Malattie obliteranti degli arti inferiori: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Questo gruppo di malattie è causato dall'aterosclerosi delle arterie degli arti inferiori, che causa ischemia. La malattia moderata può essere asintomatica o causare claudicatio intermittens.

Nei casi gravi, il dolore a riposo può manifestarsi con atrofia cutanea, perdita di capelli, cianosi, ulcere ischemiche e cancrena. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sulla misurazione dell'indice caviglia-braccio. Il trattamento della malattia moderata include l'eliminazione dei fattori di rischio, l'esercizio fisico, l'assunzione di farmaci antiaggreganti piastrinici e l'assunzione di cilostazolo o pentossifillina a seconda dei sintomi. La forma grave di DAA richiede solitamente un'angioplastica o un intervento di bypass e talvolta l'amputazione. La prognosi è generalmente buona con il trattamento, sebbene la mortalità sia relativamente elevata poiché la malattia è spesso associata a malattia coronarica o cerebrovascolare.

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Quali sono le cause della malattia occlusiva degli arti inferiori?

Le malattie obliteranti degli arti inferiori (OLED) colpiscono circa il 12% della popolazione negli Stati Uniti, con una maggiore incidenza negli uomini. I fattori di rischio sono gli stessi dell'aterosclerosi: ipertensione, dislipidemia [colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità) elevato, colesterolo HDL (lipoproteine ad alta densità) basso], fumo (incluso fumo passivo), diabete e anamnesi familiare di aterosclerosi. Anche l'obesità, il sesso maschile e livelli elevati di omocisteina sono fattori di rischio. L'aterosclerosi è una malattia sistemica. Il 50-75% dei pazienti con OLED presenta anche una coronaropatia clinicamente significativa o una malattia cerebrovascolare. Tuttavia, l'OLED potrebbe non essere rilevabile perché i pazienti con OLED non tollerano l'attività fisica che causa un attacco di angina.

Sintomi di malattie obliteranti degli arti inferiori

In genere, la malattia occlusiva degli arti inferiori causa claudicatio intermittens: una sensazione fastidiosa, dolorosa, crampiforme, fastidiosa o di stanchezza alle gambe che si manifesta durante la deambulazione e si attenua con il riposo. I sintomi della claudicatio si manifestano solitamente a livello degli stinchi, ma possono presentarsi anche a livello di cosce, glutei o (raramente) braccia. La claudicatio intermittens è una manifestazione di ischemia reversibile indotta dall'esercizio fisico, simile all'angina. Con il progredire della malattia occlusiva, la distanza che un paziente può percorrere senza sviluppare sintomi può diminuire e i pazienti con malattia grave possono avvertire dolore a riposo, a indicare un'ischemia irreversibile. Il dolore a riposo si manifesta tipicamente distalmente, sollevando la gamba (spesso di notte), e si attenua abbassando la gamba al di sotto del livello del cuore. Il dolore può essere avvertito come una sensazione di bruciore, sebbene ciò sia raro. Circa il 20% dei pazienti con malattia occlusiva degli arti inferiori non presenta sintomi clinici, a volte perché non sono abbastanza attivi da causare ischemia agli arti inferiori. Alcuni pazienti presentano sintomi atipici (ad esempio, ridotta tolleranza all'esercizio fisico aspecifica, dolore all'anca o ad altre articolazioni).

La malattia lieve spesso non causa manifestazioni cliniche. La malattia moderata e grave di solito provoca una diminuzione o la scomparsa del polso periferico (popliteo, dorso del piede e parte posteriore della tibia). Se il polso non può essere rilevato con la palpazione, si utilizza l'ecografia Doppler.

Quando l'arto si trova al di sotto del livello cardiaco, può verificarsi una colorazione rossastra della pelle (detta "blush dipendente"). In alcuni pazienti, sollevare la gamba causa il pallore dell'arto e il peggioramento del dolore ischemico. Quando la gamba viene abbassata, il tempo di riempimento venoso si prolunga (> 15 secondi). L'edema di solito non si verifica a meno che il paziente non mantenga la gamba ferma e in una posizione forzata per alleviare il dolore. I pazienti con malattia obliterante cronica degli arti inferiori possono presentare pelle sottile e pallida con perdita o diminuzione dei peli. Le gambe distali possono essere fredde. La gamba interessata può sudare eccessivamente e diventare cianotica, probabilmente a causa di un'aumentata attività del sistema nervoso simpatico.

Con il progredire dell'ischemia, possono svilupparsi ulcere (solitamente sulle dita dei piedi o sul tallone, talvolta su tibia, coscia o piede), soprattutto dopo un trauma locale. Le ulcere sono spesso circondate da tessuto necrotico nero (gangrena secca). Sono solitamente dolorose, ma potrebbero non essere avvertite dai pazienti con neuropatia periferica dovuta a diabete o alcolismo cronico. L'infezione delle ulcere ischemiche (gangrena umida) è comune e porta a pannicolite a rapida progressione.

Il livello di occlusione arteriosa influenza i sintomi. La malattia occlusiva degli arti inferiori che coinvolge l'aorta e le arterie iliache può causare sensazioni intermittenti a glutei, cosce o polpacci, dolore alla coscia e disfunzione erettile negli uomini (sindrome di Leriche). Nell'occlusione femoro-poplitea, la claudicatio colpisce tipicamente i polpacci e il polso al di sotto dell'arteria femorale è debole o assente. Nell'occlusione della maggior parte delle arterie distali, il polso femoro-popliteo può essere palpato, ma è assente nei piedi.

Diagnosi delle malattie obliteranti degli arti inferiori

Le patologie obliteranti degli arti inferiori possono essere sospettate clinicamente, ma spesso non vengono riconosciute perché molti pazienti presentano sintomi atipici o non sono sufficientemente attivi da causare manifestazioni cliniche. La sindrome radicolare può anche causare dolore alle gambe durante la deambulazione, ma si differenzia per il fatto che il dolore (chiamato pseudoclaudicatio) richiede la posizione seduta anziché la semplice interruzione del movimento per alleviarlo, e il polso distale è preservato.

La diagnosi è confermata da esami non invasivi. La pressione arteriosa viene misurata in entrambe le braccia e in entrambe le gambe. Poiché il polso nelle gambe può essere difficile da palpare, la sonda Doppler viene posizionata sull'arteria dorsale del piede o sull'arteria tibiale posteriore. L'ecografia Doppler viene spesso utilizzata, poiché i gradienti di pressione e la forma dell'onda di polso possono aiutare a differenziare la forma isolata di ALI con localizzazione nell'area della biforcazione aortica da quella femoropoplitea e dalla variante con localizzazione delle alterazioni nei vasi situati al di sotto del livello del ginocchio.

Un indice caviglia-braccio basso (0,90) (rapporto tra la pressione arteriosa caviglia e quella braccio) indica una variante della malattia che può essere classificata come lieve (0,71-0,90), moderata (0,41-0,70) o grave (0,40). Se l'indice è normale (0,91-1,30), ma si sospetta ancora un'OD, l'indice viene determinato dopo l'esercizio. Un indice alto (> 1,30) può indicare una ridotta elasticità della parete vasale della gamba (ad esempio, nell'arteriosclerosi di Mönckeberg con calcificazione della parete arteriosa). Se l'indice è > 1,30, ma si sospetta ancora un'OD, vengono eseguiti ulteriori esami (ad esempio, ecografia Doppler, misurazione della pressione arteriosa sul primo dito del piede con un manicotto per le dita) per identificare una possibile stenosi o occlusione arteriosa. Le lesioni ischemiche di solito non guariscono quando la pressione arteriosa sistolica è < 55 mmHg (< 70 mmHg nei pazienti con diabete); Le ferite conseguenti ad amputazioni sotto il ginocchio solitamente guariscono se la pressione arteriosa è > 70 mmHg.

La vasografia fornisce una descrizione dettagliata della sede e dell'estensione della stenosi o dell'occlusione arteriosa. I dati di questo studio determinano le indicazioni per la correzione chirurgica o l'angioplastica intravascolare percutanea (PVA). La vasografia non sostituisce gli esami non invasivi, poiché non fornisce informazioni aggiuntive sullo stato funzionale delle aree patologiche. La vasografia con RM e la vasografia con TC sono esami atraumatici che potrebbero eventualmente sostituire la vasografia con mezzo di contrasto.

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Trattamento delle patologie obliteranti degli arti inferiori

Tutti i pazienti necessitano dell'eliminazione attiva o della modifica dei fattori di rischio, tra cui la cessazione del fumo e il controllo del diabete mellito, della dislipidemia, dell'ipertensione e dell'iperomocisteinemia. I bloccanti β-adrenergici sono sicuri se la gravità della malattia è moderata.

L'attività fisica, come 35-50 minuti di tapis roulant o camminata sul tapis roulant con alternanza esercizio-riposo-esercizio 3-4 volte a settimana, è un trattamento importante ma poco comune. Può aumentare la distanza percorsa senza sintomi e migliorare la qualità della vita. I meccanismi includono probabilmente un aumento della circolazione collaterale, un miglioramento della funzione endoteliale dovuto alla vasodilatazione capillare, una riduzione della viscosità del sangue, una maggiore flessibilità della membrana dei globuli rossi, una riduzione dell'infiammazione ischemica e una migliore ossigenazione tissutale.

Si consiglia ai pazienti di tenere le gambe al di sotto del livello del cuore. Per ridurre il dolore notturno, la testata del letto può essere sollevata di 10-15 cm per migliorare il flusso sanguigno alle gambe.

Si raccomanda inoltre di evitare il raffreddore e i farmaci che causano vasocostrizione (come la pseudoefedrina, presente in molti farmaci contro il mal di testa e il raffreddore).

La cura preventiva dei piedi deve essere estremamente accurata, simile alle cure specifiche riservate ai pazienti affetti da diabete:

• ispezione giornaliera dei piedi per verificare la presenza di danni e lesioni;
• trattamento di calli e duroni sotto la guida di un ortopedico;
• lavaggio quotidiano dei piedi in acqua tiepida con sapone delicato, seguito da tamponamento leggero ma accurato e asciugatura completa;
• prevenzione di lesioni termiche, chimiche e meccaniche, soprattutto dovute a calzature scomode.

I farmaci antiaggreganti piastrinici possono ridurre leggermente i sintomi e aumentare la distanza percorsa in assenza di sintomi. Ancora più importante, questi farmaci modificano l'aterogenesi e contribuiscono a prevenire gli attacchi di coronaropatia e gli attacchi ischemici transitori. Le possibili opzioni terapeutiche includono 81 mg di acido acetilsalicilico una volta al giorno, 25 mg di acido acetilsalicilico con 200 mg di dipiridamolo una volta al giorno, 75 mg di clopidogrel per via orale una volta al giorno o 250 mg di ticlopidina per via orale con o senza acido acetilsalicilico. L'acido acetilsalicilico è solitamente utilizzato in monoterapia come primo farmaco, per poi essere aggiunto o sostituito con altri farmaci in caso di progressione della malattia obliterante degli arti inferiori.

Pentossifillina per via orale 400 mg 3 volte al giorno durante i pasti o cilostazolo per via orale 100 mg possono essere somministrati per ridurre la claudicatio intermittens, migliorare il flusso sanguigno e aumentare l'ossigenazione tissutale nelle aree danneggiate; tuttavia, questi farmaci non sostituiscono l'eliminazione dei fattori di rischio e l'esercizio fisico. L'assunzione di questo farmaco per 2 mesi o più può essere sicura perché gli effetti avversi, sebbene variabili, sono rari e lievi. Gli effetti avversi più comuni del cilostazolo sono mal di testa e diarrea. Il cilostazolo è controindicato in caso di insufficienza cardiaca grave.

Sono in fase di studio altri farmaci che potrebbero ridurre la claudicatio. Tra questi, L-arginina (un precursore di un vasodilatatore endotelio-dipendente), ossido nitrico, prostaglandine vasodilatatrici e fattori di crescita angiogenici (ad esempio, fattore di crescita endoteliale vascolare, fattore di crescita dei fibroblasti basico). È in fase di studio anche la terapia genica per la malattia occlusiva degli arti inferiori. Nei pazienti con grave ischemia degli arti, l'uso parenterale a lungo termine di prostaglandine vasodilatatrici può ridurre il dolore e facilitare la guarigione dell'ulcera, mentre l'iniezione intramuscolare di DNA geneticamente modificato contenente fattore di crescita endoteliale vascolare può indurre la crescita di vasi collaterali.

Angioplastica endovascolare percutanea

L'angioplastica percutanea con o senza stent è il cardine delle tecniche non chirurgiche per la dilatazione delle occlusioni vascolari. L'angioplastica percutanea con stent può mantenere la dilatazione arteriosa meglio della sola dilatazione con palloncino, con un tasso inferiore di riocclusione. Gli stent sono più efficaci nelle arterie di grandi dimensioni ad alto flusso (iliache e renali) e meno efficaci nelle arterie più piccole e nelle occlusioni lunghe.

Le indicazioni per l'angioplastica percutanea sono simili a quelle del trattamento chirurgico: claudicatio intermittens che riduce l'attività fisica, dolore a riposo e gangrena. Le lesioni curabili sono le stenosi iliache brevi flusso-limitanti (di lunghezza inferiore a 3 cm) e le stenosi brevi singole o multiple del segmento femoro-popliteo superficiale. Le occlusioni complete (fino a 10-12 cm di lunghezza) dell'arteria femorale superficiale possono essere dilatate con successo, ma i risultati sono migliori per le occlusioni di lunghezza pari o inferiore a 5 cm. L'angioplastica percutanea è efficace anche per le stenosi iliache limitate localizzate prossimalmente al bypass dell'arteria femoro-poplitea.

L'angioplastica intravascolare percutanea è meno efficace nelle lesioni diffuse, nelle occlusioni lunghe e nelle placche calcifiche eccentriche. Questa patologia si sviluppa più spesso nel diabete mellito, colpendo principalmente le piccole arterie.

Le complicazioni dell'angioplastica intravascolare percutanea includono trombosi nel sito di dilatazione, embolizzazione distale, dissezione intimale con occlusione del lembo e complicazioni associate all'uso di eparina sodica.

Con un'adeguata selezione dei pazienti (basata su un'angiografia completa e ben eseguita), il tasso di successo iniziale si avvicina all'85-95% per le arterie iliache e al 50-70% per le arterie femorali e delle gambe. I tassi di recidiva sono relativamente elevati (25-35% entro 3 anni) e una nuova angioplastica intravascolare percutanea può avere successo.

Trattamento chirurgico delle patologie obliteranti degli arti inferiori

Il trattamento chirurgico è indicato per i pazienti che possono sottoporsi in sicurezza a un intervento vascolare maggiore e i cui sintomi gravi non rispondono ai trattamenti non invasivi. L'obiettivo è alleviare i sintomi, guarire l'ulcera e prevenire l'amputazione. Poiché molti pazienti presentano una coronaropatia concomitante, sono considerati ad alto rischio chirurgico alla luce del rischio di sindrome coronarica acuta, pertanto la funzionalità cardiaca del paziente viene solitamente valutata prima dell'intervento.

La tromboendoarterectomia (rimozione chirurgica dell'oggetto occluso) viene eseguita per lesioni brevi e limitate nell'aorta, nelle arterie iliache, femorali comuni o femorali profonde.

La rivascolarizzazione (ad esempio, anastomosi femoro-poplitea) con materiali sintetici o naturali (spesso la vena safena o altre vene) viene utilizzata per bypassare i segmenti occlusi. La rivascolarizzazione aiuta a prevenire l'amputazione dell'arto e riduce la zoppia.

Nei pazienti che non possono tollerare interventi chirurgici complessi, la simpaticectomia può essere efficace quando l'occlusione distale causa grave dolore ischemico. Il blocco simpatico chimico ha un'efficacia simile alla simpaticectomia chirurgica, quindi quest'ultima viene raramente eseguita.

L'amputazione è l'ultima risorsa, indicata in caso di infezione intrattabile, dolore intrattabile a riposo e gangrena progressiva. L'amputazione dovrebbe essere il più distale possibile, preservando il ginocchio per consentire un utilizzo ottimale della protesi.

Terapia compressiva esterna

La compressione pneumatica esterna dell'arto inferiore per aumentare il flusso ematico distale è il metodo di scelta per il salvataggio dell'arto nei pazienti con patologia grave che non sono in grado di tollerare l'intervento chirurgico. Teoricamente, riduce l'edema e migliora il flusso ematico arterioso, il ritorno venoso e l'ossigenazione tissutale, ma non vi sono sufficienti ricerche a supporto del suo utilizzo. Manicotti o calze pneumatiche vengono posizionati sulla parte inferiore della gamba e gonfiati ritmicamente durante la diastole, la sistole o parte di entrambe per 1-2 ore, più volte alla settimana.

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