Lesione del nervo oculomotore (III) (n. oculomotorio)

La diagnosi topica del danno al nervo oculomotore è possibile ai seguenti cinque livelli:

1. Complesso nucleare del nervo oculomotore e della sua radice nel tronco encefalico.
2. Tronco nervoso nello spazio subaracnoideo.
3. Seno cavernoso.
4. Fessura orbitale superiore.
5. Occhiaia.

Lesione monolaterale a livello del complesso nucleare o della radice del terzo nervo del tronco encefalico

Lesione dell'intero nucleo del terzo nervo	Ipsilaterale - paralisi completa del terzo nervo Controlateralmente - ptosi e paresi del muscolo retto superiore
Danno ad un singolo nucleo del complesso nucleare	Paralisi isolata di un muscolo qualsiasi (ad esempio, m. retto inferiore)
Lesione isolata del nucleo del muscolo elevatore	Ptosi bilaterale isolata
Lesione mesencefalica paramediana	Sindrome più-meno (ptosi ipsilaterale e retrazione palpebrale controlaterale)
Lesione isolata della radice del terzo nervo	Paralisi isolata parziale o completa del terzo nervo con (o senza) coinvolgimento dell'innervazione pupillare
Lesione della radice del terzo nervo, del nucleo rosso e del peduncolo cerebellare superiore	Paralisi del terzo nervo cranico ipsilaterale con atassia controlaterale e tremore (sindrome di Claude)
Lesione della radice del terzo nervo e dei conduttori nei peduncoli cerebrali	Paralisi ipsilaterale del terzo nervo ed emiparesi controlaterale (sindrome di Weber)
Lesione della radice del terzo nervo del nucleo rosso, della substantia nigra e della regione subtalamica	Paralisi del nervo ottico ipsilaterale III e movimenti coreiformi controlaterali (sindrome di Benedict - strongenedikt)

Lesione del tronco del terzo nervo nello spazio subaracnoideo

Si verifica una paralisi completa dei muscoli innervati dal terzo nervo, con (o senza) coinvolgimento di altri nervi cranici; i movimenti del bulbo oculare verso l'alto e verso il basso sono impossibili.

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Danno al terzo nervo del seno cavernoso

Si verifica una paralisi dei muscoli innervati dal nervo III (con o senza dolore), con (o senza) danno combinato ai nervi IV, VI (oftalmoplegia) e al primo ramo del nervo V con sindrome di Horner sullo stesso lato.

Lesione del terzo nervo nella fessura orbitaria superiore

Si osserva paralisi dei muscoli innervati dal nervo III con (o senza) coinvolgimento del IV, VI e del primo ramo del V nervo, spesso esoftalmo.

Lesione del terzo nervo orbitario

Si osserva paralisi dei muscoli innervati dal terzo nervo ottico. Se è coinvolto il nervo ottico, si sviluppa una diminuzione dell'acuità visiva. Sono possibili esoftalmo e chemosi.

Possibili cause di danno al terzo nervo

Polineuropatie e mononeuropatie (diabete mellito, ecc.), aneurismi, tumori, tubercoloma, infarti cerebrali, encefalite, malattie demielinizzanti, meningite, traumi, intrappolamento del lobo temporale nel foro tentorio, sindrome di Tolosa-Hunt, trombosi sinusale, fistola carotido-cavernosa, malformazione artero-venosa, herpes oftalmico, pseudotumore orbitale, apoplessia ipofisaria, "ictus nervoso", sifilide, ipoplasia congenita dei nervi, emicrania oftalmica, vasculite, sarcoidosi, mononucleosi infettiva e altre infezioni virali, neuropatia post-vaccinazione e altre patologie. Causa sconosciuta di paralisi isolata del terzo nervo - circa il 30% di tutti i casi.

Malattie che simulano un danno al terzo nervo: tireotossicosi, miastenia, oftalmoplegia internucleare, strabismo concomitante, oftalmoplegia esterna progressiva.

Sintomi di danno al terzo nervo cranico sinistro

• La debolezza del muscolo elevatore si manifesta con una ptosi completa, per cui spesso non vi è diplopia.
• Il muscolo retto laterale non contrastato abduce l'occhio nella posizione primaria.
• Un muscolo obliquo superiore intatto provoca un'intorsione dell'occhio a riposo, che aumenta con lo sguardo rivolto verso il basso.
• Abduzione normale perché il muscolo retto laterale è intatto.
• La debolezza del muscolo retto interno limita l'adduzione.
• La debolezza dei muscoli retto superiore e obliquo inferiore limita l'elevazione.
• La debolezza del muscolo retto inferiore limita la discesa.
• Il danno alle fibre parasimpatiche provoca la dilatazione della pupilla con compromissione dell'accomodazione.

La rigenerazione aberrante può essere una complicanza di aneurismi e lesioni traumatiche acute, ma non vascolari, del terzo nervo cranico. Ciò è spiegato dal fatto che la guaina endoneurale, che può essere danneggiata da lesioni traumatiche e compressive, rimane intatta nella patologia vascolare. Anomalie bizzarre della motilità oculare, come il sollevamento della palpebra superiore nel tentativo di addurre o abbassare l'occhio (fenomeno di pseudo-Gracie), sono associate a una crescita anomala di assoni che reinnervano muscoli inappropriati. Sono possibili disturbi pupillari.

Cause di danno isolato al terzo paio di nervi cranici

1. Lesione idiopatica: la causa è sconosciuta nel 25% dei casi.
2. Malattie vascolari come ipertensione e diabete sono le cause più comuni di lesioni del terzo nervo cranico in assenza di anomalie pupillari, pertanto tutti i pazienti dovrebbero sottoporsi a controlli della pressione arteriosa, della glicemia e a esami delle urine. La maggior parte dei casi si risolve spontaneamente entro 6 mesi. Le lesioni diabetiche del terzo nervo cranico sono spesso accompagnate da dolore periorbitale e talvolta rappresentano la prima manifestazione del diabete, pertanto la presenza di dolore non aiuta a differenziare le lesioni aneurismatiche da quelle diabetiche del terzo nervo cranico.
3. Il trauma, diretto o secondario a ematoma subdurale con incuneamento a uncino, è una causa comune. Tuttavia, la lesione del terzo paio di nervi cranici dopo un trauma cranico minore senza perdita di coscienza dovrebbe allertare il medico sulla possibilità che un tumore intracranico basale causi tensione sul tronco nervoso.
4. L'aneurisma dell'arteria comunicante posteriore nel punto di giunzione con l'arteria carotide interna è una causa molto importante di danno doloroso isolato al terzo paio di nervi cranici con disturbi pupillari.
5. Altre cause meno comuni includono tumori, sifilide e vasculite nelle collagenosi.

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Trattamento del danno al terzo paio di nervi cranici

Il trattamento non chirurgico prevede l'uso di prismi di Fresnel se l'angolo di deviazione è piccolo, l'occlusione unilaterale per eliminare la diplopia (se la ptosi è parziale o in diminuzione) e l'iniezione di tossina boliulinum CI nel muscolo retto laterale intatto per prevenirne la contrattura finché la deviazione non diminuisce o si stabilizza.

Il trattamento chirurgico, come per altre lesioni del nervo oculomotore, dovrebbe essere preso in considerazione solo dopo la cessazione del miglioramento spontaneo, solitamente non prima di 6 mesi dall'insorgenza della malattia.