Cause e patogenesi del panaipopituitarismo

Il deficit ormonale del sistema ipotalamo-adenoipofisario si sviluppa a causa di lesioni infettive, tossiche, vascolari (ad esempio nelle malattie sistemiche del collagene), traumatiche, tumorali e allergiche (autoimmuni) della ghiandola pituitaria anteriore e/o dell'ipotalamo.

Una sindrome clinica simile si verifica anche a seguito di radiazioni e ipofisectomia chirurgica. Qualsiasi infezione e intossicazione può portare a disfunzione del sistema ipotalamo-adenoipofisario. Tubercolosi, malaria e sifilide nel recente passato hanno spesso causato processi distruttivi nell'ipotalamo e nell'ipofisi con conseguente sviluppo della sindrome di Simmonds. Una diminuzione dell'incidenza complessiva di queste infezioni croniche ha ridotto il loro ruolo nell'insorgenza dell'insufficienza ipotalamo-ipofisaria.

La malattia può essere preceduta da influenza, encefalite, tifo, dissenteria, processi purulenti in vari organi e tessuti con complicanze tromboemboliche e necrosi ipofisaria, traumi craniocerebrali accompagnati da emorragie intracerebrali nell'ipotalamo o nell'ipofisi con formazione di cisti a seguito del riassorbimento dell'ematoma. Lo sviluppo di ipopituitarismo può essere dovuto a infezioni fungine, emocromatosi, sarcoidosi, tumori primari e metastatici.

Una delle cause più comuni della malattia nelle donne è l'aborto e in particolare il parto complicato da eclampsia negli ultimi mesi di gravidanza, sepsi, tromboembolia, massiva perdita di sangue (700-1000 ml), che porta a compromissione della circolazione nella ghiandola pituitaria, angiospasmi, ipossia e necrosi. Gravidanze e parti ripetuti e frequenti, in quanto fattori di stress funzionale della ghiandola pituitaria, possono contribuire allo sviluppo di ipopituitarismo. Negli ultimi anni, l'insufficienza ipotalamo-ipofisaria nelle donne con grave tossicosi nella seconda metà della gravidanza è in alcuni casi associata allo sviluppo di processi autoimmuni (autoaggressione). Ne è prova il rilevamento di autoanticorpi contro l'estratto della ghiandola pituitaria anteriore.

Sebbene rari, i cambiamenti ischemici possono verificarsi anche negli uomini dopo emorragie gastrointestinali e nasali e in seguito a donazioni sistematiche a lungo termine.

In alcuni pazienti non è possibile identificare la causa dell'ipopituitarismo (ipopituitarismo idiopatico).

Indipendentemente dalla natura del fattore dannoso e dalla natura del processo distruttivo che porta infine ad atrofia, rughe e sclerosi dell'ipofisi, la base patogenetica della malattia in tutte le varianti cliniche dell'insufficienza ipotalamo-ipofisaria è una diminuzione o una completa soppressione della produzione di ormoni trofici adenoipofisari. Ciò si traduce in un'ipofunzione secondaria delle ghiandole surrenali, tiroidee e sessuali. In rari casi di coinvolgimento simultaneo del lobo posteriore o del peduncolo ipofisario nel processo patologico, è possibile una diminuzione del livello di vasopressina con lo sviluppo del diabete insipido. Va tenuto presente che una diminuzione simultanea di ACTH e corticosteroidi, antagonisti della vasopressina in relazione al metabolismo idrico, può livellare e mitigare le manifestazioni cliniche della carenza di vasopressina. Tuttavia, una diminuzione della sua attività in risposta al carico osmolare si osserva nei pazienti con sindrome di Sheehan e in assenza di segni clinici di diabete insipido. Nel contesto della terapia sostitutiva con corticosteroidi, è possibile la manifestazione di diabete insipido. A seconda della localizzazione, dell'estensione e dell'intensità del processo distruttivo, uniforme, completo (panipopituitarismo) o parziale, quando la produzione di uno o più ormoni è preservata, è possibile una perdita o una riduzione della produzione ormonale nell'ipofisi. Molto raramente, in particolare nella sindrome della sella vuota, può verificarsi un'ipofunzione isolata di uno degli ormoni tropici.

Una diminuzione della produzione dell'ormone della crescita, e di conseguenza del suo effetto generalizzato sulla sintesi proteica, porta a una progressiva atrofia della muscolatura liscia e scheletrica e degli organi interni (splancnomicosi). Esiste un'idea secondo cui sia il coinvolgimento dei nuclei ipotalamici nel processo patologico a determinare la velocità di sviluppo e la gravità dell'esaurimento.

Un difetto nella sintesi di prolattina porta ad agalassia. Oltre a ciò, il panipopituitarismo ipotalamico post-traumatico con perdita del fattore inibitore della prolattina può essere associato a livelli elevati di prolattina. Iperprolattinemia e ipopituitarismo si osservano nei prolattinomi maligni.

L'ipopituitarismo transitorio o persistente, parziale o completo, può complicare il trattamento chirurgico o radioterapico dei tumori ipofisari e ipotalamici. Talvolta viene eseguita anche l'ipofisectomia per sopprimere gli ormoni controinsulari nei pazienti con retinopatia diabetica grave e progressiva con rischio di perdita della vista.

Anatomia patologica

Il panipopituitarismo si sviluppa quando almeno il 90-95% del tessuto ipofisario è danneggiato. Raramente, è causato da aplasia ipofisaria dovuta all'assenza congenita dell'organo o a un difetto nella formazione della tasca di Rathke. Talvolta manca solo il lobo anteriore della ghiandola. L'atrofia congenita si verifica più spesso a causa della compressione dell'ipofisi da parte di una cisti della tasca di Rathke.

L'infiammazione acuta dell'ipofisi (ipofisite purulenta) come causa di panipopituitarismo si verifica a causa di setticemia o infezioni provenienti da aree adiacenti. In questi casi, possono svilupparsi ascessi che distruggono l'ipofisi. Una delle rare cause di panipopituitarismo è l'ipofisite linfoide con massiva infiltrazione linfoide della ghiandola e sostituzione del tessuto ipofisario con tessuto linfoide, che può essere associata a malattie autoimmuni di altri organi endocrini.

Le lesioni granulomatose dell'ipofisi di varia eziologia sono spesso accompagnate da ipopituitarismo dovuto alla distruzione del tessuto ipofisario. La tubercolosi di questo organo endocrino si verifica durante la disseminazione del processo e le alterazioni patologiche sono tipiche della tubercolosi di qualsiasi localizzazione. La sifilide dell'ipofisi si sviluppa come un processo cicatriziale diffuso o come un processo gommoso che distrugge il tessuto ghiandolare.

Possibili cause di panipopituitarismo sono l'insufficienza ipotalamica dovuta a danno sifilitico, sarcoidosi, granulomi a cellule giganti, metastasi soprasellari (germinoma pineale e altri tumori).

Nell'emocromatosi generalizzata e nell'emosiderosi, il ferro si deposita nelle cellule parenchimatose dell'ipotalamo e dell'ipofisi, con conseguente distruzione di queste cellule e sviluppo di fibrosi, più spesso nella ghiandola pituitaria anteriore. Nell'istiocitosi, depositi di xantomi a X e infiltrati di cellule istiocitarie si trovano spesso in entrambi i lobi dell'ipofisi. Questi causano la distruzione delle cellule ghiandolari.

L'insufficienza ipofisaria cronica può essere causata da un adenoma cromofobo funzionalmente inattivo dell'ipofisi, da cisti intrasellari ed extrasellari, da tumori: craniofaringioma, glioma dell'ipotalamo o del chiasma ottico, meningioma soprasellare, angioma del peduncolo ipofisario, ecc. In tutti questi casi, la trombosi dei vasi portali può essere la causa principale della distruzione del tessuto ipofisario. La distruzione dell'infundibolo porta alla necrosi completa dell'ipofisi anteriore. La causa della necrosi dell'adenoipofisi nella sindrome di Sheehan è lo spasmo occlusivo delle arteriole nel punto di ingresso nel lobo anteriore; dura 2-3 ore, durante le quali si verifica la necrosi dell'ipofisi. La ripresa del flusso sanguigno attraverso i vasi dell'infundibolo non ripristina la circolazione attraverso i vasi portali danneggiati dall'ischemia. La sindrome da coagulazione intravascolare che spesso accompagna l'emorragia postpartum porta alla trombosi dei vasi sottoposti a dilatazione passiva e alla necrosi di una parte significativa dell'ipofisi, principalmente della parte centrale. In questo sito si forma una cicatrice, che si calcifica e persino si ossifica.

La sindrome da ipopituitarismo familiare, associata a una sella turcica ingrossata e alla sindrome della "sella turcica vuota", si verifica a causa di un tumore pituitario presente nell'infanzia, che ha subito una regressione spontanea nel tempo, ma ha causato una compressione irreversibile e un'atrofia dell'adenoipofisi.

Nelle persone decedute per insufficienza ipofisaria, si riscontra dall'1-2% al 10-12% di tessuto ipofisario intatto. Nella neuroipofisi si osservano marcata atrofia sottocapsulare e alterazioni cicatriziali. Nell'ipotalamo (nei nuclei posteriore, sopraottico e paraventricolare) si sviluppano nel tempo alterazioni atrofiche e nei nuclei sottoventricolari ipertrofia neuronale. Negli organi interni (cuore, fegato, milza, reni, tiroide, gonadi e ghiandole surrenali) si verificano alterazioni atrofiche, talvolta con fibrosi marcata.