Le cause dell'abbassamento del sodio nel sangue (iponatremia)

Iponatremia - una diminuzione della concentrazione di sodio nel plasma sanguigno inferiore a 135 mmol / l. Esistono quattro tipi di iponatriemia.

• Iponatriemia euvolemica (volume di sangue e plasma circolante entro i limiti normali, volume di liquido extracellulare e contenuto totale di sodio nella norma).
• L'iponatremia ipovolemica (deficit del volume circolante del sangue, riduzione del sodio e del fluido extracellulare e carenza di sodio supera il deficit idrico).
• Iponatremia ipervolemica (aumento del volume di sangue circolante, aumento del contenuto totale di sodio e del volume del liquido extracellulare, ma l'acqua è superiore al sodio).
• Falso (isoosmolare iponatriemia) o pseudoiponatremia (risultati falsi degli esami di laboratorio).

Quando euvolemicheskoy iponatriemia nei pazienti privi sia i sintomi da carenza di volume di fluido extracellulare e sangue circolante, ed edema periferico, cioè segni ritenzione idrica nello spazio interstiziale, ma la quantità totale di acqua nel corpo è tipicamente aumentata a 3-5 litri. Questa è la forma più comune di disinatremia nei pazienti ospedalizzati.

Il principale motivo euvolemicheskoy iponatremia - sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (ADH), cioè una condizione caratterizzata da un auto-rilascio costante di ormone antidiuretico o risposta renale migliorato per l'ormone antidiuretico nel sangue. L'eccesso di acqua nel corpo non si verifica mai a causa del suo uso eccessivo fino a quando il bilancio idrico non viene disturbato. L'ormone antidiuretico appartiene al ruolo principale nella regolazione del metabolismo del sodio. Normalmente, l'ormone antidiuretico è secreto con alta osmolalità del plasma. La sua secrezione porta ad un aumento del riassorbimento tubulare dell'acqua, con conseguente diminuzione dell'osmolalità plasmatica e inibizione della secrezione dell'ormone antidiuretico. La secrezione dell'ormone antidiuretico è considerata inadeguata quando non cessa nonostante la bassa osmolarità del plasma (280 mOsm / L).

Con l'iponatremia euvolemica, il risultato dell'azione dell'ormone antidiuretico sulle cellule dei tubuli collettori aumenta l'osmolalità dell'urina finale e la concentrazione di sodio in essa diventa maggiore di 20 mmol / l.

Ipotiroidismo può essere accompagnato da iponatriemia. A causa della mancanza di ormoni tiroidei (T ₄, T ₃ ), la gittata cardiaca e la filtrazione glomerulare diminuiscono. La riduzione della gittata cardiaca porta a una stimolazione non cosmetica della secrezione dell'ormone antidiuretico e all'indebolimento della filtrazione glomerulare. Di conseguenza, l'escrezione di acqua libera cade e sviluppa iponatriemia. La somministrazione di farmaci T ₄ porta all'eliminazione dell'iponatriemia.

Meccanismi simili sono coinvolti nell'insufficienza glucocorticoide primaria o secondaria delle ghiandole surrenali.

L'uso di analoghi dell'ormone antidiuretico o di farmaci che stimolano la secrezione o potenziare l'azione della vasopressina a scopi terapeutici può anche portare allo sviluppo di iponatriemia.

L'iponatremia ipovolemica è possibile in pazienti con una grande perdita di acqua ed elettroliti o con l'infusione di soluzioni ipotoniche. I meccanismi patogenetici dell'iponatremia ipovolemica sono associati alla stimolazione non cosmetica della secrezione dell'ormone antidiuretico. Riducendo il volume di sangue circolante dovuto alla perdita di acqua percepito barocettivi mi plantari e del seno carotideo aortico dell'atrio sinistro e secrezione di ormone antidiuretico ad un alto livello nonostante stato gipoosmolyarnoe plasma sanguigno.

L'iponatremia ipovolemica può essere suddivisa in due tipi: con una perdita eccessiva di sodio nelle urine e una perdita extrarenale di sodio. Tra le principali cause di iponatremia di deplezione associata alla perdita attraverso i reni, si distinguono le seguenti.

• Diuresi forzata:
  • ricevimento di diuretici;
  • diuresi osmotica;
  • diabete mellito con glucosuria;
  • ipercalciuria;
  • introduzione di agenti di contrasto negli studi radiografici.
• Malattie renali:
  • insufficienza renale cronica;
  • pielonefrite acuta e cronica;
  • Otturazione del tratto urinario;
  • malattia del rene policistico;
  • acidosi tubulare;
  • uso di antibiotici del gruppo aminoglicosidico (gentamicina).
• Insufficienza della corteccia surrenale (morbo di Addison).

La perdita extrarenale di sodio è associata a malattie gastrointestinali (vomito, fistola dell'intestino tenue, ileostoma, fistola biliare, diarrea cronica, ecc.). Eccessive perdite di sodio attraverso la pelle sono possibili abbondanti sudorazioni, ad esempio, quando si lavora in ambienti caldi, in climi caldi, con ritardata guarigione delle ustioni. In tali condizioni, la concentrazione di sodio nelle urine è inferiore a 20 mmol / l.

Con bassa secrezione di aldosterone e proprietà mineralcorticoidi del cortisolo dovute alla diminuzione del riassorbimento del sodio nei nefroni, la clearance osmotica aumenta e la diuresi acquosa diminuisce. Ciò porta ad una diminuzione della concentrazione di sodio nel corpo, causando così una carenza di volumi di liquido interstiziale e sangue circolante. La caduta simultanea della diuresi dell'acqua causa l'iponatriemia. L'ipovolemia e una diminuzione del volume minuto della circolazione sanguigna riducono la GFR, che porta anche a iponatriemia a causa della stimolazione della secrezione dell'ormone antidiuretico.

Con il diabete mellito incontrollato, l'osmolalità del plasma sanguigno aumenta (a causa dell'aumento della concentrazione di glucosio), che porta al trasferimento di acqua dal fluido cellulare nel liquido extracellulare (sangue) e, di conseguenza, all'iponatriemia. Il contenuto di sodio nel sangue diminuisce di 1,6 mmol / l con un aumento della concentrazione di glucosio di 5,6 mmol / l (di 2 mmol / l nei pazienti con ipovolemia).

L'iponatremia ipervolemica si verifica a seguito di una "alluvione" patologica dello spazio interstiziale, che è causata da insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrosica, cirrosi epatica e altre condizioni. Il contenuto totale di acqua nel corpo aumenta in misura maggiore rispetto al contenuto di sodio in esso. Di conseguenza, si sviluppa iponatremia ipervolemica.

False o pseudoiponatremia sono possibili nel caso in cui la concentrazione di sodio nel plasma non sia ridotta, ma lo studio è stato commesso in errore. Questo può verificarsi con iperlipidemia alta, iperproteinemia (proteine totali superiori a 100 g / l) e iperglicemia. In tali situazioni, viene aumentata una frazione di plasma non acquosa, priva di sodio (normalmente 5-7% del suo volume). Pertanto, per determinare correttamente la concentrazione di sodio nel plasma, è preferibile utilizzare analizzatori ionoselettivi che riflettano in modo più accurato l'effettiva concentrazione di sodio. Osmolarity di plasma con pseudohyponatremia tra valori normali. Tale hyponatremia non richiede la correzione.

La riduzione del contenuto di sodio nel plasma sanguigno a causa di iperlipidemia e iperproteinemia può essere calcolata come segue: diminuzione di Na (mmol / l) = concentrazione plasmatica di TG (g / l) × 0,002; diminuzione in Na (mmol / l) = quantità di proteine totali nel siero superiore a 80 g / l × 0,025.

La maggior parte dei pazienti con un contenuto sierico di sodio superiore a 135 mmol / l non presenta sintomi clinici. Quando la concentrazione di sodio è compresa nell'intervallo 125-130 mmol / l, i sintomi prevalenti includono apatia, perdita di appetito, nausea, vomito. I sintomi del sistema nervoso prevalgono quando il contenuto di sodio scende al di sotto di 125 mmol / l, principalmente a causa di edema cerebrale. Includono mal di testa, sonnolenza, atassia reversibile, psicosi, convulsioni, riflessi riflessi, a chi. La sete in questi pazienti, di regola, non è osservata. Quando la concentrazione di sodio nel siero del sangue è di 115 mmol / lo inferiore, il paziente mostra segni di confusione, si lamenta di affaticamento, mal di testa, nausea, vomito, anoressia. A una concentrazione di 110 mmol / l, i disturbi nella coscienza aumentano e il paziente cade in coma. Se questa condizione non si arresta nel tempo, si sviluppa uno shock ipovolemico e si verifica la morte.