Leucemia linfoblastica acuta (linfoleucemia acuta)

La leucemia linfoblastica acuta (LLA), il tumore più comune nei bambini, colpisce anche gli adulti di tutte le età. La trasformazione maligna e la proliferazione incontrollata di cellule progenitrici emopoietiche anormalmente differenziate e longeve determinano la formazione di linfociti circolanti, la sostituzione del midollo osseo normale con cellule maligne e una potenziale infiltrazione leucemica del sistema nervoso centrale e degli organi addominali. I sintomi includono affaticamento, pallore, infezioni, tendenza al sanguinamento ed emorragia sottocutanea. L'esame dello striscio di sangue periferico e del midollo osseo è solitamente sufficiente per la diagnosi. Il trattamento include chemioterapia di combinazione per ottenere la remissione, chemioterapia intratecale per prevenire il coinvolgimento del sistema nervoso centrale e/o radioterapia cranica per l'infiltrazione leucemica intracerebrale, chemioterapia di consolidamento con o senza trapianto di cellule staminali e terapia di mantenimento per 1-3 anni per prevenire la recidiva della malattia.

Due terzi di tutti i casi di leucemia linfoblastica acuta si registrano nei bambini. Il picco di incidenza si registra tra i 2 e i 10 anni. La leucemia linfoblastica acuta è il tipo di tumore più comune nei bambini e la seconda causa di morte nei bambini di età inferiore ai 15 anni. Il secondo picco di incidenza si registra oltre i 45 anni.

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Recidive di leucemia linfoblastica acuta

Le cellule leucemiche possono ripresentarsi nel midollo osseo, nel sistema nervoso centrale o nei testicoli. La recidiva del midollo osseo è la più pericolosa. Sebbene la chemioterapia di seconda linea possa indurre una remissione ripetuta nell'80-90% dei bambini (30-40% degli adulti), le remissioni successive sono generalmente di breve durata. Solo una piccola percentuale di pazienti con recidiva tardiva del midollo osseo raggiunge una remissione ripetuta a lungo termine senza malattia o la guarigione. In presenza di un fratello/sorella HLA compatibile, il trapianto di cellule staminali offre le migliori possibilità di remissione o guarigione a lungo termine.

In caso di recidiva a livello del sistema nervoso centrale, il trattamento prevede metotrexato intratecale (con o senza citarabina e glucocorticoidi) due volte a settimana fino alla risoluzione di tutti i sintomi. A causa dell'elevata probabilità di disseminazione sistemica delle cellule blastiche, la maggior parte dei regimi terapeutici prevede la chemioterapia di reinduzione sistemica. Il ruolo della terapia intratecale a lungo termine o dell'irradiazione del sistema nervoso centrale non è chiaro.

La recidiva testicolare può presentarsi come un ingrossamento indolore e solido del testicolo o può essere rilevata tramite biopsia. In caso di coinvolgimento testicolare monolaterale clinicamente evidente, è necessario eseguire una biopsia dell'altro testicolo. Il trattamento consiste nella radioterapia dei testicoli interessati e nella terapia di reinduzione sistemica, come nel caso di recidiva isolata del sistema nervoso centrale.

Trattamento della leucemia linfoblastica acuta

Il protocollo terapeutico per la leucemia linfoblastica acuta comprende 4 fasi: induzione della remissione, prevenzione del danno al sistema nervoso centrale, consolidamento o intensificazione (dopo la remissione) e mantenimento della remissione.

Diversi regimi terapeutici enfatizzano l'uso precoce di una terapia multifarmaco intensiva. I regimi di induzione della remissione includono prednisone giornaliero, vincristina settimanale e l'aggiunta di un'antraciclina o aspartasi. Altri farmaci e combinazioni utilizzati precocemente nel trattamento includono citarabina ed etoposide, e ciclofosfamide. Alcuni regimi terapeutici contengono metotrexato per via endovenosa a dosi medie o elevate con leucovorina, utilizzato per ridurre la tossicità. Le combinazioni e le dosi dei farmaci possono essere modificate in base alla presenza di fattori di rischio. Il trapianto allogenico di cellule staminali è raccomandato per il consolidamento nella leucemia linfoblastica acuta Ph-positiva o per una seconda o successiva recidiva o remissione.

Le meningi sono un importante sito di coinvolgimento nella leucemia linfoblastica acuta; la profilassi e il trattamento possono includere metotrexato intratecale ad alto dosaggio, citarabina e glucocorticoidi. Potrebbe essere necessaria l'irradiazione dei nervi cranici o dell'intero cervello; queste tecniche sono spesso utilizzate nei pazienti con coinvolgimento del sistema nervoso centrale ad alto rischio (ad esempio, elevata conta leucocitaria, elevati livelli sierici di lattato deidrogenasi, fenotipo a cellule B), ma la loro prevalenza è diminuita negli ultimi anni.

La maggior parte dei regimi terapeutici prevede una terapia di mantenimento con metotrexato e mercaptopurina. La durata della terapia è solitamente di 2,5-3 anni, ma può essere più breve con regimi più intensivi nelle fasi precoci e nella leucemia linfoblastica acuta a cellule B (L3). Nei pazienti con una durata di remissione di 2,5 anni, il rischio di recidiva dopo l'interruzione della terapia è inferiore al 20%. La recidiva si verifica solitamente entro un anno. Pertanto, se il trattamento può essere interrotto, la maggior parte dei pazienti guarisce.

Prognosi della leucemia linfoblastica acuta

I fattori prognostici aiutano a determinare con maggiore accuratezza il protocollo di trattamento e la sua intensità. I fattori prognostici favorevoli sono: età compresa tra 3 e 7 anni, conta leucocitaria inferiore a 25.000/μl, variante FAB L1 della leucemia linfoblastica acuta, cariotipo delle cellule leucemiche con più di 50 cromosomi e t(12;21), assenza di coinvolgimento del sistema nervoso centrale alla diagnosi. I fattori sfavorevoli sono: cariotipo delle cellule leucemiche con numero di cromosomi normale ma morfologia anomala (pseudodiploide) o presenza del cromosoma Philadelphia t(9;22); età avanzata negli adulti e immunofenotipo delle cellule B con immunoglobuline di superficie o citoplasmatiche.

Nonostante i fattori di rischio, la probabilità di raggiungere la remissione primaria nei bambini è superiore al 95% e negli adulti del 70-90%. Circa tre quarti dei bambini raggiungono un periodo di significativa assenza di malattia di 5 anni e sono considerati guariti. La maggior parte dei protocolli studiati seleziona pazienti con prognosi sfavorevole per un trattamento più intensivo, poiché l'aumento del rischio di fallimento terapeutico e di successiva mortalità supera l'aumento del rischio e della tossicità della terapia.