pleurico

L'effusione pleurica è l'accumulo di liquido nella cavità pleurica. Le ragioni delle effusioni possono essere molto diverse, quindi sono generalmente classificate come trasudati o essudati. Identificare nell'esame fisico e radiografia degli organi del torace; La puntura della cavità pleurica con successivo studio del liquido pleurico consente spesso di determinare la causa dell'effusione. I transudati asintomatici non richiedono trattamento. Al contrario, i trasudati, accompagnati da sintomi clinici, e quasi tutti gli essudati richiedono la puntura pleurica, il drenaggio, la pleurodesi e / o la pleurectomia.

Normalmente, tra i pleura viscerale e parietale finemente distribuito da 10 a 20 ml di fluido pleurico, di composizione simile al plasma sanguigno, ma a basso contenuto proteico (<1,5 g / dl). Questo è necessario per facilitare i movimenti tra il polmone e la parete toracica. Il fluido entra nella cavità pleurica dai capillari sanguigni della pleura parietale ed è escreto nei vasi linfatici pleurici. L'accumulo del liquido pleurico si verifica quando raggiunge una misura significativa nella cavità pleurica o se viene rimosso troppo lentamente da lì.

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Epidemiologia

Secondo diversi studi, l'effusione pleurica è diagnosticata in più del 20% dei pazienti in terapia intensiva. L'effusione pleurica raramente funge da causa indipendente di ospedalizzazione dei pazienti in terapia intensiva (ad eccezione dei casi di versamento pleurico massiccio con grave dispnea), questa condizione si sviluppa come complicazione di varie malattie. Quindi, con la polmonite, il versamento pleurico è registrato nel 40-60% dei casi, con PE - nel 40%, con insufficienza cardiaca congestizia nel 50% dei casi. Inoltre, il versamento pleurico si riscontra nel 7-27% dei pazienti con infezione da HIV ospedalizzati in un ospedale.

Versamento pleurico può verificarsi come risultato di diversi meccanismi, tra cui un aumento fogli permeabilità pleurico, aumento della pressione capillare polmonare, diminuzione della pressione negativa intrapleurica, diminuzione della pressione oncotica plasmatica, e linfatica tratto ostruzione del flusso.

Normalmente, la cavità pleurica non contiene più di 30 ml di fluido e la produzione totale di fluido è di circa 0,3 ml / kg al giorno. L'aspetto del versamento pleurico indica la presenza di una grave patologia extrapolmonare o patologia polmonare. In condizioni normali, il sistema di drenaggio delle cavità pleuriche può far fronte a un aumento di oltre 20 volte (circa 700 ml) di flusso di fluido nella cavità pleurica. Poiché la diagnosi differenziale comprende una vasta gamma di malattie, il medico dovrebbe fornire un approccio sistematico all'esame di tale paziente per stabilire la diagnosi corretta il più presto possibile, producendo un numero minimo di esami invasivi.

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Che cosa causa l'effusione pleurica?

Le effusioni pleuriche hanno molte cause e sono solitamente suddivise in trasudati o essudati in base ai risultati dei loro studi di laboratorio. Il trasudato di solito può essere trattato senza un esame approfondito, mentre la causa dell'essudato necessita di un chiarimento. Le effusioni bilaterali di solito hanno caratteristiche simili.

Cause di versamento pleurico

motivi	Commenti
Insufficienza cardiaca	Fronte / retro (81%), lato destro (12%), lato sinistro (7%). L'insufficienza ventricolare sinistra aumenta la pressione interstiziale, portando a trasudazione del fluido e versamento pleurico
Cirrosi epatica con ascite (idrotorace epatico)	Destra (70%); lato sinistro (15%); bilaterale (15%). Il fluido ascetico migra nella cavità pleurica attraverso difetti diaframmatici; si verifica in circa il 5% dei pazienti con ascite clinicamente evidente
nephrosis	Si verifica raramente. Bilaterale in oltre il 90% dei casi; diminuzione della pressione oncotica intravascolare provoca trasudazione nella cavità pleurica; è associato ad edema o anasarka in altre aree
idronefrosi	Di solito bilaterale, spesso sublingico; la riduzione della pressione oncotica intravascolare in combinazione con ipervolemia porta alla trasudazione nella cavità pleurica
Sindrome della vena cava superiore	L'urina si espande retroperitonealmente nella cavità pleurica, con conseguente sviluppo di urinotorace
Pericardite costrittiva	Neoplasie maligne o cateteri centrali trombizzati bloccano il dotto linfatico intratoracico
atelettasia	La pressione idrostatica nelle vene aumenta; in alcuni casi accompagnato da un massiccio anasarka; il meccanismo è simile all'idrotorace epatico
Dialisi peritonaleisis	Aumenta la pressione intrapleurica negativa.Il meccanismo è simile all'idrotorace epatico; Il liquido pleurico ha caratteristiche simili al dialisato
Breve luce	La formazione di una capsula fibrosa porta ad una diminuzione ancora maggiore della pressione intrapleurica
Sindrome di aumento sistemico in permeabilità capillare	Si verifica raramente in combinazione con ansarca e versamento nella cavità pericardica
mixedema	Si verifica circa il 5%; trasudare, se c'è anche un versamento nella cavità pericardica; Tuttavia, con versamento pleurico isolato, possono esserci sia essudato che trasudato
Polmonite (essudato parapneumonico)	Può essere semplice, diviso in diversi frammenti e / o purulento (empiema); con lo scopo di diagnosi differenziale è necessario effettuare una puntura pleural
Neoplasie maligne	Il più delle volte, il cancro del polmone, il mesotelioma pleurico e il cancro al seno, ma l'effusione può verificarsi con qualsiasi tumore che metastatizza la pleura; dolore toracico, solitamente opaco e persistente
Tromboembolismo dell'arteria polmonare	Si verifica in circa il 30% dei casi; quasi sempre essudato; emorragico - meno del 50%; il sospetto di tromboembolia si verifica con dispnea, non proporzionale al volume di versamento
Infezione virale	Essudazione, di solito minore, accompagnata da un infiltrato parenchimale o senza di esso; I sintomi sistemici prevalgono, non le manifestazioni polmonari
Chirurgia di bypass aortocoronarico	Sinistra o sinistra più grande (73%); bilaterale, uguale in volume (nel 20%); destra o più a destra (7%). Nel 10% dei casi, oltre il 25% del volume del torace viene riempito entro 30 giorni dall'intervento; i versamenti emorragici sono associati a emorragia postoperatoria e sono risolti; le effusioni non emorragiche ricorrono, la loro causa rimane spesso sconosciuta
tubercolosi	Un versamento, di solito unilaterale o dal lato dell'infiltrato parenchimale; è causato da una reazione di ipersensibilità alla proteina del micobatterio tubercolosi; L'agente eziologico viene seminato quando coltivato in meno del 20% dei casi.
sarcoidosi	L'essudazione è annotata nell'1-2% dei casi; i pazienti hanno estese lesioni parenchimali e spesso danneggiano i tessuti fuori dal petto; Nel liquido pleurico predominano i linfociti
uremia	L'essudazione è rilevata in circa il 3% dei casi; più del 50% dei pazienti ha manifestazioni cliniche, solitamente un aumento della temperatura corporea (50%), dolore al petto (30%), tosse (35%) e dispnea (20%); la diagnosi viene stabilita escludendo altre cause probabili
Ascesso sottodiaframmatico	Provoca un versamento postoperatorio simpatico; i neutrofili predominano nel liquido pleurico, ma il pH e la concentrazione di glucosio sono normali
Infezione da HIV	Ci sono diverse possibili cause: parapneumonico, tubercolare, sarcoma di Kaposi, polmonite causata da Pneumocystis jiroveci (precedentemente chiamata P. Carinii) e altre infezioni opportunistiche
Malattie reumatologiche	Un paziente tipico è una persona anziana con noduli reumatoidi e artrite deformante; deve differenziarsi dall'effusione parapneumonica
Lupus eritematoso sistemico	Potrebbe essere la prima manifestazione di SLE; spesso osservato con SLE farmaco; La diagnosi è stabilita dai risultati di test sierologici di sangue, ma non di liquido pleurico
Effetto collaterale della terapia farmacologica	Molti farmaci possono causare lo sviluppo di effusione pleurica, più spesso, bromocriptina, dantrolene, nitrofurantoina, interleuchina-2 (usato per il trattamento del carcinoma a cellule renali e melanoma) e metizergid. Si verifica anche con il lupus della droga
Sindrome da iperstimolazione ovarica	Complifica l'induzione dell'ovulazione da parte della gonadotropina corionica umana (hCG) e, talvolta, del clomifene; versamento si sviluppa 7-14 giorni dopo la somministrazione di hCG; Nel 52% dei casi si osserva un versamento lato destro, nel 27% - bilaterale
pancreatite	Acuta: si verifica in circa il 50% dei casi; bilaterale (77%); lato sinistro (16%); lato destro (8%). È il risultato della diffusione trans-diaframmatica dell'essudato infiammatorio e dell'infiammazione del diaframma. Cronico: a causa della penetrazione delle pseudocisti pancreatiche attraverso il diaframma nella cavità pleurica; le manifestazioni cliniche dal lato del torace, non la cavità addominale, dominano, i pazienti visivamente sembrano essere pazienti oncologici
Rottura dell'esofago	Il paziente è in condizioni estremamente gravi; una condizione di emergenza; lo sviluppo di complicanze e letalità sono causati dall'infezione del mediastino e della cavità pleurica
Asbestosi semplice	Si verifica più di 30 anni dopo l'esposizione iniziale; spesso asintomatico, tende ad aumentare e scomparire; è necessario escludere il mesotelioma
Tumori ovarici (malattia di Meig)	Il meccanismo è simile all'idrotorace epatico; Non tutti i pazienti con tumori ovarici con ascite e versamento pleurico sono inutilizzabili
Sindrome di unghie gialle	Triade di versamento pleurico, edema linfatico e unghie gialle; I singoli elementi della sindrome possono apparire a distanza di diversi decenni; Il liquido pleurico ha un contenuto proteico relativamente alto, ma una bassa concentrazione di LDH; l'effusione tende a ripresentarsi, non c'è dolore pleurico nel petto

Il trasudato è formato dalla combinazione di una maggiore pressione idrostatica e di una ridotta pressione oncotica in un circolo piccolo o grande di circolazione sanguigna. La causa più comune di questa condizione è l'insufficienza cardiaca, meno spesso è dovuta alla cirrosi epatica con ascite e ipoalbuminemia, di solito a causa della sindrome nefrosica.

L'essudato è causato da processi locali che portano ad un aumento della permeabilità dei capillari, che di conseguenza porta a sudare attraverso la parete di liquido, proteine, cellule e altri componenti del plasma sanguigno. Le cause sono numerose, le più frequenti sono la polmonite, le neoplasie maligne, l'embolia polmonare, le infezioni virali e la tubercolosi. La sindrome delle unghie gialle è una malattia rara che causa versamenti pleurici essudativi cronici, edema linfatico e alterazioni distrofiche delle unghie quando diventano gialle; tutte le manifestazioni sono considerate il risultato della compromissione della funzione di drenaggio dei vasi linfatici.

Effusione chiloso (chilotorace) - versamento di colore bianco latte con un alto contenuto di trigliceridi causati da lesioni del dotto toracico traumatica o neoplastica (di solito lymphomatosis).

Chyliform (colesterolo o psevdohillezny) effusione effusione chiloso assomiglia, ma ha un basso contenuto di trigliceridi e di alta - colesterolo. Effusioni Chyliform sono suscettibili di evoluzione a seguito della rimozione del colesterolo dalle lisato sangue globuli rossi e neutrofili alle effusioni lungo-esistente, quando l'assorbimento di essudato violata da un ispessimento della pleura.

Emotorace - presenza di liquido emorragico (pleurico ematocrito fluido è 50% simile ai valori del sangue periferico) nella cavità pleurica, apparendo causa di infortuni o, raramente, nel tagliato da coagulopatia o grandi vasi sanguigni (per esempio, aorta o arteria polmonare).

Empiema: presenza di pus nella cavità pleurica. Può essere una complicazione sia di polmonite che di toracotomia, ascesso (polmone, fegato o sottodiaframmatico) e trauma penetrante. Successivamente, la diffusione del pus nel tessuto molle, portando a infezione della parete toracica e drenaggio esterno della messa a fuoco purulenta.

Il polmone corazzato è un polmone, racchiuso in un involucro fibroso (armatura), a causa di un empiema o di un tumore. Poiché il polmone non può raddrizzarsi, la pressione nella cavità pleurica viene ulteriormente ridotta, il che aumenta l'essudazione del fluido dai capillari parietali della pleura. Le caratteristiche dei fluidi sono al confine tra il trasudato e l'essudato, compresi i parametri biochimici - entro il 15% dei valori diagnostici dei criteri di luce.
Le effusioni iatrogene possono essere causate dalla migrazione o dallo spostamento di un catetere venoso centrale o nutriente, che provoca l'ingestione di cibo o soluzioni endovenose nella cavità pleurica.

Le essudazioni senza causa ovvia (idiopatica) si sviluppano spesso a causa di embolia polmonare muta, tubercolosi o neoplasie maligne. L'eziologia non è stabilita in circa il 15% dei casi, anche dopo un esame approfondito; Si ritiene che molte di queste effusioni siano il risultato di infezioni virali.

Sintomi di versamento pleurico

Alcuni versamenti pleurici sono asintomatici e vengono rilevati per caso durante un esame fisico o radiografia del torace. Molti causano dispnea e / o dolore pleurico nel petto. Dolore pleurico, vago disagio o dolore acuto al petto, aumento dell'ispirazione, indicano infiammazione della pleura parietale. Il dolore di solito è sentito nella zona di infiammazione, ma la porzione posteriore e periferica della pleura membrana innervati oltre sei inferiore nervi intercostali, e irritazione in queste zone può essere accompagnato da dolore nelle regioni inferiori del torace o all'addome, simulando la malattia talvolta organi addominali. Irritazione della parte centrale della pleura diaframmatica, innervato nervi diafragmapnymi, causando dolore, di cui il collo e la spalla.

L'esame fisico rivela l'assenza di tremore vocale, ottusità con le percussioni e una diminuzione del rumore respiratorio sul versante dell'effusione. Questi segni possono anche essere una conseguenza di un ispessimento della pleura. Con grandi volumi di effusioni, la respirazione è di solito frequente e superficiale. Il rumore di attrito della pleura, sebbene raro, è un classico segno fisico. Intensità può variare da una piccola quantità di non suoni che assomigliano fessurazioni, comuni all'attrito intensivo del disco, scricchiolii suono o pelle termoretraibile coincidente con la respirazione e inspirazione sonora e espirazione. L'attrito, che si sente nella regione precordiale (rumore pleuropericardico), può cambiare con le contrazioni cardiache e erroneamente essere preso come rumore di attrito pericardico. Quest'ultimo si sente meglio sul bordo sinistro dello sterno negli spazi intercostali III e IV come un caratteristico suono bifasico sincrono con la contrazione cardiaca e non dipende in larga misura dalla respirazione. La sensibilità e la specificità dell'esame obiettivo nel trovare un versamento è bassa.

Versamento parapneumonico e empiema pleurico

Circa il 55% di tutti i casi di polmonite che richiedono l'ospedalizzazione dei pazienti in ospedale, accompagnata dalla formazione di versamento nella cavità pleurica. La gravità del decorso delle versamenti pleuriche parapneumoniche varia considerevolmente - dall'effusione non complicata allo sviluppo di empiema pleurico. Alcune forme di versamento parapneumonico non richiedono una terapia speciale, tranne la nomina di farmaci antibatterici, mentre nella pleurite complicata spesso si esegue un intervento chirurgico. Condizionatamente, nel processo di formazione di versamento parapneumonico, si distinguono tre stadi: versamento parapneumonico non complicato, versamento parapneumonico complicato, empiema della pleura.

Non complicate versamenti parapneumonico è una nave sterile essudato neutrofila (conta dei neutrofili è generalmente superiore a 10x10 ³ cellule / ml), non richiedono procedure speciali e finalità del trattamento, la risoluzione si verifica come regressione polmonite.

Lo sviluppo di un versamento parapneumonico complicato (anche l'essudato neutrofilo) è associato alla penetrazione di agenti infettivi nella cavità pleurica. I batteri causano una variazione del metabolismo del glucosio nella via anaerobica, con una diminuzione della concentrazione di glucosio e lo sviluppo dell'acidosi del liquido pleurico e, come risultato della lisi dei leucociti, si determina l'aumento dell'attività di effusione di LDH. La clearance dei batteri dalla cavità pleurica viene eseguita abbastanza velocemente, ai pazienti viene prescritto un trattamento antibatterico, quindi un versamento parapneumonico complicato, di regola, è sterile. L'infiammazione persistente causa la deposizione di fibrina sui fogli di pleura viscerale e parietale e porta allo sviluppo di un processo di adesione e all'intrappolamento dell'effusione.

L'empiema è definito come la presenza di pus nella cavità pleurica. Questo passo versamenti parapneumonico caratterizzati da un gran numero di batteri (identificati mediante colorazione di Gram) e leucociti (più 25h10 ³ / ml, la loro presenza porta ad un'immagine macroscopica di essudato purulento). Nella formazione di essudato purulento è quasi sempre la formazione di coaguli di fibrina e membrane fogli pleurica e osumkovanie effusione, inoltre, nelle fasi successive (2-3 settimane) migrazione avviso fibroblasti in depositi di fibrina, questo porta alla organizzazione della cavità pleurica. Con lo sviluppo di empiema esegui necessariamente il drenaggio della cavità pleurica e, spesso, la decorticazione chirurgica della pleura.

Il verificarsi di complicate versamenti pleuriche e di empiema è molto spesso dovuto alla presenza di malattie di fondo come diabete mellito, alcolismo, BPCO, malattia bronchettatologica, artrite reumatoide. Negli uomini, queste forme di pleurite vengono diagnosticate circa due volte più spesso.

La microbiologia delle effusioni parapneumoniche riflette lo spettro dei fattori causali della polmonite. Studi hanno dimostrato che vi sono stati cambiamenti significativi delle proprietà dei microrganismi negli ultimi anni, causando parapneumonico versamento pleurico (questo fatto è associato con l'uso di agenti antimicrobici per il trattamento della polmonite). Attualmente, la principale causa di versamenti parapneumonico complicati considerare penetrazione nella cavità pleurica di Gram positivi (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) e negativo grammo (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) I batteri aerobici. Microrganismi anaerobi (solitamente insieme con batteri aerobici) portano alla formazione di 36-76% di empyema, ma circa il 15% versamenti parapneumonico derivano esclusivamente a causa di infezioni anaerobiche Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - microrganismi anaerobi, più spesso risultanti alla formazione di complicate effusioni parapneumoniche.

Effusione pleurica nell'embolismo polmonare

Un versamento pleurico di un piccolo volume si riscontra nel 40% dei pazienti ricoverati in ospedale per EP. Tra questi, l'80% delle effusioni sono essudati, il 20% - trasudati, di regola, vi è una miscela di sangue nel liquido pleurico (nell'80% dei casi). Se si riscontra un numero elevato di eritrociti nel liquido pleurico (più di 100.000 cellule / mm ³ ), è necessario escludere neoplasie maligne, infarto polmonare o traumi. Un numero inferiore di globuli rossi non ha significato diagnostico. Le esacerbazioni causate da PE non hanno tratti specifici. Pertanto, la diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici, il che rende possibile sospettare PE con un'alta probabilità.

Pleurite tubercolare

Bastoncini resistenti agli acidi in strisci si trovano solo nel 10-20% dei pazienti con pleurite tubercolare, e la coltura del liquido pleurico consente di determinare la tubercolosi del micobatterio solo nel 25-50% dei casi. L'esame istologico e la coltura della biopsia pleurica migliorano la diagnosi di tubercolosi fino al 90%. Nella tubercolosi, contrariamente agli essudati di altra eziologia, si verifica un aumento dell'attività dell'adenosina deaminasi nel liquido pleurico. Tuttavia, un aumento di questo indicatore è anche registrato con empiema, pleurite reumatoide e malattie maligne, che porta ad una diminuzione del valore diagnostico dell'analisi dell'adenosina deaminasi in paesi con una bassa incidenza di tubercolosi. Aumenti nell'attività di adenosina deaminasi non si verificano in pazienti con infezione da HIV che hanno la tubercolosi.

Effusione pleurica nell'infezione da HIV

Versamento pleurico viene diagnosticata in 7-27% dei pazienti con infezione da HIV, il sarcoma di Kaposi ricoverato in ospedale, effusioni parapneumonico e la tubercolosi - i motivi principali per la sconfitta della pleura in questi pazienti. Uno studio prospettico ha coinvolto 58 persone con infezione da HIV. Tutti i soggetti hanno trovato segni radiografici di versamento pleurico. Lo studio ha dimostrato che la causa del versamento pleurico è un terzo dei pazienti ha servito come il sarcoma di Kaposi, nel 28% dei pazienti - effusioni parapneumonico, e la tubercolosi e la polmonite causata da Pneumocystis carinii, - 14% e 10%, rispettivamente. Il linfoma è stato diagnosticato nel 7% dei pazienti che hanno partecipato allo studio.

Chilothorax e pseudoclorotorace

Il vero versamento chyloid avviene come risultato della rottura del dotto toracico o dei suoi rami, che porta alla penetrazione della linfa nella cavità pleurica. Circa il 50% di tali casi in pazienti con neoplasie maligne (principalmente linfomi). La presenza di traumi (specialmente negli interventi chirurgici) causa anche la formazione di un vero versamento chilolitico (25% dei casi). A volte la causa di questa condizione sono malattie come la tubercolosi, la sarcoidosi o l'amiloidosi.

Il chilotorace dovrebbe essere distinto dalla pseudoclorotorace, o "colesterolo pleurico", che si forma come risultato dell'accumulo di cristalli di colesterolo nel versamento pleurico a lungo esistente. In questo caso, di regola, c'è un significativo ispessimento della pleura e della sua fibrosi. Le cause principali dello pseudoclorotorace sono la tubercolosi e l'artrite reumatoide. La diagnosi di chilotorace e pseudoclorotorace viene stabilita sulla base di un'analisi del contenuto lipidico nel liquido pleurico.

In rari casi, con empiema, si osserva un versamento lattiginoso simile al chilotorace. Questi stati si distinguono per centrifugazione. Dopo di esso, con l'empiema della pleura, si forma un surnatante trasparente e la massa cellulare si deposita. Il liquido dopo la centrifugazione rimane lattiginoso.

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Diagnosi di versamento pleurico

Gli studi diagnostici sono progettati per documentare la presenza di liquido pleurico e determinarne la causa.

La radiografia del torace è il primo studio a confermare la presenza di liquido pleurico. Se vi è il sospetto di versamento pleurico, la radiografia del torace deve essere eseguita nella proiezione laterale, nella posizione verticale del paziente. In questo caso, 75 ml di liquido sono localizzati nell'angolo diaframmatico posteriore. Le grandi effusioni pleuriche sono visualizzate come blackout di una porzione del torace; effusioni superiori a 4 litri possono causare un oscuramento completo e persino uno spostamento del mediastino.

Versamenti localizzati (drenati) - l'accumulo di liquido situato tra le punte pleuriche o all'interno della fessura interstiziale. Quando ambiguità la natura oscuramento, come pure determinare se il versamento incistata sospetto o libero, devono essere eseguite radiografia del torace nella vista laterale, in posizione supina TC del torace o il suo studio ad ultrasuoni. Questi studi sono più sensibili dei raggi X nella posizione verticale del paziente e sono in grado di rilevare liquidi inferiori a 10 ml. Il liquido incapsulato, specialmente nella fessura interstiziale orizzontale o obliqua, può essere confuso con una solida formazione polmonare (falso tumore). Questa formazione può cambiare forma e dimensione quando la posizione del paziente cambia e la quantità di versamento pleurico.

CT non è normalmente, ma è impostato per valutare sezioni adiacenti del parenchima polmonare per determinare la presenza o infiltra tumori quando la luce oscurata effusione, e la diagnosi differenziale di accumulo di liquido incistata e massicci.

La puntura della cavità pleurica deve essere formata in quasi tutti i pazienti, il primo volume che è sorto e versamento pleurico eziologia sconosciuta in cui più di 10 mm di spessore su una proiezione laterale supina o con ultrasuoni. Nonostante la diffusa pratica, radiografia del torace non deve essere ripetuto dopo la procedura, salvo il caso di sintomi del paziente, suggestivi di pneumotorace (mancanza di respiro o dolore al petto) o l'eventuale ingresso di aria nella cavità pleurica durante la procedura. La puntura della cavità pleurica e il successivo esame del versamento pleurico spesso non sono richiesti per versamenti pleurici cronici che hanno una causa nota e non provocano manifestazioni cliniche.

L'ecografia è utile per determinare la posizione del liquido pleurico prima della puntura, quando la pleurocentesi cieca non ha avuto esito positivo.

L'esame del liquido pleurico viene eseguito per diagnosticare la causa del versamento pleurico. Inizia con un'ispezione visiva, che ti consente di differenziare emorragici e chilosi (o chilos) da altre effusioni; è anche possibile identificare effusioni purulente, indicando la presenza di empiema pleurico e un fluido viscoso, caratteristico di alcuni mesoteliomi. In tutti i casi, facendo ricerche su totale di proteine, lattato deidrogenasi, contando il numero totale di cellule e la loro composizione, la microscopia dopo la colorazione di Gram e la cultura in terreni di coltura aerobica e anaerobica. Altri studi (concentrazione di glucosio, citologico, marcatori tubercolosi nel liquido (adenosina deaminasi, interferone gamma), amilasi, micobatteri e microscopia dopo colorazione per la presenza di funghi e l'isolamento delle loro culture) sono utilizzati nelle situazioni cliniche appropriate.

Lo studio della composizione chimica del liquido consente di differenziare i trasudati dagli essudati; ci sono molti criteri, nessuno dei quali è universale. Quando si usano i criteri Lite, il prelievo di sangue per determinare le concentrazioni di LDH e la proteina totale nel siero per il confronto con parametri simili del liquido pleurico dovrebbero essere effettuati il più vicino possibile al momento della pleurocentesi. I criteri di Luce identificano correttamente quasi tutti gli essudati, ma definiscono erroneamente circa il 20% dei trasudati come essudati. Se si sospetta che trasudato (ad esempio, insufficienza cardiaca o cirrosi del fegato) e nessuno dei parametri biochimici non superare di oltre 15 soglie% criteri di Light, quindi esamina la differenza di concentrazione di proteine totali nel siero e fluido pleurico. Se la differenza è superiore a 3,1 g / dl, allora, probabilmente, è una questione di trasudato.

Se la diagnosi è chiara, e dopo lo studio effettuato pleurico fluido eseguito TC spirale, il cui compito è di rilevare emboli nell'arteria polmonare, infiltrati polmonari o lesioni mediastiniche. Il rilevamento dell'embolo nell'arteria polmonare indica la necessità di una terapia anticoagulante prolungata; l'infiltrato parenchimale richiede broncoscopia, formazioni volumetriche mediastiniche, biopsia dell'aspirazione transtoracica o mediastinoscopia. Tuttavia, per tenere la spirale CT è necessario trattenere il respiro per più di 24 secondi, di cui non tutti i pazienti sono in grado. Se TC spirale non è informativo, la migliore opzione per un ulteriore esame - orologio, o se non quando ci sono i tumori maligni della storia del paziente, la perdita di peso, febbre costante o altri cambiamenti, costringendo sospetta neoplasia o la tubercolosi; in quest'ultima situazione, è possibile eseguire la toracoscopia. La biopsia della puntura della pleura può essere eseguita se è impossibile eseguire la toracoscopia. In caso di toracoscopia non informativa, in alcuni casi deve essere eseguita la toracotomia. La maggior parte dei pazienti con versamento essudativo deve anche avere un test alla tubercolina con controllo.

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Come viene trattato l'effusione pleurica?

La malattia principale è trattata ; L'effusione effettiva non richiede un trattamento se è asintomatica, in quanto molti di questi sono risolti spontaneamente, specialmente quelli che insorgono a causa di polmonite non complicata, embolia polmonare e interventi chirurgici. Il dolore pleurico viene solitamente sospeso assumendo analgesici orali, solo in alcuni casi è richiesto un breve ciclo di oppioidi orali.

La puntura della cavità pleurica con evacuazione dell'essudato è un trattamento sufficiente per molte effusioni sintomatiche e può essere ripetuta ripetutamente con un accumulo ripetuto di liquido. Rimozione di oltre 1,5 litri di liquido pleurico è allo stesso tempo inaccettabile, in quanto ciò può portare a edema polmonare a causa della rapida espansione degli alveoli precedentemente compressi dal fluido.

Le effusioni ricorrenti croniche, accompagnate da sintomi clinici, possono essere trattate con periodica puntura pleurica o installando un drenaggio permanente della cavità pleurica. Esudazioni causate da polmonite e neoplasie maligne possono richiedere un trattamento speciale aggiuntivo.

Medicazione

I trasudati di solito non richiedono la rimozione meccanica del fluido dalla cavità pleurica, tranne nei casi di massicce effusioni pleuriche, che causano dispnea pronunciata. Di norma, il principale metodo di terapia dei trasudati è il trattamento della malattia di base, ad esempio il miglioramento della contrattilità miocardica e la correzione del metabolismo dell'acqua nell'insufficienza cardiaca congestizia. La nomina dei diuretici e della soluzione di albumina ha un effetto piuttosto positivo nel trattamento di pazienti con trasudati contro l'ipoproteinemia. La correzione dell'ipoproteinemia grave deve essere effettuata gradualmente per prevenire un rapido aumento del volume del liquido intravascolare. È preferibile effettuare infusioni a lungo termine di furosemide (correggendo la perdita di potassio e magnesio) piuttosto che iniettare il bolo. In condizioni di ipoproteinemia grave, si raccomanda di utilizzare lo spironolattone, un problema particolare è la gestione dei pazienti con versamento pleurico parapneumonico e empiema pleurico.

Un metodo per trattare pleurico parapneumonico effusione dipende principalmente dalla fase e il rischio di un esito sfavorevole. Nel 2000, presso l'American College of Chest Physicians ABC riunione proposta di classificazione effusioni parapneumonico progettati tenendo conto delle caratteristiche anatomiche versamento pleurico (A), batteriologia liquido pleurico (B) ei dati di analisi biochimica del liquido pleurico (C). Sulla base di questa categoria di classificazione è diviso in quattro indicazioni determinanti prognostici per stabilire un drenaggio nel gruppo versamenti parapneumonico (i pazienti devono costituire gruppo III e IV categoria di rischio).

Con versamento pleurico parapneumonico non complicato, il paziente viene monitorato e viene prescritta una terapia antimicrobica. Per trattare i pazienti con polmonite acquisita in comunità, utilizzare cefalosporine di seconda o terza generazione o penicilline protette da inibitori.

Se si sospetta una contaminazione da flora anaerobica, viene prescritta una terapia di associazione con metronidazolo o clindamicina, penicilline o carbapenemi protetti contro gli inibitori. Gli antibiotici che penetrano bene nella cavità pleurica comprendono penicilline, metronidazolo, ceftriaxone, clindamicina, vancomicina. Gli aminoglicosidi praticamente non penetrano nella cavità della pleura. Non ci sono prove dell'efficacia delle instillazioni dirette di farmaci antibatterici nella cavità pleurica.

Schemi di prescrizione di farmaci antibatterici utilizzati per iniziare la terapia delle effusioni pleuriche con coltura negativa riscontrata nel liquido pleurico

Infezione acquisita in comunità	Cefuroxime in una dose di 1,5 g (3 volte al giorno per via endovenosa) in associazione con 400 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via orale) o 500 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via endovenosa)	Amoxicillina / acido clavulanico in una dose di 825/125 mg (3 volte al giorno)
	Amoxicillina / acido clavulanico in una dose di 1,2 g (3 volte al giorno per via endovenosa) in associazione con 400 mg di ciprofloxacina (2 volte al giorno per via endovenosa)	Amoxicillina in una dose di 1 g (3 volte al giorno) in associazione con 400 mg di metronidazolo (3 volte al giorno)
	Meropenem in una dose di 1 g (3 volte al giorno per via endovenosa) in associazione con 400 mg di metronidazolo (3 volte al giorno all'interno) o con 500 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via endovenosa)	Clindamicina in una dose di 300 mg (4 volte al giorno)
Infezione ospedaliera	Piperacillina / tazobactam in una dose di 4,5 g (3 volte al giorno per via endovenosa)	Non usare
	Ceftazidime in una dose di 2 g (3 volte al giorno endovenosamente)
	Meropenem in una dose di 1 g (3 volte al giorno per via endovenosa) a volte è combinato con 400 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via orale) o 500 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via endovenosa)

Con versamento pleurico complicato, viene installato un tubo di drenaggio o viene eseguita una toracocentesi (come punture ripetute). Con l'empiema, il drenaggio della cavità pleurica è considerato il metodo di scelta. Il tubo di drenaggio, di regola, è installato sotto il controllo di esame fluoroscopico, ultrasuoni o CT. In presenza di diverse cavità sonore, vengono utilizzati diversi tubi di drenaggio. È preferibile usare tubi di grande diametro (24-36 P), soprattutto se c'è un essudato viscoso nella cavità pleurica. Di solito, durante la manipolazione, impostare la pressione negativa (10-20 cm H2O). Con la corretta posizione del tubo, si verifica una rapida evacuazione del fluido e la diffusione del polmone. Con una riduzione della scarica pleurica (fino a 50 ml al giorno), il tubo di drenaggio viene rimosso.

In presenza di aderenze nella cavità pleurica o cavità su rilevazione incistate adeguato drenaggio della cavità pleurica è possibile raggiungere l'introduzione in esso fibrinolitici sciogliendo i coaguli di fibrina e le membrane. La streptochinasi più utilizzato (alla dose di 250.000 unità) o urochinasi (alla dose di 100.000 unità), le preparazioni vengono somministrati in 100 mL di soluzione fisiologica e si sovrappone al tubo di scarico per 2-4 ore, quindi produrre la rimozione del liquido pleurico. A seconda della risposta clinica, l'instillazione di fibrinolitici viene ripetuta per 3-14 giorni. La somministrazione intrapureurica di agenti fibrinolitici non causa fibrinolisi sistemica. L'efficacia dell'uso di farmaci fibrotici nel trattamento delle effusioni pleuriche ristrette è del 70-90%.

Controindicazioni all'uso di farmaci fibrinolitici

• Controindicazioni assolute
  • Precedenti reazioni allergiche
  • Presenza di fistola broncopleurica
  • Lesioni o interventi chirurgici (nei due giorni precedenti)
• Controindicazioni relative
  • Grandi interventi chirurgici eseguiti nelle ultime due settimane
  • Ictus emorragico nella storia
  • Trauma cranico o intervento chirurgico (nelle ultime due settimane)
  • Violazioni del sistema di coagulazione
  • Trombolisi precedente con streptochinasi (controindicazione solo per streptochinasi)
  • Infezioni da streptococco precedenti (controindicazione solo per streptochinasi)

La toracoscopia è un'alternativa al metodo fibrinolitico di terapia delle effusioni pleuriche coagulate. L'efficacia della toracoscopia durante il drenaggio dell'empiema della pleura raggiunge il 90%. In assenza dell'effetto del drenaggio della cavità pleurica, la terapia fibrinolitica e la toracoscopia fanno ricorso al drenaggio chirurgico: toracotomia aperta e decorticazione polmonare.

Trattamento chirurgico

I metodi chirurgici sono altamente efficaci (fino al 95%), ma la loro implementazione è associata a un certo rischio operativo.

Versamento parapneumonico

In caso di fattori prognostici sfavorevoli (pH <7,20; concentrazione di glucosio <60 mg / dl contenuto lattato di> 1000 UI / l; rilevazione dei microrganismi al microscopio dopo colorazione di Gram o placcato su un mezzo nutritivo; Empiema) è necessario rimuovere completamente il liquido drenando la cavità pleurica o perforandola. Al impossibilità di drenaggio completo di somministrazione intrapleurica usati di agenti fibrinolitici (ad esempio, urochinasi a 100 000 unità per 100 ml di soluzione salina). In assenza dell'effetto di tale trattamento, viene eseguita una toracoscopia, il cui scopo è quello di distruggere le aderenze e fornire il drenaggio del focus. In assenza del suo effetto, viene effettuata la toracotomia e la decorticazione del polmone (con la rimozione di aderenze, coaguli o capsula fibrosa che circonda il polmone).

Versamento pleurico nei tumori maligni

Se la dispnea causata da versamento pleurico maligno diminuisce dopo la pleurocentesi, ma il liquido continua ad accumularsi, il drenaggio permanente viene stabilito nella cavità pleurica o nella pleurodesi; versamenti ed effusioni asintomatici resistenti alla pleurocentesi, non richiedono trattamento aggiuntivo.

L'installazione del drenaggio permanente è il metodo preferito di trattamento per pazienti esterni, poiché questa procedura può essere eseguita su base ambulatoriale, dopo di che il liquido pleurico viene evacuato direttamente nelle fiale sotto vuoto. Deviazione della fluido pleurico nella cavità addominale (shunt plevroperitonealny) viene usato in pazienti con essudato causati da tumori maligni, nell'effetto sviluppo polmone assenza o pleurodesi blindato.

Il pleurodez viene prodotto introducendo un agente sclerosante nella cavità pleurica allo scopo di indurre la fusione di fogli pleurici viscerali e parietali e l'obliterazione della cavità pleurica. Gli agenti sclerosanti più efficaci e comunemente usati sono il talco, la doxiciclina e la bleomicina, somministrati attraverso il tubo di drenaggio pleurico o durante la toracoscopia. Pleurodez è controindicato nello spostamento del mediastino sul lato dell'effusione e in assenza di dilatazione polmonare dopo l'installazione del drenaggio pleurico.

Che prognosi ha l'effusione pleurica?

Predizione versamento pleurico dipende principalmente dalla loro natura, tuttavia, si può presumere che la formazione di versamento pleurico peggiora la prognosi del sottostante malattia pleurico - uno dei predittori indipendenti della polmonite acquisita in comunità, che è una parte di alcuni indici prognostici. Gli studi hanno dimostrato che l'effusione pleurica è un segno prognostico sfavorevole, specialmente per i pazienti con polmonite causata da legionella e per i pazienti con infezione da HIV.