Combinazione di sindromi piramidali ed extrapiramidali

Alcune malattie del sistema nervoso centrale si manifestano come una combinazione di sindromi piramidali ed extrapiramidali. Queste sindromi cliniche principali possono essere accompagnate da altre manifestazioni (demenza, atassia, aprassia e altre), ma spesso la combinazione di sindromi indicata costituisce il nucleo clinico principale della malattia.

Motivi principali:

1. Processi atrofici nel cervello
2. Paralisi sopranucleare progressiva
3. Degenerazione corticobasale
4. Atrofia multisistemica (degenerazione strionigraria, sindrome di Shy-Drager, OPCA)
5. lesione cerebrale traumatica
6. Parkinsonismo - SLA - Complesso di demenza
7. malattia di Creutzfeldt-Jakob
8. parkinsonismo vascolare
9. Malattia di Binswanger
10. Distonia Dopa-sensibile (malattia di Segawa)
11. Encefalite (inclusa l'infezione da HIV)
12. Malattie da accumulo
13. encefalopatie metaboliche
14. corea di Huntington
15. Formazioni volumetriche nel cervello

Processi atrofici nel cervello

Oltre alla classica malattia di Alzheimer o alla malattia di Pick (che può causare sintomi piramidali ed extrapiramidali), nella pratica clinica si riscontrano talvolta sindromi da degenerazione corticale asimmetrica, la cui indipendenza nosologica e natura sono molto difficili da determinare. A seconda della topografia del coinvolgimento corticale, si osservano profili neurologici e cognitivi caratteristici dei disturbi. Si manifestano come afasia lentamente progressiva o disturbi visuo-motori; si può osservare anche una sindrome da disfunzione frontale o frontotemporale, oppure disturbi temporali bilaterali (bitemporali). Di solito accompagnano la maggior parte delle demenze corticali atipiche. Non è chiaro se ciascuna di queste sindromi sia una malattia degenerativa distinta o rifletta solo una delle varianti di una singola malattia. Un esempio è la malattia del motoneurone, che a volte può essere accompagnata da diversi tipi di degenerazione corticale asimmetrica, tra cui sindromi del lobo frontale e afasia progressiva (sindrome da disinibizione-demenza-parkinsonismo-amiotrofia).

Le atrofie lobari aspecifiche e la malattia di Pick presentano numerose manifestazioni comuni. Entrambe possono causare degenerazione focale dei lobi frontali e/o temporali e possono portare a "afasia primaria progressiva" o demenza lobare frontale. Su questa base, alcuni autori suggeriscono che l'afasia primaria progressiva e la demenza frontale siano manifestazioni diverse di un'unica "atrofia lobare di Pick", definita anche "demenza frontotemporale" o "degenerazione lobare frontotemporale". Tuttavia, l'afasia primaria progressiva si verifica anche nella degenerazione corticobasale.

L'articolo descrive pazienti con deficit visivo progressivo (difetto del campo visivo inferiore che riflette una disfunzione corticale al di sopra della fessura calcarina) nella malattia di Alzheimer, finora attribuito a manifestazioni di diverse patologie. La letteratura contiene riferimenti a casi in cui il quadro istopatologico cerebrale si sovrapponeva a degenerazione corticobasale, malattia di Pick e malattia di Alzheimer. Contiene inoltre descrizioni di malattia di Alzheimer con spasticità progressiva (sclerosi laterale primaria) o casi di sclerosi laterale primaria con deficit neuropsicologico frontale. Descrizioni separate sono dedicate a osservazioni in cui il quadro istopatologico includeva manifestazioni di degenerazione corticobasale e malattia di Pick; malattia di Pick e malattia diffusa a corpi di Lewy; malattia di Alzheimer, parkinsonismo e SLA; degenerazione corticobasale, paralisi sopranucleare progressiva e atrofia multisistemica; malattia di Parkinson e malattia del motoneurone.

Tutti questi casi mostrano un'atrofia corticale asimmetrica relativamente focale alla risonanza magnetica (oltre alla dilatazione ventricolare in alcuni casi).

Ulteriori studi, anche di genetica molecolare, faranno luce sulla natura di queste rare sindromi miste atrofiche-degenerative.

Paralisi sopranucleare progressiva

La malattia esordisce solitamente nella quinta-sesta decade di vita, ha un decorso progressivo ed è difficile da trattare. Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate principalmente da una triade di sindromi:

1. disturbi dello sguardo sopranucleare
2. sindrome pseudobulbare (principalmente disartria)
3. rigidità assiale e distonia dei muscoli estensori (principalmente i muscoli del collo).

I segni più caratteristici sono disturbi dello sguardo quando si guarda verso il basso, instabilità posturale con disbasia e cadute inspiegabili, postura "dritta" (collo rigido in posizione di estensione) e ipocinesia moderata. La paralisi sopranucleare progressiva assomiglia al parkinsonismo solo per la presenza di ipocinesia, instabilità posturale e disartria; è quasi impossibile parlare di vero parkinsonismo in questa malattia. In alcuni casi sono possibili lievi segni piramidali. Sono stati sviluppati criteri diagnostici e criteri di esclusione per la paralisi sopranucleare progressiva.

Degenerazione corticobasale

Si tratta di una malattia degenerativa sporadica, a lenta progressione, tipica dell'età adulta, che si manifesta con una sindrome acinetico-rigida asimmetrica, accompagnata da altri ("parkinsonismo plus") movimenti involontari (mioclono, distonia, tremore) e disfunzione corticale lateralizzata (aprassia degli arti, sindrome della mano aliena, disturbi sensoriali sotto forma di astereognosia, disturbi del senso discriminativo e del senso di localizzazione). Un deficit cognitivo si sviluppa nelle fasi successive della malattia. Se è interessato l'emisfero dominante, può comparire afasia, solitamente di entità non molto grave. Sono comuni anche i segni piramidali, ma di solito moderatamente espressi, che si manifestano solo con iperreflessia di diversa entità.

I segni caratteristici includono progressiva lentezza dei movimenti, viso a maschera, rigidità muscolare, postura flessoria, disbasia (disturbi posturali e cadute), goffaggine a carico di uno degli arti (più spesso della mano) e mioclono corticale. Sono possibili segni frontali come riflesso di prensione e paratonia. Macroscopicamente, la degenerazione corticobasale rivela atrofia asimmetrica nella corteccia frontale e parietale, soprattutto nell'area circostante le scissure rolandica e silviana. La depigmentazione della substantia nigra non è meno caratteristica. Negli stadi avanzati della malattia, l'atrofia frontoparietale asimmetrica è confermata da dati TC o RM. Nelle fasi iniziali, la malattia può essere facilmente confusa con le manifestazioni del morbo di Parkinson. Per una diagnosi corretta, è fondamentale individuare i disturbi aprassici asimmetrici. Ricordiamo che un altro nome per questa malattia è rigidità aprassica progressiva. I farmaci contenenti dopamina sono generalmente inefficaci.

Atrofie multisistemiche

Clinicamente, tutte le forme di atrofia multisistemica (degenerazione strionigrale, sindrome di Shy-Drager, OPCA) si manifestano con segni extrapiramidali e piramidali, nonché con sintomi di insufficienza autonomica progressiva. A seconda delle caratteristiche della diffusione del processo degenerativo nel cervello in caso di MSA e delle manifestazioni cliniche, l'atrofia può presentarsi sotto forma di OPCA (dominano i segni cerebellari), o sotto forma di degenerazione strionigrale (prevale il quadro del parkinsonismo), oppure rientrare nella descrizione della variante di Shy-Drager (i sintomi della NPV compaiono per primi). Nei casi in cui le manifestazioni cliniche siano meno specifiche, è legittimo utilizzare "atrofia multisistemica" come termine diagnostico. In generale, tra le principali manifestazioni motorie, il parkinsonismo si presenta per primo (circa il 90% di tutti i casi), seguito dai segni cerebellari (circa il 55%) e dai sintomi piramidali (circa il 50%-60%). La maggior parte dei pazienti presenta un certo grado di NPV (74%). Di norma, i pazienti non rispondono al trattamento con L-DOPA (salvo alcune eccezioni).

Il parkinsonismo nella MSA, a differenza del morbo di Parkinson, si manifesta con una sindrome rigida-acinetica simmetrica senza tremore. Solo in via eccezionale si può osservare un parkinsonismo asimmetrico con tremore a riposo, ma i segni cerebellari e piramidali non sono caratteristici della MSA. L'atassia cerebellare nel quadro della MSA si manifesta, di norma, durante la deambulazione (disbasia) e l'eloquio. Sia la disbasia che la disartria nella MSA sono di natura mista, poiché causate principalmente da disturbi extrapiramidali e cerebellari. Il tono muscolare degli arti è di tipo misto piramidale-extrapiramidale, in cui è spesso difficile isolare e misurare gli elementi di spasticità e rigidità.

Nella maggior parte dei casi, i sintomi della necrosi ventricolare sinistra (PVN) precedono i disturbi motori e si manifestano con ipotensione ortostatica, anidrosi, disturbi vescicali (la cosiddetta vescica neurogena) e impotenza. Possono comparire anche altri sintomi della necrosi ventricolare sinistra (frequenza cardiaca fissa, disturbi pupillari, apnea notturna, ecc.).

Lesione cerebrale traumatica

Una lesione cerebrale traumatica, soprattutto grave, può portare a tutte le varianti della sindrome piramidale (mono-, emi-, para-, tri- e tetraparesi) e alla loro combinazione con vari disturbi extrapiramidali (solitamente sotto forma di sindrome rigida-acinetica, meno frequentemente - altre sindromi ipercinetiche).

Parkinsonismo - sclerosi laterale amiotrofica - complesso di demenza

Questa forma è presente in aree endemiche, principalmente sull'isola di Guam.

Malattia di Creutzfeldt-Jakob

La malattia appartiene al gruppo delle malattie da prioni, causate da una particella infettiva molto speciale chiamata prione. Nei casi tipici, la malattia esordisce all'età di 50-60 anni e ha un decorso subcronico (solitamente 1-2 anni) con esito fatale. La malattia di Creutzfeldt-Jakob è caratterizzata, oltre che da demenza, sindrome acinetico-rigida e altri disturbi extrapiramidali (mioclono, distonia, tremore), da sintomi piramidali, cerebellari e della cornea anteriore. In circa un terzo dei casi si sviluppano crisi epilettiche.

Nella diagnosi della malattia di Creutzfeldt-Jakob viene attribuita grande importanza alla combinazione di manifestazioni quali demenza progressiva subacuta, mioclono, complessi periodici tipici sull'EEG (attività trifasica e polifasica della forma acuta con un'ampiezza fino a 200 μV, che si verifica a una frequenza di 1,5-2 al secondo) e composizione normale del liquido cerebrospinale.

La sindrome parkinsoniana nella malattia di Creutzfeldt-Jakob si osserva nel contesto di sintomi neurologici massivi (compresi quelli piramidali) che vanno ben oltre la semiologia delle sindromi acinetico-rigide.

Parkinsonismo vascolare

La diagnosi di parkinsonismo vascolare può essere effettuata solo tenendo conto dell'esame paraclinico e della presenza di un quadro clinico appropriato.

Purtroppo, non è sempre possibile rilevare segni clinici di encefalopatia discircolatoria nello stato neurologico di questi pazienti sotto forma di microsintomi o sindromi neurologiche piuttosto gravi, indicative di danni a uno o più bacini vascolari cerebrali. Solo in casi tipici si riscontrano insufficienza piramidale, sindrome pseudobulbare di varia gravità, varie manifestazioni residue di disturbi della circolazione cerebellare sotto forma di segni cerebellari, disturbi sensoriali, mnemonici e intellettivi. Se tali segni vengono rilevati, possono essere accompagnati da sintomi di mielopatia vascolare, che indica un'insufficienza vascolare diffusa sia a livello cerebrale che spinale. Spesso si possono rilevare segni di danno vascolare agli organi interni (cuore, reni, occhi) e ai vasi degli arti.

È estremamente importante prestare attenzione alle caratteristiche delle manifestazioni neurologiche del parkinsonismo stesso. Nei casi tipici, l'esordio del parkinsonismo vascolare è acuto o subacuto (ma può anche essere cronico) con successivo miglioramento spontaneo o decorso stazionario. Nei casi diagnosticamente difficili, il decorso può essere progressivo, ma anche in questi casi, di norma, si osserva una progressione graduale, che riflette fluttuazioni e una relativa reversibilità dei sintomi.

Anche le manifestazioni neurologiche del parkinsonismo vascolare sono peculiari. Ricordiamo che è caratterizzato dall'assenza di tremore e, di norma, dalla mancata risposta ai farmaci contenenti dopamina, spesso interessando prevalentemente gli arti inferiori di entrambi i lati (il cosiddetto "parkinsonismo della metà inferiore del corpo") con marcata disbasia. Allo stesso tempo, è stato descritto anche l'emiparkinsonismo vascolare (come sindrome piuttosto rara).

Oggi è generalmente accettato che la diagnosi di parkinsonismo vascolare richieda obbligatoriamente un esame di neuroimaging (preferibilmente con risonanza magnetica), che in questi casi rivela infarti cerebrali multipli (solitamente) o singoli infarti lacunari o emorragie (raramente). L'assenza di alterazioni alla risonanza magnetica dovrebbe essere motivo di ulteriori accertamenti e chiarimenti sulla possibile natura della malattia.

Malattia di Binswanger

La malattia di Binswanger, o encefalopatia arteriosclerotica sottocorticale, è una variante di demenza vascolare associata principalmente a ipertensione e caratterizzata da demenza, sindrome pseudobulbare, iperreflessia tendinea, ipocinesia, disbasia simil-Parkinsoniana e alterazioni caratteristiche del quadro RM (leucoaraiosi). Il quadro della malattia di Binswanger descrive anche una vera e propria sindrome di parkinsonismo vascolare. Pertanto, in questa malattia può verificarsi una combinazione di sindromi piramidali ed extrapiramidali.

Distonia Dopa-responsiva

La distonia sensibile alla levodopa (malattia di Segawa) è una forma indipendente di distonia primaria ereditaria. È caratterizzata dall'esordio nella prima decade di vita, dai primi sintomi a carico delle gambe, da una marcata fluttuazione giornaliera dei sintomi (altro nome della malattia: distonia con pronunciate fluttuazioni giornaliere), dalla presenza di sintomi parkinsoniani e dall'effetto drammatico di piccole dosi di levodopa. Le fluttuazioni giornaliere dei sintomi sono talvolta così pronunciate che il paziente, che si muove normalmente al mattino, non è più in grado di camminare senza assistenza durante il giorno. Talvolta la distonia grave simula la paraplegia. L'andatura appare spastica, con ginocchia piegate, accavallate e piedi strascicati. I riflessi tendinei sono vivaci o accentuati. Talvolta si manifestano elementi di parkinsonismo: rigidità con il fenomeno della "ruota dentata", ipomimia, ipocinesia e, raramente, tremore a riposo. A questi pazienti viene spesso diagnosticata erroneamente una paralisi cerebrale o la malattia di Strumpell, o un parkinsonismo giovanile.

Encefalite

L'encefalite (meningoencefalite ed encefalomielite) virale (inclusa l'infezione da HIV) o post- e parainfettiva può talvolta includere nelle sue manifestazioni motorie varie sindromi ipercinetiche e altre sindromi extrapiramidali, oltre a quelle piramidali. Nei casi tipici, sono caratteristici i sintomi infettivi generali concomitanti o precedenti, le alterazioni dello stato di coscienza e altre possibili sindromi (cefalica, epilettica, del liquido cerebrospinale).

Malattie da accumulo

Le malattie da accumulo (lipidosi, leucodistrofie, mucopolisaccaridosi) sono ereditarie, si manifestano più spesso durante l'infanzia e sono caratterizzate nella maggior parte dei casi da manifestazioni neurologiche polisistemiche, tra cui disturbi dello sviluppo mentale, disturbi piramidali, extrapiramidali, cerebellari e crisi epilettiche. Spesso si osservano alterazioni a carico degli occhi (retinite) e degli organi interni.

Encefalopatie metaboliche

Le encefalopatie metaboliche, che possono svilupparsi in concomitanza con malattie del fegato, dei reni, del pancreas, malattie endocrine e altre patologie somatiche, si manifestano con disturbi cerebrali generali acuti o a lenta progressione (inclusa alterazione della coscienza), asterixis, talvolta crisi epilettiche, disturbi mentali (confusione, deterioramento cognitivo), rallentamento dell'attività elettrica all'EEG. Inoltre, tremore metabolico, mioclono, iperreflessia tendinea e segni patologici a carico dei piedi sono talvolta rilevati nell'esame neurologico. L'esame obiettivo del paziente e lo screening per i disturbi metabolici sono di grande importanza nella diagnosi.

Corea di Huntington

Alcune forme di corea di Huntington, in particolare la cosiddetta forma di Westphal (rigida-acinetica all'esordio della malattia) o gli stadi tardivi della corea di Huntington classica, si manifestano, oltre che con le sindromi coreica e rigida-acinetica, anche con segni piramidali.

Formazioni volumetriche nel cervello

Le lesioni occupanti spazio nel cervello iniziano il più delle volte a manifestarsi come sindrome piramidale progressiva o danno ai nervi cranici sullo sfondo di un aumento dei disturbi cerebrali generali; tuttavia, può verificarsi una sindrome combinata piramidale-extrapiramidale (ad esempio, sindrome da emiparkinsonismo con segni piramidali). I sintomi del parkinsonismo spesso dominano il quadro clinico. Infatti, qualsiasi emiparkinsonismo richiede, a un certo stadio delle procedure diagnostiche, l'esclusione di un processo occupante spazio, soprattutto se associato ad altre manifestazioni (piramidali e/o cerebrali generali). La diagnosi è spesso garantita dall'uso di TC o RM. Ogni paziente con parkinsonismo richiede un esame con metodi di neuroimaging.

L'ipomimia può essere osservata:

• Nella sindrome di Parkinsonismo
• In caso di depressione (cambiamenti di umore, comportamento, dati anamnestici)
• Come una delle manifestazioni della paralisi pseudobulbare nelle lesioni bilaterali del tratto corticobulbare
• Come disturbo isolato dell'attività motoria volontaria, con conservazione dell'attività motoria automatica della bocca e dei muscoli della deglutizione a causa di un danno bilaterale alla parte anteriore del tegmento, il tronco encefalico, la cosiddetta sindrome di Fox-Cavany-Marie.

Combinazione di ipercinesia psicogena e organica (caratteristiche cliniche)

• Le discinesie psicogene complicano solitamente una preesistente malattia organica che si manifesta con la sindrome discinetica, vale a dire che i disturbi del movimento psicogeni (PMD) sotto forma di ipercinesia psicogena si "sovrappongono" per così dire all'ipercinesia organica già esistente.
• Il nuovo tipo di discinesia (psicogena) è fenomenologicamente diverso dalla discinesia originale (organica), ma può anche essere simile (tremore, parkinsonismo, distonia, ecc.).
• La discinesia psicogena colpisce solitamente la stessa parte del corpo dell'ipercinesia organica. La discinesia psicogena è solitamente la causa principale del disadattamento del paziente: causa un disadattamento più pronunciato rispetto all'ipercinesia organica concomitante.
• La suggestione o il placebo riducono o interrompono la PDR, "stratificata" sulla discinesia organica. I pattern motori della PDR non corrispondono a tipi organici di ipercinesia.
• Presenza di altri DDM (disturbi del movimento multipli). Somatizzazione multipla e disturbi mentali evidenti.