Lesioni dell'orecchio interno: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le lesioni dell'orecchio interno si verificano sia in tempo di pace che in tempo di guerra. Si distinguono in ferite da arma da fuoco, causate da braccia fredde e oggetti domestici affilati (ferri da maglia, spilli, ecc.), nonché lesioni che si verificano cadendo accidentalmente su un oggetto appuntito che penetra nella cavità timpanica e ne lesiona la parete mediale. Una categoria speciale di violazioni dell'integrità anatomica del labirinto auricolare è rappresentata dai traumi intraoperatori, previsti dal processo terapeutico o commessi per negligenza (il cosiddetto trauma iatrogeno).

Anatomia patologica e patogenesi. Le ferite all'orecchio interno si verificano solitamente in concomitanza con ferite da arma da fuoco e da schegge. Poiché il labirinto auricolare si trova in profondità alla base del cranio, le sue lesioni sono accompagnate da una significativa distruzione delle strutture anatomiche circostanti, il più delle volte incompatibili con la vita. Nelle ferite da schegge, questa distruzione è particolarmente estesa e traumatica. Le ferite da proiettile sono più profonde e spesso raggiungono le parti più profonde del cranio.

Un proiettile che attraversa il labirinto auricolare può causare danni combinati all'arteria carotide interna, ai nervi vestibolococleare e facciale, al tronco encefalico, al cervelletto, ecc. In questi casi, il quadro clinico generale grave maschera specifici disturbi labirintici. Le ferite da arma da fuoco isolate al labirinto auricolare sono estremamente rare. Sono caratterizzate dal completo blocco delle funzioni uditive e vestibolari, che potrebbe non manifestarsi nelle prime ore a causa dello shock traumatico. Tuttavia, ripristinando l'attività nervosa e il contatto con il ferito, sono chiaramente visibili i segni di distruzione del labirinto auricolare: sordità completa in un orecchio, perdita dell'udito da ripercussione nell'orecchio controlaterale, sindrome da blocco vestibolare pronunciata (nistagmo spontaneo nel lato sano, vertigini, compromissione della coordinazione dei movimenti, atassia, nausea, vomito).

Quando un colpo d'arma da fuoco viene sparato nell'orecchio per omicidio o suicidio, il canale della ferita attraversa il timpano, la parete mediale della cavità timpanica, il labirinto auricolare e raggiunge le sezioni profonde della piramide. Con una notevole energia cinetica, il proiettile può penetrare la fossa cranica media. Il canale della ferita in caso di ferita da proiettile può prendere diverse direzioni, in cui il fenomeno del rimbalzo può svolgere un ruolo importante. Quando il proiettile ferente si conficca nello spessore della piramide, nel processo mastoideo o in altre parti dell'osso temporale, senza causare danni ai grandi vasi e ai centri vitali, le ferite sono spesso non fatali.

Sintomi. Nelle prime ore dopo la lesione, la vittima è in stato comatoso. All'esame obiettivo, si evidenziano pelle pallida con un colorito terroso, respiro soporoso, un polso raramente irregolare, pupille dilatate che reagiscono debolmente alla luce, coaguli di sangue nella zona del padiglione auricolare e sanguinamento dal condotto uditivo esterno. In caso di colpo sparato a distanza ravvicinata (meno di 1 m), si riscontrano tracce di fuliggine, particelle di polvere da sparo e segni di bruciatura sulla pelle della superficie laterale del viso. Le pareti del condotto uditivo esterno sono contuse, parzialmente schiacciate, i tessuti che circondano l'apertura esterna del condotto uditivo esterno sono di colore bluastro, edematosi e parzialmente danneggiati.

I sintomi di lesione del labirinto uditivo compaiono quando la vittima si risveglia dallo stato di incoscienza e l'attività riflessa del sistema nervoso centrale viene ripristinata. Nelle prime ore si possono osservare sordità completa e pronunciati sintomi vestibolari di blocco del labirinto, che tuttavia non indicano il grado di danno al labirinto uditivo. In assenza di danno anatomico alla coclea, ma in presenza di una sua contusione o contusione, si osservano vari gradi di ipoacusia o addirittura sordità, la cui dinamica può successivamente essere orientata verso un deterioramento dell'udito, fino al suo completo blocco, o verso un certo miglioramento con stabilizzazione a un certo grado di ipoacusia. Nelle condizioni appropriate del paziente, l'udito viene esaminato utilizzando audiometria vocale, diapason e audiometria a soglia tonale.

La lesione dell'apparato vestibolare porta alla sua completa disattivazione con lo sviluppo di una violenta sindrome vestibolo-vegetativa, che si sviluppa gradualmente man mano che la vittima emerge dallo stato soporoso e l'attività riflessa viene ripristinata. In questo caso, si riscontrano nistagmo spontaneo e vertigini diretti verso l'orecchio sano, oltre alla mancata individuazione dell'indicatore in direzione dell'orecchio leso. I test vestibolari provocativi con tecniche di rotazione delicata sono consentiti solo dopo 2-3 settimane, se le condizioni del paziente sono soddisfacenti. I test calorici sono possibili solo con il metodo di calorizzazione ad aria, in presenza di condizioni corrispondenti del condotto uditivo esterno.

Con un decorso favorevole della ferita e l'assenza di danni ai centri vitali e ai grandi vasi, la guarigione clinica della vittima avviene entro 1-3 mesi. Le condizioni del paziente peggiorano drasticamente in presenza di complicazioni della lesione del labirinto auricolare. Queste complicazioni, a seconda del momento in cui si verificano, possono essere immediate, tardive, tardive e remote.

Complicanze. Dirette: emorragia da grossi vasi (carotide interna, bulbo giugulare, seno sigmoideo), paralisi del nervo facciale, lesioni ai nervi del fascio acustico-facciale nell'arteria mesenterica superiore (MMU).

Ritardate: condropericondrite del padiglione auricolare e della parte membranoso-cartilaginea del condotto uditivo esterno, meningite e meningoencefalite purulente, labirintite, trombosi del seno sigmoideo, ascesso dei lobi temporali e occipitali, osteomielite precoce delle ossa temporali, infiammazione purulenta della ghiandola salivare parotide.

Tardive: otomastoidite cronica post-traumatica, osteomielite dell'osso temporale, aracnoidite dell'articolazione temporo-mandibolare, artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare, fistole della ghiandola salivare parotide.

Remoti: vari difetti anatomici nella zona dell'orecchio esterno, medio ed interno, disturbi persistenti degli analizzatori uditivi e vestibolari come ipofunzione, neurite post-traumatica dei nervi del fascio acustico-facciale e del gruppo caudale.

Il trattamento delle lesioni del labirinto uditivo è un processo lungo e complesso e, nella stragrande maggioranza dei casi, inefficace in termini di funzionalità uditiva.

Il primo soccorso consiste nell'applicare una medicazione sterile asciutta sulla ferita o sulla zona dell'orecchio lesionato. In caso di interruzione delle funzioni vitali, si somministrano farmaci appropriati e si utilizzano mezzi per combattere lo shock traumatico. È necessario il trasporto urgente in un ospedale neurochirurgico, dove la persona ferita riceve assistenza rianimatoria e viene formulata una diagnosi. In presenza di un proiettile lesionante nella zona dell'osso temporale, che non penetra nella cavità cranica (accertato tramite TC), e in assenza di controindicazioni dovute alle condizioni generali, la vittima viene sottoposta a cure otochirurgiche specialistiche in un ospedale otorinolaringoiatrico, il cui obiettivo principale è la rimozione del corpo estraneo. Per quanto riguarda le ulteriori tattiche di intervento chirurgico, esse sono dettate dalla natura della lesione. Il suo principio fondamentale è la prevenzione delle complicanze intracraniche (gestione della ferita aperta, drenaggio efficace e uso massivo di antibiotici).

Trauma intraoperatorio del labirinto. I traumi intraoperatori del labirinto si dividono in "pianificati", o intenzionali, e accidentali. I primi sono destinati a scopi terapeutici, ad esempio nel trattamento chirurgico della sindrome di Ménière, i secondi si verificano involontariamente, per negligenza, a seguito di un errore accidentale del medico.

Le lesioni intraoperatorie accidentali sono un evento relativamente raro che si verifica durante vari interventi chirurgici sull'orecchio medio e durante la paracentesi della membrana timpanica. Le possibili complicanze durante la paracentesi includono lesioni al bulbo giugulare alto, alla parete mediale della cavità timpanica e al nervo facciale che la attraversa, la rottura dell'integrità dell'articolazione incudo-stapediale e la sublussazione della base della staffa. In quest'ultimo caso, si verificano un forte rumore nell'orecchio e un'improvvisa sordità, oltre a forti vertigini, nistagmo spontaneo e perdita di equilibrio. Quando la parte sporgente del canale semicircolare laterale viene lesionata, ad esempio durante la manipolazione di uno scalpello o di una fresa all'estremità di uno "sperone" durante un intervento chirurgico in anestesia locale, si verificano forti vertigini e una reazione motoria dovuta all'improvvisa sensazione del paziente di cadere dal tavolo operatorio, con nistagmo spontaneo di III grado rilevato verso l'orecchio operato. La comparsa dei sintomi sopra descritti durante una paracentesi o altre manipolazioni sull'orecchio medio indica sicuramente la penetrazione dello strumento lesivo nello spazio perilinfatico o, se è stato utilizzato uno scalpello, la comparsa di una fessura nella zona del promontorio o dell'arco del canale semicircolare laterale.

Il più delle volte, le lesioni intraoperatorie si verificano durante il cosiddetto riposizionamento dei frammenti durante la rimozione della parete laterale del recesso epitimpanico, il "ponte" formatosi durante l'apertura della cavità mastoidea e facente parte della parete posteriore del condotto uditivo esterno, la rimozione del "dente di Bochon" e la levigatura dello sperone del nervo facciale. La comparsa di lesioni intraoperatorie non deve essere motivo di interruzione dell'intervento; al contrario, l'intervento eseguito per l'infiammazione purulenta dell'orecchio medio deve essere completato, poiché questo è ciò che riduce al minimo la possibilità di complicanze a carico dell'orecchio interno. Spesso, in presenza di flemmone cronico e crescita di colesteatoma, tessuto di granulazione o fibroso, la manipolazione attiva con aspirazione o pinza auricolare può portare alla rottura del labirinto membranoso fuso con i suddetti tessuti patologici.

Se durante un intervento chirurgico su un orecchio “purulento” si verificano lesioni del labirinto intraoperatorio, è necessario seguire quattro regole:

1. rimozione radicale del tessuto patologico;
2. isolamento della zona lesionata del labirinto con materiale autoplastico;
3. drenaggio efficace della cavità postoperatoria.
4. uso intensivo di antibiotici.

Le lesioni intraoperatorie intenzionali del labirinto sono causate dallo scopo dell'intervento chirurgico per ottenere un determinato effetto terapeutico. Tali lesioni intraoperatorie includono, ad esempio, l'apertura del canale semicircolare laterale durante la fenestrazione, la perforazione della base della staffa durante la stapedoplastica e una serie di effetti (meccanici, ultrasuoni, alcol, ecc.) volti a distruggere il labirinto nella malattia di Ménière.

Il trattamento delle lesioni intraoperatorie del labirinto è determinato dal caso clinico specifico ed è finalizzato principalmente ad alleviare la sindrome traumatica labirintica acuta e a prevenire lo sviluppo di labirintite e complicazioni intracraniche.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]