Leucemia acuta

La leucemia acuta si verifica quando una cellula staminale emopoietica subisce una trasformazione maligna in una cellula primitiva e indifferenziata, con una durata di vita anomala.

I linfoblasti (LLA) o mieloblasti (LMA) presentano una capacità proliferativa anomala, sostituendo il midollo osseo e le cellule emopoietiche normali, inducendo anemia, trombocitopenia e granulocitopenia. Una volta nel sangue, possono infiltrarsi in vari organi e tessuti, tra cui fegato, milza, linfonodi, sistema nervoso centrale, reni e gonadi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sintomi della leucemia acuta

I sintomi di solito non si manifestano prima di giorni o settimane dalla diagnosi. Un'emopoiesi alterata causa i sintomi più comuni (anemia, infezioni, lividi e sanguinamento). Altri sintomi e disturbi sono aspecifici (ad esempio, pallore, debolezza, malessere, perdita di peso, tachicardia, dolore toracico) e sono dovuti all'anemia e allo stato ipermetabolico. La causa della febbre è solitamente sconosciuta, sebbene la granulocitopenia possa portare a infezioni batteriche a rapida progressione e potenzialmente letali. Il sanguinamento si manifesta più spesso con petecchie, tendenza alle lividi, epistassi, sanguinamento gengivale o mestruazioni irregolari. Ematuria e sanguinamento gastrointestinale sono meno comuni. L'infiltrazione del midollo osseo e del periostio può causare ossalgie e artralgie, soprattutto nei bambini con leucemia linfoblastica acuta. Il coinvolgimento primario del sistema nervoso centrale o la meningite leucemica (che si manifesta con mal di testa, nausea, irritabilità, paralisi dei nervi cranici, convulsioni e papilledema) sono rari. L'infiltrazione extramidollare da parte di cellule leucemiche può causare linfoadenopatia, splenomegalia, epatomegalia e leucemidi (aree di pelle sollevata o eruzione cutanea non pruriginosa).

Diagnosi di leucemia acuta

I primi esami da eseguire sono un emocromo completo e uno striscio di sangue periferico. La presenza di pancitopenia e di cellule blastiche nel sangue indica una leucemia acuta. Il livello di forme blastiche nel sangue può raggiungere il 90%, a fronte di una marcata diminuzione del numero totale di leucociti. Sebbene la diagnosi possa spesso essere formulata tramite uno striscio di sangue periferico, è consigliabile eseguire un esame del midollo osseo (aspirato o biopsia con ago sottile). Le forme blastiche nel midollo osseo rappresentano dal 30 al 95%. Nella diagnosi differenziale della pancitopenia grave, è necessario tenere presenti patologie come l'anemia aplastica, la carenza di vitamina B12 _e folati, le infezioni virali (come la mononucleosi infettiva) e le reazioni leucemoidi nelle malattie infettive (come la tubercolosi), che possono manifestarsi con un aumento del numero di forme blastiche.

Studi istochimici, citogenetici, immunofenotipizzazione e studi di biologia molecolare aiutano a differenziare i blasti nella leucemia linfoblastica acuta dalla leucemia mieloblastica acuta o da altri processi patologici. La citometria a flusso con analisi di anticorpi monoclonali specifici per linfociti B e T e cellule mieloidi aiuta a differenziare le leucemie, che è il punto principale per la scelta del trattamento.

Altre anomalie di laboratorio possono includere iperuricemia, iperfosfatemia, iperkaliemia o ipokaliemia, transaminasi epatiche elevate o lattato deidrogenasi sierica elevata, ipoglicemia e ipossia. La puntura lombare e la tomografia computerizzata della testa vengono eseguite nei pazienti con sintomi di coinvolgimento del sistema nervoso centrale, leucemia linfoblastica acuta a cellule B, elevata conta leucocitaria o elevata lattato deidrogenasi. La radiografia del torace viene eseguita in presenza di una lesione massiva nel mediastino e può essere eseguita anche una tomografia computerizzata. La risonanza magnetica per immagini, la tomografia computerizzata e l'ecografia possono essere utilizzate per valutare l'entità del coinvolgimento splenico e l'infiltrazione leucemica di altri organi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Trattamento della leucemia acuta

L'obiettivo del trattamento è il raggiungimento della remissione completa, che include la risoluzione dei sintomi clinici, la normalizzazione della conta delle cellule ematiche, la normalizzazione dell'emopoiesi con una conta dei blasti inferiore al 5% e l'eliminazione del clone leucemico. Sebbene i principi di base del trattamento della leucemia linfoblastica acuta e mieloblastica siano simili, i regimi chemioterapici differiscono. La necessità di un approccio completo che tenga conto delle caratteristiche cliniche del paziente e dei protocolli di trattamento esistenti richiede la partecipazione di specialisti esperti nella terapia. Il trattamento, soprattutto durante i periodi critici (ad esempio, l'induzione della remissione), deve essere eseguito in un centro medico specializzato.

Trattamento di mantenimento della leucemia acuta

Il sanguinamento è spesso conseguenza della trombocitopenia e di solito si risolve con la trasfusione di piastrine. Le trasfusioni piastriniche profilattiche vengono somministrate quando la conta piastrinica scende al di sotto di 10.000/μl; un valore soglia più alto, inferiore a 20.000/μl, viene utilizzato nei pazienti con una triade di sintomi, tra cui febbre, coagulazione intravascolare disseminata e mucosite post-chemioterapia. L'anemia (livello di emoglobina inferiore a 80 g/l) viene trattata con trasfusioni di globuli rossi.

I pazienti neutropenici e immunodepressi presentano infezioni gravi che possono progredire rapidamente senza le consuete manifestazioni cliniche. Dopo opportuni esami e colture, i pazienti con o senza febbre e con una conta dei neutrofili inferiore a 500/mm³ devono essere trattati con antibiotici ad ampio spettro che coprano sia i microrganismi Gram-positivi che Gram-negativi (ad es. ceftazidima, imipenem, cilastatina). Le infezioni fungine, in particolare le polmoniti, sono comuni e difficili da diagnosticare, quindi se gli antibiotici risultano inefficaci entro 72 ore, è necessario iniziare una terapia antimicotica empirica. Nei pazienti con polmonite refrattaria, si deve prendere in considerazione la diagnosi di Pneumocystis jiroveci (precedentemente P. carinii) o un'infezione virale, e si devono eseguire broncoscopia, lavaggio broncoalveolare e un trattamento appropriato. La terapia empirica con trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX), amfotericina e aciclovir o loro analoghi, spesso associata a trasfusioni di granulociti, è spesso necessaria. Le trasfusioni di granulociti possono essere utili nei pazienti con neutropenia e sepsi da Gram-negativi o altre forme gravi di sepsi, ma la loro efficacia come agente profilattico non è stata stabilita. Nei pazienti con immunosoppressione farmacologica e rischio di infezioni opportunistiche, TMP-SMX deve essere somministrato per la profilassi della polmonite da P. jiroveci.

La rapida lisi delle cellule leucemiche nelle fasi iniziali della terapia (specialmente nella leucemia linfoblastica acuta) può causare iperuricemia, iperfosfatemia e iperkaliemia (sindrome da lisi tumorale). La prevenzione di questa sindrome include una maggiore idratazione (raddoppio del volume giornaliero di liquidi assunti), l'alcalinizzazione delle urine (pH 7-8) e il monitoraggio degli elettroliti. L'iperuricemia può essere ridotta somministrando allopurinolo (un inibitore della xantina ossidasi) o rasburicase (una urato ossidasi ricombinante) prima della chemioterapia per ridurre la conversione della xantina in acido urico.

Il supporto psicologico può aiutare i pazienti e le loro famiglie ad affrontare lo shock della malattia e le sfide legate al trattamento di questa patologia potenzialmente letale.

Prognosi per la leucemia acuta

La guarigione è un obiettivo realistico nella leucemia linfoblastica e mieloide acuta, soprattutto nei pazienti giovani. Nei neonati e negli anziani, così come nei pazienti con disfunzione epatica o renale, coinvolgimento del sistema nervoso centrale, mielodisplasia o leucocitosi elevata (> 25.000/μL), la prognosi è sfavorevole. La sopravvivenza nei pazienti non trattati è generalmente compresa tra 3 e 6 mesi. La prognosi varia a seconda del cariotipo.