Malattia di Caisson

La malattia da decompressione si verifica quando si verifica una rapida diminuzione della pressione (ad esempio, quando si riemerge da una profondità, si esce da un cassone o da una camera a pressione o si sale in quota).

In questo caso, il gas precedentemente disciolto nel sangue o nei tessuti forma bolle nei vasi sanguigni. I sintomi caratteristici includono dolore e/o compromissione neurologica. I casi gravi possono essere fatali. La diagnosi si basa sui riscontri clinici. Il trattamento principale per la malattia da decompressione è la ricompressione. Il rispetto delle norme di sicurezza da parte del subacqueo è fondamentale per prevenire la malattia da decompressione.

La legge di Henry afferma che la solubilità di un gas in un liquido è direttamente proporzionale alla pressione esercitata sul gas e sul liquido. Pertanto, la quantità di gas inerti (ad esempio, azoto, elio) nel sangue e nei tessuti aumenta a pressioni più elevate. Durante la risalita, al diminuire della pressione circostante, possono formarsi bolle di gas. Bolle di gas libere possono formarsi in qualsiasi tessuto e causare sintomi locali, oppure possono viaggiare attraverso il flusso sanguigno verso organi distanti. Le bolle causano sintomi ostruendo un vaso, rompendo o comprimendo il tessuto, o attivando la cascata coagulativa e infiammatoria. Poiché l'N è facilmente solubile nei grassi, i tessuti con un alto contenuto lipidico (ad esempio, il sistema nervoso centrale) sono particolarmente sensibili alla rapida riduzione della pressione.

L'incidenza della malattia da decompressione è di circa 2-4 casi ogni 10.000 immersioni. I fattori di rischio includono immersioni in acque fredde, stress, affaticamento, asma, disidratazione, obesità, età, sforzo fisico, voli dopo l'immersione, risalite rapide e immersioni lunghe e/o profonde. Poiché l'azoto in eccesso rimane disciolto nei tessuti corporei per almeno 12 ore dopo un'immersione, immersioni ripetute nello stesso giorno richiedono tecniche speciali per determinare un'adeguata decompressione, ed è più probabile che si sviluppi la malattia da decompressione.

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Sintomi della malattia da decompressione

Sintomi gravi possono comparire entro pochi minuti dall'emersione, ma la maggior parte dei pazienti li sviluppa gradualmente, talvolta con un periodo prodromico di malessere, affaticamento, anoressia e cefalea. I sintomi iniziano entro un'ora dall'emersione in circa il 50% dei pazienti e dopo 6 ore nel 90%. Raramente, i sintomi possono comparire 24-48 ore dopo l'emersione, soprattutto se il paziente risale in quota dopo l'immersione.

La malattia da decompressione di tipo I causa tipicamente un dolore crescente alle articolazioni (soprattutto a gomiti e spalle), alla schiena e ai muscoli. Il dolore peggiora con il movimento ed è descritto come "profondo" e "fastidioso". Altri sintomi includono linfoadenopatia, chiazze cutanee, prurito ed eruzione cutanea.

La malattia da decompressione di tipo II si presenta spesso con paresi, intorpidimento e formicolio, neuroprassia, difficoltà a urinare e disfunzione vescicale o intestinale. Possono essere presenti cefalea e affaticamento, ma non sono specifici. Vertigini, acufene e perdita dell'udito possono verificarsi se è interessato l'orecchio interno. I sintomi gravi includono convulsioni, difficoltà di parola, perdita della vista, confusione e coma. Può verificarsi la morte. L'asfissia (malattia da decompressione respiratoria) è una manifestazione rara ma grave; include dispnea, dolore toracico e tosse. Un'embolia polmonare massiva può causare un rapido collasso vascolare e la morte.

L'osteonecrosi disbarica è una manifestazione tardiva della malattia da decompressione. Si tratta di una forma insidiosa di necrosi ossea asettica causata da un'esposizione prolungata o ripetuta ad ambienti ad alta pressione (solitamente nei lavoratori in aria compressa e nei subacquei professionisti, molto più spesso che nei dilettanti). La degenerazione delle superfici articolari delle articolazioni della spalla e dell'anca può causare dolore cronico e grave disabilità.

Classificazione della malattia da decompressione

Esistono generalmente due tipi di malattia da decompressione. Il tipo I, che coinvolge muscoli, pelle e sistema linfatico, è lieve e solitamente non è letale. Il tipo II è molto più grave, a volte potenzialmente letale, e colpisce diversi organi. Il midollo spinale è particolarmente vulnerabile; altre aree colpite includono il cervello, l'apparato respiratorio (ad esempio, embolia polmonare) e quello circolatorio (ad esempio, insufficienza cardiaca, shock cardiogeno). Il termine "dolori" si riferisce al dolore localizzato articolare e muscolare derivante dalla malattia da decompressione, ed è spesso usato come sinonimo per qualsiasi componente della malattia.

Diagnosi differenziale dell'embolia gassosa e della malattia da decompressione

Peculiarità	Embolia gassosa	Malattia del cassone
Sintomi	Caratteristico: perdita di coscienza, spesso con convulsioni (qualsiasi subacqueo incosciente deve essere considerato affetto da embolia gassosa e la ricompressione deve essere eseguita il più rapidamente possibile). Meno caratteristico: manifestazioni cerebrali più lievi, enfisema mediastinico o sottocutaneo, pneumotorace.	Estremamente variabili: dolori (il più delle volte all'interno o intorno a un'articolazione), manifestazioni neurologiche di quasi ogni tipo o grado, soffocamento (sindrome da distress respiratorio con sviluppo di collasso vascolare - una situazione estremamente pericolosa); si verificano sia separatamente che con altri sintomi
Insorgenza della malattia	Insorgenza improvvisa durante o subito dopo l'emersione	Insorgenza graduale o improvvisa dopo la risalita in superficie o 24 ore dopo un'immersione* a una profondità >10 m (>33 piedi) o l'esposizione a una pressione >2 atm
Possibili ragioni	Comune: Trattenimento del respiro o ostruzione delle vie aeree durante la risalita, anche da profondità di diversi piedi, o decompressione a pressione elevata	Tipico: immersioni subacquee o in ambienti pressurizzati oltre il limite di non-stop o mancato rispetto del programma di soste di decompressione. Raro: immersioni subacquee o un ambiente pressurizzato entro il limite di non-stop o con un programma di soste di decompressione; un ambiente a bassa pressione (ad esempio, depressurizzazione della cabina in alta quota)
Meccanismo	Comune: iperinsufflazione polmonare che causa l'ingresso di gas libero nei vasi polmonari, con conseguente embolia dei vasi cerebrali. Raro: ostruzione polmonare, cardiaca o sistemica della circolazione da gas libero proveniente da qualsiasi fonte.	Formazione di bolle dovute all'eccesso di gas disciolto nel sangue o nei tessuti quando la pressione esterna diminuisce
Cure urgenti	Sono essenziali misure di emergenza (ad esempio, mantenimento della pervietà delle vie aeree, emostasi, rianimazione cardiovascolare). Trasporto rapido della vittima alla camera iperbarica più vicina. Inalazione di O2 al 100% in posizione orizzontale attraverso una maschera aderente. Molti liquidi se il paziente è cosciente, altrimenti infusioni endovenose	Lo stesso

*- Spesso con immersioni ripetute.

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Diagnosi della malattia da decompressione

La diagnosi si basa sui riscontri clinici. TC e RM possono mostrare alterazioni a livello cerebrale o del midollo spinale, ma hanno una bassa sensibilità e il trattamento deve essere solitamente avviato in base al quadro clinico. Talvolta si verifica un'embolia gassosa arteriosa con le stesse modalità.

Nell'osteonecrosi disbarica, la radiografia diretta può mostrare alterazioni degenerative delle articolazioni che non possono essere distinte da quelle causate da altre patologie articolari; la risonanza magnetica può solitamente risolvere queste difficoltà diagnostiche.

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Trattamento della malattia da decompressione

Circa l'80% dei pazienti guarisce completamente.

Inizialmente, viene somministrato O al 100% a flusso elevato, eliminando N, aumentando il gradiente di pressione tra polmoni e vasi e, quindi, accelerando il riassorbimento delle bolle emboliche.

La terapia ricompressiva è indicata per tutti i pazienti, ad eccezione di quelli i cui sintomi si limitano a prurito, chiazze cutanee e affaticamento; questi ultimi devono essere tenuti sotto osservazione per un eventuale peggioramento. Gli altri pazienti vengono trasportati alla struttura più vicina con attrezzatura per la ricompressione. Poiché il tempo necessario all'inizio del trattamento è il principale fattore determinante per l'esito, il trasporto non deve essere ritardato anche se la situazione appare non minacciosa o per procedure non salvavita. Se è necessaria l'evacuazione aerea, è preferibile una bassa quota: inferiore a 609 m (2.000 piedi) in aeromobili non pressurizzati o in una cabina pressurizzata al livello del mare. I voli commerciali in genere hanno una pressione in cabina equivalente a 2.438 m (8.000 piedi), il che può peggiorare le condizioni del paziente. Volare su un volo commerciale subito dopo un'immersione subacquea può aggravare i sintomi.

Prevenzione della malattia da decompressione

Nella maggior parte dei casi, la formazione significativa di bolle può essere evitata limitando la profondità e la durata dell'immersione a un intervallo che non richieda soste di decompressione durante la risalita (detta immersione "senza soste"), oppure risalendo con soste di decompressione come raccomandato dalle linee guida pubblicate (ad esempio, la tabella di decompressione del Manuale di Immersione della Marina Militare statunitense). Molti subacquei ora utilizzano un computer subacqueo portatile che monitora costantemente la profondità, il tempo trascorso in profondità e calcola un piano di decompressione. Inoltre, molti subacquei effettuano una sosta di decompressione di diversi minuti a circa 4,6 m (15 piedi) di profondità.

In circa il 50% dei casi, la malattia da decompressione si sviluppa nonostante un regime "non-stop" consentito correttamente calcolato, e l'introduzione diffusa dei computer non ne riduce l'incidenza. Il motivo potrebbe essere che le tabelle e i programmi informatici pubblicati non tengono conto di tutta la variabilità dei fattori di rischio tra i subacquei, oppure che non tutti i subacquei seguono le raccomandazioni con sufficiente precisione.