Lesione del midollo spinale nell'anziano: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'età avanzata delle vittime impone caratteristiche proprie al meccanismo di insorgenza, alle forme cliniche e alle manifestazioni cliniche, al decorso e al trattamento del trauma spinale.

A causa dei cambiamenti socio-economici nel nostro Paese, il numero di anziani è aumentato notevolmente.

Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche degli anziani richiedono un approccio speciale e unico al trattamento delle lesioni che li riguardano, inclusi i traumi spinali. Oltre ai cambiamenti che si verificano in tutti i sistemi e gli organi di una persona anziana, anche il tessuto osseo e le articolazioni subiscono cambiamenti molto significativi. È importante tenere presente che i processi involutivi nel corpo, incluso il sistema muscolo-scheletrico, si verificano gradualmente. Questi cambiamenti non sono sempre equivalenti nelle persone della stessa età: in alcuni, più anziani, sono meno pronunciati, in altri, meno anziani, più pronunciati. Questo ci permette di parlare di invecchiamento precoce o tardivo, motivo per cui i processi involutivi senili non dovrebbero essere associati solo all'età di una persona.

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Cambiamenti nella colonna vertebrale legati all'età

I cambiamenti nella colonna vertebrale legati all'età sono caratterizzati da osteoporosi senile negli elementi ossei della colonna vertebrale e da cambiamenti degenerativi legati all'età nei dischi intervertebrali.

L'osteoporosi senile è un sintomo imprescindibile dell'invecchiamento osseo e si manifesta in tutte le persone di età superiore ai 60-70 anni. La sua essenza è un disordine quantitativo e qualitativo della matrice proteica dell'osso in assenza di disturbi marcati del metabolismo calcio-fosforo. Utilizzando la microscopia elettronica, Little e Kelly hanno dimostrato che l'essenza dei cambiamenti nella matrice ossea nell'osteoporosi è dovuta a una maggiore aderenza dei fasci di collagene tra loro, alla scomparsa dei canali e alla trasformazione della matrice in una massa astrutturale. Di conseguenza, la causa principale dell'osteoporosi non è la carenza di calcio nel tessuto osseo, ma una carenza proteica.

Clinicamente, l'osteoporosi nella colonna vertebrale si manifesta sotto forma di diverse deformazioni. Nelle donne, si manifesta con un aumento della cifosi toracica, negli uomini con un raddrizzamento della lordosi lombare, che in sostanza è anche una tendenza a sviluppare una deformazione cifotica.

La base anatomica dell'osteoporosi senile è la progressiva trasformazione della materia ossea densa in osso spugnoso a causa di uno squilibrio tra processi osteoblastici e osteoclastici a favore di questi ultimi. Si verifica un assottigliamento e una riduzione quantitativa dei fasci ossei nell'osso spugnoso. Il complesso sistema di fasci ossei - l'architettura ossea - si semplifica a causa della scomparsa di alcuni fasci ossei. Il grado di assottigliamento dell'osso corticale e la riduzione quantitativa dei fasci ossei raggiungono limiti tali da contribuire alla comparsa di interi territori privi di elementi ossei, alla rarefazione e all'ingrossamento delle cellule della sostanza spugnosa e all'indebolimento delle linee di forza ossee. AV Kaplan, studiando sezioni di osso spugnoso, ha dimostrato che con l'età avanzata le pareti delle cellule della sostanza spugnosa diventano significativamente più sottili.

Tutti questi cambiamenti portano ad una maggiore fragilità delle ossa invecchiate, come dimostra la frequenza delle fratture negli anziani quando esposti alla violenza, che non provoca mai fratture ossee nei bambini, negli adolescenti e nelle persone di mezza età.

Cambiamenti molto più precoci e sottili si verificano nei dischi intervertebrali. Come accennato in precedenza, il disco intervertebrale è costituito da un anello fibroso, un nucleo polposo e placche ialine. Studi istologici hanno dimostrato che l'anello fibroso è costituito da fibre di collagene dense, che nelle parti esterne dell'anello fibroso sono placche disposte concentricamente. Il nucleo polposo è costituito da una sostanza amorfa in cui si trovano fibre di collagene ed elementi cellulari. Le placche terminali sono cartilagine ialina.

La maggior parte dei ricercatori ritiene che tutti i componenti tissutali del disco intervertebrale si formino durante la vita prenatale. Le strutture fibrose del disco compaiono nei bambini nei primi mesi di vita sotto l'influenza del carico sulla colonna vertebrale. Con l'età, il disco si "secca", in particolare il suo nucleo polposo. La "secchezza" del disco con l'età si verifica perché il nucleo polposo cambia la sua struttura e si avvicina alla struttura dell'anello fibroso e, in età avanzata, alla struttura della cartilagine ialina. Con l'età, il numero di cellule cartilaginee nei dischi aumenta e tendono a disporsi a forma di nidi. Si verifica la ialinizzazione dell'anello fibroso e compaiono crepe e fessure nelle placche ialine.

Sulla base di uno studio biochimico del tessuto del disco intervertebrale, è stato dimostrato che il nucleo polposo contiene mucopolisaccaridi, principalmente del tipo condroitin solfato. Con l'età, il contenuto di mucopolisaccaridi diminuisce e la concentrazione di condroitin solfato diminuisce più rapidamente di quella di cheratosolfato.

Lo studio istochimico dei polisaccaridi nei dischi intervertebrali è rappresentato da studi isolati ed è stato condotto senza sufficienti analisi istochimiche e con un numero limitato di metodi.

Come è noto, il nucleo polposo del disco intervertebrale contiene una grande quantità di liquido, il che può essere spiegato istochimicamente dall'elevato contenuto di mucopolisaccaridi acidi nel suo tessuto e dalla loro elevata capacità di trattenere acqua. Una significativa diminuzione del contenuto di mucopolisaccaridi acidi, e possibilmente una variazione della loro composizione verso un aumento del cheratosolfato, porta a una diminuzione delle proprietà idrofile della sostanza principale e a una diminuzione della componente idrica nel nucleo polposo. Questi fenomeni, a loro volta, portano a un rallentamento e a un deterioramento dei processi di diffusione, che sono il fattore principale del trofismo dei tessuti discale avascolari. Probabilmente, anche la compattazione dei tessuti discale dovuta a un aumento delle fibre di collagene influisce sul rallentamento della diffusione e sulla riduzione dell'apporto di nutrienti. Si deve supporre che il deterioramento della nutrizione influisca sullo stato delle strutture molecolari fini e submicroscopiche. Apparentemente, si verifica la separazione del complesso proteina-mucopolisaccaride dal collagene e la disintegrazione di quest'ultimo. Le fibre di collagene, private della sostanza cementante, subiscono una disorganizzazione e si disintegrano in fibrille separate, che sono essenzialmente costituite da collastromina con o senza residui di precollagene. Ciò è probabilmente associato alla variazione della colorazione con picrofucsina e all'aumento dell'argirofilia nei focolai distrofici.

È possibile che la depolimerizzazione dei mucopolisaccaridi svolga un ruolo importante nello sviluppo della distrofia, poiché quanto più lunghe e polimerizzate sono le macromolecole, tanto più vigorosamente il gel da esse formato trattiene l'acqua. Probabilmente, solo la struttura integrale del complesso proteina-mucopolisaccaride determina le proprietà fisico-chimiche e meccaniche caratteristiche del tessuto del disco intervertebrale. I sistemi enzimatici svolgono un ruolo fondamentale nell'integrità del complesso proteina-mucopolisaccaride.

Come conseguenza dei cambiamenti biochimici e biofisici sopra descritti, l'elasticità e la resilienza del disco diminuiscono e le sue proprietà ammortizzanti si indeboliscono.

Durante lo studio dei dischi intervertebrali umani, l'attenzione è stata attirata da alcune caratteristiche strutturali delle placche esterne dell'anello fibroso e della placca ialina cartilaginea. Entrambe, secondo van Gieson, non percepiscono quasi per niente la fucsina quando colorate, i mucopolisaccaridi acidi sono rilevati in modo molto debole rispetto ad altre zone del disco, mentre i mucopolisaccaridi neutri sono presenti in grandi quantità.

Possibili cause di alterazioni strutturali nei dischi "vecchi" sono alterazioni nella natura del legame tra mucopolisaccaridi acidi e neutri e proteine, ricollocamenti e alcune alterazioni nella composizione dei mucopolisaccaridi acidi. Queste cause possono causare alterazioni nei processi di nutrizione dei tessuti, nella formazione di collagene, nell'elasticità e nella resistenza meccanica del disco, che a loro volta influenzeranno inevitabilmente l'alterazione delle strutture fibrose del disco intervertebrale.

I cambiamenti istochimici sopra descritti corrispondono schematicamente alla dinamica dei cambiamenti morfologici.

Il nucleo polposo del disco intervertebrale di un neonato e di un bambino nei primi anni di vita è estremamente ricco di una sostanza che al microscopio appare omogenea e amorfa. Questa sostanza è di colore pallido ed è appena percettibile sui preparati. Sullo sfondo di questa massa priva di struttura, si trovano sottili fibre di collagene. Gli elementi cellulari del nucleo polposo sono rappresentati da fibroblasti, cellule cartilaginee e gruppi di cellule cartilaginee. Alcune cellule cartilaginee presentano una capsula eosinofila. Nel nucleo polposo dei primi anni di vita sono ancora presenti numerose cellule cordali, che scompaiono entro i 12 anni di età.

Con la crescita del bambino e, di conseguenza, con la crescita del disco intervertebrale, le fibre di collagene in esso contenute diventano più dense e aumenta la formazione di fibre nel nucleo polposo. Nella terza decade di vita, le placche e i fasci di fibre dell'anello fibroso del disco intervertebrale diventano più densi e parzialmente ialinizzati. Il nucleo polposo è costituito quasi interamente da una rete di fibre di collagene finemente fibrosa, simile a un feltro, con un gran numero di cellule cartilaginee e gruppi isogenici. In età adulta, soprattutto in età avanzata, l'ialinizzazione e l'ingrossamento dei fasci e delle placche dell'anello fibroso aumentano, e aumenta il numero di elementi cartilaginei nel nucleo polposo. Nel nucleo polposo e nell'anello fibroso compaiono focolai di disgregazione granulare e grumosa della sostanza fondamentale e della sua ossificazione. Nello spessore delle lamine ialine si trova il tessuto del nucleo polposo sotto forma di noduli cartilaginei, descritti da Schmorl. Tutti i fenomeni descritti iniziano a essere osservati dalla fine, e talvolta dall'inizio, della terza decade di vita di una persona, progrediscono con l'età e raggiungono livelli estremi in età avanzata.

I cambiamenti legati all'età descritti nei corpi vertebrali e nei dischi intervertebrali portano al fatto che la colonna vertebrale di una persona anziana subisce significativi cambiamenti legati all'età. Oltre alle deformazioni clinicamente rilevabili sopra menzionate, la colonna vertebrale diventa rigida, anelastica, meno mobile, meno resistente ai carichi verticali a cui è normalmente sottoposta. Ciò si manifesta con una sensazione di affaticamento e l'incapacità di mantenere il corpo in posizione eretta per lungo tempo. L'osteoporosi senile e le alterazioni involutive nei dischi intervertebrali portano al fatto che con l'età la lunghezza della colonna vertebrale diminuisce e, di conseguenza, l'altezza di una persona nel suo complesso. Tutti questi fenomeni sono aggravati dai cambiamenti legati all'età nel sistema muscolare.

All'esame radiografico, i cambiamenti nei corpi vertebrali legati all'età si manifestano come "trasparenza" dei corpi vertebrali, una significativa diminuzione dell'intensità della loro ombra radiografica. Le vertebre lombari assumono spesso la forma di vertebre di pesce, tra le quali sono visibili spazi intervertebrali che sembrano significativamente aumentati in altezza, simili a pneumatici d'auto tesi.

Le vertebre toraciche possono assumere una forma cuneiforme a causa di una significativa riduzione dell'altezza delle loro sezioni ventrali. In questo caso, gli spazi intervertebrali nella sezione toracica si restringono significativamente e talvolta risultano difficili da differenziare. Un numero significativo di osteofiti è presente sia nella colonna lombare che in quella toracica, così come nella colonna cervicale, soprattutto nell'area delle sezioni ventrali dei corpi vertebrali. Gli osteofiti spesso si formano lungo i bordi posteriori dei corpi. Nella colonna cervicale, questi osteofiti sono rivolti verso le aperture intervertebrali. Una caratteristica legata all'età della colonna cervicale è lo sviluppo di artrosi uncovertebrale. Nelle articolazioni sinoviali intervertebrali si sviluppa un processo degenerativo sotto forma di spondiloartrosi, che si manifesta radiologicamente con spazi articolari irregolari, aumento dell'intensità dell'ombra radiografica nell'area delle zone subcondrali e accentuazione e affilatura delle estremità dei processi articolari.

Si rilevano macroscopiche alterazioni laterali dei dischi intervertebrali. Di norma, la loro altezza diminuisce. Il raddrizzamento della lordosi lombare, che si verifica con l'età, fa sì che sugli spondilogrammi anteriori gli spazi intervertebrali siano chiaramente tracciati e disposti parallelamente tra loro. Nella regione toracica, a causa di un aumento della cifosi toracica sullo spondilogramma anteriore, questi spazi, al contrario, sono scarsamente differenziati e si crea una falsa impressione della loro assenza. Nella regione cervicale degli anziani, si può osservare una completa scomparsa degli spazi intervertebrali, che crea l'impressione della presenza di un blocco del corpo delle vertebre adiacenti. Nella regione cervicale e un po' meno frequentemente nella regione toracica superiore, si può osservare la calcificazione del legamento longitudinale anteriore fino alla sua completa ossificazione. Anche la colonna cervicale perde la sua caratteristica lordosi con l'età, assumendo una forma strettamente verticale e talvolta persino una deformazione cifotica angolare.

Oltre agli osteofiti perpendicolari all'asse longitudinale della colonna vertebrale e derivanti da alterazioni degenerative legate all'età nei dischi intervertebrali, si possono osservare escrescenze ossee all'interno del legamento longitudinale anteriore, che corrono strettamente parallele all'asse longitudinale della colonna vertebrale. Queste manifestazioni di spondilosi sono un riflesso della degenerazione locale delle sezioni esterne dell'anello fibroso del disco intervertebrale, a differenza dell'osteocondrosi, in cui i processi degenerativi si verificano principalmente nel nucleo polposo.

Nelle zone subcondrali dei corpi vertebrali, sullo sfondo dell'osteoporosi, sono nettamente definite zone di marcata sclerosi subcondrale del tessuto osseo.

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Sintomi di lesione spinale negli anziani

I sintomi del trauma spinale negli anziani e nella vecchiaia sono molto scarsi, il che a volte crea notevoli difficoltà nello stabilire una diagnosi corretta.

I disturbi più tipici e costanti riguardano il dolore localizzato alla colonna vertebrale. Il dolore può irradiarsi lungo gli spazi intercostali e, in caso di frattura del corpo vertebrale toracico, fino alle estremità. L'intensità del dolore varia. Di solito, questo dolore è insignificante. La sua elevata costanza e la sua localizzazione danno motivo di sospettare la presenza di una frattura. Uno studio della mobilità della colonna vertebrale può aggiungere poco per confermare la diagnosi clinica. La colonna vertebrale di una persona anziana è già leggermente mobile, rigida e tutti i tipi di movimento sono significativamente limitati. Anche la rilevazione del dolore localizzato tramite palpazione non consente di ottenere dati univoci, poiché negli anziani la palpazione della colonna vertebrale posteriore è spesso dolorosa anche in assenza di frattura. Solo un dolore localizzato pronunciato può aiutare a confermare la diagnosi. Il carico assiale sulla colonna vertebrale e la percussione sulla zona dei processi spinosi forniscono poche informazioni.

Di conseguenza, nelle fratture a cuneo da compressione più comuni dei corpi vertebrali negli anziani, le manifestazioni cliniche e i sintomi di queste lesioni sono molto scarsi e non presentano un quadro clinico chiaro. Ciò richiede che il medico presti particolare attenzione ai disturbi lamentati dalla vittima e un esame obiettivo il più dettagliato possibile.

Forme cliniche del trauma spinale nell'anziano

Gli anziani e gli anziani non presentano tutte le diverse forme cliniche di trauma spinale tipiche delle persone di età avanzata e media. Ciò è dovuto alla peculiarità del ritmo di vita e del comportamento di una persona anziana e anziana. I traumi spinali gravi si verificano negli anziani e negli anziani principalmente in seguito a incidenti automobilistici e ferroviari.

Pertanto, la prima circostanza che limita la possibilità di insorgenza di varie forme cliniche di trauma spinale negli anziani e nelle persone anziane sono le condizioni in cui si trovano, il loro comportamento e il loro stile di vita. La seconda circostanza, non meno importante, sono i cambiamenti legati all'età che si verificano negli elementi della colonna vertebrale di una persona anziana e che abbiamo descritto in precedenza.

Una tipica lesione spinale osservata in età avanzata e senile è rappresentata dalle fratture cuneiformi da compressione dei corpi vertebrali, solitamente non complicate. Una delle caratteristiche di queste lesioni è una riduzione relativamente modesta dell'altezza del corpo fratturato, dovuta alla compressione della vertebra e all'inadeguatezza della forza che causa la lesione rispetto alla natura della frattura. Una caratteristica di queste lesioni nelle persone anziane è che spesso passano inosservate e vengono rilevate in seguito, durante una radiografia accidentale o nel periodo post-lesione a causa del dolore insorto.

Le sedi più comuni delle lesioni spinali negli anziani sono le vertebre toraciche medie, inferiori e lombari superiori. I corpi vertebrali situati nella regione toracolombare di transizione sono particolarmente colpiti.

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Diagnosi di lesione spinale negli anziani

L'esame radiografico è particolarmente importante nella diagnosi di fratture vertebrali negli anziani e nelle persone anziane. Tuttavia, questo metodo di esame non sempre risolve le difficoltà diagnostiche. A causa della marcata osteoporosi senile, è piuttosto difficile ottenere un'immagine di alta qualità, soprattutto nei pazienti anziani obesi e soprattutto nelle donne. Le difficoltà sono aggravate dalla presenza di alterazioni della colonna vertebrale legate all'età. Su un profilo spondilografico, non è facile distinguere una vertebra cuneiforme senile da una vertebra cuneiforme derivante da una frattura del corpo vertebrale. Solo gradi significativi di compressione del corpo vertebrale consentono di considerare affidabile la diagnosi sospetta. Con gradi di compressione insignificanti e lievi, ciò presenta alcune difficoltà. Pertanto, dati spondilografici affidabili confermano la diagnosi di frattura vertebrale; dati negativi con sintomi clinici corrispondenti non la confutano.

La colonna vertebrale senile è caratterizzata da osteofiti di varia localizzazione. Questi osteofiti possono talvolta raggiungere dimensioni significative.

Un'analisi accurata degli spondilogrammi consente spesso una diagnosi clinica più precisa. In alcuni casi, la tomografia può essere utile.

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Trattamento delle lesioni spinali negli anziani

Nel trattamento delle fratture vertebrali negli anziani e nelle persone anziane, l'obiettivo non è solitamente quello di ripristinare la forma anatomica della vertebra fratturata e la piena funzionalità della colonna vertebrale. Il corpo di una persona anziana, e in particolare di un anziano, subisce noti processi involutivi caratterizzati da insufficienza dei sistemi cardiovascolare e polmonare, disturbi della funzione ormonale, alterazioni della funzionalità del tratto gastrointestinale, alterazioni dell'apparato escretore, dei sistemi centrale e periferico, alterazioni mentali e le suddette alterazioni dell'apparato muscolo-scheletrico. Tali alterazioni, tra cui una significativa diminuzione della reattività, l'insufficienza dei processi riparativi, alterazioni del sangue e degli organi emopoietici, una predisposizione alla trombosi e ad altri processi occlusivi nei vasi, carenze vitaminiche, disturbi metabolici, una predisposizione a processi congestizi nei polmoni, un facile scompenso dell'attività cardiaca, ecc., rendono il corpo di una persona anziana e anziana facilmente vulnerabile. Tutto ciò costringe il medico a concentrare i propri sforzi principalmente sulla prevenzione di possibili complicazioni e sul loro contrasto al fine di salvare la vita del paziente. È importante comprendere il trattamento dell'osteoporosi senile. Questo può essere ottenuto, in una certa misura, con una dieta ricca di proteine, l'introduzione di elevate dosi di vitamina C nell'organismo del paziente e la terapia ormonale.

L'attività fisica precoce negli anziani svolge un ruolo importante nella prevenzione delle complicazioni.

Per i motivi sopra esposti, tutti i metodi e le tecniche di trattamento delle fratture vertebrali che impongono alla vittima di rimanere a letto per lungo tempo in posizione forzata, così come i metodi di trattamento che prevedono l'uso di corsetti gessati, sono assolutamente inaccettabili. Sono gravosi per questi pazienti, sono mal tollerati e possono causare complicazioni.

Metodi di trattamento delle fratture spinali negli anziani e nei senili

Il metodo di trattamento delle fratture cuneiformi da compressione delle vertebre lombari e toraciche negli anziani e nei pazienti senili presenta le seguenti caratteristiche. Di solito non viene eseguita l'anestesia locale nella zona della vertebra fratturata. Il dolore viene alleviato o significativamente ridotto dalla somministrazione di analgesici per via orale o sottocutanea di promedolo. Se è necessario un sollievo dal dolore, i blocchi intradermici o paravertebrali con novocaina offrono un buon effetto. La vittima viene adagiata su un letto con un materasso rigido. Non è sempre possibile sdraiarla su una tavola rigida a causa delle deformazioni della colonna vertebrale legate all'età. Il rispetto di questa disposizione apparentemente obbligatoria porta a un aumento significativo del dolore della vittima. Non è sempre possibile scaricare la colonna vertebrale mediante trazione ascellare e in particolare con l'ansa di Glisson. Pertanto, alle vittime con fratture cuneiformi da compressione delle vertebre lombari e toraciche viene prescritto un regime relativamente libero. È consentito loro di cambiare posizione sdraiandosi sulla schiena, su un fianco e girandosi a pancia in giù. Solo in casi isolati lo scarico viene effettuato mediante trazione o leggera inclinazione graduale su un'amaca morbida, a condizione che queste procedure siano ben tollerate e non aumentino il dolore. Massaggi ed esercizi terapeutici vengono prescritti precocemente.

Prescrivendo esercizi terapeutici precoci, perseguiamo obiettivi leggermente diversi rispetto a quelli dei pazienti giovani. Per ovvie ragioni, non possiamo contare sulla creazione di un corsetto muscolare negli anziani. Gli esercizi terapeutici attivano principalmente questi pazienti, migliorano la respirazione e ne aumentano la vitalità. Tale trattamento, integrato da un'adeguata terapia farmacologica sintomatica, viene eseguito per 6-8 settimane. Dopo questo periodo, la vittima viene sollevata in piedi indossando un corsetto ortopedico scheletrico rimovibile leggero o un corsetto morbido di tipo "grace". Non le è permesso stare seduta per 3-4 settimane. Individualmente, a seconda delle condizioni e delle condizioni della vittima, trascorre le ultime 3-4 settimane in ospedale o a casa.

A casa, dopo la dimissione dall'ospedale, è opportuno seguire un trattamento mirato a contrastare l'osteoporosi senile, come misura preventiva contro possibili fratture spinali ripetute. In caso di dolore intenso, è utile indossare la "grazia" per un lungo periodo, soprattutto per anziani e donne anziane obese.

I risultati anatomici di questo metodo di trattamento non sono sempre buoni, ma quelli funzionali sono piuttosto soddisfacenti. In caso di lesioni spinali gravi, vengono utilizzati tutti i metodi di trattamento descritti nei capitoli precedenti.