Lesione dei nervi periferici: sintomi, trattamento

La lesione dei nervi periferici è, secondo il parere di diversi autori, tra 1,5 e 3,5% del traumatismo totale in tempo di pace, e sulla perdita di capacità di lavorare occupa uno dei primi posti e spesso porta a gravi disabilità dei pazienti in quasi il 65% dei casi.

Chirurgia di infortuni e malattie del sistema nervoso periferico in sostituzione parte dei guadagni Neurochirurgia nel nostro tempo è estremamente importante, dovuto principalmente ad un aumento dei feriti, tra cui la violenza domestica, il traffico stradale, e il danno da arma da fuoco ai nervi, con un aumento del numero di lesioni nervose periferiche, unito , così come le lesioni iatrogene. Allo stesso tempo, molti pazienti con lesioni e malattie del sistema nervoso periferico non sempre ricevono assistenza medica tempestiva e adeguata, che conduce alla loro disabilità persistenti (secondo varie fonti in 28-75% dei casi). La stragrande maggioranza di questi pazienti sono persone di un'età giovane e in buona salute.

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Cosa causa lesioni ai nervi periferici?

Traumi dei nervi degli arti superiori si verificano nel terzo inferiore dell'avambraccio e della mano (quasi il 55% di tutte le lesioni dell'arto superiore), con circa il 20% di essi accompagnati da lesioni di diversi nervi. Il danno nella regione ascellare e nel terzo superiore della spalla, che rappresentano solo il 6% di tutte le lesioni, è spesso (quasi la metà delle volte) accompagnato da danni a due o più nervi. Per gli arti inferiori, l'area di rischio è la regione del terzo inferiore della coscia - il terzo superiore dello stinco, che rappresenta quasi il 65% di tutti i nervi periferici.

Fino ad ora, la classificazione uniforme generalmente accettata della lesione del nervo periferico non è stata sviluppata. La stragrande maggioranza delle classificazioni delle lesioni dei tronchi nervosi periferici differiscono significativamente sia nella forma che nel contenuto da schemi di classificazione di altre lesioni, ad esempio il sistema muscolo-scheletrico.

La natura della lesione del nervo periferico:

• domestica;
• fabbricazione;
• combattimento;
• trasporti;
• iatrogena.

I sintomi della lesione del nervo

Quando un esame neurologico rivela la caratteristica dei sintomi delle lesioni nervose:

• Disturbi di sensibilità (da anestesia nella zona corrispondente di innervation con danno completo al tronco nervoso, a hyposthenic o parestesia con lesioni parziali).

Schema di valutazione del disturbo di sensibilità:

1. S0 - anestesia nella zona autonoma di innervazione;
2. S1 - sensazioni di dolore non definite;
3. S2 - iperpatia;
4. S3 - ipoestesia con diminuita iperpatia;
5. S4 - moderata ipoestesia senza iperpatia;
6. S5 normale sensibilità al dolore

• Violazioni della forza muscolare (nella forma di sviluppo della paresi periferica e della paralisi, rispettivamente, innervazione del nervo).

Schema di valutazione della forza muscolare

1. M0 - assenza di contrazioni muscolari (paralisi);
2. M1 - contrazioni muscolari deboli senza segni convincenti di movimenti delle articolazioni;
3. M2 - movimento a condizione che il peso dell'arto sia rimosso;
4. MZ - movimento con il superamento del peso dell'arto;
5. M4 - movimento con il superamento di una certa resistenza;
6. M5: recupero clinico completo.

• Violazioni del trofismo dei muscoli e della pelle nella zona del nervo danneggiato.

In alcuni casi, la lesione dei nervi periferici del dolore (dolore del tronco nervoso definito con irradiazione nella sua zona di presenza innervazione sintomo Tinel - carattere di tiro dolore che si irradia lungo il tronco nervoso al pokalachivanii il sito di lesione, e, talvolta, lo sviluppo di complesse sindromi dolorose di tipo amputazione dolore o dolore regionale complesso sindrome di tipo 2 con lo sviluppo di causalgia). Molto spesso accompagnato da dolore danneggiamento parziale nervi, in particolare i mediani e tibiale porzioni del nervo sciatico.

Tra le lesioni dei nervi periferici gruppo speciale, ma la gravità, aspetti clinici e terapeutici occupano lesione del plesso brachiale. Il più delle volte essi sono causati dalla trazione dei tronchi nervosi, come caduta da una bicicletta a lussazioni della spalla, e così via. N. Una delle prime descrizioni del quadro clinico del brachiale lesioni del plesso appartiene II Pirogov e "Principi di chirurgia militare" (1866), Duchenn (1872) ha descritto il danno sulla parte superiore del tronco primario del plesso brachiale, e Erb (1874), descrizione più dettagliata di questo tipo di danno sulla base di studio clinico ed elettrofisiologico è giunto alla conclusione che il più comune sito della frattura in questi casi è la porzione all'incrocio di C5-C6 nervi spinali (punto Erba). Per lesione del plesso brachiale di melma Duchenne-Erba (preferibilmente soprascapolari erettile, ascellare, nervi muscolocutanee e parzialmente radiali) sono più caratteristico paresi o paralisi dei muscoli della spalla e del braccio rispetto ad una funzione memorizzata dell'avambraccio e della mano muscoli e disturbi sensoriali nella zona di innervazione C5 -S6.

Sintomi di danno alla canna inferiore descritti Dejerine-Klumpke (1885), rilevando prima che la sindrome Horner è associata con danni al primo nervo simpatico spinale toracica o suoi rami. Diversamente Tipo piano, brachiale tipo lesione del plesso Dejcrine-Klumpke (preferibilmente disfunzione ulnare e nervi mediano) caratterizzato paresi e paralisi dei muscoli estremità distale (avambraccio, polso) e disturbi della sensibilità nella zona di innervazione C7, C8 Th1.

Oltre a questi tipi classici, viene isolata una variante totale del danno al plesso brachiale.

Ci sono diversi livelli di danno al plesso brachiale:

• I livello - danno preganglionico delle radici del plesso brachiale;
• Livello II - danno del nervo spinale:
  • con cambiamenti retrogradi pronunciati fino alle corna anteriori del midollo spinale;
  • con piccoli cambiamenti retrogradi;
• Livello III: danni a tronchi, fasci o rami lunghi del plesso brachiale.

Diagnosi della lesione del nervo periferico

La diagnosi di lesioni nervose è posto sulla base di un'indagine completa, tra cui: le denunce del paziente, la storia medica con obbligo di chiarire le circostanze del danno, un esame approfondito del paziente e il sito di lesione (stimato probabilità di danneggiamento del tronco nervoso, tenendo conto delle cime di danno), esame neurologico e ulteriori metodi di ricerca.

Tra i metodi diagnostici supplementari di lesioni dei nervi periferici valore che portano avere tecniche elettrofisiologiche. I metodi più informative di indagine della funzione del sistema neuromuscolare sono studi potenziale evocato (BP) dei nervi e dei muscoli, elettroneuromiografia (electroneuromyographic), elettromiografia intramuscolare (EMG), la registrazione dei potenziali evocati somatosensoriali (SSEP), causati da potenziali simpatiche cutanee (VSKP). Per valutare l'uso di funzione nervo motore di fattori quali il periodo di latenza, l'ampiezza di M-risposta (potenziale derivante nel muscolo durante la stimolazione elettrica del nervo motore), il tasso di conduzione dell'eccitazione (PWV). Per valutare la sensibilità del metodo utilizzato funzione del nervo periferico per la determinazione di PWV stimolazione antidromic o ortodromico.

La radiografia delle ossa viene eseguita in caso di sospetto di fratture, compressione del nervo con un callo o una placca metallica, in presenza di lussazioni. Inoltre, l'uso di questo metodo è giustificato per chiarire il grado di consolidamento dei frammenti ossei, che nella maggior parte dei casi determina tattiche conservative e chirurgiche.

MRI come metodo altamente informativa di ricerca utilizzato solo in alcuni casi diagnosticamente difficili, lesioni della spalla e del plesso lombosacrale, il nervo sciatico e nel processo di diagnosi differenziale delle lesioni del midollo spinale e questi altri. Per MRI diagnostico ha contenuto informativo eccezionale rispetto ad altri metodi in quanto permette di visualizzare radici direttamente spinali identificano meningocele traumatiche, risultante dalla separazione delle radici del midollo spinale, la gravità del processo spinoso atrofica, e circondare la condizione dei muscoli che sono innervati dai nervi singoli o plessi in generale.

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Trattamento della lesione del nervo periferico

Prestare assistenza alle vittime con un trauma dei nervi periferici rende fase per stadio. Nella fase di assistenza medica di emergenza per i pazienti con danno ai nervi periferici, lo standard di cura dell'Organizzazione è il trasporto urgente della vittima in un istituto medico (centri traumatologici, traumatologia, reparti chirurgici, reparti di politrauma). Ottimale per lesioni isolate dei nervi periferici è l'ospedalizzazione del paziente immediatamente in un reparto specializzato in microchirurgia o neurochirurgia.

Le principali attività che dovrebbero essere svolte nella fase di assistenza medica di emergenza:

1. Ispezione e valutazione della natura e dell'estensione del danno, inclusi i relativi danni.
2. Valutazione delle condizioni generali della vittima.
3. Smetti di sanguinare
4. Immobilizzazione dell'arto danneggiato (arti).
5. Alla presenza di indizi - l'introduzione di antidolorifici, effettuando misure anti-shock e rianimazione.

In caso di difficoltà con le procedure di ispezione danno neurologico dei nervi periferici deve essere sospettata, se disponibile: danni grossi vasi, lesioni moto (brachiale lesioni del plesso), le fratture delle ossa del bacino e la clavicola.

Nelle istituzioni mediche non-core eseguire interventi neurochirurgici sui nervi periferici inappropriati. In questa fase, è necessario escludere lesioni concomitanti; stabilire una diagnosi preliminare; effettuare la rianimazione in attività anti-shock; prevenire lo sviluppo di complicanze infettive (esecuzione di un trattamento chirurgico primario, prescrizione di terapia antibatterica); intervenire per fermare definitivamente il sanguinamento e immobilizzare le fratture; in caso di lesioni del nervo periferico chiuso e del plesso, nominare un trattamento riparativo e assicurare un monitoraggio elettroneuromiografico regolare (almeno 1 volta ogni 2-4 anni) della qualità del recupero del sistema neuromuscolare.

Nel profilo ospedali neurochirurgici è necessario trasportare pazienti senza disturbi della respirazione e con emodinamica stabile. I microchirurgia specializzata ospedali o neurochirurgico dovrebbero condurre una valutazione dettagliata dello stato neurologico, per determinare il livello di lesione neurologica del nervo periferico e / o plessi tenere ENMG per valutare la funzione e dettagliata Poterna determinare il livello della lesione chiusa. Dopo l'esame è necessario stabilire una diagnosi che rifletta la natura, il tipo e il livello di danno, il tipo e la localizzazione delle lesioni concomitanti, i sintomi neurologici, le complicanze.

Il trattamento chirurgico per la lesione del nervo periferico deve essere eseguito con la massima rapidità consentita dalle condizioni del paziente. Al fine di evitare errori tecnici nella fase del trattamento chirurgico delle lesioni traumatiche dei nervi periferici, è necessario disporre di determinate condizioni, senza i quali l'intervento chirurgico sui tronchi nervosi è controindicato (presenza di un professionista che ha le abilità di tecniche microchirurgiche con una perfetta conoscenza dell'anatomia topografica dei nervi periferici in grado di fornire una diagnosi accurata della natura, la portata e il livello di danno nervoso, la presenza di attrezzature microchirurgiche, strumenti, suture mater yla, apparato per l'elettrodo intraoperatorio per gnostici).

In caso di danno aperto ai nervi periferici, la cucitura nervosa durante il trattamento chirurgico iniziale (PXO) è ottimale se le condizioni sopra descritte esistono per questo. In assenza di queste condizioni, l'intervento chirurgico deve essere eseguito il prima possibile (preferibilmente fino a due settimane o, in casi estremi, entro il primo mese dopo l'infortunio).

Con lesioni chiuse, è consigliabile un tempestivo invio di pazienti a istituzioni mediche specializzate, un trattamento intensivo di recupero conservativo e un monitoraggio costante in dinamica con controllo obbligatorio dell'ENMG. In assenza di segni di recupero della funzione nervosa per 4-6 settimane o in caso di ripristino inefficace contro la terapia intensiva nel periodo di 3-6 mesi (a seconda della clinica e dei dati ENMG) si raccomanda l'intervento chirurgico nel reparto specializzato.

Con danni isolati ai nervi periferici e ai plessi, di regola, non ci sono difficoltà nella diagnosi e la qualità dell'assistenza per i pazienti dipende interamente dalla determinazione della tattica ottimale del trattamento e dal suo supporto tecnico. Rispetto per condizione fondamentale nella fornitura di cura per i pazienti con lesioni nervose può risolvere il problema del trattamento chirurgico al momento ottimale - i primi 14 giorni (o anche le prime 12 ore) con lesioni aperte e 1-3 mesi in lesioni chiuse dei nervi periferici, il più appropriato da considerare aiuto in condizioni di reparti specializzati in microchirurgia e neurochirurgia.

Con le lesioni combinate dei nervi periferici, la qualità dell'assistenza per un paziente dipende dal tipo di lesione e dalla gravità delle condizioni del paziente. Quando vengono mostrate fratture chiuse di ossa e dislocazioni con danno simultaneo al nervo periferico:

1. Con riposizionamento chiuso (riposizionamento) - terapia rigenerativa, osservazione e ENMG in dinamica. In assenza di segni di ripristino della funzione nervosa (recupero inefficace) con terapia intensiva protesica, è indicato l'intervento chirurgico in un reparto specializzato in un periodo di 1-3 mesi (a seconda della clinica e dei dati ENMG).
2. Con riposizionamento aperto (riposizionamento) - revisione del nervo durante l'operazione con tattiche successive, a seconda dei risultati operativi. Con i danni dei tendini e dei nervi, l'intervento chirurgico ricostruttivo monofase dovrebbe essere considerato ottimale per ripristinare l'integrità di queste strutture anatomiche. Con danni di nervi e navi è anche desiderabile effettuare un intervento chirurgico ricostruttivo in una fase.

Tali pazienti dovrebbero essere portati in reparti specializzati e operati il prima possibile, prima di tutto, per ripristinare la normale circolazione dell'arto. La questione dell'intervento sui nervi periferici in questo caso dovrebbe essere risolta a seconda della complessità dell'intervento operativo, della sua durata e dello stato somatico del paziente.

Complesso, principalmente nel piano diagnostico, un gruppo di pazienti con lesioni articolari periferiche è fedele ai pazienti che necessitano di cure mediche urgenti per le loro indicazioni vitali. Queste sono vittime che, oltre alle lesioni del plesso e dei singoli tronchi nervosi, hanno ferite al cranio e al cervello, organi interni, vasi sanguigni importanti, fratture multiple delle ossa. Hanno bisogno di assistenza per la rianimazione sia sul luogo dell'evento che durante l'evacuazione. La pagina NOR in questo caso ha il trasporto tempestivo di tali vittime a istituzioni mediche specializzate in accordo con la localizzazione del danno dominante. E il periodo iniziale di trattamento per pazienti in questo gruppo è principalmente effettuato la rianimazione. Il trauma che accompagna i plessi e i tronchi neurali individuali di solito attira poca attenzione da parte dei medici e quindi spesso non viene diagnosticato. Tuttavia, anche una lesione del nervo diagnosticata non può essere operata a causa della gravità della condizione dei pazienti. Ottimale è l'ospedalizzazione di tali pazienti nei dipartimenti o negli ospedali di politrauma sotto la supervisione di specialisti esperti di varie qualifiche, inclusi i neurochirurghi.

Un altro gruppo complesso di vittime sono i pazienti con lesioni iatrogene dei nervi periferici. Dato che la maggior parte di questi pazienti hanno bisogno di cure specialistiche immediata a causa della possibilità di cambiamenti irreversibili nei tronchi nervosi, insieme a misure preventive e il personale obbligatoria medico neurologico vigilanza, è opportuno direzione obbligatoria di questi pazienti alle istituzioni neurochirurgici specializzate nel più breve tempo possibile.

Controindicazioni all'intervento neurochirurgico nelle lesioni dei nervi periferici:

• shock, insufficienza respiratoria e sistema cardiovascolare;
• sviluppo di complicazioni infettive sul sito di lesioni o sospetto accesso chirurgico.
• assenza di condizioni per l'esecuzione di interventi chirurgici sui nervi periferici,

Le indicazioni assolute per l'intervento neurochirurgico sono;

• lesioni aperte dei nervi periferici con completa compromissione della funzione;
• lesioni chiuse come risultato di fratture di ossa, se viene eseguita una riposizionamento aperto (è necessario controllare il tronco nervoso corrispondente);
• lesioni da iniezione dei nervi periferici con preparazioni medicinali aggressive (cloruro di calcio, cordiamina);
• una diminuzione progressiva della funzione del tronco nervoso in caso di edema, compressione o ematoma in aumento.

Le indicazioni relative per l'intervento neurochirurgico sono:

• danno ai nervi periferici, che sono accompagnati da una parziale perdita della loro funzione;
• lesioni da iniezione dei nervi periferici con farmaci non aggressivi;
• lesioni iatrogene chiuse di nervi periferici;
• trazione e altre lesioni traumatiche chiuse dei nervi periferici;
• danno ai nervi periferici, che sono accompagnati da un difetto significativo (principalmente allo scopo di eseguire interventi ortopedici ricostruttivi);
• trauma dei nervi periferici a seguito di lesioni elettriche.

Operazioni con lesioni nervose

Il requisito principale per l'accesso chirurgico è la possibilità di una vista sufficiente del nervo a livello del danno nelle direzioni prossimale e distale. Ciò rende possibile manipolare liberamente sul tronco nervoso, valutare correttamente la natura e le dimensioni della lesione e svolgere un intervento sufficiente in futuro. L'accesso operativo dovrebbe essere il più possibile atraumatico ed essere eseguito con l'osservanza delle regolarità di un accordo di linee elettriche e una linea del Langer. Non deve essere eseguito direttamente sopra la linea di proiezione del tronco nervoso, in modo che in seguito non si formino cicatrici ruvide, che oltre al difetto estetico comportino una compressione secondaria del tronco nervoso.

Quando il tronco del nervo viene compresso, viene eseguita la neurolisi (escissione di tessuti che causano la compressione del nervo o delle sue fibre). Se l'integrità anatomica del nervo è disturbata, deve essere reticolato. E 'possibile per reticolazione epineurio (sutura epineurale) seguita epineurio con cattura perineurio (epineripevralny cucitura) o eseguire tenute singole cucitura soffio fibre (fastsikullyarny cucitura)

In caso di mancanza di corrispondenza guarnizione danneggiata termina mobilizzando, passare a un letto anatomico diverso e così via. D. Resort al autoplasty attuare (segmento di un altro tronco nervoso cucite tra le estremità del nervo lesionato. Così utilizzare nervi irrilevante donatore, ad esempio nervo surale). Quando impossibile ripristinare l'integrità del tronco nervoso danneggiato ricorso a neurotizzazione (reticolazione nervo danneggiato estremità distale all'estremità prossimale del nervo un'altra funzione che può essere sacrificato per il funzionamento dei muscoli innervati dal tronco nervoso danneggiata).

I requisiti principali sia per la sutura che per l'altro tronco sono l'allineamento più accurato delle estremità, tenendo conto della struttura fascicolare del nervo e dell'assenza di tensione (ritenzione della cucitura dal filo 7/0).

Esame neurologico dettagliato dopo l'intervento in pazienti che hanno un trauma nervoso deve essere eseguito almeno una volta ogni 4 settimane. Al completamento del trattamento neurochirurgico, il paziente viene trasferito al reparto di riabilitazione o neurologia.