Sifilide

La sifilide è una malattia infettiva cronica trasmessa principalmente attraverso i rapporti sessuali. È caratterizzata da un decorso periodico e da diverse manifestazioni cliniche.

Cos'è la sifilide?

La sifilide è una malattia sistemica causata da Treponema pallidum. Nei pazienti affetti da sifilide, il trattamento può essere mirato all'eliminazione dei sintomi e dei segni dell'infezione primaria (ulcera o sifiloma nel sito di infezione), dell'infezione secondaria (manifestazioni tra cui rash, lesioni delle mucose e della pelle, adenopatia) o dell'infezione terziaria (disturbi cardiaci, nervosi, oculari, uditivi e gommosi). L'infezione può anche essere rilevata in fase latente mediante test sierologici. I pazienti con sifilide latente (nascosta) che hanno contratto l'infezione nell'anno precedente sono considerati affetti da sifilide latente precoce; tutti gli altri casi sono considerati affetti da sifilide latente tardiva o sifilide di durata sconosciuta. Teoricamente, il trattamento per la sifilide latente tardiva (così come per la sifilide terziaria) dovrebbe essere più lungo perché i microrganismi si dividono più lentamente; tuttavia, la validità e il significato di questo concetto non sono stati determinati.

Cause della sifilide

L'agente eziologico della malattia è il treponema pallido, appartenente al genere Treponema. Il treponema pallido ha una forma a spirale a cavatappi, leggermente assottigliata verso le estremità. Presenta da 8 a 14 riccioli uniformi. La lunghezza di ciascun ricciolo è di circa µm e la lunghezza dell'intero treponema dipende dal numero di riccioli. Come altre cellule, il treponema pallido è costituito da una parete cellulare, citoplasma e nucleo. Alle estremità e ai lati sono presenti sottili flagelli spiraliformi, che rendono il treponema pallido molto mobile. Esistono quattro tipi di movimento: traslazionale (periodico, a diverse velocità - da 3 a 20 µm/h); rotatorio (rotazione attorno al proprio asse); flessionale (a forma di pendolo, a frusta); contrattile (ondulatorio, convulsivo). Spesso tutti questi movimenti sono combinati. Lo spirocheta pallido è molto simile a Sp. buccalis e Sp. Dentium, che sono saprofiti o flora opportunista delle mucose. Il movimento e la forma del treponema pallido lo distinguono da questi microrganismi. La fonte di infezione è una persona affetta da sifilide, la cui infezione può verificarsi in qualsiasi fase della malattia, anche in fase latente. La spirocheta pallida entra nell'organismo principalmente attraverso la pelle lesa, le mucose e anche durante la trasfusione di sangue infetto. Si può trovare sulla superficie di elementi sifilitici (erosioni, ulcere), nei linfonodi, nel liquido cerebrospinale, nelle cellule nervose, nei tessuti degli organi interni, nonché nel latte materno e nel liquido seminale. Un paziente con manifestazioni attive di sifilide è contagioso per gli altri. Esiste una via di trasmissione domestica dell'infezione, ad esempio attraverso oggetti domestici comuni (cucchiai, tazze, bicchieri, spazzolini da denti, pipe, sigarette), attraverso baci, morsi e l'allattamento al seno.

La letteratura descrive casi di infezione da sifilide tra personale medico (in particolare ginecologi e chirurghi) durante esami sconsiderati di pazienti, e tra patologi e cadaveri di persone affette da sifilide. L'infezione sifilitica è caratterizzata da una durata variabile (da diversi mesi a diversi anni) e da un decorso a ondate, causato dall'alternanza di manifestazioni attive e periodi di stato latente. La periodicità del decorso è associata all'immunità infettiva che si sviluppa con questa malattia, la cui intensità varia nei diversi periodi della sifilide.

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Sintomi della sifilide

Si distingue tra sifilide congenita e acquisita. La prima si verifica se la spirocheta pallida penetra nel corpo del feto attraverso la placenta. Nella sifilide acquisita, si distinguono 4 periodi: incubazione, primaria, secondaria e terziaria.

Il periodo di incubazione della sifilide si considera che vada dal momento dell'infezione dell'organismo con il treponema pallido fino alla comparsa del primo sintomo clinico, il sifiloma duro, e dura solitamente 20-40 giorni. Tuttavia, può essere ridotto a 10-15 giorni (in caso di infezione massiva, che si manifesta con sifilomi multipli o bipolari, nonché in caso di sovrainfezione sotto forma di "sifilomi sequenziali" o "sifilomi da impronta") o prolungato a 4 mesi. Un prolungamento del periodo di incubazione si osserva in caso di gravi malattie concomitanti, negli anziani, dopo il trattamento con piccole dosi di antibiotici per malattie intercorrenti, in particolare in caso di infezione simultanea da gonorrea. Durante questo periodo, il treponema pallido si moltiplica nell'organismo e si diffonde attraverso il sistema linfatico. I treponemi vengono trasportati dal flusso sanguigno a diversi organi e apparati, causando vari processi patologici e alterando la reattività dell'organismo.

Il periodo primario inizia con la comparsa di un'ulcera dura nel sito di inserzione dei treponemi pallidi fino alla comparsa della prima eruzione cutanea generalizzata. Questo periodo dura in media 6-7 settimane.

Il sifiloma duro che compare nel sito di introduzione del patogeno è l'unica sifilide del periodo primario ed è accompagnato da linfangite regionale e linfoadenite regionale, che alla fine del periodo si trasformano in una poliadspite specifica, che persiste senza particolari alterazioni per sei mesi. Si distingue tra periodi di sifilide primaria sieronegativa (dal momento in cui compare il sifiloma duro fino al passaggio delle reazioni sierologiche da negative a positive) e primaria sieropositiva (dal momento in cui le reazioni sierologiche diventano positive fino alla comparsa di un'eruzione cutanea generalizzata).

Il periodo secondario (dalla prima eruzione cutanea generalizzata alla comparsa delle sifilidi terziarie - tubercoli e gomme) dura 2-4 anni ed è caratterizzato da un decorso ondulatorio, abbondanza e diversità di sintomi clinici. Le principali manifestazioni di questo periodo sono sifilidi maculate, papulose, pustolose, pigmentate e calvizie.

La fase attiva di questo periodo è caratterizzata da eruzioni cutanee più vivide e abbondanti (sifilide secondaria recente), accompagnate dai resti di un'ulcera dura, una poliadenite pronunciata. L'eruzione cutanea dura diverse settimane o, meno frequentemente, mesi, per poi scomparire spontaneamente. Episodi ripetuti di eruzioni cutanee (sifilide secondaria ricorrente) si alternano a periodi di completa assenza di manifestazioni (sifilide secondaria latente). Le eruzioni cutanee nella sifilide secondaria ricorrente sono meno abbondanti, ma di maggiori dimensioni. Nella prima metà dell'anno, sono accompagnate da poliadenite. Il processo coinvolge spesso le mucose, gli organi interni (viscerosifilide) e il sistema nervoso (neurosifilide). Le sifilidi secondarie sono molto contagiose, poiché contengono un numero elevato di spirochete.

Il periodo terziario si osserva in individui che non hanno ricevuto o hanno ricevuto un trattamento inadeguato. Di solito inizia nel terzo o quarto anno di malattia e, in assenza di trattamento, dura fino alla fine della vita del paziente.

I sintomi di questo periodo sono i più gravi e portano a deturpazione permanente dell'aspetto, disabilità e spesso morte. La sifilide terziaria è caratterizzata da un decorso a onda con alternanza di manifestazioni attive in vari organi e tessuti (principalmente nella pelle, nelle mucose e nelle ossa) e stati latenti a lungo termine. Le sifilidi terziarie sono rappresentate da tubercoli e noduli (gomme). Contengono un piccolo numero di treponemi pallidi. Si distingue tra sifilide terziaria attiva, o manifesta, e sifilide terziaria latente. Spesso si notano manifestazioni cliniche di viscero- e neurosifilide.

Alcuni pazienti presentano deviazioni dal decorso classico della sifilide. Si tratta della cosiddetta sifilide "senza testa" ("silente") o "sifilide senza sifiloma duro", in cui il patogeno penetra immediatamente in profondità nei tessuti o entra in un vaso (ad esempio, con un taglio profondo, durante una trasfusione di sangue). In questo caso, non esiste un periodo primario e la malattia inizia dopo un periodo di incubazione corrispondentemente prolungato con eruzioni cutanee tipiche del periodo secondario della sifilide.

Non esiste immunità innata alla sifilide, ovvero una persona può contrarre nuovamente l'infezione dopo la guarigione (reinfezione). Esiste un'immunità non sterile o infettiva contro la sifilide. La superinfezione è una nuova infezione da sifilide in una persona già malata. In caso di ulteriore infezione, le manifestazioni cliniche corrispondono al periodo di sifilide attualmente osservato nel paziente.

La diagnosi differenziale della sifilide primaria si effettua con diverse dermatosi erosive e ulcerative, in particolare con foruncoli in fase di ulcerazione, balapostite e vulvite erosive e ulcerative, herpes simplex ed epitelioma sninocellulare. La roseola sifilitica si differenzia dalle manifestazioni di tifo, febbre tifoide e altre malattie infettive acute, dalla roseola tossica; nella tossiderma allergica da farmaci, in caso di eruzioni cutanee del periodo secondario nella zona faringea, dalla tonsillite comune. La sifilide papulare si differenzia da psoriasi, lichen planus, parapsoriasi, ecc.; i condilomi ampi nella zona anale da condilomi appuntiti, emorroidi; la sifilide pustolosa da malattie cutanee pustolose; le manifestazioni del periodo terziario da tubercolosi, lebbra, cancro della pelle, ecc.

Diagnosi della sifilide

L'esame dell'essudato o dei tessuti interessati in campo scuro o mediante immunofluorescenza diretta (DIF) sono metodi accurati per la diagnosi precoce della sifilide. La diagnosi preliminare viene eseguita utilizzando due tipi di test: a) non treponemici - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) e RPR; b) treponemici (assorbimento di anticorpi fluorescenti treponemici - RIF-abs e reazione di microemoagglutinazione passiva - RPHA). L'utilizzo di un solo tipo di test non fornisce risultati accurati a causa della possibilità di ottenere risposte falso-positive nei test non treponemici. I titoli dei test non treponemici sono solitamente correlati con l'attività della malattia. Si considera una variazione di 4 volte del titolo, equivalente a una variazione di 2 diluizioni (ad esempio, da 1:16 a 1:4 o da 1:8 a 1:32). È previsto che i test non treponemici diventino negativi dopo il trattamento, ma in alcuni pazienti rimangono positivi a bassi titoli per un certo periodo, a volte per tutta la vita. Nel 15-25% dei pazienti trattati durante la fase primaria della sifilide, le reazioni sierologiche possono regredire, dando risultati negativi dopo 2-3 anni. I titoli anticorpali nei test treponemici sono scarsamente correlati con l'attività della malattia e non devono essere utilizzati per valutare la risposta al trattamento.

I successivi test sierologici devono essere eseguiti utilizzando gli stessi test sierologici (ad esempio VDRL o RPR) e nello stesso laboratorio. VDRL e RPR sono ugualmente validi, ma i risultati quantitativi di questi test non sono confrontabili perché i titoli RPR sono spesso leggermente superiori a quelli VDRL.

Risultati insoliti dei test sierologici (titoli insolitamente alti, insolitamente bassi e fluttuanti) sono comuni nei pazienti con infezione da HIV. In questi pazienti, è opportuno ricorrere ad altri test (ad esempio, biopsia e microscopia diretta). Tuttavia, i test sierologici si sono dimostrati accurati e affidabili nella diagnosi di sifilide e nella valutazione della risposta al trattamento nella maggior parte dei pazienti con infezione da HIV.

Nessun singolo test può essere utilizzato per diagnosticare tutti i casi di neurosifilide. La diagnosi di neurosifilide, con o senza manifestazioni cliniche, dovrebbe essere basata sui risultati di vari test sierologici in combinazione con la conta cellulare e proteica del liquido cerebrospinale (CSF) e i risultati della VDRL (Rapid Blood Retardant) del liquido cerebrospinale (RPR) (non viene utilizzata per il liquido cerebrospinale). In presenza di sifilide attiva, la conta leucocitaria del liquido cerebrospinale è solitamente elevata (>5/mm³ ⁾; questo test è anche un metodo sensibile per valutare la risposta al trattamento. Il test VDRL è il test sierologico standard per il liquido cerebrospinale; se risulta reattivo in assenza di una significativa contaminazione del liquido cerebrospinale con sangue, può essere considerato un test diagnostico per la neurosifilide. Tuttavia, la VDRL del liquido cerebrospinale può essere negativa in presenza di neurosifilide. Alcuni esperti raccomandano il test RIF-ABS su liquido cerebrospinale. Il RIF-ABS con liquido cerebrospinale è meno specifico per la diagnosi di neurosifilide (ovvero, fornisce più risultati falsi positivi) rispetto alla VDRL. Tuttavia, questo test ha un'elevata sensibilità e alcuni esperti ritengono che un RIF-ABS negativo con liquido cerebrospinale permetta di escludere la neurosifilide.

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Trattamento della sifilide

La penicillina G, somministrata per via parenterale, è il farmaco di scelta per il trattamento della sifilide in tutti gli stadi. Il tipo di farmaco (ad esempio, benzatina, procaina in soluzione acquosa o cristallina acquosa), il dosaggio e la durata del trattamento dipendono dallo stadio e dalle manifestazioni cliniche della malattia.

L'efficacia della penicillina nel trattamento della sifilide è stata dimostrata nell'uso clinico prima che fossero disponibili i risultati degli studi clinici randomizzati. Di conseguenza, quasi tutte le raccomandazioni per il trattamento della sifilide si basano sul parere di esperti e sono supportate da una serie di studi clinici aperti e da 50 anni di utilizzo clinico.

La penicillina G parenterale è l'unico farmaco di comprovata efficacia nel trattamento della neurosifilide o della sifilide in gravidanza. I pazienti allergici alla penicillina, compresi quelli affetti da neurosifilide e le donne in gravidanza con sifilide in qualsiasi stadio, devono essere trattati con penicillina dopo la desensibilizzazione. In alcuni casi, può essere utilizzato il test cutaneo alla penicillina (vedere Gestione dei pazienti con anamnesi di allergia alla penicillina). Tuttavia, tale test è difficile da eseguire a causa della mancanza di allergeni commerciali.

La reazione di Jarisch-Hexheimer, una reazione febbrile acuta con mal di testa, dolori muscolari e altri sintomi, può verificarsi durante le prime 24 ore di terapia per la sifilide; il paziente deve essere informato della possibilità di questa reazione. La reazione di Jarisch-Hexheimer si osserva più spesso nei pazienti con sifilide in fase iniziale. Possono essere raccomandati farmaci antipiretici; attualmente non esistono modi per prevenire questa reazione. Nelle donne in gravidanza, la reazione di Jarisch-Hexheimer può innescare un travaglio prematuro o causare condizioni patologiche nel feto. Questa circostanza non deve essere motivo di rifiuto o ritardo del trattamento.

Il trattamento della sifilide dipende dalle forme cliniche ed è descritto più dettagliatamente nelle Istruzioni per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della sifilide, approvate dal Ministero della Salute. Questa pubblicazione fornisce informazioni generali e alcuni regimi terapeutici utilizzati.

Il trattamento preventivo viene somministrato alle persone che hanno avuto contatti con un paziente affetto da sifilide per non più di 2 mesi.

Per il trattamento preventivo si usa uno dei seguenti metodi: benzatina benzilpenicillina o bicillina 2,4 milioni di unità per via intramuscolare una volta, oppure bicillina-3 1,8 milioni di unità, oppure bicillina-5 1,5 milioni di unità per via intramuscolare 2 volte a settimana n. 2, oppure benzilpenicillina 600 mila unità per via intramuscolare 2 volte al giorno tutti i giorni per 7 giorni, oppure benzilpenicillina procaina 1,2 milioni di unità per via intramuscolare 2 volte al giorno tutti i giorni n. 7.

Per il trattamento dei pazienti con sifilide primaria si utilizza uno dei seguenti metodi: benzatina benzilpenicillina 2,4 milioni UI per via intramuscolare una volta ogni 7 giorni n. 2, oppure bicillina 2,4 milioni UI per via intramuscolare una volta ogni 5 giorni n. 3, oppure bicillina-3 1,8 milioni UI o bicillina-5 1,5 milioni UI per via intramuscolare 2 volte al giorno n. 5, oppure benzilpenicillina procaina 1,2 milioni UI per via intramuscolare 1 volta al giorno al giorno n. 10, oppure benzilpenicillina 600 mila UI per via intramuscolare 2 volte al giorno al giorno per 10 giorni, oppure benzilpenicillina milioni UI per via intramuscolare ogni 6 ore (4 volte al giorno) al giorno per 10 giorni.

Per il trattamento dei pazienti con sifilide latente secondaria e precoce utilizzare uno dei seguenti metodi: benzatina benzilpenicillina 2,4 milioni UI per via intramuscolare una volta ogni 7 giorni n. 3 oppure bicillina 2,4 milioni UI per via intramuscolare una volta ogni 5 giorni n. 6, oppure bicillina-3 1,8 milioni UI oppure bicillina-5 1,4 milioni UI per via intramuscolare 2 volte a settimana n. 10, oppure benzilpenicillina procaina ma 1,2 milioni UI per via intramuscolare una volta al giorno al giorno n. 20, oppure benzilpenicillina 600 mila UI per via intramuscolare 2 volte al giorno al giorno per 20 giorni, oppure benzilpenicillina 1 milione UI per via intramuscolare ogni 6 ore (4 volte al giorno) al giorno per 20 giorni.

Per il trattamento dei pazienti con sifilide terziaria latente tardiva e latente non specificata utilizzare uno dei seguenti metodi: benzilpenicillina milioni di unità per via intramuscolare ogni 6 ore (4 volte al giorno) ogni giorno per 28 giorni, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di benzilpenicillina in dosi simili o uno dei farmaci di media durata (benzilpenicillina o benzilpenicillina procaina) per 14 giorni, oppure benzilpenicillina procaina 1,2 milioni di unità per via intramuscolare una volta al giorno. quotidianamente n. 20, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di benzilpenicillina procaina in una dose simile n. 10, oppure benzilpenicillina 600 mila unità per via intramuscolare 2 volte al giorno. quotidianamente per 28 giorni, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di benzilpenicillina in una dose simile per 14 giorni.

In presenza di reazioni allergiche alla penicillina si utilizzano farmaci di riserva: doxiciclina, 0,1 g per os 2 volte al giorno al giorno per 10 giorni - per il trattamento preventivo, 15 giorni - per il trattamento della sifilide primaria e 30 giorni - per il trattamento della sifilide secondaria e latente precoce, oppure tetraciclina, 0,5 g per os 4 volte al giorno al giorno per 10 giorni - per il trattamento preventivo, 15 giorni - per il trattamento della sifilide primaria e 30 giorni - per il trattamento della sifilide secondaria e latente precoce, oppure eritromicina, 0,5 g per os 4 volte al giorno al giorno per 10 giorni - per il trattamento preventivo, 15 giorni - per il trattamento della sifilide primaria e 30 giorni - per il trattamento della sifilide secondaria e latente precoce, oppure oxacillina o ampicillina a milioni UI per via intramuscolare 4 volte al giorno. (ogni 6 ore) al giorno per 10 giorni per il trattamento preventivo, 14 giorni per il trattamento primario e 28 giorni per la sifilide secondaria e latente precoce.

Durante il trattamento estivo con doxiciclina e tetraciclina, i pazienti devono evitare l'esposizione prolungata alla luce solare diretta, a causa degli effetti collaterali fotosensibilizzanti.

Gestione dei partner sessuali con sifilide

La trasmissione sessuale del T. pallidum si osserva solo in presenza di lesioni sifilitiche delle mucose e della pelle; queste manifestazioni sono raramente osservate 1 anno dopo l'infezione. Tuttavia, le persone che hanno avuto contatti sessuali con pazienti affetti da sifilide in qualsiasi stadio sono soggette a esame clinico e sierologico in conformità con le seguenti raccomandazioni:

• Le persone che sono state in contatto con un paziente affetto da sifilide primaria, secondaria o latente (da meno di 1 anno) entro 90 giorni prima della diagnosi di sifilide possono essere infette anche se sieronegative e devono sottoporsi a un trattamento preventivo.
• Le persone che hanno avuto contatti sessuali con un paziente affetto da sifilide primaria, secondaria o latente (di durata inferiore a 1 anno) più di 90 giorni prima della diagnosi di sifilide devono essere sottoposte a trattamento preventivo se i risultati dei test sierologici non sono immediatamente disponibili e non è chiaramente stabilita la possibilità di un follow-up.
• Per l'identificazione del partner e il trattamento preventivo, i pazienti con sifilide di durata sconosciuta che presentano titoli anticorpali elevati nei test non treponemici (< 1:32) devono essere considerati affetti da sifilide precoce. Tuttavia, i titoli delle reazioni sierologiche non devono essere utilizzati per differenziare la sifilide latente precoce dalla sifilide latente tardiva ai fini della definizione del trattamento (vedere Trattamento della sifilide latente).
• I partner permanenti dei pazienti affetti da sifilide tardiva vengono sottoposti a esami clinici e sierologici per la sifilide e, in base ai risultati, viene loro prescritta una terapia.

I periodi di tempo precedenti l'inizio del trattamento durante i quali vengono identificati i partner sessuali a rischio sono 3 mesi più la durata dei sintomi per la sifilide primaria, 6 mesi più la durata dei sintomi per la sifilide secondaria e 1 anno per la sifilide latente precoce.

Prevenzione della sifilide

La prevenzione della sifilide si divide in pubblica e individuale. I metodi di prevenzione pubblica includono il trattamento gratuito da parte di specialisti qualificati presso i dispensari dermatovenerologici, l'identificazione attiva e il coinvolgimento delle fonti di infezione e dei contatti dei pazienti affetti da sifilide nel trattamento, il monitoraggio clinico e sierologico dei pazienti fino alla loro rimozione dal registro, esami preventivi per la sifilide su donatori, donne in gravidanza, tutti i pazienti ospedalizzati, lavoratori di aziende alimentari e istituti per l'infanzia. In base alle indicazioni epidemiologiche, anche i cosiddetti gruppi a rischio in una determinata regione (prostitute, senzatetto, tassisti, ecc.) possono essere coinvolti negli esami. L'educazione sanitaria svolge un ruolo fondamentale, soprattutto nei gruppi giovanili. Presso i dispensari dermatovenerologici è stata istituita una rete di punti di prevenzione individuali, attivi 24 ore su 24, per la sifilide e altre malattie sessualmente trasmissibili. La prevenzione personale (individuale) della sifilide si basa sull'esclusione di rapporti sessuali occasionali e in particolare di una vita sessuale promiscua, sull'uso del preservativo quando necessario e sull'attuazione di una serie di misure igieniche dopo un contatto sospetto, sia a casa che presso il centro di prevenzione individuale. Il complesso preventivo tradizionale, effettuato presso i dispensari, consiste nella minzione immediata, nel lavaggio dei genitali e delle aree perigenitali con acqua tiepida e sapone da bucato, nella detersione di queste aree con una delle soluzioni disinfettanti (cloruro di mercurio 1:1000, soluzione allo 0,05% di clorexidina bigluconato, cidipole), nell'instillazione di una soluzione al 2-3% di protargol o di una soluzione allo 0,05% di clorexidina bigluconato (gibitan) nell'uretra. Questo trattamento è efficace durante le prime 2 ore dopo una possibile infezione, quando i patogeni delle malattie veneree sono ancora presenti sulla superficie della pelle e delle mucose. Dopo 6 ore dal contatto, diventa inefficace. Attualmente, l'autoprofilassi immediata delle malattie veneree è possibile in qualsiasi situazione, utilizzando agenti profilattici "tascabili" già pronti, venduti in farmacia (cidipol, miramistin, gibitan, ecc.).