Ipossia fetale e neonatale

L'ipossia fetale è una condizione caratterizzata da livelli di ossigeno ridotti, che causa compromissione dello sviluppo fetale e aumenta il rischio di mortalità perinatale e infantile. [ 1 ] Infatti, l'ipossia fetale rappresenta il 23% dei decessi neonatali in tutto il mondo. [ 2 ] I fattori di rischio più comuni che causano l'ipossia fetale sono l'insufficienza placentare, la preeclampsia, la lesione del cordone ombelicale e fattori materni come il fumo, la disfunzione cardiaca, renale o polmonare. [ 3 ]

L'ipossia prenatale può essere suddivisa in tre tipi: preplacentare, uteroplacentare e postplacentare. L'ipossia preplacentare colpisce sia il feto che la madre, a differenza dell'ipossia postplacentare, che causa danni solo al feto. L'ipossia uteroplacentare è invece caratterizzata da alterazioni della circolazione uteroplacentare.

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Epidemiologia dell'ipossia fetale

L'incidenza complessiva dell'ipossia fetale varia notevolmente tra gli ospedali europei, oscillando tra lo 0,06 e il 2,8% ( Gannopoulou et al., 2018 ). L'ipossia e le sue conseguenze durante la gravidanza e il parto sono le principali cause di morbilità e mortalità perinatale.

Nel contesto di una generale diminuzione dei tassi di mortalità perinatale, è aumentata l'incidenza delle patologie cerebrali come conseguenza dell'ipossia fetale, che spesso portano a gravi disabilità neurologiche infantili.

Nei bambini prematuri e nei neonati con immaturità morfologica e funzionale, l'ipossia si sviluppa 10-15 volte più spesso e ha un decorso e un esito meno favorevoli.

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Cause di ipossia fetale

Un numero estremamente elevato di complicazioni durante la gravidanza e il parto, nonché cause non correlate alla gravidanza, portano alla carenza di ossigeno nel feto e nel neonato.

Tutte le cause di ipossia fetale prenatale, intranatale e perinatale possono essere suddivise condizionatamente in cinque gruppi.

1. Il primo gruppo di cause è legato alla patologia della placenta: sviluppo e attaccamento anormali, placenta previa e distacco, traumi, emorragie, tumori, lesioni infettive della placenta.
2. Il secondo gruppo di cause è legato alla patologia del cordone ombelicale: anomalia dello sviluppo, torsione del cordone ombelicale, vero nodo del cordone ombelicale.
3. Il terzo gruppo di cause è dovuto a patologie fetali: sensibilizzazione Rh, ritardo della crescita intrauterina, infezioni intrauterine, difetti dello sviluppo, malattie genetiche.
4. Il quarto gruppo di cause è legato a gravidanze e parto complicati; la quota maggiore in questo gruppo è rappresentata dalla gestosi e dalla minaccia a lungo termine di interruzione di gravidanza. Altre cause altrettanto importanti includono anemia gravidica, nefropatia, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, infezioni intrauterine, postmaturità, polidramnios e oligoidramnios, gravidanze multiple, parto prematuro, debolezza durante il travaglio, disordine del travaglio, travaglio prolungato.
5. Il quinto gruppo di cause è causato da patologie croniche nella donna incinta: cardiovascolari (reumatismi, malformazioni cardiache, distonia neurocircolatoria), endocrine (diabete mellito, patologie della tiroide, obesità), malattie croniche dei reni, dei polmoni, del fegato, del sangue, malattie oncologiche, tossicodipendenza, alcolismo.

Tutte le cause sopra menzionate portano all'insufficienza uteroplacentare, che è il fattore principale nello sviluppo dell'ipossia cronica.

L'ipossia fetale cronica in alcuni casi può essere causata dall'influenza dei cosiddetti fattori esogeni, che si verificano in condizioni di ridotta pressione parziale dell'ossigeno nell'aria inalata (zone montuose, estremo nord, ecc.).

Le cause dell'ipossia fetale acuta sono situazioni che provocano una rapida interruzione dell'apporto di ossigeno al corpo: prolasso del cordone ombelicale, forte impigliamento del cordone ombelicale attorno al collo, forte torsione del cordone ombelicale, emorragia uterina acuta, placenta previa e distacco prematuro durante il parto, presentazione anomala del feto, parto prematuro, ecc.

Ipossia fetale intrauterina cronica

In risposta all'impatto di determinate cause che causano carenza di ossigeno, vengono attivati meccanismi di compensazione per mantenere un'adeguata ossigenazione. Tali meccanismi includono un aumento della frequenza della circolazione sanguigna placentare, un'iperplasia della parte fetale della placenta, un aumento della capacità del letto capillare e un aumento del flusso sanguigno fetale, che porta a un aumento della frequenza cardiaca. L'aumento della frequenza cardiaca fetale è il segno più importante di ipossia incipiente. Se la causa dell'ipossia non viene eliminata, si verifica un'insufficienza fetoplacentare, la base per lo sviluppo di ipossia fetale cronica. Inoltre, si possono distinguere tre collegamenti nella patogenesi dell'ipossia cronica (intrauterina).

1. La carenza di ossigeno provoca l'attivazione della corteccia surrenale fetale, accompagnata da un aumento della produzione di catecolamine e del loro ingresso nel flusso sanguigno, che provoca una ridistribuzione del sangue volta ad aumentare la circolazione sanguigna negli organi vitali (cuore, cervello). Di conseguenza, la pressione sanguigna aumenta e c'è il rischio di emorragia.
2. La carenza di ossigeno stimola il processo di emopoiesi come reazione compensatoria del feto. Ciò porta allo sviluppo di eritrocitosi, trombocitosi nel letto vascolare, aumento della viscosità del sangue, si verifica aggregazione cellulare intravascolare, comprese le piastrine nel letto microcircolatorio, che a sua volta porta alla formazione di microtrombi. La microcircolazione viene interrotta, il che può portare allo sviluppo di ischemia in qualsiasi organo. Parallelamente al processo di formazione di microtrombi, può verificarsi l'attivazione del sistema di coagulazione del sangue, con un aumento del consumo di fattori della coagulazione e di globuli rossi (eritrociti, piastrine) attorno ai trombi, dove si forma una zona di ipocoagulazione. Ciò può provocare lo sviluppo della sindrome DIC (emorragia e sanguinamento).
3. In risposta alla carenza di ossigeno, si verificano alterazioni metaboliche, a cui il cervello fetale è particolarmente sensibile. Innanzitutto, aumenta la respirazione tissutale, vengono attivati i processi di glicogenolisi e glicolisi anaerobica, con conseguente formazione di prodotti metabolici acidi. In condizioni di acidosi patologica, aumenta la permeabilità della parete vascolare e delle membrane cellulari. Attraverso i pori delle membrane delle cellule del sistema nervoso centrale, si verifica una perdita di amminoacidi "eccitatori" (glutammico, glicina, succinico, ecc.), che può causare depressione (inibizione) del sistema nervoso centrale.

In condizioni di glicolisi anaerobica, il calcio si accumula negli assoni delle cellule del SNC, il che può portare allo sviluppo di convulsioni.

Infine, lo scambio potassio-sodio nelle cellule cerebrali viene interrotto. La perdita di potassio da parte della cellula provoca l'ingresso di sodio e acqua nelle cellule, con conseguente edema (gonfiore) cerebrale. Il contenuto di potassio nel sangue aumenta e la concentrazione di sodio diminuisce.

Pertanto, le conseguenze dell'ipossia fetale cronica (intrauterina) possono essere:

• danni perinatali al sistema nervoso centrale;
• emorragie, sanguinamenti, ischemia degli organi interni (miocardio, polmoni, reni, ghiandole surrenali, intestino);
• ritardo della crescita intrauterina;
• prematurità;
• morte fetale.

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Ipossia fetale intrauterina acuta

La patogenesi dell'ipossia fetale acuta è caratterizzata dalla rapida attivazione di reazioni riflesse-adattative del sistema cardiovascolare del feto e del neonato con minime modifiche del metabolismo.

La carenza acuta di ossigeno provoca un rapido calo della sua pressione parziale nel sangue del feto, in risposta al quale si attiva il sistema surrenale della corteccia surrenale, le catecolamine vengono rilasciate nel letto vascolare, la gittata cardiaca aumenta e si verifica tachicardia, che garantisce il flusso di sangue e ossigeno agli organi vitali. Allo stesso tempo, si sviluppa uno spasmo compensatorio dei vasi periferici, dove i prodotti metabolici acidi si depositano senza penetrare nel flusso sanguigno centrale.

Se il bilancio dell'ossigeno non viene ripristinato, i meccanismi compensatori falliscono: la funzionalità della corteccia surrenale si esaurisce, si sviluppa bradicardia e la pressione arteriosa nei vasi centrali diminuisce. Dal flusso sanguigno centrale, il sangue fluisce nel flusso sanguigno periferico e si verifica un brusco calo della perfusione di ossigeno negli organi vitali, che porta a ipossia, anossia e ischemia. In questo caso, il bambino può nascere in stato di shock ipossico o coma. È possibile la morte del feto o del neonato.

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Classificazione dell'ipossia fetale

A seconda della gravità del decorso, l'ipossia fetale può essere:

• moderare;
• pesante.

La gravità dell'ipossia viene valutata utilizzando la scala Virginia Apgar. La scala per la valutazione delle condizioni di un neonato nei primi minuti di vita è stata presentata per la prima volta al XXVII Congresso degli Anestesisti nel 1952. La scala rappresenta un sistema di criteri (5 indicatori) per la valutazione delle condizioni di un neonato, che include l'osservazione di:

• dalla natura della respirazione (nessuna respirazione; lenta o irregolare; buona o urlante);
• riflessi - reazione al catetere nel naso (nessuna reazione; smorfia di pianto; tosse, starnuti o pianto);
• per il tono muscolare (debole; flessione di braccia e gambe; movimenti attivi);
• dal colore della pelle (bluastro, pallido; corpo rosa, arti bluastri; rosa);
• per il battito cardiaco (assente; frequenza cardiaca inferiore a 100 al minuto; superiore a 100 al minuto).

Ogni indicatore viene valutato su una scala a tre punti (0-1-2). La scala di Apgar viene valutata due volte: nel primo minuto di vita e cinque minuti dopo la nascita. Un neonato sano ha un punteggio di 8-10 punti.

La maggior parte dei neonati riceve un punteggio di 7-8 punti nel primo minuto di vita a causa della cianosi e della riduzione del tono muscolare. Dopo cinque minuti, il punteggio aumenta a 8-10 punti, il che indica un buon adattamento del bambino.

Un punteggio Apgar di 4-7 punti indica un'ipossia moderata, mentre un punteggio di 0-3 punti caratterizza un'ipossia grave (asfissia).

La classificazione dell'ipossia fetale in base alla gravità è importante per valutare le condizioni del bambino nei primi minuti dopo la nascita e decidere sulla necessità di misure di rianimazione e tattiche di terapia intensiva.

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Classificazione delle lesioni ipossiche del sistema nervoso centrale nei neonati

I successi ottenuti in perinatologia negli ultimi decenni e l'introduzione attiva di nuove tecnologie diagnostiche mediche nella pratica clinica di ostetricia e perinatologia consentono una diagnosi tempestiva dell'ipossia fetale e delle sue conseguenze, la più pericolosa delle quali è il danno al sistema nervoso centrale. Per lungo tempo, il danno ipossico al sistema nervoso centrale è stato designato con i termini "encefalopatia perinatale", "ictus cerebrale", ecc. La mancanza di una terminologia chiara ha avuto un impatto negativo sulla diagnosi tempestiva delle conseguenze del danno perinatale al sistema nervoso, in particolare delle conseguenze del danno ipossico al sistema nervoso centrale, e sull'attuazione di una terapia tempestiva e adeguata, il che ha portato a un aumento dei casi avanzati e a un aumento della disabilità psiconeurologica infantile.

L'uso di tecnologie avanzate nella pratica perinatale ha permesso di chiarire l'eziologia, i meccanismi patogenetici, le strutture cliniche e morfologiche, la localizzazione tipica dei disturbi cerebrali per diverse età gestazionali, di sviluppare approcci uniformi alla terminologia e di elaborare una nuova classificazione delle lesioni perinatali del sistema nervoso nei neonati.

La classificazione è stata elaborata dall'Associazione russa degli specialisti in medicina perinatale e approvata al VI Congresso dei pediatri russi nel febbraio 2000.

Secondo questa classificazione, i disturbi neurologici, a seconda del meccanismo principale del danno, vengono suddivisi in quattro gruppi:

• I - ipossico;
• II - traumatico;
• III - tossico-metabolico;
• IV - infettivo.

Ciascuno di questi gruppi presenta una forma nosologica, una gravità e sintomi e sindromi neurologiche principali distinti.

Una caratteristica fondamentalmente nuova nella classificazione è la suddivisione del danno cerebrale ipossico in ischemia cerebrale ed emorragia intracranica.

Ischemia cerebrale (encefalopatia ipossico-ischemica, danno cerebrale ipossico perinatale)

A seconda della gravità si distinguono tre forme nosologiche.

1. L'ischemia cerebrale di primo grado (lieve) è caratterizzata da eccitazione e/o depressione del sistema nervoso centrale (non più di 5-7 giorni).
2. L'ischemia cerebrale di secondo grado (gravità moderata) è caratterizzata da depressione e/o eccitazione del sistema nervoso centrale (per più di 7 giorni), sviluppo di convulsioni, ipertensione intracranica e disturbi vegetativi-viscerali.
3. L'ischemia cerebrale di terzo grado (grave) è caratterizzata da progressiva perdita di attività cerebrale (oltre 10 giorni), depressione che evolve in coma, o depressione che evolve in eccitazione e convulsioni, o depressione che evolve in convulsioni e coma. Le convulsioni sono tipiche e può verificarsi stato epilettico. Si verificano disfunzione del tronco encefalico, decorticazione, decerebrazione, disturbi vegetativi e viscerali e ipertensione endocranica progressiva.

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Emorragie intracraniche di genesi ipossica

Esistono cinque forme nosologiche.

1. Emorragia intraventricolare di grado I (subependimale) - tipica dei neonati prematuri. Non presenta sintomi neurologici specifici.
2. Emorragia intraventricolare di II grado (subependimale + intraventricolare) - tipica dei neonati prematuri. Sintomi clinici: shock, apnea, depressione che progredisce fino al coma; convulsioni, ipertensione intracranica (a progressione rapida o lenta).
3. Emorragia intraventricolare di III grado (subependimale + intraventricolare + periventricolare) - tipica dei neonati prematuri. Sintomi clinici: shock, apnea, depressione profonda che evolve in coma, convulsioni (solitamente toniche), ipertensione intracranica (a progressione rapida o lenta con disfunzione delle porzioni caudali del tronco encefalico).
4. Emorragia subaracnoidea primaria - più comune nei neonati prematuri. Sindromi cliniche caratteristiche: ipereccitabilità del sistema nervoso centrale, iperestesia, crisi cloniche parziali (focali), ipertensione intracranica (idrocefalo acuto).
5. Emorragia nella sostanza cerebrale (parenchimatosa) - più comune nei neonati prematuri. Il quadro clinico dipende dalla sede e dall'entità dell'emorragia: ipereccitabilità, convulsioni, depressione profonda, evoluzione in coma, convulsioni parziali (focali), ipertensione endocranica. È possibile un decorso asintomatico.

Lesioni ischemiche ed emorragiche combinate del sistema nervoso centrale (non traumatiche)

Il quadro clinico e la gravità della patologia dipendono dal tipo principale di lesione e dalla sua localizzazione.

Nei primi giorni di vita, la diagnosi nosologica delle lesioni del sistema nervoso centrale è spesso difficile, poiché le manifestazioni neurologiche cliniche in diverse condizioni patologiche sono simili e mancano informazioni aggiuntive. Per questo motivo, è accettabile una diagnosi sindromologica (ad esempio, sindrome da ipereccitabilità, sindrome depressiva, ecc.), che dovrebbe essere ulteriormente chiarita alla ricezione di dati anamnestici, clinici e di laboratorio.

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Criteri per la diagnosi delle lesioni ipossiche del sistema nervoso centrale

I principi di costruzione di una diagnosi di lesioni perinatali del sistema nervoso centrale nei neonati dovrebbero basarsi sui seguenti dati:

• anamnesi;
• sintomi clinici e sindromi;
• risultati di esami supplementari.

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Ischemia cerebrale

Ischemia cerebrale di grado I (lieve) o danno ipossico-ischemico al SNC di grado I.

• Anamnesi: ipossia fetale intranatale, lieve asfissia alla nascita.
• Sindromi cliniche: eccitazione del SNC (più comune nei neonati a termine), depressione del SNC (nei neonati prematuri) che non dura più di 5-7 giorni.
• Risultati degli esami.
  • Disturbi metabolici (ipossiemia moderata, ipercapnia, acidosi).
  • NSG, TC, RM: nessuna anomalia patologica.
  • La DEG è un aumento compensatorio della velocità del flusso sanguigno nelle principali arterie del cervello.

Ischemia cerebrale di secondo grado (gravità moderata) o danno ipossico-ischemico del sistema nervoso centrale di secondo grado.

• Anamnesi: ipossia fetale intrauterina, asfissia moderata alla nascita.
• Sintomi clinici:
  • Depressione del SNC, eccitazione o cambiamento delle fasi dell'attività cerebrale (di durata superiore a 7 giorni); convulsioni: nei neonati prematuri - toniche o atipiche (apnea, automatismo orale, svolazzamento delle palpebre, mioclono dei bulbi oculari, movimenti "a remi" delle braccia, "a pedalare" delle gambe); nei neonati a termine - cloniche (di breve durata, singole, ripetute meno frequentemente);
  • ipertensione intracranica (transitoria, più comune nei neonati a termine);
  • disturbi vegetativo-viscerali.
• Risultati degli esami.
  • I disturbi metabolici (ipossiemia, ipercapnia, acidosi) sono più pronunciati e persistenti.
  • NSG: focolai iperecogeni locali nel tessuto cerebrale (nei neonati prematuri, più spesso nella regione periventricolare; nei neonati a termine, sottocorticalmente). RM: lesioni focali nel parenchima cerebrale.
  • TC dell'encefalo: focolai locali di bassa densità nel tessuto cerebrale (nei neonati prematuri, più spesso nella regione periventricolare; nei neonati a termine, sottocorticalmente e/o corticalmente).
  • FDEG: segni di ipoperfusione nell'arteria cerebrale media nei neonati a termine e nell'arteria cerebrale anteriore nei neonati prematuri. Aumento della componente diastolica della velocità del flusso sanguigno, riduzione dell'indice di resistenza.

Ischemia cerebrale di grado III (grave) o danno ipossico-ischemico al SNC di grado III.

• Anamnesi: ipossia fetale intrauterina e/o grave asfissia perinatale, ipossia cerebrale persistente.
• Sintomi clinici:
  • perdita progressiva dell'attività cerebrale (oltre 10 giorni);
  • crisi epilettiche ripetute (possibile stato epilettico);
  • disfunzione del tronco encefalico (disturbi del ritmo respiratorio, reazioni pupillari, disturbi oculomotori);
  • postura di decorticazione e decerebrazione (a seconda dell'estensione della lesione);
  • disturbi vegetativo-viscerali pronunciati;
  • ipertensione intracranica progressiva.
• Risultati degli esami.
  • Disturbi metabolici persistenti.
  • NSG: aumento diffuso dell'ecogenicità del parenchima cerebrale (nei neonati a termine) e delle strutture periventricolari (nei neonati prematuri). Restringimento dei ventricoli laterali. Formazione di cavità periventricolari cistiche (nei neonati prematuri). Comparsa di segni di atrofia degli emisferi cerebrali con espansione passiva degli spazi di circolazione del liquido cerebrospinale.
  • TC: diminuzione della densità del parenchima cerebrale, restringimento degli spazi di circolazione del liquido cerebrospinale, focolai multifocali corticali e sottocorticali di bassa densità, alterazioni della densità dei gangli della base e del talamo (nei neonati a termine), cavità cistiche periventricolari nei neonati prematuri (da chiarire con un radiologo).
  • Risonanza magnetica: lesione del parenchima cerebrale.
  • DEG: paralisi delle arterie principali con transizione a ipoperfusione cerebrale persistente. Riduzione della velocità diastolica del flusso ematico, alterazione della natura della curva. Aumento dell'indice di resistenza.

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Emorragie intracraniche (ipossiche, non traumatiche)

Emorragia intraventricolare di grado I (subependimale).

• Anamnesi: ipossia fetale pre e intranatale, lieve asfissia alla nascita, ripetuti attacchi di apnea, iniezione a getto di soluzioni iperosmolari.
• Sintomi clinici: si sviluppa principalmente nei neonati prematuri o immaturi. Il decorso è asintomatico, non si manifestano disturbi neurologici specifici.
• Risultati degli esami.
  • Disturbi metabolici transitori.
  • NSG: aree iperecogene di localizzazione unilaterale o bilaterale nell'incisura talamo-caudale o nella regione della testa del nucleo caudato. Il tempo di trasformazione dell'ematoma subependimale in cisti è di 10-14 giorni o più.
  • La TC e la RM non presentano vantaggi diagnostici rispetto alla neurosonografia.
  • DEG - senza patologia.

L'emorragia intraventricolare di grado II (subependimale, intraventricolare) si sviluppa principalmente nei neonati prematuri.

Anamnesi: ipossia fetale intrauterina, asfissia moderata alla nascita, difetti nella rianimazione primaria, ipertensione arteriosa o fluttuazioni della pressione sanguigna sistemica dovute a SDR, fattori iatrogeni (modalità di ventilazione meccanica inadeguate, somministrazione rapida di grandi volumi o soluzioni iperosmolari, comunicazioni fetali funzionanti, pneumotorace, ecc.), coagulopatia.

Sintomi clinici: esistono due tipi principali di progressione: graduale (a onda) e catastrofica.

Decorso catastrofico: l'eccitazione motoria a breve termine viene improvvisamente sostituita da una depressione progressiva dell'attività cerebrale con passaggio al coma, apnea profonda, aumento della cianosi e "marmorizzazione" della pelle, convulsioni toniche, disturbi oculomotori, bradiaritmia, disturbi della termoregolazione, che indicano un aumento dell'ipertensione intraventricolare.

• Progressione graduale: cambiamenti periodici nelle fasi dell'attività cerebrale, attacchi di apnea ripetuti, ipotonia muscolare, crisi convulsive atipiche.
• Risultati degli esami.
  • Diminuzione della pressione sanguigna sistemica.
  • Un calo dell'ematocrito e della concentrazione dell'emoglobina.
  • Disturbi metabolici: ipossiemia, ipercapnia, acidosi, ipocalcemia, fluttuazioni nei livelli di glucosio plasmatico.
  • Liquido cerebrospinale con aggiunta di sangue, pleiocitosi reattiva, aumento della concentrazione proteica, diminuzione del contenuto di glucosio.
  • NSG: nelle fasi iniziali - zone iperecogene, poi - ventricolomegalia, formazioni ecopositive (trombi) nel lume ventricolare. È possibile l'ostruzione delle vie di deflusso del liquido cerebrospinale con sviluppo di idrocefalo acuto.
  • TC, RM e PET non presentano vantaggi diagnostici rispetto alla NSG nei neonati.
  • DEG: fluttuazioni del flusso sanguigno nelle principali arterie cerebrali fino allo sviluppo di emorragia intraventricolare, stabilizzazione dopo l'emorragia. Con la progressione della ventricolomegalia (dopo 10-12 giorni) - aumento dell'ipoperfusione.

Emorragia intraventricolare di III grado (subependimale + intraventricolare + periventricolare).

Anamnesi: la stessa dell'IVH di stadio II.

Sintomi clinici:

• si verifica più spesso nei neonati prematuri con peso alla nascita estremamente basso;
• decorso tipicamente catastrofico: rapida soppressione dell'attività cerebrale con sviluppo di coma, progressivo disturbo delle funzioni vitali (bradicardia, aritmia, apnea, patologia del ritmo, della respirazione), convulsioni toniche, disturbi oculomotori, elevata frequenza di esiti fatali nei primi giorni di vita.

Risultati degli esami.

• Disturbi metabolici gravi e difficili da correggere (ipossiemia, ipercapnia, acidosi, disturbi elettrolitici), sindrome DIC.
• Calo critico dell'ematocrito e della concentrazione dell'emoglobina.
• Diminuzione progressiva della pressione sanguigna sistemica e dell'aritmia cardiaca.
• Liquido cerebrospinale: significativa commistione di sangue, pleiocitosi reattiva, aumento della concentrazione proteica, aumento della pressione del liquido cerebrospinale. La puntura lombare viene eseguita secondo rigorose indicazioni e con estrema cautela a causa dell'elevato rischio di incuneamento del tronco encefalico nel foro occipitale.
• NSG: estesa area iperecogena a localizzazione periventricolare (infarto emorragico più spesso in regione fronto-parietale). Successivamente - ventricolomegalia e deformazione del ventricolo laterale a seguito della formazione di una cavità cistica. Spesso nel lume dei ventricoli - trombi. Nella maggior parte dei casi si forma idrocefalo occlusivo.
• TC, RM e PET non presentano vantaggi diagnostici nel periodo neonatale rispetto alla NSG.
• DEG: nelle fasi iniziali - una diminuzione della velocità del flusso sanguigno sistolico-diastolico, un aumento dell'indice di resistenza. Successivamente - una diminuzione della velocità del flusso sanguigno diastolico, una diminuzione dell'indice di resistenza.

Emorragia subaracnoidea primaria (non traumatica): colpisce prevalentemente i neonati prematuri e immaturi.

Anamnesi: ipossia fetale intranatale, asfissia neonatale, periodo di gestazione breve, immaturità, coagulopatia.

Varianti del decorso clinico:

• asintomatico;
• sindrome da agitazione con iperestesia e ipertensione intracranica acuta (tensione e rigonfiamento della grande fontanella, divergenza delle suture, rigurgito profuso, sintomo di Graefe incostante);
• convulsioni che si verificano improvvisamente nel 2°-3° giorno di vita (cloniche - nei neonati a termine, atipiche - nei neonati prematuri).

Risultati degli esami.

• I disturbi metabolici non sono tipici.
• L'NSG non è informativo. Potrebbe esserci un allargamento della scissura interemisferica.
• TC e RM: accumulo di sangue in varie parti dello spazio subaracnoideo, ma più spesso nelle regioni temporali.
• La DEG non è informativa (vasospasmo primario e secondario).
• CSF: aumento della pressione, aumento del numero dei globuli rossi, aumento della concentrazione proteica, pleiocitosi neutrofila.

Emorragia nella sostanza cerebrale (non traumatica) parenchimatosa (raramente - emorragia nel cervelletto e nella fossa cranica posteriore).

Anamnesi: ipossia fetale intrauterina, asfissia neonatale grave o moderata, coagulopatia, prematurità, malformazioni vascolari.

Il quadro clinico dipende dalla sede e dal volume dell'infarto emorragico:

• in caso di emorragie petecchiali sparse a localizzazione sottocorticale è possibile un decorso asintomatico;
• In caso di ematomi petecchiali estesi a localizzazione emisferica, il decorso clinico è simile a quello dell'IVH di III grado. Perdita progressiva dell'attività cerebrale con passaggio a stupore o coma, sintomi neurologici focali controlaterali alla lesione (asimmetria del tono muscolare, convulsioni, disturbi oculomotori, ecc.), aumento dell'ipertensione endocranica;
• Le emorragie nella fossa cranica posteriore e nel cervelletto sono caratterizzate da segni crescenti di ipertensione intracranica e disturbi del tronco encefalico (disturbi respiratori, cardiovascolari, oculomotori, sindrome bulbare).

Risultati degli esami.

• Disturbi metabolici gravi e difficili da correggere, sindrome DIC (accompagnata da ematomi massivi).
• Diminuzione dell'ematocrito e della concentrazione dell'emoglobina.
• L'aumento progressivo della pressione sanguigna sistemica è successivamente seguito da una diminuzione.
• Disturbo del ritmo cardiaco.
• CSF: aumento della pressione, aumento del contenuto di eritrociti, aumento della concentrazione proteica, pleiocitosi neutrofila (tranne nei casi di piccole emorragie parenchimali focali).
• La NSG è poco utile in caso di emorragie puntiformi. Gli infarti emorragici massivi vengono proiettati come focolai iperecogeni asimmetrici nel parenchima cerebrale. Dopo 2-3 settimane, al loro posto si formano pseudocisti e leucomalacia.
• TC: focolai di aumentata densità nel parenchima cerebrale, deformazione degli spazi di circolazione del liquido cerebrospinale.
• RM: alterazioni del segnale RM da focolai di emorragia nella fase non acuta.
• DEG: ipoperfusione asimmetrica nelle arterie cerebrali del lato colpito.

Lesioni ischemiche ed emorragiche combinate del sistema nervoso centrale

Le lesioni combinate ischemiche ed emorragiche del sistema nervoso centrale (non traumatiche) si verificano significativamente più frequentemente di tutte le forme isolate di danno al SNC (si verificano principalmente nei neonati prematuri).

Anamnesi: ipossia intrauterina e asfissia neonatale, neonati prematuri con basso peso corporeo (1000-1500 g), difetti nella somministrazione delle cure rianimatorie primarie, ipotensione arteriosa, ipertensione o fluttuazioni della pressione sanguigna sistemica, coagulopatia, sindrome DIC.

Il quadro clinico dipende dal tipo principale di danno al SNC (ischemia o emorragia), dalla sua gravità e localizzazione. Questi tipi di danno sono i più gravi.

Risultati degli esami.

• Disturbi metabolici difficili da correggere.
• CSF: la pressione aumenta, le caratteristiche morfologiche dipendono dal grado di emorragia negli spazi di circolazione del liquido cerebrospinale.
• NSG, TC, RM: diverse varianti di deformazione del sistema di efflusso del liquido cerebrospinale, focolai di densità alterata di varia intensità, prevalentemente localizzazione periventricolare.
• DEG: fluttuazioni del flusso sanguigno cerebrale, paralisi delle principali arterie del cervello, diminuzione del flusso sanguigno.
• La diagnosi è formulata come segue: lesione ischemico-emorragica combinata (non traumatica) del sistema nervoso centrale. In caso di diagnosi di specifiche alterazioni strutturali cerebrali, ciò si riflette nella diagnosi.

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Conseguenze delle lesioni ipossiche del sistema nervoso centrale

Le lesioni perinatali del sistema nervoso centrale, in particolare quelle di origine ipossica, non si limitano al periodo neonatale. Le loro conseguenze sono di particolare importanza nel primo anno di vita. Una terapia tempestiva e adeguata durante questo periodo può portare a esiti più favorevoli e ridurre il rischio di sviluppare disturbi neurologici persistenti.

A questo proposito, l'Associazione russa degli specialisti in medicina perinatale ha proposto un progetto "Classificazione delle conseguenze delle lesioni perinatali del sistema nervoso nei bambini del primo anno di vita".

La classificazione si basa sui seguenti principi.

• Eziologia e basi patogenetiche delle lesioni del sistema nervoso nel periodo perinatale.
• Varianti del decorso clinico: disturbi neurologici transitori e persistenti (organici).
• Principali sindromi cliniche.
• Esiti (compensazione completa, compromissione funzionale o deficit neurologico persistente entro il primo anno di vita). Le lesioni ipossiche del sistema nervoso centrale hanno le seguenti conseguenze.
• Conseguenze dell'ischemia-ipossia cerebrale di I-II grado - encefalopatia post-ipossico-ischemica transitoria perinatale.
• Le conseguenze delle emorragie intracraniche ipossiche di grado I-II sono l'encefalopatia postemorragica transitoria perinatale.
• Le conseguenze dell'ischemia-ipossia cerebrale e/o dell'emorragia intracranica di II-III grado sono danni perinatali persistenti (organici) post-ipossici e postemorragici al sistema nervoso centrale.

Sindromi cliniche delle prime due varianti di encefalopatia sopra menzionate:

• idrocefalo (non specificato);
• disturbo del sistema nervoso autonomo (non specificato);
• comportamento iperattivo, ipereccitabilità;
• violazione (ritardo) dello sviluppo motorio;
• forme combinate di ritardo dello sviluppo;
• crisi epilettiche sintomatiche e disturbi parossistici determinati dalla situazione (sindromi epilettiche curabili).

Risultati:

• compensazione completa delle anomalie neurologiche nel primo anno di vita;
• possono persistere lievi compromissioni funzionali.

Sindromi cliniche del terzo tipo di encefalopatia:

• varie forme di idrocefalo;
• forme organiche gravi di disturbi dello sviluppo mentale;
• forme gravi di disturbi dello sviluppo motorio (PCI);
• epilessie sintomatiche e sindromi epilettiche della prima infanzia;
• danni ai nervi cranici.

Risultati:

• le anomalie neurologiche non vengono compensate entro la fine del primo anno di vita;
• persiste un deficit neurologico totale o parziale.

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Criteri per la diagnosi di ipossia fetale

Di seguito sono riportati i criteri per la diagnosi di ipossia.

• Basso contenuto di acqua.
• Meconio nel liquido amniotico.
• Modifiche dei parametri feto- e placentometrici (oligoidramnios, alterazioni strutturali della placenta, condizioni delle membrane fetali e del cordone ombelicale).
• Modifiche dei parametri ecografici Doppler (valori patologici dei parametri del flusso sanguigno nell'arteria uterina, nei vasi del cordone ombelicale, nell'arteria cerebrale media del feto, flusso sanguigno patologico nel dotto venoso del feto nella seconda metà della gravidanza).
• Modifiche nei parametri di monitoraggio cardiaco (bradicardia fetale inferiore a 120 battiti al minuto, monotonia del ritmo cardiaco, decelerazioni periodiche, test non da sforzo areattivo).
• Cambiamenti nelle caratteristiche del liquido amniotico (presenza di meconio) durante l'amnioscopia (se la maturità della cervice raggiunge 6~8 punti sulla scala di Bishop, quando il canale cervicale è percorribile per un dito) o l'amniocentesi (se non ci sono le condizioni per l'amnioscopia).

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Diagnosi differenziale delle lesioni ipossiche del sistema nervoso centrale

• La questione più rilevante è la diagnosi differenziale tra emorragie intracraniche di origine ipossica e traumi intracranici alla nascita.
• Le emorragie epidurali, subdurali, sopratentoriali e sottotentoriali sono caratteristiche esclusivamente del trauma alla nascita e non si verificano in caso di ipossia.
• Emorragie intraventricolari, parenchimatose e subaracnoidee si sviluppano sia in caso di ipossia fetale che di trauma alla nascita. I principali criteri per la diagnosi differenziale sono:
  • dati anamnestici;
  • caratteristiche del quadro clinico;
  • risultati degli esami.

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In caso di emorragia traumatica intraventricolare

• Anamnesi: trauma alla nascita (rotazione rapida della testa, estrazione forzata del feto).
• Clinicamente: spesso, ma non sempre, il quadro clinico si manifesta nel 1°-2° giorno di vita o successivamente e non alla nascita.

Risultati degli esami.

• Non vi sono disturbi metabolici specifici.
• NSG: deformazione dei contorni dei plessi vascolari.
• CSF: la commistione di sangue viene rilevata solo in caso di penetrazione del sangue nello spazio subaracnoideo.

Nelle emorragie parenchimali traumatiche (infarto emorragico)

Anamnesi: parti complicati (incongruenza tra il canale del parto e le dimensioni della testa fetale, presentazione fetale patologica, ecc.).

È più comune nei neonati a termine con un peso elevato alla nascita (oltre 4000 g) e nei neonati post-termine.

Risultati degli esami.

• I cambiamenti metabolici non sono tipici.
• La TC, la RM e la DEG non sono molto informative.

Nell'emorragia traumatica subaracnoidea

Anamnesi: anomalie congenite (discordanza tra il canale del parto e le dimensioni della testa fetale, presentazione anomala, parto strumentale). In 1/4 dei casi, associate a fratture craniche.

Sintomi clinici:

• si verifica raramente, soprattutto nei neonati a termine.
• Entro 12 ore si sviluppano depressione del SNC o ipereccitabilità e convulsioni, è possibile shock vascolare (nelle prime ore), successivamente sostituito da ipertensione arteriosa; sviluppo di anemia postemorragica.

Risultati degli esami.

• I cambiamenti metabolici non sono tipici.
• NSG: aumento della densità ecografica della sostanza bianca sottocorticale dal lato dell'emorragia, progressiva espansione dello spazio subaracnoideo.
• TC: aumento della densità dello spazio subaracnoideo con successiva espansione.

Il trauma intracranico alla nascita è caratterizzato dalla rottura del tessuto intracranico e dall'emorragia dovuta al trauma della nascita.

Le lesioni ipossiche del sistema nervoso centrale possono anche essere differenziate in alcuni casi da neuroinfezioni e tumori cerebrali. In questi casi, è necessario utilizzare le informazioni ottenute da TC, RM ed esame del liquido cerebrospinale.

Trattamento dell'ipossia fetale e delle sue conseguenze

Il trattamento nella fase acuta dipende dalla gravità dell'ipossia fetale (asfissia).

Le tattiche per la gestione dei neonati con ipossia in sala parto sono le seguenti.

• Pulizia delle vie respiratorie superiori (aspirazione del contenuto dalle vie respiratorie superiori).
• Ripristino della respirazione esterna.
• Riscaldamento.
• Monitoraggio delle funzioni vitali e terapia sintomatica secondo indicazioni.

Se il punteggio Apgar di un neonato, sottoposto a misure di rianimazione primaria in sala parto per indicazioni vitali, non raggiunge 7 punti entro 5 minuti dalla nascita, il neonato deve essere trasferito d'urgenza in terapia intensiva (reparto).

Dopo il completamento della rianimazione in sala parto, un neonato con grave ipossia viene trasferito in terapia intensiva.

L'obiettivo della terapia intensiva è prevenire o minimizzare i disturbi funzionali e organici causati dall'azione di fattori perinatali sfavorevoli.

L'obiettivo principale della terapia intensiva è la rapida stabilizzazione primaria (o precoce) delle condizioni dei neonati malati.

Il complesso delle misure terapeutiche e diagnostiche per la stabilizzazione primaria della patologia comprende le seguenti misure:

• Monitoraggio (valutazione dinamica) delle funzioni vitali.
• Mantenere un'adeguata ossigenazione (maschere di ossigeno, tende a ossigeno). In assenza di respirazione spontanea o inefficacia, viene fornito supporto respiratorio (ventilazione polmonare forzata o assistita). La pressione parziale di ossigeno nella miscela inalata nei neonati a termine dovrebbe essere compresa tra 60 e 80 mm Hg, nei neonati prematuri tra 50 e 60 mm Hg. L'iperossigenazione può portare alla formazione di radicali liberi e allo sviluppo di alterazioni fibrotiche nel tessuto polmonare.
• Mantenere una temperatura corporea adeguata.
• Correzione della funzione cardiovascolare.

Farmaci utilizzati per correggere la funzione del sistema cardiovascolare

Preparazione	Dosi	Via di somministrazione	Azione
Albume	Soluzione al 5% 10-20 ml/kg/giorno)	Flebo endovenoso	Rifornimento di BCC
Glucosio	Soluzione al 5-10%, 10 ml/kg/giorno)	Flebo endovenoso
Infucol	Soluzione al 6% 10 ml/kg/giorno)	Flebo endovenoso
Dopamina	2-10 mcg/kg x min)	Flebo endovenoso	Vasoprotettori

• Reintegrazione del volume ematico circolante (CBV): soluzione di glucosio al 5-10% 10 ml/kg, soluzione di albumina al 5% 10-20 ml/kg, soluzione di amido idrossietilico al 6% (Infucol HES) 10 ml/kg per via endovenosa a goccia. Durante l'esecuzione della terapia infusionale, è necessario monitorare attentamente il volume e la velocità di somministrazione dei liquidi. Un aumento del volume o della velocità di somministrazione può portare a ipertensione arteriosa.
• Somministrazione di farmaci vascolari: dopamina 2-10 mcg/kg x min) per via endovenosa tramite flebo.
• Trattamento sindromico.

Farmaci per la terapia sindromica

Preparazione	Dosi	Via di somministrazione	Indicazioni
Furosemide	1 mg/kg/giorno)	Per via endovenosa	Edema cerebrale
		Intramuscolare
Dopamina	2-10 mcg/kg x min)	Per via endovenosa
Desametasone	0,5-1 mg/kg/giorno)	Per via endovenosa
		Intramuscolare
Solfato di magnesio	Soluzione al 25% 0,1 - 0,2 ml/kg/giorno)	Per via endovenosa	Ipertensione intracranica
Fenobarbitale	10-20 mg/kg/giorno)	Per via endovenosa	Crampi
	5 mg/kg/giorno) - dose di mantenimento	Dentro
Diazepam	0,1 mg/kg - dose singola	Per via endovenosa
Sodio oxibato	Soluzione al 20% 100-150 mg/kg	Per via endovenosa
Terapia antiedematosa:		Diuretici	(furosemide

Terapia della disidratazione. In caso di sviluppo di ipertensione endocranica, si raccomanda la somministrazione di una soluzione di solfato di magnesio al 25% (0,1-0,2 ml/kg/die) per via endovenosa.

La terapia anticonvulsivante viene prescritta solo se si sviluppano convulsioni: fenobarbitale 10-20 mg/kg per via endovenosa [dose di mantenimento - 5 mg/kg al giorno], soluzione di sodio oxibato al 20% 100-150 mg/kg per via endovenosa, diazepam (Relanium) 0,1 mg/kg.

Terapia emostatica: soluzione all'1% di vicasol 1,0-1,5 mg/kg x giorno), soluzione al 12,5% di etamsylate (dicynone) 10-15 mg/kg x giorno (in 2-3 somministrazioni).

A partire dal 2° giorno di vita vengono inoltre prese in considerazione la dinamica del peso corporeo, la composizione elettrolitica del sangue, la concentrazione di calcio ionizzato nel plasma sanguigno, la concentrazione di proteine, bilirubina, urea, creatinina, glucosio nel sangue.

Farmaci emostatici

Preparazione	Dosi	Via di somministrazione
Vikasol	Soluzione all'1% 1,0-1,5 mg/kg/giorno) 2-3 volte al giorno	Endovenoso, intramuscolare
Dicinone	Soluzione al 12,5% 10-15 mg/kg/giorno)	Intramuscolare, endovenoso

Trattamento durante il periodo di recupero

Un ciclo di trattamento con farmaci che migliorano la circolazione cerebrale e i processi metabolici nel cervello:

• ripristino dell'emodinamica cerebrale: soluzione allo 0,5% di vinpocetina (cavinton) 1 mg/kg x giorno, vincamina 1 mg/kg x giorno);

Farmaci che migliorano la circolazione cerebrale (azione cerebrovascolare selettiva)

Preparazione	Dosi	Via di somministrazione
Vinpocetina	Soluzione allo 0,5% 1 mg/kg/giorno)	Flebo endovenoso
	1 mg/kg 3 volte al giorno	Dentro
Vincamina	Soluzione allo 0,5% 1 mg/kg/giorno)	Intramuscolare
	1 mg/kg 3 volte al giorno	Dentro

• correzione dei disturbi metabolici del cervello: acido hopantenico (pantogam) 0,25-0,5 g/giorno, piracetam (nootropil) 30-50 mg/kg/giorno per via orale, cerebrolysin 1 ml ogni 10 kg/giorno.

Il trattamento prevede una terapia con farmaci psicotropi (neurotropi): acido acetilaminosuccinico (cogitum) 0,5-1 ml per via orale, acido gamma-amminobutirrico (aminalon) 0,1-0,25 g 2-3 volte al giorno, piriginolo (encephabol) 0,05 g 1-2 volte al giorno, acido glutammico 0,1 g 2-3 volte al giorno, glicina 0,3 g (1/2 compressa), 0,6 g (1 compressa) 2 volte al giorno.

• Secondo le indicazioni si esegue una terapia antiaggregante (anticoagulante): pentossifillina (Trental) 2-3 mg/kg al giorno, piracetam soluzione al 20% 30-50 mg/kg 1-2 volte al giorno.
• Se necessario, si procede con una terapia basata sulla sindrome (sedativi, anticonvulsivanti, disidratazione, ecc.).

Farmaci per la terapia metabolica (farmaci nootropici)

Preparazione	Dosi	Via di somministrazione
Pantogam	0,25-0,5 g/giorno	Dentro
Piracetam	30-50 mg/kg/giorno)	Per via endovenosa
	50-150 mg/kg tre volte al giorno	Dentro
Cerebrolysin	1 ml/10 (kg x giorno) una volta al giorno o a giorni alterni	Intramuscolare
Cogitum	0,5-1,0 ml	Dentro
Aminalon	0,1-0,25 g 2-3 volte al giorno	Dentro
Piritinolo	0,05 g (1/2 cucchiaino) 1-3 volte al giorno	Dentro
Acido glutammico	0,1 g 2-3 volte al giorno	Dentro
Glicina	0,3 g (1/2 compresse) 2 volte al giorno	Dentro

Farmaci antipiastrinici

Preparazione	Dosi	Via di somministrazione
Pentossifillina	2-3 mg/kg/giorno)	Flebo endovenoso
Piracetam	Soluzione al 20% 30-50 mg/kg 1-2 volte al giorno	Endovenoso, intramuscolare

• Correggere i disturbi focali (massaggi, ginnastica, posizioni particolari).
• Eseguono eventuali correzioni di funzioni compromesse (deficit visivi e uditivi), disturbi del linguaggio, disturbi ortopedici e problemi psicologici.
• Stanno valutando la possibilità di un trattamento chirurgico per l'idrocefalo progressivo.
• Osservazione ambulatoriale presso la clinica

Un bambino che ha sofferto di ipossia dovrebbe essere osservato da un pediatra, un neurologo, un ortopedico, un oculista, un otorinolaringoiatra, un logopedista, uno psicologo e, in alcuni casi, un sociologo.

Prevenzione dell'ipossia fetale

• Diagnosi prenatale dell'insufficienza utero-feto-placentare (MFPI) nelle donne in gravidanza.
• Prevenzione dell'MPPP nelle donne in gravidanza a rischio.
• Trattamento tempestivo e adeguato delle neoplasie mieloidee (MPN) nelle donne in gravidanza.
• Trattamento delle complicazioni della gravidanza che portano allo sviluppo di ipossia.
• Ottimizzazione delle modalità di somministrazione in caso di patologia, che è la causa principale dello sviluppo di MPPP.
• La diagnosi di MPN durante la gravidanza viene effettuata utilizzando i seguenti metodi:
  • Fetometria e placentometria ecografica;
  • Ecografia Doppler del flusso sanguigno nei vasi del complesso uteroplacentare;
  • monitoraggio della frequenza cardiaca fetale;
  • amnioscopia;
  • amniocentesi.
• La prevenzione dell'MPPP nelle donne in gravidanza a rischio si effettua con preparati contenenti vitamina E, acido glutammico ed Essentiale.
• La terapia per la MPN comprende:
  • normalizzazione del flusso sanguigno uteroplacentare mediante il ripristino del tono vascolare, delle proprietà reologiche e di coagulazione del sangue;
  • miglioramento del metabolismo placentare;
  • aumentando la reattività immunologica dell'organismo della donna incinta;
  • normalizzazione delle proprietà strutturali e funzionali delle membrane cellulari;
  • ossigenoterapia.
• Trattamento delle complicazioni della gravidanza che portano allo sviluppo di ipossia: correzione dell'anemia, gestosi OPG, minaccia di aborto spontaneo, sindrome da antifosfolipidi, diabete mellito, ecc.
• La decisione di un parto tempestivo e la scelta del metodo di parto (parto operativo o attraverso il canale del parto naturale).
• Se durante la gravidanza i segni di ipossia aumentano, si raccomanda un parto chirurgico precoce (taglio cesareo).
• Se durante il travaglio viene rilevata un'ipossia fetale acuta, si decide di ricorrere al parto operatorio d'urgenza.
• In caso di gravidanza post-termine (con periodi di gestazione pari o superiori a 41 settimane), è necessario adottare misure attive di gestione della gravidanza (induzione del travaglio, amniotomia).