Lesione del nervo periferico: sintomi, trattamento

Secondo diversi autori, i traumi ai nervi periferici rappresentano dall'1,5 al 3,5% del numero totale di infortuni in tempo di pace e, in termini di perdita della capacità lavorativa, si collocano al primo posto e spesso portano a una grave disabilità dei pazienti in quasi il 65% dei casi.

La chirurgia delle lesioni e delle malattie del sistema nervoso periferico, come branca della neurochirurgia riparativa, sta acquisendo un'importanza fondamentale al giorno d'oggi, innanzitutto in relazione alla crescita dei traumi, inclusi i traumi domestici, stradali e da arma da fuoco ai nervi, con un aumento del numero di lesioni dei nervi periferici, combinate e iatrogene. Allo stesso tempo, molti pazienti con lesioni e malattie del sistema nervoso periferico non ricevono sempre cure mediche tempestive e qualificate, il che porta alla loro disabilità persistente (secondo diversi dati, nel 28-75% dei casi). La stragrande maggioranza di questi pazienti sono giovani in età lavorativa.

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Quali sono le cause delle lesioni ai nervi periferici?

I traumi nervosi degli arti superiori interessano il terzo inferiore dell'avambraccio e della mano (quasi il 55% di tutte le lesioni degli arti superiori), di cui circa il 20% è accompagnato da lesioni a più nervi. Le lesioni nella regione ascellare e nel terzo superiore della spalla, che rappresentano solo il 6% di tutte le lesioni, sono spesso (quasi la metà dei casi) accompagnate da lesioni a due o più nervi. Per gli arti inferiori, la zona a rischio è il terzo inferiore della coscia - terzo superiore della tibia, che rappresenta quasi il 65% di tutte le lesioni dei nervi periferici.

Non esiste ancora una classificazione unificata generalmente accettata delle lesioni dei nervi periferici. La stragrande maggioranza delle classificazioni delle lesioni dei tronchi nervosi periferici differisce significativamente, sia nella forma che nel contenuto, dagli schemi di classificazione di altre lesioni, come quelle del sistema muscolo-scheletrico.

Natura della lesione del nervo periferico:

• domestico;
• produzione;
• combattere;
• trasporto;
• iatrogena.

Sintomi di lesione nervosa

Durante un esame neurologico vengono rivelati i sintomi caratteristici di una lesione nervosa:

• Disturbi sensoriali (dall'anestesia nella zona di innervazione corrispondente con danno completo del tronco nervoso, all'ipoestesia o parestesia con danno parziale).

Schema per la valutazione del deficit sensoriale:

1. S0 - anestesia nella zona di innervazione autonoma;
2. S1 - vaghe sensazioni di dolore;
3. S2 - iperpatia;
4. S3 - ipoestesia con iperpatia diminuita;
5. S4 - ipoestesia moderata senza iperpatia;
6. S5 normale sensibilità al dolore

• Disturbi della forza muscolare (sotto forma di sviluppo di paresi e paralisi periferiche a seconda dell'innervazione di un dato nervo).

Schema di valutazione della forza muscolare

1. M0 - assenza di contrazioni muscolari (paralisi);
2. M1 - contrazioni muscolari deboli senza segni convincenti di movimento articolare;
3. M2 - movimenti in condizione di eliminazione del peso dell'arto;
4. МЗ - movimenti con superamento del peso dell'arto;
5. M4 - movimenti con superamento di una certa resistenza;
6. M5 - guarigione clinica completa.

• Disturbi del trofismo dei muscoli e della pelle nella zona del nervo danneggiato.

In alcuni casi, quando i nervi periferici sono lesi, si determina una sindrome dolorosa (dolore nel tronco nervoso stesso con irradiazione alla zona di innervazione, presenza del sintomo di Tinel - dolore lancinante con irradiazione lungo il tronco nervoso alla percussione nel sito della lesione, e talvolta sviluppo di sindromi dolorose complesse come la sindrome dolorosa da amputazione o la sindrome dolorosa regionale complessa di tipo 2 con sviluppo di causalgia). Molto spesso, un danno parziale ai nervi, in particolare alla porzione mediana e tibiale del nervo sciatico, è accompagnato da sindrome dolorosa.

Tra le lesioni dei nervi periferici, un gruppo speciale in termini di gravità, caratteristiche cliniche e trattamento è occupato dalle lesioni del plesso brachiale. Sono più spesso causate da trazione dei tronchi nervosi, ad esempio in caso di caduta da una motocicletta, lussazioni dell'articolazione della spalla, ecc. Una delle prime descrizioni del quadro clinico delle lesioni del plesso brachiale appartiene a II Pirogov in "Principi di chirurgia militare da campo" (1866), Duchenn (1872) descrisse le lesioni del tronco primario superiore del plesso brachiale, ed Erb (1874) descrisse questo tipo di lesione in modo più dettagliato e, sulla base di studi clinici ed elettrofisiologici, giunse alla conclusione che la sede più comune di rottura in questi casi è l'area alla giunzione dei nervi spinali C5-C6 (punto di Erb). In caso di danno al plesso brachiale secondo il tipo Duchenne-Erb (principalmente disfunzione dei nervi soprascapolare, ascellare, muscolocutaneo e parzialmente radiale), i sintomi più caratteristici sono paresi o paralisi dei muscoli del cingolo scapolare e della spalla con funzionalità relativamente conservata dei muscoli dell'avambraccio e della mano e sensibilità compromessa nella zona di innervazione di C5-C6.

I sintomi di danno alla parte inferiore del tronco furono descritti da Dejerine-Klumpke (1885), che fu il primo a notare che la sindrome di Horner è associata a danni al primo nervo spinale toracico o ai suoi rami simpatici. A differenza del tipo superiore, il danno al plesso brachiale di tipo Dejerine-Klumpke (principalmente disfunzione dei nervi ulnare e mediano) è caratterizzato da paresi e paralisi dei muscoli nelle parti distali dell'arto (avambraccio, mano) e disturbi della sensibilità nella zona di innervazione di C7, C8-D1.

Oltre a queste tipologie classiche, esiste una versione totale di danno al plesso brachiale.

Esistono diversi livelli di danno al plesso brachiale:

• Livello I - danno pregangliare alle radici del plesso brachiale;
• Livello II - danno ai nervi spinali:
  • con marcati cambiamenti retrogradi fino alle corna anteriori del midollo spinale;
  • con lievi cambiamenti retrogradi;
• Livello III - danni ai tronchi, ai fasci o ai rami lunghi del plesso brachiale.

Diagnosi di lesione dei nervi periferici

La diagnosi di lesione nervosa viene effettuata sulla base di un esame completo, che comprende: reclami del paziente, anamnesi con chiarimento obbligatorio delle circostanze della lesione, un esame approfondito del paziente e del sito della lesione (la probabilità di danno al tronco nervoso viene valutata tenendo conto della posizione della lesione), esame neurologico e ulteriori metodi di ricerca.

Tra i metodi diagnostici aggiuntivi del danno ai nervi periferici, i metodi elettrofisiologici rivestono un'importanza fondamentale. I metodi più informativi per studiare la funzione dell'apparato neuromuscolare sono lo studio dei potenziali evocati (PE) di nervi e muscoli, l'elettroneuromiografia (ENMG), l'elettromiografia intramuscolare (EMG), la registrazione dei potenziali evocati somatosensoriali (SSEP) e i potenziali evocati cutanei simpatici (ESSP). Per valutare la funzione motoria del nervo, si utilizzano indicatori quali il periodo di latenza, l'ampiezza della risposta M (il potenziale che si verifica nel muscolo durante la stimolazione elettrica del nervo motorio) e la velocità di conduzione dell'eccitazione (VEC). Per valutare la funzione sensitiva dei nervi periferici, si utilizza il metodo di determinazione della VEC durante la stimolazione antidromica o ortodromica.

La radiografia ossea viene eseguita in caso di sospetta frattura, compressione del nervo da parte del callo osseo o di una placca metallica, e in presenza di lussazioni. Inoltre, l'uso di questa metodica è giustificato per chiarire il grado di consolidamento dei frammenti ossei, che nella maggior parte dei casi determina la scelta terapeutica conservativa e chirurgica.

La RM, come metodo di esame altamente informativo, viene utilizzata solo in alcuni casi diagnostici complessi di lesioni dei plessi brachiale e lombosacrale, del nervo sciatico e nella diagnosi differenziale con lesioni della colonna vertebrale e di altre aree cerebrali. Dal punto di vista diagnostico, la RM ha un'eccezionale capacità informativa rispetto ad altri metodi, poiché consente di visualizzare direttamente le radici spinali, di identificare meningoceli traumatici formatisi a seguito del distacco delle radici dal midollo spinale, di valutare il grado di espressione del processo atrofico del midollo spinale e di valutare le condizioni dei muscoli innervati da singoli nervi o plessi nel loro complesso.

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Trattamento delle lesioni dei nervi periferici

L'assistenza alle vittime di lesioni dei nervi periferici viene erogata in più fasi. Nella fase di pronto soccorso per i pazienti con lesioni dei nervi periferici, lo standard organizzativo prevede il trasporto urgente della vittima presso una struttura medica (centri traumatologici, reparti di traumatologia, reparti chirurgici, reparti di politraumatologia). La soluzione ottimale per lesioni isolate dei nervi periferici è il ricovero immediato del paziente presso un reparto specializzato di microchirurgia o neurochirurgia.

Le principali attività da svolgere nella fase di pronto soccorso sono:

1. Ispezione e valutazione della natura e dell'entità del danno, compresi i danni associati.
2. Valutazione delle condizioni generali della vittima.
3. Arrestare l'emorragia.
4. Immobilizzazione dell'arto/degli arti infortunati.
5. Se indicato, somministrare antidolorifici, eseguire misure antishock e rianimatorie.

Se si incontrano difficoltà nell'esecuzione di un esame neurologico, si deve sospettare una lesione dei nervi periferici in presenza di: danni ai vasi principali, lesioni da motocicletta (lesioni del plesso brachiale), fratture delle ossa pelviche e della clavicola.

È sconsigliato eseguire interventi neurochirurgici sui nervi periferici in strutture mediche non specializzate. In questa fase, è necessario escludere lesioni concomitanti; stabilire una diagnosi preliminare; eseguire misure di rianimazione e antishock; prevenire lo sviluppo di complicanze infettive (eseguire un trattamento chirurgico primario, prescrivere una terapia antibatterica); eseguire un intervento per arrestare definitivamente l'emorragia e immobilizzare le fratture; in caso di lesioni chiuse dei nervi periferici e dei plessi, prescrivere un trattamento riabilitativo e garantire un monitoraggio elettroneuromiografico regolare (almeno una volta ogni 2-4 anni) della qualità del ripristino della funzionalità dell'apparato neuromuscolare.

I pazienti senza insufficienza respiratoria e con emodinamica stabile devono essere trasportati in ospedali neurochirurgici specializzati. Negli ospedali microchirurgici o neurochirurgici specializzati, è necessario eseguire una valutazione dettagliata delle condizioni neurologiche, determinare il livello neurologico del danno ai nervi periferici e/o ai plessi, eseguire un'ENMG per valutare il grado di perdita funzionale e determinare in dettaglio il livello del danno chiuso. Dopo l'esame, è necessario stabilire una diagnosi che rifletta la natura, il tipo e il livello del danno, il tipo e la localizzazione delle lesioni concomitanti, i sintomi neurologici e le complicanze.

Il trattamento chirurgico delle lesioni dei nervi periferici deve essere eseguito il più rapidamente possibile, compatibilmente con le condizioni del paziente. Per evitare errori tecnici nella fase di trattamento chirurgico delle lesioni traumatiche dei nervi periferici, devono essere presenti diverse condizioni, in assenza delle quali l'intervento chirurgico sui tronchi nervosi è controindicato (la presenza di uno specialista con competenze di tecnica microchirurgica e una perfetta conoscenza dell'anatomia topografica dei nervi periferici, in grado di fornire una diagnosi accurata della natura, del grado e del livello del danno nervoso; la presenza di attrezzature microchirurgiche, strumenti, materiale di sutura, apparecchiature per elettrodi intraoperatori su gnostici).

In caso di danno aperto ai nervi periferici, il metodo ottimale è suturare il nervo durante il trattamento chirurgico primario (PST), se sussistono le condizioni sopra menzionate. In assenza di tali condizioni, l'intervento chirurgico deve essere eseguito il prima possibile (preferibilmente entro due settimane o, in casi estremi, entro il primo mese dalla lesione).

In caso di lesioni chiuse, è consigliabile indirizzare tempestivamente i pazienti a strutture mediche specializzate, sottoporli a un trattamento conservativo intensivo e a un monitoraggio dinamico costante con controllo ENMG obbligatorio. In assenza di segni di ripristino della funzione nervosa entro 4-6 settimane o in caso di ripristino inefficace nonostante una terapia intensiva entro 3-6 mesi (a seconda del quadro clinico e dei dati ENMG), si raccomanda l'intervento chirurgico presso un reparto specializzato.

Nelle lesioni isolate dei nervi periferici e dei plessi, di norma, non vi sono difficoltà nella diagnosi e la qualità dell'assistenza fornita ai pazienti dipende interamente dalla definizione della strategia terapeutica ottimale e dal relativo supporto tecnico. Il rispetto delle condizioni di base nell'assistenza ai pazienti con lesioni nervose consente di risolvere la questione del trattamento chirurgico nei tempi ottimali: i primi 14 giorni (o anche le prime 12 ore) per le lesioni aperte e 1-3 mesi per le lesioni chiuse dei nervi periferici. In questo caso, la cura più adeguata dovrebbe essere presa in considerazione presso reparti specializzati di microchirurgia e neurochirurgia.

In caso di danno combinato ai nervi periferici, la qualità dell'assistenza fornita al paziente dipende dal tipo di danno e dalla gravità delle sue condizioni. In caso di fratture ossee chiuse e lussazioni con danno simultaneo ai nervi periferici, sono indicate le seguenti opzioni:

1. In caso di riposizionamento chiuso (riduzione), terapia riabilitativa, osservazione e ENMG in dinamica. In assenza di segni di ripristino della funzione nervosa (ripristino inefficace) con trattamento riabilitativo intensivo, è indicato un intervento chirurgico in un reparto specializzato entro 1-3 mesi (a seconda del quadro clinico e dei dati dell'ENMG).
2. In caso di riposizionamento aperto (riduzione), revisione del nervo durante l'intervento chirurgico con tattiche successive in base ai risultati chirurgici. In caso di lesioni a tendini e nervi, la chirurgia ricostruttiva in un'unica fase è considerata ottimale per ripristinare l'integrità delle strutture anatomiche interessate. Anche in caso di lesioni a nervi e vasi, la chirurgia ricostruttiva in un'unica fase è auspicabile.

Tali pazienti devono essere trasportati in reparti specializzati e operati il più rapidamente possibile, principalmente per ripristinare la normale circolazione sanguigna dell'arto. L'eventuale intervento sui nervi periferici in questo caso deve essere deciso in base alla complessità dell'intervento chirurgico, alla sua durata e alle condizioni somatiche del paziente.

Un gruppo di pazienti con lesioni combinate dei nervi periferici, difficile da diagnosticare, è costituito da pazienti che necessitano di cure mediche d'urgenza per indicazioni vitali. Si tratta di vittime che, oltre alle lesioni dei plessi e dei singoli tronchi nervosi, presentano lesioni al cranio e al cervello, agli organi interni, ai principali vasi sanguigni e fratture ossee multiple. Necessitano di rianimazione sia sul luogo dell'evento che durante l'evacuazione. In questo caso, l'importanza del trasporto tempestivo di tali vittime presso strutture mediche specializzate, in base alla localizzazione della lesione principale, è di fondamentale importanza. E il periodo iniziale di trattamento per i pazienti di questo gruppo è principalmente basato sulla rianimazione. Le lesioni concomitanti dei plessi e dei singoli tronchi nervosi di solito attirano scarsa attenzione da parte dei medici e quindi spesso non vengono diagnosticate. Tuttavia, anche una lesione nervosa diagnosticata non può essere operata a causa della gravità delle condizioni del paziente. La soluzione ottimale è il ricovero di questi pazienti in reparti di politraumatologia o in ospedali sotto la supervisione di specialisti esperti con diverse qualifiche, inclusi i neurochirurghi.

Un altro gruppo complesso di vittime sono i pazienti con lesioni iatrogene dei nervi periferici. Considerando che la maggior parte di questi pazienti richiede cure specialistiche urgenti a causa della possibilità di alterazioni irreversibili nei tronchi nervosi, oltre a misure preventive e all'obbligo di vigilanza neurologica del personale medico, è consigliabile indirizzare questi pazienti presso centri neurochirurgici specializzati il prima possibile.

Controindicazioni all'intervento neurochirurgico per danni ai nervi periferici:

• shock, disturbi respiratori e cardiovascolari;
• sviluppo di complicazioni infettive nel sito della lesione o dell'accesso chirurgico proposto.
• mancanza di condizioni per eseguire interventi chirurgici sui nervi periferici,

Le indicazioni assolute per l'intervento neurochirurgico sono:

• lesioni aperte dei nervi periferici con compromissione completa della funzionalità;
• lesioni chiuse conseguenti a fratture ossee, se si esegue una riposizione aperta (è necessario rivedere il tronco nervoso corrispondente);
• lesioni da iniezione dei nervi periferici con farmaci aggressivi (cloruro di calcio, cordiamina);
• diminuzione progressiva della funzionalità del tronco nervoso in caso di aumento dell'edema, della compressione o dell'ematoma.

Le indicazioni relative all'intervento neurochirurgico sono:

• danno ai nervi periferici, accompagnato da perdita parziale della loro funzione;
• lesioni da iniezione dei nervi periferici con farmaci non aggressivi;
• lesioni chiuse iatrogene dei nervi periferici;
• trazione e altre lesioni traumatiche chiuse dei nervi periferici;
• danni ai nervi periferici, che si accompagnano a un loro significativo difetto (principalmente ai fini dell'esecuzione di interventi ortopedici ricostruttivi);
• lesioni dei nervi periferici dovute a traumi elettrici.

Interventi chirurgici per lesioni nervose

Il requisito principale per l'accesso chirurgico è la capacità di visualizzare sufficientemente il nervo a livello del danno in direzione prossimale e distale. Ciò consente la libera manipolazione del tronco nervoso, una corretta valutazione della natura e dell'entità del danno e un successivo intervento adeguato. L'accesso chirurgico deve essere il più atraumatico possibile ed eseguito nel rispetto degli schemi di localizzazione delle linee di forza e della linea di Langer. Non deve essere eseguito direttamente al di sopra della linea di proiezione del tronco nervoso, in modo da evitare la formazione di cicatrici grossolane che, oltre a rappresentare un difetto estetico, comportano una compressione secondaria del tronco nervoso.

Quando un tronco nervoso è compresso, si esegue la neurolisi (asportazione di tessuti che causano la compressione del nervo o delle sue fibre). Quando l'integrità anatomica del nervo è compromessa, è necessario suturarlo. In questo caso, è possibile suturarlo tramite l'epineurio (sutura epineurale), tramite l'epineurio con cattura del perinevrio (sutura epineurale), oppure suturare singole fibre nervose (sutura fascicolare).

Se è impossibile ricomporre le estremità del nervo danneggiato mediante mobilizzazione, spostamento in un altro letto anatomico, ecc., si esegue un'autoplastica (una sezione di un altro tronco nervoso viene suturata tra le estremità del nervo danneggiato. In questo caso, vengono utilizzati nervi donatori minori, ad esempio il nervo surale). Se è impossibile ripristinare l'integrità del tronco nervoso danneggiato, si ricorre alla neurotizzazione (sutura dell'estremità distale del nervo danneggiato all'estremità prossimale di un altro nervo, la cui funzione può essere sacrificata per garantire la funzionalità dei muscoli innervati dal tronco nervoso danneggiato).

I requisiti principali sia per la sutura che per l'altro tronco sono la corrispondenza più accurata delle estremità, tenendo conto della struttura fascicolare del nervo e l'assenza di tensione (tenendo la sutura con un filo 7/0).

Nei pazienti con lesione nervosa, un esame neurologico approfondito dopo l'intervento dovrebbe essere eseguito almeno una volta ogni 4 settimane. Al termine del trattamento neurochirurgico, il paziente viene trasferito al reparto di riabilitazione o di neurologia.