Malattia trofoblastica

Malattia trofoblastica (gestazionale) è un termine generico per indicare uno spettro di anomalie proliferative legate alla gravidanza, derivanti dal trofoblasto. Una caratteristica importante della malattia trofoblastica è la formazione di cisti luteali ovariche, osservata nel 50% dei casi. La maggior parte delle pazienti presenta cisti luteali bilaterali, che possono raggiungere grandi dimensioni e occupare l'intera cavità addominale.

Epidemiologia

L'incidenza della malattia trofoblastica segue un andamento geografico ben definito, che varia dallo 0,36% in Asia allo 0,008% nei paesi europei (in relazione al numero di gravidanze). Tale epidemiologia è associata a una compromissione dello stato immunitario delle donne con un elevato numero di gravidanze e un breve intervallo tra di esse. Tuttavia, non è stata ancora trovata una spiegazione esatta per questo fenomeno.

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Sintomi malattia trofoblastica

Il sintomo principale della malattia trofoblastica è che, dopo l'amenorrea, si verifica un sanguinamento uterino, talvolta accompagnato dalla fuoriuscita di numerose bolle dal contenuto trasparente.

Altri sintomi della malattia trofoblastica:

• grave gestosi precoce (nausea, vomito), preeclampsia;
• le dimensioni dell'utero superano l'età gestazionale prevista;
• durante l'esame vaginale - l'utero ha una consistenza dura ed elastica, più lungo del periodo di gravidanza previsto;
• palpazione dell'utero (se di grandi dimensioni, non vi sono segni del feto);
• assenza di battito cardiaco e movimento fetale;
• assenza di segni di presenza di feto nella cavità uterina (secondo i dati ecografici);
• rilevazione qualitativa e quantitativa della gonadotropina corionica umana nelle urine e nel sangue (in caso di mola idatiforme, il livello di gonadotropina corionica umana supera di 50-100 volte il suo livello in una gravidanza normale).
• dolore al basso ventre con sviluppo di coriocarcinoma;
• sintomi causati dalla localizzazione predominante delle metastasi tumorali (emottisi, sintomi neurologici, ecc.).

Fasi

Classificazione clinica del coriocarcinoma (FIGO, 1992):

• Stadio I: la lesione è limitata all'utero, non ci sono metastasi.
• Stadio II: la lesione si estende oltre l'utero, ma è ancora limitata ai genitali.
• Stadio III - metastasi ai polmoni.
• Stadio IV - lesioni metastatiche di altri organi.

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Forme

La malattia trofoblastica comprende:

• mola idatiforme,
• neo invasivo (maligno),
• coriocarcinoma,
• tumore trofoblastico del sito placentare.

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Mola idatiforme

La mola idatiforme è caratterizzata da edema e ingrossamento dei villi placentari con iperplasia di entrambi gli strati del trofoblasto. Si presenta in due varianti: completa e parziale; quest'ultima si distingue per la presenza del feto o di sue parti insieme ai villi intatti.

La mola invasiva è una mola idatiforme con invasione del miometrio, iperplasia del trofoblasto e conservazione della struttura dei villi placentari.

In caso di mola idatiforme, le cisti luteali possono comparire durante le prime 2 settimane. La loro presenza rappresenta un segno prognostico sfavorevole. La regressione delle cisti luteali si osserva entro 3 mesi dalla rimozione della mola idatiforme.

Tumore trofoblastico del sito placentare

Il tumore trofoblastico placentare origina dal trofoblasto del letto placentare ed è costituito principalmente da cellule citotrofoblastiche; può essere di basso o alto grado di malignità.

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Carcinoma corionico

Il coriocarcinoma associato alla gravidanza origina dal citotrofoblasto e dal sinciziotrofoblasto, ovvero da entrambi gli strati del trofoblasto, è localizzato più spesso nell'utero e può verificarsi sia durante che dopo il completamento di una gravidanza normale o patologica (aborto, aborto spontaneo, parto, mola idatiforme, gravidanza ectopica). Nel caso di una gravidanza ectopica, è localizzato nella tuba o nell'ovaio, il che è estremamente raro. Il coriocarcinoma ovarico può svilupparsi dalle cellule germinali, non è associato alla gravidanza ed è classificato come tumore a cellule germinali (ovvero, non è trofoblastico).

Macroscopicamente, il coriocarcinoma può essere un tumore nodulare situato sulla superficie interna della cavità uterina, intermuscolare, sotto la sierosa o sotto forma di escrescenze diffuse. Il tumore è di colore viola scuro, ha una consistenza molle, non contiene vasi e ha dimensioni comprese tra 0,5 e 12 centimetri o più. Nella maggior parte dei casi, si localizza a livello sottomucoso.

Microscopicamente, il coriocarcinoma presenta 3 istotipi: sinciziale, citotrofoblastico e misto. Le caratteristiche principali includono l'invasione dell'epitelio corionico, estese aree di necrosi ed emorragia e cluster isolati di cellule di Langhans.

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Complicazioni e conseguenze

L'assunzione di etoposide aumenta il rischio di sviluppare leucemia. Deve essere utilizzato solo nei pazienti con malattia grave.

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Diagnostica malattia trofoblastica

La diagnosi della malattia trofoblastica si basa sui seguenti dati:

• anamnesi;
• esame clinico;
• metodi di ricerca basati sulle radiazioni, istologici e ormonali.

Clinicamente importante: anamnesi dettagliata, visita ginecologica con rilevazione di cianosi delle mucose della vagina e della cervice, ingrossamento e dolorabilità dell'utero, possibili metastasi.

La diagnostica radiologica comprende l'ecografia, l'ecografia Doppler, l'angiografia, la risonanza magnetica per immagini (RMI) e la tomografia computerizzata (TC).

L'ecografia e la dopplerografia sono metodiche informative, semplici, affidabili e possono essere utilizzate per diagnosticare la mola idatiforme e invasiva e il coriocarcinoma, nonché le metastasi a fegato, reni e ovaie. Essendo non invasive e innocue, sono indispensabili per monitorare l'efficacia della chemioterapia. L'angiografia con mezzo di contrasto consente una diagnosi più precisa del coriocarcinoma, soprattutto in presenza di dati istologici negativi derivanti da raschiamento endometriale e ormoni trofoblastici.

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Trattamento malattia trofoblastica

La malattia trofoblastica è una delle rare forme di patologie maligne, caratterizzata da un'elevata percentuale di guarigione con la chemioterapia anche in presenza di metastasi a distanza.

Il principale metodo di trattamento della malattia trofoblastica è la chemioterapia, utilizzata sia singolarmente che in terapia complessa. Nel trattamento complesso di alcune forme di malattia trofoblastica, si utilizzano la chirurgia e la radioterapia.

Principi di trattamento della mola idatiforme

1. Aspirazione sotto vuoto o rimozione di una mola idatiforme mediante curettage dell'utero con somministrazione di agenti contrazioni uterine (ossitocina per via endovenosa, ecc.).
2. Isterectomia per mole idatiformi di grandi dimensioni, emorragia significativa, mancanza di condizioni per lo svuotamento uterino; riluttanza della donna ad avere ulteriori gravidanze. Le ovaie con cisti teco-luteali non vengono rimosse.
3. Dopo l'asportazione del neo si procede con l'osservazione per due anni (monitoraggio del contenuto di gonadotropina corionica umana nelle urine una volta al mese).
4. La chemioterapia preventiva (metotrexato) dopo l'evacuazione della mola idatiforme mediante aspirazione a vuoto viene eseguita nei seguenti casi: età superiore a 40 anni, discrepanza tra le dimensioni dell'utero e il periodo di gravidanza previsto, presenza di cisti luteali durante il periodo della mola idatiforme, livelli elevati di gonadotropina corionica umana superiori a 20.000 UI/ml dopo 2-3 evacuazioni o dopo trattamento chirurgico della mola invasiva, mancanza di monitoraggio dinamico dei livelli di gonadotropina corionica umana.

Principi di trattamento del coriocarcinoma

1. Chemioterapia di prima linea (metotrexato, actinomicina D, clorambucile, 6-mercaptopurina, adriamicina, farmaci a base di platino e alcaloidi).
2. Trattamento chirurgico. Indicazioni: sanguinamento uterino profuso, tendenza del tumore alla perforazione, utero di grandi dimensioni, resistenza del tumore alla chemioterapia. Volume dell'intervento chirurgico: nelle giovani donne con tumore senza metastasi - asportazione dell'utero senza annessi, dopo i 40 anni - asportazione dell'utero con annessi.
3. La dimissione avviene dopo 3 test negativi per la gonadotropina corionica umana, effettuati a intervalli di 1 settimana.
4. Osservazione. Determinazione del titolo di gonadotropina corionica umana (una volta ogni 2 settimane) per 3 mesi, poi una volta ogni 6 mesi per 2 anni. Radiografia del torace una volta ogni 3 mesi (per un anno). Si raccomanda la contraccezione (COC) per un anno.

Attualmente la scelta del regime terapeutico viene effettuata tenendo conto del grado di rischio di sviluppare resistenza del tumore alla chemioterapia secondo la scala dell'OMS.

Secondo la scala dell'OMS, esistono 3 gradi di rischio di sviluppo di resistenza: basso (somma dei punti inferiore a 5), moderato (5-7 punti) e alto (8 punti o più).

In caso di basso rischio di resistenza del tumore alla chemioterapia (assenza di metastasi, dimensioni ridotte del tumore uterino, fino a 3 cm, bassi livelli di hCG nel siero e durata della malattia inferiore a 4 mesi), viene eseguita la monochemioterapia di prima linea con metotrexato o dactinomicina. L'efficacia della monochemioterapia varia dal 68,7% al 100%.

Il primo segno di resistenza del tumore alla chemioterapia è l'assenza di una diminuzione o di un aumento dell'hCG sierico in due test ripetuti a distanza di 1 settimana.

Scala OMS per la determinazione della resistenza del coriocarcinoma alla chemioterapia

Fattore di rischio	Numero di punti
	0	1	2	3
Età, anni	Fino a 39	Oltre 39
Esito della gravidanza precedente	Mola idatiforme	Aborto	Parto
Intervallo*, mese	Meno di 4	4-6	7-12	Più di 12
Livello di HCG, UI/L	Meno di 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Più di 10 5
Gruppo sanguigno		0 o A	B o AB
Il tumore più grande, compreso il tumore uterino	Meno di 3 cm	3-5 centimetri	Più di 5 cm
Localizzazione delle metastasi		Milza, rene	Tratto gastrointestinale, fegato	Cervello
Numero di metastasi		1-3	4-8	Più di 8
Chemioterapia precedente			1 farmaco	2 o più citostatici

• * L'intervallo tra la fine della gravidanza precedente e l'inizio della chemioterapia.
• ** Bassi livelli di gonadotropina corionica umana possono verificarsi in caso di tumori trofoblastici nel sito della placenta.

Per il trattamento dei pazienti affetti da forme resistenti di tumori si utilizzano diversi regimi chemioterapici (2a linea) aumentando la dose dei farmaci somministrati e la frequenza dei cicli.

In caso di rischio moderato ed elevato di sviluppo di resistenza tumorale (presenza di metastasi, dimensioni del tumore superiori a 3 cm, elevato livello di gonadotropina corionica umana, durata dei sintomi superiore a 4 mesi, insorgenza della malattia immediatamente dopo il parto), si ricorre alla polichemioterapia combinata secondo diversi schemi: MAC (metotrexato, dactinomicina, clorambucina); EMA-CO (etoposide, dactinomicina, metotrexato, vincristina, ciclofosfamide, leucovorina), SNAMOSA (idrossiurea, dactinomicina, metotrexato, leucovorina, vincristina, ciclofosfamide, doxorubicina); PVB (cisplatino, vinblastina, bleomicina), EHMMAC (etoposide, idrossiurea, dactinomicina, metotrexato, vincristina). La combinazione di farmaci di seconda linea più efficace e meno tossica è il regime EMA-CO.

Per il trattamento dei focolai tumorali resistenti, è di grande importanza la combinazione della loro rimozione chirurgica con la chemioterapia di seconda linea. In caso di metastasi cerebrali a distanza, la polichemioterapia combinata viene eseguita in associazione alla radioterapia dell'intero cervello; la radioterapia è possibile in caso di metastasi al parametrio.

Pertanto, la chirurgia e la radioterapia sono ulteriori metodi di trattamento.

Prevenzione

Il follow-up delle pazienti dopo una mola idatiforme viene effettuato per 4 anni. È finalizzato alla diagnosi precoce di un possibile coriocarcinoma e comprende: monitoraggio del ciclo mestruale, contraccezione per 2 anni, visita medica generale e ginecologica, determinazione del livello di hCG nel siero del sangue una volta ogni 2 settimane fino alla normalizzazione degli indicatori, poi ogni 6 settimane nei primi sei mesi, e infine ogni 8 settimane nei sei mesi successivi.

Una volta ogni 4 mesi - nel secondo anno e una volta all'anno durante il terzo e il quarto anno; ecografia degli organi pelvici e radiografia del torace 2 settimane dopo l'evacuazione della mola idatiforme e poi una volta all'anno durante i primi due anni. I seguenti periodi di osservazione sono raccomandati per i pazienti sottoposti a chemioterapia preventiva dopo una mola idatiforme: i primi 3 mesi - una volta ogni 2 settimane, poi mensilmente per 3 mesi, quindi secondo lo schema specificato.

Il follow-up dei pazienti con coriocarcinoma viene effettuato per 5 anni e include anche un menogramma, la contraccezione per 2 anni, una visita generale con esame delle ghiandole mammarie, una visita ginecologica, la determinazione del livello di hCG nel siero del sangue ogni mese nel primo anno, ogni 3 mesi nel secondo anno, ogni 4 mesi nel terzo anno e due volte all'anno nel quarto e quinto anno, poi una volta all'anno. Ecografia degli organi pelvici e radiografia o TC dei polmoni ogni 2 mesi nel primo anno e poi una volta all'anno durante il follow-up.

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