Malattia di Lyme (borreliosi di Lyme)

La malattia di Lyme (borreliosi da zecca, borreliosi sistemica da zecca, borreliosi di Lyme) è una malattia infiammatoria causata da spirochete e trasmessa dalle zecche; è caratterizzata da lesioni cutanee precoci ed eritema migratorio cronico (CME), dopo il quale, settimane e mesi dopo l'infezione, possono svilupparsi alterazioni patologiche a carico del sistema nervoso, del cuore e delle articolazioni. La diagnosi della malattia di Lyme è inizialmente clinica, ma può essere utilizzata la rilevazione di titoli anticorpali durante la malattia e la convalescenza. Il trattamento della malattia di Lyme prevede antibiotici come la doxiciclina o, nei casi gravi, il ceftriaxone.

Codici ICD-10

• A69.2. Malattia di Lyme. Eritema cronico migrante da Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Acrodermatite cronica atrofica.
• M01.2. Artrite nella malattia di Lyme.

Quali sono le cause della malattia di Lyme?

La malattia di Lyme (borreliosi di Lyme) è stata identificata nel 1975, quando furono segnalati diversi casi nell'area di Old Lyme, in Connecticut. Da allora, è stata riscontrata in 49 stati degli Stati Uniti, soprattutto sotto forma di epidemie focali sulla costa nord-orientale, dal Massachusetts al Maryland, in Wisconsin, Minnesota, California e Oregon. È nota anche in Europa e si riscontra nell'ex Unione Sovietica, in Cina e in Giappone. Le persone si ammalano solitamente in estate o all'inizio dell'autunno, indipendentemente dal sesso e dall'età, sebbene la maggior parte dei casi colpisca bambini e ragazzi che vivono in zone boschive.

La borreliosi di Lyme è trasmessa da Ixodes scapularis, una zecca dei cervi. Negli Stati Uniti, il serbatoio naturale dell'infezione è costituito principalmente dai topi dai piedi bianchi, che rappresentano il serbatoio principale e l'ospite preferito per le ninfe e le larve di zecca. I cervi sono ospiti di zecche adulte, ma non sono portatori di borrelia. Altri mammiferi (come i cani) possono essere ospiti accidentali e sviluppare la malattia di Lyme. In Europa, le pecore sono ospiti, ma non si ammalano mai.

B. burgdorferi penetra nella pelle nel sito del morso di zecca. Dopo un periodo di incubazione da 3 a 32 giorni, si diffonde nella pelle circostante il morso attraverso i vasi linfatici (linfoadenopatia regionale) o attraverso il flusso sanguigno verso altri organi e aree cutanee. Il numero relativamente basso di organismi nei tessuti suggerisce che la maggior parte delle manifestazioni cliniche della malattia sia correlata alla risposta immunitaria dell'ospite piuttosto che al ruolo dannoso degli organismi stessi.

Quali sono i sintomi della malattia di Lyme?

La malattia di Lyme si presenta in tre fasi: precoce localizzata, precoce disseminata e tardiva. Le fasi precoce e tardiva sono solitamente separate da un periodo asintomatico.

L'eritema migratorio cronico (CME) è la caratteristica clinica più importante della malattia di Lyme, che esordisce nel 75% dei pazienti con la comparsa di una macchia rossa o papula, solitamente sulle estremità prossimali o sul tronco (specialmente su cosce, glutei e ascelle), tra il 30° e il 32° giorno dopo la puntura di zecca. Questa formazione si ingrandisce (fino a 50 cm di diametro), spesso diventando pallida al centro. Nella metà dei casi, numerose lesioni cutanee simili compaiono subito dopo la prima macchia, ma sono più piccole e senza indurimento centrale. La coltura del materiale bioptico da queste lesioni secondarie può essere positiva e indicare la disseminazione dell'infezione. L'eritema migratorio cronico di solito dura diverse settimane; durante il periodo di guarigione, l'eruzione cutanea può scomparire rapidamente. Non si osservano alterazioni della mucosa.

I sintomi della malattia di Lyme disseminata precoce iniziano diversi giorni o settimane dopo le lesioni iniziali, man mano che i batteri si diffondono in tutto il corpo. La CME è spesso accompagnata (talvolta preceduta da diversi giorni) da un complesso di sintomi simil-influenzali che include debolezza, malessere, brividi, febbre, mal di testa, rigidità del collo, mialgie e artralgie. Poiché i sintomi della malattia di Lyme sono spesso aspecifici, la diagnosi non viene sempre formulata; è necessario un alto indice di sospetto. L'artrite di Frank è rara in questa fase. Meno comuni sono mal di schiena, nausea e vomito, mal di gola o irritazione, linfoadenopatia e ingrossamento della milza. La maggior parte dei sintomi va e viene, ad eccezione di debolezza e malessere, che durano per settimane. Alcuni pazienti sviluppano sintomi di fibromialgia. Lesioni meno gravi possono comparire nelle stesse sedi prima di un attacco di artrite. Un grave danno neurologico si sviluppa in circa il 15% dei pazienti entro poche settimane o mesi dalla CME (spesso prima dell'artrite).

I sintomi neurologici della malattia di Lyme si sviluppano in circa il 15% dei pazienti, nell'arco di settimane o mesi, sullo sfondo dell'eritema migrante. Di solito durano diversi mesi e scompaiono senza lasciare traccia. I sintomi più frequentemente osservati, singolarmente e in varie combinazioni, sono la meningite linfocitaria (pleiocitosi nel liquido cerebrospinale di circa 100/mcl), la meningoencefalite, la neurite dei nervi cranici (in particolare la paralisi di Bell, a volte bilaterale), la radicoloneuropatia sensitiva o motoria.

La disfunzione miocardica si osserva nell'8% dei pazienti diverse settimane dopo l'insorgenza dell'eritema migratorio cronico. Si manifesta con sintomi di blocco atrioventricolare di gravità variabile (grado 1, blocco di Wenckebach, grado 3), meno frequentemente miopericardite con riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra e cardiomegalia.

Nei pazienti non trattati, la fase tardiva inizia mesi o anni dopo l'esordio della malattia. L'artrite si manifesta in circa il 60% dei pazienti con eritema migrante cronico entro poche settimane o mesi dall'esordio, ma a volte anche più tardi, fino a 2 anni. Gonfiore e dolore intermittenti in alcune grandi articolazioni, in particolare al ginocchio, di solito si ripresentano nell'arco di diversi anni. Il gonfiore è più pronunciato del dolore; l'articolazione è calda, a volte arrossata. Possono formarsi e rompersi cisti di Baker. I sintomi della malattia di Lyme, come debolezza, malessere e febbre lieve, che accompagnano l'eritema migrante cronico, possono precedere o accompagnare le riacutizzazioni dell'artrite. L'artrite cronica del ginocchio (che si sviluppa dopo più di 6 mesi) si sviluppa nel 10% dei pazienti. Altre conseguenze tardive (anni dopo) includono l'acrodermatite atrofica cronica, che risponde alla terapia antibiotica, e disturbi neurologici cronici come polineuropatia, encefalopatia, disturbi della memoria e disturbi del sonno.

Come viene diagnosticata la malattia di Lyme?

L'isolamento del patogeno da tessuti o fluidi corporei è raro; questi devono essere utilizzati per diagnosticare altri patogeni. Il rilevamento dei titoli anticorpali durante la fase acuta della malattia e durante la convalescenza ha valore diagnostico. Un titolo anticorpale positivo deve essere confermato mediante Western Blot. Tuttavia, la sieroconversione può essere tardiva (>4 settimane) o talvolta assente. Un titolo anticorpale IgG positivo può indicare un'infezione pregressa. La PCR su liquido cerebrospinale e liquido sinoviale è spesso positiva quando queste strutture sono coinvolte. La diagnosi dipende dai risultati di entrambi i test e dalla presenza di dati clinici tipici. L'eritema classico è indicativo della malattia di Lyme in presenza di altri dati (recente puntura di zecca, soggiorno in un'area endemica, tipici sintomi sistemici).

In assenza di rash cutaneo, la diagnosi è difficile perché altri sintomi della malattia di Lyme potrebbero non essere espressi. La fase precedentemente disseminata può imitare l'artrite reumatoide giovanile nei bambini, l'artrite reattiva e l'artrite reumatoide atipica negli adulti. Queste malattie possono essere escluse in assenza di rigidità mattutina, noduli sottocutanei, iridociclite, lesioni della mucosa, fattore reumatoide e anticorpi antinucleo. La malattia di Lyme, che si manifesta con una sindrome muscoloscheletrica simil-influenzale in estate, può assomigliare all'ehrlichiosi o alla rickettsiosi trasmessa da zecche. L'assenza di leucopenia, trombocitopenia, transaminasi elevate e inclusione di corpi nei neutrofili consente di diagnosticare la malattia di Lyme. In alcuni casi, in particolare in caso di poliartrite migratoria con alterazioni ECG (prolungamento dell'intervallo PQ) o corea (come manifestazione di meningoencefalite), la diagnosi differenziale include la febbre reumatica acuta. Nella malattia di Lyme i soffi cardiaci sono raramente udibili e non vi è alcuna prova di una precedente infezione da streptococco.

Nello stadio avanzato, lo scheletro assiale non è coinvolto, a differenza della spondiloartropatia con coinvolgimento articolare periferico. La malattia di Lyme può causare paralisi di Bell, fibromialgia, sindrome da stanchezza cronica e può simulare la meningite linfocitaria, le neuropatie periferiche e sindromi simili del sistema nervoso centrale.

Nelle aree endemiche, molti pazienti con artralgia, affaticamento cronico, difficoltà di concentrazione o altri disturbi possono essere sospettati di essere affetti dalla malattia di Lyme. Nonostante l'assenza di un'anamnesi di eritema o altri sintomi di malattia precoce localizzata o disseminata, questi pazienti sono effettivamente malati. In questi pazienti, un titolo anticorpale IgG in aumento indica un'esposizione pregressa, ma non un'infezione persistente, e questo spesso porta a una terapia antibiotica prolungata e inutile.

Come si cura la malattia di Lyme?

Il trattamento antibatterico della malattia di Lyme è efficace in tutte le fasi della malattia, ma è più efficace nelle fasi iniziali. Nelle fasi successive, gli antibiotici possono eradicare i batteri nella maggior parte dei pazienti, ma alcuni continuano ad avere sintomi artritici persistenti. La malattia di Lyme nei bambini viene trattata in modo simile, ma la doxiciclina dovrebbe essere evitata nei bambini di età inferiore agli 8 anni; le dosi pediatriche sono basate sul peso corporeo. La durata del trattamento non è stata determinata negli studi clinici e i dati in letteratura sono incoerenti.

Trattamento antibiotico della malattia di Lyme negli adulti

Malattia di Lyme precoce

• Amoxicillina 500 mg 3 volte al giorno per via orale per 10-21 giorni o 1 g per via orale ogni 8 ore (alcuni esperti raccomandano di aggiungere probenecid 500 mg per via orale 3 volte al giorno; ciò non è necessario se l'amoxicillina viene prescritta secondo il regime più recente)
• Doxiciclina per via orale 2 volte al giorno per 10-21 giorni
• Cefuroxima axetil 500 mg per via orale 2 volte al giorno per 10-21 giorni
• Azitromicina, 500 mg per via orale una volta al giorno per 7 giorni (meno efficace di altri trattamenti)

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Sintomi neurologici

• Paralisi di Bell (nessuna altra manifestazione neurologica)
• Doxiciclina come per la malattia precoce Meningite (con o senza neuropatia radicolare o encefalite)
• Ceftriaxone 2,0 g EV una volta al giorno per 14-28 giorni
• Benzilpenicillina 5 milioni di unità per via endovenosa ogni 6 ore per 14-28 giorni
• Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 14-28 giorni
• Cloramfenicolo 500 mg per via orale o endovenosa 4 volte al giorno per 14-28 giorni

In caso di danno cardiaco

• Ceftriaxone 2 g EV una volta al giorno per 14-28 giorni
• Penicillina G 20 milioni di unità per via endovenosa una volta al giorno per 14-28 giorni
• Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 21 giorni (per cardite moderata con blocco cardiaco di primo grado - PQ inferiore a 30 sec, funzione ventricolare normale)
• Amoxicillina 500 mg per via orale 3 volte al giorno o 1 g per via orale ogni 8 ore per 21 giorni (per cardite moderata con blocco cardiaco di primo grado - PQ inferiore a 30 sec, funzione ventricolare normale)

Artrite

• Amoxicillina 500 mg PO 4 volte al giorno o 1 g PO ogni 8 ore e probenecid 500 mg PO 4 volte al giorno per 30 giorni (se non vi è coinvolgimento neurologico)
• Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 30 giorni (se non sono presenti lesioni neurologiche)
• Ceftriaxone 2,0 g EV una volta al giorno per 14-28 giorni
• Penicillina G 20 milioni di unità per via endovenosa una volta al giorno per 14-28 giorni

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Acrodermatite atrofica cronica

• Amoxicillina 1 g per via orale una volta al giorno per 30 giorni
• Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 30 giorni (se non sono presenti lesioni neurologiche)

1. Le donne in gravidanza possono assumere amoxicillina 500 mg/kg 3 volte al giorno per 21 giorni. Non è necessario alcun trattamento per le donne in gravidanza sieropositive ma asintomatiche.
2. In assenza di coinvolgimento neurologico, cardiaco o articolare. Per la malattia di Lyme in fase iniziale, limitata all'eritema simplex migrante, sono sufficienti 10 giorni. La durata ottimale della terapia non è nota. Non esistono studi clinici controllati di durata superiore alle 4 settimane per alcuna manifestazione neurologica della malattia di Lyme.

Il trattamento sintomatico della malattia di Lyme si basa sull'uso di FANS. Un blocco cardiaco completo può richiedere un pacemaker artificiale. In caso di versamento significativo nell'articolazione del ginocchio, si aspira il liquido; si raccomanda l'uso di stampelle. Se la terapia antibiotica è inefficace nell'artrite del ginocchio, la sinoviectomia artroscopica può dare buoni risultati.

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Come prevenire la malattia di Lyme?

La malattia di Lyme può essere prevenuta evitando le punture di zecca nelle aree endemiche. Le ninfe delle zecche dei cervi che infettano gli esseri umani sono molto piccole e difficili da vedere. Una volta sulla pelle, la zecca si nutre di sangue per diversi giorni. La B. burgdorferi viene trasmessa quando la zecca rimane sul sito del morso per più di 36 ore, il che rende estremamente importante individuarla e rimuoverla.

Una singola dose orale di doxiciclina da 200 mg riduce il rischio di sviluppare la malattia di Lyme, ma molti medici sconsigliano questo trattamento o lo riservano ai pazienti con infestazioni note da zecche. Se si sa che è avvenuto un morso, il paziente deve essere istruito a monitorare la sede del morso e a consultare un medico in caso di eruzione cutanea; è molto più difficile decidere cosa fare con un paziente che non ha una storia nota di morso.

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