suture sintetiche non assorbibili. Un processo adesivo pronunciato nella piccola pelvi e nella cavità addominale può diventare una condizione per la lesione dell'intestino durante la separazione di aderenze e aderenze.

Durante gli interventi chirurgici vaginali, se l'emostasi non viene eseguita correttamente durante l'intervento, sussiste il rischio di lesioni alla vescica e alla parete rettale, nonché il rischio di formazione di un ematoma della parete vaginale e/o del perineo nel periodo postoperatorio.

Le nuove tecnologie mediche apparse negli ultimi anni consentono di eseguire interventi ginecologici addominali utilizzando la tecnologia endovideo. Le fasi degli interventi laparoscopici nella pratica ginecologica sono sostanzialmente le stesse di quelle eseguite con accesso laparotomico.

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