Meningioma anaplastico

L'endotelioma aracnoideo o meningioma anaplastico è una patologia tumorale che origina dal tessuto endoteliale aracnoideo. Il tumore appartiene alla categoria dei tumori relativamente maligni e, secondo la classificazione OMS, rientra nel terzo grado di malignità.

Il meningioma anaplastico è caratterizzato da una rapida crescita e da un'intensa penetrazione nelle strutture sane circostanti, con conseguente distruzione. Il tumore è considerato aggressivo-corrente e può aumentare di volume, raggiungendo grandi volumi, già dopo pochi mesi. Il processo maligno presenta un'atipia cellulare strutturale ben definita. [ 1 ]

Epidemiologia

Il meningioma anaplastico origina dalle cellule del midollo aracnoideo. È il tumore primitivo più comune del sistema nervoso centrale. Si localizza più spesso nella zona della volta cranica (meningioma convessitale), del seno sagittale superiore (meningioma parasagittale) e delle ali dell'osso principale.

Non è così comune trovare il tumore in altre parti della base cranica:

• Nella fossa cranica anteriore o posteriore;
• Della tuberosità della sella turca;
• Della tenda cerebellare;
• Ventricoli laterali;
• Della guaina del nervo ottico.

Circa il 6% dei meningiomi è localizzato nel canale spinale.

Il meningioma anaplastico colpisce principalmente pazienti anziani e di mezza età. Nei bambini, la malattia è presente solo in casi isolati. Le donne sono colpite dalla malattia più frequentemente degli uomini, a causa dei frequenti cambiamenti ormonali. [ 2 ]

Le cause meningioma anaplastico

Gli scienziati non sono in grado di stabilire una causa certa del meningioma anaplastico. Presumibilmente, alcuni fattori scatenanti sono associati alla comparsa della malattia, ad esempio:

• Esposizione alle radiazioni (nucleari, esposizione alle radiazioni).
• Predisposizione ereditaria.
• Effetti negativi delle intossicazioni, sostanze chimiche che possono entrare nell'organismo attraverso le vie respiratorie, le mucose, i prodotti alimentari.
• Traumi cranici, lesioni craniocerebrali (principalmente sotto forma di conseguenze remote).

I rischi potenziali possono essere il fumo di tabacco, le malattie infettive croniche, la vita in prossimità di linee elettriche, una dieta scorretta con predominanza di cibi non naturali, stress frequente e umore psico-emotivo negativo.

Uno degli argomenti di riflessione riguarda i cancerogeni alimentari. Parliamo di margarine e oli idrogenati, salumi e semilavorati, snack e patatine, bevande gassate zuccherate, ecc. Tutti questi prodotti causano danni irreparabili, soprattutto in un contesto di basso consumo di alimenti di origine vegetale.

I fattori esogeni hanno sempre incluso l'ambiente, comprese le radiazioni ionizzanti, l'umidità e l'inquinamento atmosferico. La relazione con l'incidenza dell'oncologia in questo caso è diretta. Le cellule atipiche iniziano a crescere, a dividersi in modo incontrollato, formando il meningioma anaplastico. [ 3 ]

Fattori di rischio

È importante essere consapevoli dei fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare un meningioma anaplastico:

• Età avanzata;
• Patologie oncologiche presenti nell'anamnesi (anche trattate con successo);
• Patologie tumorali nei consanguinei;
• Fumo, abuso di alcol;
• Disturbi metabolici, traumi cranici;
• Alcuni processi infettivi, ad esempio il papillomavirus umano;
• Esposizione ad agenti chimici e tossici;
• Effetti ionizzanti (compresi i raggi ultravioletti).

I rischi di neoplasie del sistema nervoso centrale, tra cui il meningioma anaplastico, aumentano ripetutamente sullo sfondo dell'immunosoppressione provocata dalla terapia farmacologica nei trapianti di tessuti e organi, nonché in altri casi di grave indebolimento o stress del sistema immunitario. [ 4 ]

Patogenesi

In alcuni pazienti, lo sviluppo del meningioma anaplastico può essere dovuto alla presenza di una patologia ereditaria, in particolare la neurofibromatosi di tipo I e II, ecc. La maggior parte di queste sindromi è trasmessa per via autosomica dominante. Tuttavia, la quota di malattie ereditarie non supera il 5-6%. La restante percentuale di casi di meningiomi anaplastici primari si verifica sporadicamente, ovvero senza una causa chiaramente definita.

Questo processo tumorale è tipico di una crescita diffusa con penetrazione (germogliazione) nel tessuto cerebrale sano vicino.

La questione dei fattori scatenanti nello sviluppo del meningioma anaplastico è ancora attuale. Esiste un'alta probabilità di malattie geneticamente determinate, ma l'ereditarietà non prevale in tutti i casi. Possibili mutazioni si manifestano con una violazione del numero di cromosomi e danni al DNA. Questi cambiamenti non interessano l'intero organismo, ma solo i tessuti di una determinata localizzazione. Le mutazioni acquisite o generative si basano sul concetto di "fattori tumorali", ma non sempre sono trasmesse "per via ereditaria".

Pertanto, il meccanismo patogenetico dello sviluppo del meningioma dovrebbe essere considerato individualmente. Sono maggiormente predisposti all'insorgenza del processo patologico coloro che hanno avuto casi della malattia tra i parenti più prossimi. Se in famiglia sono presenti tumori del sistema nervoso centrale, il rischio di meningioma anaplastico raddoppia.

Sintomi meningioma anaplastico

La sintomatologia del meningioma anaplastico è varia e dipende principalmente dalla localizzazione e dalla prevalenza del processo patologico. Il ruolo principale nella definizione del quadro clinico è svolto dalla valutazione dei segni neurologici.

• Sintomi cerebrali generali:
  • Mal di testa;
  • Aumento della pressione sanguigna, idrocefalo.
• Sintomi neurologici focali:
  • Compromissione o perdita di alcune funzioni, in particolare compromissione motoria e sensoriale, disfunzione dei nervi cranici, disturbi mentali e del linguaggio, compromissione della memoria, ecc.;
  • Convulsioni.
• Disturbi endocrini (quando è coinvolta la ghiandola pituitaria).

A seconda del decorso, i meningiomi aplastici possono essere conclamati o asintomatici. I primi segni spesso compaiono all'improvviso, ad esempio sotto forma di crisi epilettiformi o idrocefalo-occlusiva, oppure di emorragia.

Le manifestazioni iniziali più comuni della malattia:

• Dolore alla testa (sordo, costante, soggetto a peggioramento);
• Vomito, nausea non correlati all'assunzione di cibo;
• Vertigini, disturbi vestibolari;
• Disturbo della vista, disturbo del linguaggio;
• Convulsioni;
• Diminuzione della sensibilità, indebolimento degli arti, paresi o paralisi (più spesso monolaterale).

Fasi

Classificazione dei meningiomi:

1. Neoplasie benigne, senza infiltrazioni nei tessuti circostanti.
2. Focolai maligni con alto tasso di recidiva, relativamente aggressivi e a crescita rapida.
3. Focolai maligni con alto tasso di recidiva, rapida crescita e coinvolgimento del tessuto cerebrale circostante.

Classificazione Chang:

• T1 - neoplasia fino a 30 cm di diametro, con localizzazione nel verme cerebellare e nel tetto del 4° ventricolo.
• T2 - neoplasia di diametro superiore a 30 mm, con infiltrazione nei tessuti adiacenti o con riempimento parziale del 4° ventricolo.
• T3A - nido di diametro superiore a 30 mm che cresce nell'area del condotto cerebrale o nel forame di Luschka e Majandie, provocando idrocefalo.
• T3B - focolai di dimensioni superiori a 30 mm, che crescono nel tronco encefalico.
• T4 - massa di dimensioni superiori a 30 mm con idrocefalo causato dal blocco del percorso di deflusso del liquido cerebrospinale e con infiltrazione nel tronco encefalico.
• M0 - nessuna metastasi.
• M1 - la microscopia rivela cellule tumorali nel liquido cerebrospinale.
• M2 - metastasi nello spazio subpautino del 3° e 4° ventricolo.
• M3 - metastasi allo spazio subpautino del midollo spinale.
• M4 - metastasi oltre il sistema nervoso centrale.

Forme

I meningiomi presentano diverse specie istologiche di appartenenza. In base a questo principio, si distinguono i seguenti tipi di patologia:

• Il meningioma meningoteliale è caratterizzato da cellule a mosaico con nucleo rotondo o ovale e cromatina in quantità moderata. Lo stroma tumorale presenta una vascolarizzazione ridotta e sottili fibre di tessuto connettivo che circondano i campi cellulari. La struttura è tipica, costituita da una stratificazione di cellule tumorali squamose, con una parte centrale del focolaio calcificata.
• Il meningioma fibroso è rappresentato da strutture simili a fibroblasti disposte parallelamente e intrecciate a formare fasci contenenti fibre di tessuto connettivo. La forma dei nuclei è allungata.
• La neoplasia transizionale è costituita da elementi di meningioma fibroso e meningotelioma.
• Una neoplasia psammomatosa comprende molti psammomi.
• Il meningioma angiomatoso è dotato di una rete vascolare ben sviluppata.
• Il meningioma microcistico è rappresentato da molteplici cisti microscopiche circondate da cellule tumorali di forma stellare.
• Il meningioma secretorio è un tumore raro che tende a secernere componenti che formano inclusioni ialine.
• Il meningioma metaplastico è accompagnato dalla trasformazione delle strutture meningoteliali in strutture di altro tipo.

Complicazioni e conseguenze

La probabilità di recidiva del meningioma anaplastico dopo il trattamento è stimata al 60-80%. Il tasso di sopravvivenza di solito non supera i 2 anni.

Nella fase postoperatoria è possibile lo sviluppo di complicanze di natura infettivo-infiammatoria, tra cui suppurazione della ferita, meningite, processi purulenti nelle ossa craniche, ecc. Tali complicanze richiedono una terapia antibiotica intensiva, a volte un intervento chirurgico ripetuto. [ 5 ]

Nei pazienti con disturbi della coagulazione del sangue o con tendenza all'ipertensione nella fase postoperatoria iniziale, è possibile che si sviluppi un'emorragia interna nella zona dell'operazione. [ 6 ]

Altre possibili complicazioni includono:

• Recidiva del meningioma anaplastico (recidiva);
• Diffusione dei focolai tumorali figli ad altri tessuti e organi (metastasi).

Diagnostica meningioma anaplastico

La risonanza magnetica cerebrale è considerata lo standard diagnostico per il sospetto tumore primitivo del sistema nervoso centrale. Vengono utilizzate l'iniezione di mezzo di contrasto, le modalità T1 senza contrasto, T2, T2 FLAIR, T1 con contrasto o in tre proiezioni o in modalità SPGR. Queste metodiche forniscono le informazioni più complete su sede, dimensioni, struttura della neoplasia, sua penetrazione nei tessuti adiacenti e germinazione nei vasi.

Il criterio fondamentale per la diagnosi definitiva di meningioma anaplastico è il risultato dell'analisi istologica. Le caratteristiche principali di un processo tumorale altamente maligno sono considerate atipie cellulari, polimorfismo, ridotto volume citoplasmatico, elevata attività mitotica, densa localizzazione degli elementi cellulari, proliferazione dell'endotelio vascolare, aree di emorragie puntiformi e necrosi tissutale e alterazione della matrice intercellulare.

Nei casi gravi con un rischio marcato di mortalità, la diagnosi di meningioma anaplastico può essere fatta sulla base di informazioni cliniche e radiologiche. [ 7 ]

Gli esami del sangue, generali e biochimici, vengono prescritti come parte delle misure diagnostiche standard. Vengono valutati la qualità della coagulazione del sangue, la probabilità di anemia e la presenza di processi infiammatori.

• Esami del sangue clinici estesi.
• Esami biochimici del sangue (livelli di urea, creatinina, proteine totali, albumina, bilirubina totale, lattato deidrogenasi, alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi).
• Studio del sistema di coagulazione del sangue, indicatori dell'emostasi.
• Esami del sangue per i marcatori tumorali (AFP plasmatica, gonadotropina corionica, attività della lattato deidrogenasi).

Si raccomanda l'analisi genetica molecolare delle mutazioni del gene IDH1-IDH2 nel biomateriale, nonché la valutazione della metilazione del gene MGMT.

Nella maggior parte dei casi viene presentata la diagnosi strumentale:

• Con una TAC con contrasto;
• Risonanza magnetica con contrasto.

Il beneficio delle misure diagnostiche precoci non deve essere sottovalutato, perché il meningioma anaplastico cresce più velocemente nel tempo e diventa più aggressivo verso i tessuti e le strutture vicine, il che può rappresentare una minaccia diretta per la vita del paziente. [ 8 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si effettua con patologie non oncologiche, ad esempio con emorragie in pazienti con malformazioni arteriose o arterovenose, con processi demielinizzanti di tipo pseudotumorosi, malattie infiammatorie del cervello (ascessi, toxoplasmosi, ecc.).

Inoltre, vengono distinti i processi tumorali primari del sistema nervoso centrale e le metastasi. A tal fine, viene eseguita la risonanza magnetica, che identifica i meningiomi anaplastici con una precisione piuttosto elevata e ne indica i tratti distintivi rispetto ad altre patologie simili.

Quando indicato, il medico curante può ordinare una TC con o senza contrasto, un'angio-TC o un'angio-RM, una trattografia a risonanza magnetica, una risonanza magnetica funzionale con valutazione delle aree motorie e dei centri del linguaggio, una perfusione TC o una perfusione RM.

Trattamento meningioma anaplastico

Il meningioma non è sempre localizzato in modo da facilitarne l'asportazione. L'intervento chirurgico è indicato solo quando il rischio di danno a importanti aree funzionali del cervello è nullo o minimo.

Il meningioma anaplastico è considerato una neoplasia maligna, sebbene presenti le caratteristiche sia dei tumori maligni che di quelli benigni. Il processo patologico può distruggere il tessuto cerebrale, schiacciarlo e diffondere metastasi. Per arrestare la malattia, si utilizzano principalmente tecniche chirurgiche (in modo ottimale) e radiochirurgiche.

Una controindicazione all'esecuzione dell'intervento chirurgico è considerata:

• L'età avanzata del paziente;
• Mancanza di un accesso adeguato al nido (ad esempio, la sua crescita nel seno cavernoso).

La radioterapia classica non viene praticamente utilizzata a causa della sua inefficacia e dell'elevata probabilità di danneggiare aree sane del cervello e del midollo spinale. In alcuni casi, la radioterapia viene prescritta in combinazione con la resezione chirurgica per distruggere il focolaio patologico nelle aree inoperabili o per ridurre il rischio di riformazione del meningioma.

La radioterapia con il dispositivo CyberKnife è considerata una delle tecniche più moderne e minimamente traumatiche per l'eliminazione di meningiomi con diametro fino a 35-40 mm. Un flusso di radiazioni ionizzanti viene indirizzato direttamente al focolaio. Il rischio di danni alle strutture circostanti è ridotto al minimo.

Grazie al CyberKnife, i meningiomi anaplastici possono essere rimossi in tutta sicurezza. La procedura viene eseguita in regime ambulatoriale e non richiede il ricovero ospedaliero. [ 9 ]

Farmaci

È possibile somministrare la chemioterapia secondo regimi individualizzati, [ 10 ] ad esempio:

• Lomustina 100 mg/m², Vincristina 1,5 mg/m², Procarbazina 70 mg/m²;
• Temozolomide come parte del trattamento chemioterapico-radiologico 75-100 mg/m²;
• Temozolomide 150-200 mg/m², Cisplatino o Carboplatino 80 mg/m².

I seguenti regimi sono indicati per il meningioma anaplastico ricorrente:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (giorno 1, 15) e Irinotecan 125-200 mg/m² (giorno 1, 15) ogni 28 giorni;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (giorno 1, 15, 29) e Lomustina 90 mg/m² (giorno 1) ogni 6 settimane;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (giorno 1, 15) e Lomustina 40 mg/m² (giorno 1, 8, 15, 22) ogni sei settimane;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (giorno 1, 15) ogni 28 giorni.

Anche la terapia complementare viene prescritta su base individuale:

• Farmaci corticosteroidi: desametasone, prednisolone in dosi dipendenti dalla gravità dei sintomi (viene prescritta la dose minima efficace). Dopo la regressione dei sintomi, la dose viene gradualmente ridotta fino alla completa sospensione. Contemporaneamente ai corticosteroidi si raccomanda l'assunzione di gastroprotettori (bloccanti della pompa protonica). In caso di edema grave, prescrivere anche saluretici (furosemide) o diuretici osmotici (mannitolo).
• In presenza di convulsioni o manifestazioni epilettiformi, si utilizzano anticonvulsivanti. Acido valproico, Levetiracetam e Lamotrigina sono preferiti. L'uso di carbamazepina, fenobarbital e fenitoina in concomitanza con la chemioterapia è altamente sconsigliato. Per prevenire le convulsioni, gli anticonvulsivanti non vengono utilizzati. I regimi terapeutici sono personalizzati.
• Gli analgesici sono prescritti ai pazienti con lesioni del midollo spinale o della colonna vertebrale. Si tratta principalmente di analgesici narcotici come Fentanyl e Trimeperidina in dosi singole.
• La correzione dell'emostasi prevede la somministrazione perioperatoria di eparine a basso peso molecolare, come nadroparina calcica, dalteparina sodica, ecc., per prevenire l'embolia polmonare. I pazienti che assumono costantemente farmaci anticoagulanti (aspirina, clopidogrel) devono sostituirli con eparine a basso peso molecolare entro una settimana dall'intervento, sospendendo ulteriormente la terapia il giorno prima dell'intervento e riprendendola 48 ore dopo.

Trattamento chirurgico

L'operazione viene eseguita per ridurre il più possibile le dimensioni del meningioma anaplastico, nonché per normalizzare la pressione intracranica, ridurre l'insufficienza neurologica e rimuovere il materiale morfologico necessario.

Per eseguire la resezione e la biopsia, il paziente viene ricoverato in un reparto o in una clinica neurochirurgica specializzata, i cui specialisti hanno esperienza nell'esecuzione di interventi neuro-oncologici. Durante l'operazione devono essere utilizzate tecniche microchirurgiche e un microscopio operatorio.

L'accesso operativo avviene mediante trapanazione osso-plastica nella proiezione delle manipolazioni chirurgiche previste.

Se si pianifica di eseguire l'operazione anatomicamente in prossimità delle aree motorie della corteccia o delle vie motorie, oppure in prossimità dei nuclei dei nervi cranici, è previsto anche un monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio.

È ottimale intervenire entro due settimane dalla diagnosi. In caso contrario, il quadro neurologico potrebbe peggiorare rapidamente e si potrebbe sviluppare una condizione potenzialmente letale.

Per rendere l'intervento chirurgico il più completo e radicale possibile, si utilizzano suite di neuronavigazione e navigazione intraoperatoria mediante fluorescenza con acido 5-aminolevulenico.

Nella fase postoperatoria, i pazienti sottoposti a resezione del meningioma anaplastico vengono sottoposti a tomografia computerizzata con mezzo di contrasto o a risonanza magnetica.

Prevenzione

I fattori scatenanti e i metodi di prevenzione del cancro del sistema nervoso centrale sono costantemente studiati dagli scienziati di tutto il mondo. Purtroppo, ogni anno a migliaia di persone viene diagnosticato un meningioma e la maggior parte di questi pazienti non può essere curata a causa della diagnosi tardiva.

È fondamentale che tutti i fattori di rischio siano considerati nell'ambito della responsabilità individuale per la propria salute. Le raccomandazioni sull'alimentazione, l'eliminazione delle cattive abitudini e la necessità di proteggersi dalle radiazioni ultraviolette vengono spesso ignorate dalla maggior parte delle persone. Nonostante la presenza di cause profonde comprovate e logiche, le persone continuano ad abusare di alcol, fumare e consumare prodotti contenenti molti agenti cancerogeni.

La prevenzione più semplice ed economica prevede, innanzitutto, uno stile di vita sano. Questo riduce significativamente il rischio di meningioma anaplastico e di altre neoplasie maligne e aumenta le possibilità di sopravvivenza per molti pazienti che stanno già combattendo contro la malattia.

Previsione

L'esito dell'esame istologico dipende dalla localizzazione e dalla prevalenza del meningioma anaplastico. In molti casi, le neoplasie recidivano e metastatizzano, peggiorando significativamente la prognosi della malattia. Non è sempre possibile rimuovere completamente tali processi tumorali: ad esempio, la resezione di meningiomi dell'angolo tentoriale della falce, della base cranica e del seno cavernoso, focolai petroclivali e masse multiple è difficile.

A causa della sintomatologia eterogenea e poco chiara, una diagnosi tempestiva è spesso difficile. Nei pazienti anziani, il quadro del processo tumorale viene talvolta confuso con alterazioni cerebrali legate all'età, aggravando ulteriormente la situazione. È fondamentale sospettare tempestivamente il problema e indirizzare il paziente a indagini diagnostiche (risonanza magnetica e tomografia computerizzata), nonché a un consulto con un oncologo, un neurochirurgo o un radioterapista.

In media, il meningioma anaplastico recidiva nel 70% dei casi. La sopravvivenza è limitata a 1-2 anni.