Malattie obliteranti degli arti inferiori: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il cuore di questo gruppo di malattie è l'aterosclerosi delle arterie degli arti inferiori, che causa ischemia. Un grado moderato di malattia può essere asintomatico o causare claudicatio intermittente.

In condizioni gravi, il dolore può verificarsi a riposo con atrofia della pelle, perdita di capelli, cianosi, ulcere ischemiche e cancrena. La diagnosi è stabilita anamnesticamente, con un esame fisico e misurando l'indice della caviglia-spalla. Il trattamento di un grado moderato della malattia include l'esclusione di fattori di rischio, esercizio fisico, farmaci antipiastrinici e cilostazolo o pentossifillina a seconda della sintomatologia. PAB pesante di solito diventa un'indicazione per la chirurgia plastica su navi o smistamento chirurgico, e talvolta per amputazione. La prognosi è generalmente buona nel trattamento, sebbene la mortalità sia relativamente alta, poiché questa patologia è spesso associata alla sconfitta delle arterie vascolari coronariche o cerebrovascolari.

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Che cosa causa la distruzione delle malattie degli arti inferiori?

Occlusiva degli arti inferiori (OZNK) viene diagnosticato in circa il 12% delle persone negli Stati Uniti, gli uomini si ammalano più spesso. I fattori di rischio sono gli stessi e aterosclerosi: ipertensione, dislipidemia [lipoproteina (LDL) il colesterolo alto a bassa densità, a bassa - lipoproteine ad alta densità (HDL)], il fumo (compreso il fumo passivo), il diabete, predisposizione ereditaria ad aterosclerosi . Anche l'obesità, il sesso maschile e l'alto contenuto di omocisteina sono fattori di rischio. L'aterosclerosi è una malattia sistemica. 50-75% dei pazienti con patologie degli arti inferiori obliterative sono anche malattia coronarica clinicamente significativo o patologia vascolare cerebrale. Tuttavia, CHD può verificarsi inosservato a causa degli arti inferiori occlusive malattia pazienti non possono tollerare lo stress fisico che causa angina.

Sintomi di malattie obliteranti degli arti inferiori

Come regola generale, le malattie obliteranti degli arti inferiori causano claudicatio intermittente: una sensazione di disagio, uno spasmo muscolare, una sensazione di disagio o affaticamento delle gambe che si verifica durante la deambulazione e diminuisce a riposo. I sintomi della zoppia di solito compaiono nella parte inferiore delle gambe, ma possono comparire sui fianchi, sulle natiche o (raramente) sulle mani. La claudicatio intermittente è una manifestazione dell'ischemia reversibile indotta dall'esercizio, simile all'angina pectoris. Con la progressione delle malattie obliteranti degli arti inferiori, la distanza che un paziente può superare senza sviluppare sintomi può diminuire ei pazienti con un decorso grave della malattia possono avvertire dolore durante il riposo, che è la prova di un'ischemia irreversibile. Il dolore a riposo di solito si verifica nelle parti distali dell'arto, quando la gamba è sollevata (spesso il dolore si verifica durante la notte) e diminuisce quando la gamba scende al di sotto del livello cardiaco. Il dolore può essere sentito sotto forma di sensazione di bruciore, sebbene non sia caratteristico. Circa il 20% dei pazienti con malattie obliteranti degli arti inferiori non presenta sintomi clinici, a volte perché non sono abbastanza attivi da causare l'ischemia della gamba. Alcuni pazienti presentano sintomi atipici (ad esempio, una diminuzione non specifica della tolleranza all'esercizio, dell'anca o di altri dolori articolari).

Un grado facile di malattia spesso non causa alcuna manifestazione clinica. I gradi moderati e gravi di solito portano ad una diminuzione o scomparsa dell'impulso periferico (popliteo, nella parte posteriore del piede e nella parte posteriore della gamba). Se è impossibile rilevare la palpazione del polso, utilizzare l'ecografia Doppler.

Quando l'arto è al di sotto del livello cardiaco, può apparire una colorazione rosso scuro della pelle (chiamata arrossamento dipendente). In alcuni pazienti, il sollevamento del piede provoca lo scottamento dell'arto e aggrava il dolore ischemico. Quando la gamba viene abbassata, aumenta il tempo di riempimento venoso (> 15 s). L'edema di solito non si verifica se il paziente tiene il piede fermo e in una posizione forzata per ridurre il dolore. I pazienti con malattia cronica obliterante degli arti inferiori possono avere una pelle sottile e pallida con una diminuzione o perdita di capelli. C'è una sensazione di freddo nelle gambe distali. La gamba interessata può sudare eccessivamente e diventare cianotica, probabilmente a causa dell'aumentata attività del sistema nervoso simpatico.

Con il progredire dell'ischemia, possono comparire ulcere (di solito sulle dita dei piedi o sul tallone, a volte sulla parte inferiore della gamba, della coscia o del piede), specialmente dopo una lesione locale. Le ulcere sono spesso circondate da tessuto necrotico nero (cancrena secca). Di solito sono dolorosi, ma i pazienti con neuropatia periferica, a causa di diabete mellito o alcolismo cronico, potrebbero non sentirlo. L'infezione delle ulcere ischemiche (gangrena umida) si sviluppa frequentemente e porta a una pannicolite a rapida progressione.

Il livello di occlusione arteriosa influenza la sintomatologia. Occlusiva degli arti inferiori che interessano le arterie iliache e aorta, può provocare sensazione intermittente nei glutei, fianchi o gambe, dolore all'anca, e la disfunzione erettile nei maschi (la sindrome di Leriche). Nell'OZNA femoro-paroplitea, la zoppia tipicamente colpisce la parte inferiore della gamba, il polso sotto l'arteria femorale è indebolito o assente. Nella OVL della maggior parte delle arterie distali, l'impulso femorale-popliteo può essere palpato, ma sui piedi è assente.

Diagnosi di malattie obliteranti degli arti inferiori

Le malattie che eliminano gli arti inferiori possono essere sospettate clinicamente, ma spesso la malattia non viene riconosciuta, perché molti pazienti hanno sintomi atipici o non sono abbastanza attivi da sviluppare manifestazioni cliniche. Sindrome radicolare può anche causare dolore alle gambe quando si cammina, ma si differenzia in quanto il dolore (chiamato psevdohromotoy) richiede l'adozione di una posizione di seduta, non solo la terminazione del traffico a diminuire, e il polso distale viene memorizzato.

La diagnosi è confermata da esami non invasivi. Misurare la BP su entrambe le mani e su entrambe le gambe. Poiché la pulsazione sulle gambe può essere difficile da palpare, il sensore Doppler è posizionato su a. dorsalis pedis o arteria tibiale posteriore. Doppler è usato spesso, poiché i gradienti di pressione e la forma d'onda di impulso può aiutare a distinguere isolato forma OZNK con localizzazione nel biforcazione aortica della forma di realizzazione e localizzazione vascolare cambiamenti femorale-popliteo disposti sotto il livello del ginocchio.

La (0.90) a basso indice spalla-caviglia (rapporto tra pressione sanguigna nella regione caviglia alla pressione sanguigna sulla mano) indica una variante della malattia che può essere classificato come lieve (0,71-0,90), moderato (0,41-0 , 70) o pesante (0,40). Se l'indice è normale (0.91 -1.30), ma c'è ancora un sospetto di OZNA, l'indice è determinato dopo lo sforzo fisico. Alto indice (> 1.30) può indicare una riduzione dell'elasticità delle pareti dei vasi gamba (ad esempio, arteriosclerosi Mönkeberg con calcificazione della parete arteriosa). Se l'indice di> 1,30, ma sospetta malattia arto inferiore occlusiva non è stato rimosso, effettuare ulteriori studi (ad esempio, Doppler, misurazione della pressione sanguigna in punta I, utilizzando un bracciale a punta) per identificare possibili stenosi arteriosa o occlusione. Le lesioni ischemiche di solito non guariscono quando la pressione arteriosa sistolica è <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg in pazienti con diabete mellito); Le ferite dopo l'amputazione della gamba sotto il ginocchio di solito guariscono se AD> 70 mm Hg. Art.

La vasografia fornisce una chiarificazione dettagliata della posizione e della prevalenza della stenosi o occlusione arteriosa. Secondo questo studio, vengono determinate le indicazioni per la correzione chirurgica o l'angioplastica intravascolare percutanea (NDA). La vasografia non sostituisce gli studi non invasivi, in quanto non fornisce alcuna informazione aggiuntiva sullo stato funzionale dei siti patologici. LA VASOGRAFIA CON LA RM E LA VASOGRAFIA CON LA CT è uno studio atraumatico che alla fine può soppiantare la vasografia a contrasto.

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Trattamento di malattie obliteranti degli arti inferiori

Tutti i pazienti hanno bisogno di un'eliminazione attiva o di una modifica dei fattori di rischio, tra cui smettere di fumare e controllare il decorso del diabete mellito, della dislipidemia, dell'ipertensione e dell'iperomocisteinemia. B-Adrenoblockers sono sicuri se la gravità della malattia è moderatamente espressa.

L'esercizio fisico, ad esempio 35-50 minuti di prova su tapis roulant o camminare lungo la pista in modalità carico-riposo-carico 3-4 volte a settimana, è un metodo di trattamento importante ma non comune. Può aumentare la distanza percorribile senza la comparsa di sintomi e migliorare la qualità della vita. I meccanismi probabilmente comprendono miglioramento della circolazione collaterale, migliorare la funzione endoteliale causa capillare vasodilatazione, riduzione della viscosità del sangue, migliorare la flessibilità delle membrane degli eritrociti, riduzione dell'infiammazione e miglioramento dell'ossigenazione tessuto ischemico.

Si consiglia ai pazienti di tenere le gambe sotto il livello del cuore. Per ridurre i dolori notturni, la testa può essere sollevata di 4-6 pollici (10-15 cm) per migliorare il flusso di sangue alle gambe.

Si consiglia inoltre di evitare il raffreddore e i farmaci che causano vasocostrizione (ad esempio, la pseudoefedrina contenuta in molti farmaci per il mal di testa e il raffreddore).

La cura preventiva per i piedi deve essere estremamente accurata, simile a quella speciale nei pazienti con diabete:

• ispezione giornaliera delle gambe per danni e lesioni;
• trattamento di calli e calli sotto la direzione di un ortopedico;
• lavaggio giornaliero dei piedi in acqua tiepida con sapone neutro, seguito da un blando delicato ma completo e completa asciugatura;
• prevenzione di lesioni termiche, chimiche e meccaniche, soprattutto a causa di scarpe scomode.

Gli antipiastrinici possono in qualche modo ridurre i sintomi e aumentare la distanza che un paziente può superare senza sintomi clinici. Ancora più importante, questi farmaci modificano atherogenesis e aiutano a prevenire gli attacchi coronarici malattie cardiache e transitori attacchi ischemici / eventuale nomina di acido acetilsalicilico a 81 mg 1 volta al giorno, l'acido acetilsalicilico 25 mg più dipiridamolo 200 mg 1 volta al giorno, clopidogrel 75 mg all'interno 1 volta al giorno o ticlopidina in 250 mg con o senza acido acetilsalicilico. Acido acetilsalicilico normalmente usato in monoterapia come il primo farmaco, quindi può integrare o sostituire altri farmaci, se gli arti inferiori cancellando malattia progredisce.

Per ridurre la claudicatio intermittente, migliorare il flusso sanguigno e aumentare l'ossigenazione dei tessuti nelle aree danneggiate, la pentossifillina può essere somministrata 3 volte al giorno 400 mg al momento dell'ingestione o cilostazolo per via orale a 100 mg; Tuttavia, questi farmaci non sostituiscono l'eliminazione dei fattori di rischio e dell'esercizio fisico. Prendendo questo farmaco per 2 mesi o più può essere sicuro, perché gli effetti avversi, anche se diversi, sono rari e miti. Gli effetti collaterali più comuni di cilostazolo sono mal di testa e diarrea. Il cilostazolo è controindicato nell'insufficienza cardiaca grave.

Altri farmaci che possono ridurre la zoppia sono in fase di studio. Essi includono L-arginina (il precursore di vasodilatatore endotelio-dipendente) oksidazota, prostaglandine e vasodilatatori fattori di crescita angiogenici (per esempio, fattore di crescita vascolare endoteliale, fibroblasti basico fattore di crescita). Sono allo studio anche la terapia genica che cancella le malattie degli arti inferiori. In pazienti con grave ischemia prolungato uso parenterale di prostaglandine vasodilatatrici può ridurre il dolore e facilitare la guarigione delle ulcere, e l'iniezione intramuscolare di ingegneria genetica di DNA contenente un fattore di crescita endoteliale vascolare, può causare la crescita dei vasi sanguigni collaterale.

Angioplastica intravascolare percutanea

L'angioplastica intravascolare percutanea con o senza stent è il principale metodo non chirurgico per l'allargamento delle occlusioni vascolari. L'angioplastica intravascolare percutanea con stenting può supportare la dilatazione dell'arteria meglio della semplice dilatazione del palloncino, con una minore frequenza di riocclusione. Gli stent hanno un effetto migliore nelle grandi arterie con alto flusso (iliaco e renale), sono meno efficaci nelle arterie di diametro più piccolo e con lunghe occlusioni.

Le indicazioni per l'angioplastica intravascolare percutanea sono simili alle indicazioni per il trattamento chirurgico: claudicatio intermittente, che riduce l'attività fisica, dolore nel riposo e cancrena. Le lesioni curative sono stenosi iliache di riduzione del sangue (meno di 3 cm di lunghezza) e stenosi singole o multiple corte del segmento femoropopliteale superficiale. Le occlusioni complete (fino a 10-12 cm di lunghezza) dell'arteria femorale superficiale possono essere espanse con successo, ma i risultati sono migliori per l'occlusione con una lunghezza di 5 cm o inferiore. L'angioplastica intravascolare percutanea è anche efficace nella stenosi iliaca limitata, situata vicino allo shunt dell'arteria femorale-poplitea.

L'angioplastica intravascolare percutanea è meno efficace nelle lesioni diffuse, nelle occlusioni lunghe e nelle placche eccentriche calcificate. Questa patologia si sviluppa più spesso nel diabete mellito, che colpisce principalmente le piccole arterie.

Complicazioni includono angioplastica, trombosi intravascolare percutanea nel sito di dilatazione, embolizzazione distale, dissezione del guscio occlusione interna con un lembo di piegatura e complicazioni associate all'uso di eparina sodica.

Con la corretta selezione dei pazienti (basata su vasografia completa e ben eseguita), il tasso di successo iniziale si avvicina all'85-95% per le arterie iliache e al 50-70% per le arterie della parte inferiore della gamba e della coscia. Il tasso di recidiva è relativamente alto (25-35% per 3 anni), l'angioplastica intravascolare percutanea ripetuta può avere successo.

Trattamento chirurgico delle malattie obliteranti degli arti inferiori

Il trattamento chirurgico è prescritto a pazienti che possono sopportare in sicurezza un intervento vascolare maggiore e i cui sintomi gravi non rispondono alle terapie atraumatiche. L'obiettivo è ridurre i sintomi, curare le ulcere e prevenire l'amputazione. Poiché molti pazienti soffrono di IHD concomitante, alla luce del pericolo di sindrome coronarica acuta, rientrano nella categoria del trattamento chirurgico ad alto rischio, pertanto, la condizione funzionale del cuore del paziente prima dell'intervento chirurgico viene solitamente valutata.

La tromboendarterectomia (rimozione chirurgica dell'oggetto obturante) viene eseguita con lesioni corte e limitate nell'aorta, iliaco, femore comune o arterie femorali profonde.

La rivascolarizzazione (ad esempio, l'imposizione dell'anastomosi femoro-paroplitea) utilizzando materiale sintetico o naturale (spesso la vena safena della gamba o altra vena) dei materiali viene utilizzata per shuntare i segmenti occlusi. La rivascolarizzazione aiuta a prevenire l'amputazione degli arti e riduce la zoppia.

Nei pazienti che non sono in grado di tollerare un intervento chirurgico esteso, la simpatectomia può essere efficace quando l'occlusione distale causa un grave dolore ischemico. Il blocco simpatico chimico è simile in termini di efficacia alla simpatectomia chirurgica, quindi la seconda è raramente eseguita.

L'amputazione è una misura estrema prescritta per le infezioni non gravi, il dolore sfrenato a riposo e la progressiva cancrena. L'amputazione deve essere il più distale possibile, mantenendo il ginocchio per l'uso ottimale della protesi.

Terapia compressiva esterna

La compressione pneumatica esterna dell'arto inferiore, che serve ad aumentare il flusso sanguigno distale, è il metodo di scelta per il recupero dell'arto in pazienti con malattia grave e incapace di sottoporsi a trattamento chirurgico. In teoria, riduce l'edema e migliora il flusso sanguigno arterioso, il deflusso venoso e l'ossigenazione dei tessuti, ma gli studi a favore dell'uso di questo metodo non sono sufficienti. I polsini o le calze pneumatiche sono posizionati sugli stinchi e si riempiono ritmicamente durante la diastole, la sistole o parti di entrambi i periodi per 1-2 ore diverse volte alla settimana.

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