Malattie granulomatose della pelle: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'infiammazione granulomatosa è causata da disturbi immunitari, principalmente da ipersensibilità ritardata, reazioni allergiche e citotossiche. Secondo AA Yarilin (1999), lo sviluppo di granulomi, di norma, è un indicatore dell'inefficacia della protezione immunitaria. La comparsa di granulomi durante il processo infiammatorio è spesso associata all'insufficienza dei fagociti mononucleati, che non riescono a digerire il patogeno, nonché alla persistenza di quest'ultimo nei tessuti.

A causa della specificità della reazione dell'organismo a un particolare agente, l'infiammazione granulomatosa è anche definita specifica. È caratterizzata da un agente patogeno specifico, da alterazioni e polimorfismi delle reazioni tissutali in base allo stato del sistema immunitario dell'organismo, da un decorso cronico a onda, dalla prevalenza di una reazione granulomatosa produttiva e dallo sviluppo di necrosi coagulativa nei focolai di infiammazione. Le malattie infettive caratterizzate da specificità di reazione includono tubercolosi, sifilide, lebbra e scleroma. Il processo infiammatorio in queste malattie presenta, come di consueto, tutte le componenti: alterazione, essudazione e proliferazione, ma, in aggiunta, una serie di segni morfologici specifici sotto forma di granuloma, un accumulo piuttosto nettamente delimitato di istiociti o cellule epitelioidi nel derma sullo sfondo di un'infiltrazione infiammatoria cronica, spesso con una miscela di cellule giganti multinucleate.

Le cellule epitelioidi sono un tipo di macrofago, contengono un reticolo endoplasmatico granulare, sintetizzano RNA, ma sono scarsamente capaci di fagocitare, sebbene mostrino la capacità di pinocitare piccole particelle. Queste cellule presentano una superficie irregolare a causa dell'elevato numero di microvilli che sono a stretto contatto con i microvilli delle cellule vicine, risultando così adiacenti l'una all'altra nel granuloma. Si ritiene che le cellule giganti si formino da diverse cellule epitelioidi a causa della fusione del loro citoplasma.

La classificazione dell'infiammazione granulomatosa è estremamente difficile. Di norma, si basa su criteri patogenetici, immunologici e morfologici. W.L. Epstein (1983) suddivide tutti i granulomi cutanei, a seconda del fattore eziopatogenetico, nei seguenti tipi: granuloma da corpo estraneo, infettivo, immunitario, associato a danno tissutale primario e non associato a danno tissutale. O. Reyes-Flores (1986) classifica l'infiammazione granulomatosa in base allo stato immunitario dell'organismo. Egli distingue tra infiammazione granulomatosa immunoincompetente, infiammazione granulomatosa con immunità instabile e immunodeficienza.

AI Strukov e O.Ya. Kaufman (1989) hanno suddiviso tutti i granulomi in 3 gruppi: in base all'eziologia (granulomi infettivi, non infettivi, indotti da farmaci, indotti da polvere, granulomi attorno a corpi estranei, di eziologia sconosciuta); istologia (granulomi da macrofagi maturi, con/senza cellule epitelioidi o giganti, multinucleate, con necrosi, alterazioni fibrose, ecc.) e patogenesi (granulomi da ipersensibilità immunitaria, granulomi non immuni, ecc.).

BC Hirsh e WC Johnson (1984) hanno proposto una classificazione morfologica che tiene conto della gravità della reazione tissutale e della prevalenza di uno o un altro tipo cellulare in questo processo, della presenza di suppurazione, alterazioni necrotiche e corpi estranei o agenti infettivi. Gli autori distinguono cinque tipi di granulomi: tubercoloide (cellula epitelioide), sarcoide (istiocitario), da corpo estraneo, necrobiotico (a palizzata) e misto.

I granulomi tubercoloidi (epitelioidi) si riscontrano principalmente nelle infezioni croniche (tubercolosi, sifilide secondaria tardiva, actinomicosi, leishmaniosi, rinoscleroma, ecc.). Sono formati da cellule epitelioidi e cellule giganti multinucleate; tra queste ultime predominano le cellule di Pirogov-Langhans, ma sono presenti anche cellule da corpo estraneo. Questo tipo di granuloma è caratterizzato dalla presenza di un'ampia zona di infiltrazione linfocitaria attorno a gruppi di cellule epitelioidi.

Il granuloma sarcoideo (istiocitario) è una reazione tissutale caratterizzata dalla predominanza di istiociti e cellule giganti multinucleate nell'infiltrato. Nei casi tipici, i singoli granulomi non tendono a fondersi tra loro e sono circondati da una corona di un numero molto limitato di linfociti e fibroblasti, non presenti nei granulomi stessi. Granulomi di questo tipo si sviluppano nella sarcoidosi, negli impianti di zirconio e nei tatuaggi.

I granulomi necrobiotici (a palizzata) si riscontrano nel granuloma anulare, nella necrosi lipoide, nei noduli reumatici, nella malattia da graffio di gatto e nel linfogranuloma venereo. I granulomi necrobiotici possono essere di varia genesi, alcuni dei quali sono accompagnati da profonde alterazioni vascolari, più spesso di natura primaria (granulomatosi di Wegener). Il granuloma da corpo estraneo riflette la reazione della pelle a un corpo estraneo (esogeno o endogeno), caratterizzato da accumuli di macrofagi e cellule giganti di corpi estranei attorno ad esso. I granulomi misti, come suggerisce il nome, combinano le caratteristiche di diversi tipi di granulomi.

L'istogenesi dell'infiammazione granulomatosa è descritta in dettaglio da D.O. Adams. Questo autore ha dimostrato sperimentalmente che lo sviluppo del granuloma dipende dalla natura dell'agente causale e dallo stato dell'organismo. Nelle fasi iniziali del processo, compare un massiccio infiltrato di giovani fagociti mononucleati, che assomiglia istologicamente al quadro di un'infiammazione cronica aspecifica. Dopo diversi giorni, questo infiltrato si trasforma in un granuloma maturo e gli aggregati di macrofagi maturi si localizzano in modo compatto, trasformandosi in cellule epitelioidi e poi in cellule giganti. Questo processo è accompagnato da alterazioni ultrastrutturali e istochimiche nei fagociti mononucleati. Pertanto, i giovani fagociti mononucleati sono cellule relativamente piccole, con nuclei eterocromatici densi e citoplasma scarso, che contiene pochi organelli: mitocondri, apparato di Golgi, reticolo endoplasmatico granulare e liscio e lisosomi. Le cellule epitelioidi sono più grandi, hanno un nucleo eucromatico disposto eccentricamente e un citoplasma abbondante, che solitamente contiene un gran numero di organelli.

L'esame istochimico dei fagociti mononucleati all'inizio del loro sviluppo rivela granuli perossidasi-positivi simili a quelli dei monociti; nelle cellule etpelioidi si osserva la progressiva dissoluzione dei granuli primari perossidasi-positivi e un aumento del numero di perossisomi. Con il progredire del processo, in essi compaiono enzimi lisosomiali come la β-galattosidasi. Le alterazioni nei nuclei delle cellule del granuloma, da piccole cellule eterocromatiche a grandi cellule eucromatiche, sono solitamente accompagnate dalla sintesi di RNA e DNA.

Oltre agli elementi del granuloma sopra descritti, contiene quantità variabili di granulociti neutrofili ed eosinofili, plasmacellule, linfociti T e B. La necrosi è molto frequente nei granulomi, soprattutto in caso di elevata tossicità degli agenti che hanno causato l'infiammazione granulomatosa, come streptococchi, silicio, Mycobacterium tuberculosis, istoplasma. La patogenesi della necrosi nei granulomi non è nota con precisione, ma vi sono indicazioni dell'influenza di fattori quali idrolasi acide, proteasi neutre e vari mediatori. Inoltre, si attribuisce importanza alle linfochine, all'influenza di elastasi e collagenasi, nonché agli spasmi vascolari. La necrosi può essere fibrinoide, caseosa, talvolta accompagnata da rammollimento o fusione purulenta (formazione di ascessi). Materiali estranei o patogeni nei granulomi sono soggetti a degradazione, ma possono causare una risposta immunitaria. Se le sostanze nocive vengono completamente inattivate, il granuloma regredisce con la formazione di una cicatrice superficiale.

Se ciò non accade, le sostanze indicate potrebbero trovarsi all'interno dei macrofagi e venire separate dai tessuti circostanti tramite una capsula fibrosa oppure sequestrate.

La formazione dell'infiammazione granulomatosa è controllata dai linfociti T, che riconoscono l'antigene, si trasformano in cellule blastiche capaci di informare altre cellule e organi linfoidi e partecipano al processo di proliferazione grazie alla produzione di sostanze biologicamente attive (interleuchina-2, linfochine), dette fattori chemiotattici macrofagici-attivi.

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