Meningioma anaplastico

L'endotelioma aracnoideo o meningioma anaplastico è una patologia tumorale che origina dal tessuto endoteliale aracnoideo. Il tumore appartiene alla categoria dei relativamente maligni e, secondo la classificazione dell'OMS, gli viene assegnato il terzo grado di malignità.

Il meningioma anaplastico è caratterizzato da una rapida crescita e da un'intensa penetrazione nelle strutture sane circostanti con successiva distruzione. Il tumore è considerato aggressivo-attuale, può aumentare, raggiungendo grandi volumi, già dopo pochi mesi. Il processo maligno presenta un'atipia cellulare strutturale ben definita.[1]

Epidemiologia

Il meningioma anaplastico origina dalle cellule del midollo aracnoideo. È il tumore primitivo più comune del sistema nervoso centrale. Si localizza più spesso nell'area della volta cranica (meningioma convesso), del seno sagittale superiore (meningioma parasagittale) e delle ali dell'osso principale.

Non è così comune trovare il tumore in altre parti della base cranica:

• nella fossa cranica anteriore o posteriore;
• della tuberosità della sella turca;
• della tenda cerebellare;
• ventricoli laterali;
• della guaina del nervo ottico.

Circa il 6% dei meningiomi sono localizzati nel canale spinale.

Il meningioma anaplastico colpisce soprattutto i pazienti anziani e di mezza età. Nei bambini, la malattia si riscontra solo in casi isolati. Le donne hanno la malattia un po' più spesso degli uomini, a causa dei frequenti cambiamenti ormonali.[2]

Le cause Meningioma anaplastico

Gli scienziati non possono fornire una chiara causa del meningioma anaplastico. Presumibilmente, alcuni fattori provocatori sono associati alla comparsa della malattia, ad esempio:

• Esposizione alle radiazioni (nucleari, esposizione alle radiazioni).
• Predisposizione ereditaria.
• Effetti negativi di intossicazioni, sostanze chimiche che possono entrare nel corpo attraverso il sistema respiratorio, le mucose, i prodotti alimentari.
• Lesioni traumatiche alla testa, lesioni craniocerebrali (principalmente sotto forma di conseguenze remote).

I rischi potenziali possono essere il fumo di tabacco, le malattie infettive croniche, la vita in prossimità di linee elettriche, un'alimentazione scorretta con predominanza di cibi innaturali, stress frequente e umore psico-emotivo negativo.

Uno dei temi su cui riflettere sono gli agenti cancerogeni alimentari. Stiamo parlando di margarine e oli idrogenati, salsicce e prodotti semilavorati, snack e patatine, bevande gassate dolci, ecc. Tutti questi prodotti causano danni irreparabili, soprattutto in un contesto di basso consumo di alimenti a base vegetale. Tutti questi prodotti causano danni irreparabili, soprattutto in un contesto di basso consumo di alimenti vegetali.

I fattori esogeni includono da sempre l’ambiente, comprese le radiazioni ionizzanti, l’umidità e l’inquinamento atmosferico. Il rapporto con l'incidenza dell'oncologia in questo caso è diretto. Le cellule atipiche iniziano a crescere, si dividono in modo incontrollabile, formando il meningioma anaplastico.[3]

Fattori di rischio

È importante essere consapevoli dei fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare il meningioma anaplastico:

• età avanzata;
• patologie oncologiche nell'anamnesi (anche trattate con successo);
• patologie tumorali nei consanguinei;
• fumo, abuso di alcol;
• disturbi metabolici, trauma cranico;
• alcuni processi infettivi - ad esempio il papillomavirus umano;
• esposizione ad agenti chimici e tossici;
• effetti ionizzanti (compresi i raggi ultravioletti).

I rischi di neoplasie del sistema nervoso centrale, compreso il meningioma anaplastico, sono ripetutamente aumentati in un contesto di immunosoppressione, provocata dalla terapia farmacologica nei trapianti di tessuti e organi, nonché in altri casi di grave indebolimento o stress del sistema immunitario.[4]

Patogenesi

In alcuni pazienti, lo sviluppo del meningioma anaplastico può essere dovuto alla presenza di una delle patologie ereditarie, in particolare la neurofibromatosi di tipo I e II, e così via. La maggior parte di queste sindromi sono trasmesse con trasmissione autosomica dominante. Tuttavia, la quota di malattie ereditarie non supera il 5-6%. La restante percentuale dei casi di meningiomi anaplastici primari si verifica sporadicamente, cioè senza una causa chiaramente definita.

Tipico di questo processo tumorale è il tipo diffuso di crescita con penetrazione (germogliamento) nel vicino tessuto cerebrale sano.

La questione dei fattori provocatori nello sviluppo del meningioma anaplastico è ancora rilevante. Esiste un'alta probabilità di malattie geneticamente determinate, ma l'ereditarietà non prevale in tutti i casi. Possibili mutazioni sono espresse da una violazione del numero di cromosomi, danni al DNA. Questi cambiamenti non influenzano l'intero organismo, ma solo i tessuti di una certa localizzazione. Le mutazioni acquisite o generative si basano sul concetto di “fattori tumorali”, ma non sempre vengono trasmesse “per eredità”.

Pertanto, il meccanismo patogenetico dello sviluppo del meningioma dovrebbe essere considerato individualmente. Al verificarsi del processo patologico sono più predisposte quelle persone che hanno avuto casi di malattia tra i parenti più stretti. Se nella linea familiare fossero presenti tumori del sistema nervoso centrale, il rischio di meningioma anaplastico addirittura raddoppia.

Sintomi Meningioma anaplastico

La sintomatologia del meningioma anaplastico è varia e dipende principalmente dalla localizzazione e dalla prevalenza del processo patologico. Il posto principale nel determinare il quadro clinico è occupato dalla valutazione dei segni neurologici.

• Sintomi cerebrali generali:
  • Mal di testa;
  • aumento della pressione sanguigna, idrocefalo.
• Sintomi neurologici focali:
  • Compromissione o perdita di alcune funzioni, in particolare compromissione motoria e sensoriale, disfunzione dei nervi cranici, disturbi mentali e del linguaggio, disturbi della memoria, ecc.;
  • convulsioni.
• Disturbi endocrini (quando è coinvolta la ghiandola pituitaria).

A seconda del decorso, i meningiomi aplastici possono essere evidenti e asintomatici. I primi segni compaiono spesso all'improvviso, ad esempio sotto forma di crisi epilettiforme o idrocefalo-occlusiva o emorragia.

Le manifestazioni iniziali più comuni della malattia:

• dolore alla testa (sordo, costante, incline al peggioramento);
• vomito, nausea non correlata all'assunzione di cibo;
• vertigini, disturbi vestibolari;
• disturbi della vista, disturbi del linguaggio;
• convulsioni;
• diminuzione della sensibilità, indebolimento degli arti, paresi o paralisi (più spesso unilaterale).

Fasi

Classificazione del grado dei meningiomi:

1. Tumori benigni, senza germogliare nei tessuti circostanti.
2. Focolai maligni con un alto tasso di recidiva, crescita relativamente aggressiva e rapida.
3. Focolai maligni con un alto tasso di recidiva, rapida crescita e coinvolgimento del tessuto cerebrale circostante.

Classificazione Chang:

• T1 - neoplasia fino a 30 cm di diametro, con localizzazione nel verme cerebellare e nel tetto del 4o ventricolo.
• T2 - neoplasia di diametro superiore a 30 mm, con germogliazione nei tessuti adiacenti o con riempimento parziale del 4o ventricolo.
• T3A - nido di oltre 30 mm di diametro che cresce nell'area del condotto cerebrale o nei fori di Luschka e Majandie, provocando idrocefalo.
• T3B - focolai superiori a 30 mm, che crescono nel tronco encefalico.
• T4 - massa superiore a 30 mm con idrocefalo causato dal blocco della via di deflusso del liquido cerebrospinale e con germogliazione nel tronco encefalico.
• M0 - nessuna metastasi.
• M1: la microscopia rivela cellule tumorali nel liquido cerebrospinale.
• M2 - metastasi nello spazio subpautino del 3o e 4o ventricolo.
• M3 - metastasi allo spazio subpautino del midollo spinale.
• M4 - metastasi oltre il sistema nervoso centrale.

Forme

I meningiomi hanno diverse specie istologiche di appartenenza. Secondo questo principio si distinguono i seguenti tipi di patologia:

• Il meningioma meningoteliomatoso comprende cellule dall'aspetto a mosaico con un nucleo rotondo o ovale e un numero moderato di cromatina. Lo stroma del tumore ha un piccolo sistema vascolare e sottili fibre di tessuto connettivo che circondano i campi cellulari. La struttura è tipica, costituita da stratificazione di cellule tumorali squamose, con una parte centrale calcificata del fuoco.
• Il meningioma fibroso è rappresentato da strutture simili a fibroblasti disposte parallelamente e intrecciate sotto forma di fasci contenenti fibre di tessuto connettivo. La forma dei nuclei è allungata.
• La neoplasia transitoria è costituita da elementi di meningioma fibroso e meningoteliomatoso.
• Una neoplasia psammomatosa comprende molti psammomi.
• Il meningioma angiomatoso è dotato di una rete vascolare ben sviluppata.
• Il meningioma microcistico è rappresentato da molteplici cisti microscopiche circondate da cellule tumorali di configurazione a stella.
• Il meningioma secretivo è un tumore raro che tende a secernere componenti che formano inclusioni ialine.
• Il meningioma metaplastico è accompagnato dalla trasformazione delle strutture meningoteliali in strutture di altro tipo.

Complicazioni e conseguenze

La probabilità di recidiva del meningioma anaplastico dopo il trattamento è stimata al 60-80%. Il tasso di sopravvivenza di solito non supera i 2 anni.

Nella fase postoperatoria, è possibile sviluppare complicazioni di natura infettiva-infiammatoria, tra cui suppurazione della ferita, meningite, processi purulenti nelle ossa craniche, ecc. Tali complicazioni richiedono una terapia antibiotica intensiva, a volte ripetuti interventi chirurgici.[5]

Nei pazienti con disturbi della coagulazione del sangue o con tendenza all'ipertensione nella fase iniziale postoperatoria, è possibile che si sviluppi un'emorragia interna nell'area dell'intervento.[6]

Altre possibili complicazioni includono:

• recidiva di meningioma anaplastico (recidiva);
• diffusione dei focolai tumorali figli ad altri tessuti e organi (metastasi).

Diagnostica Meningioma anaplastico

La risonanza magnetica del cervello è considerata lo standard diagnostico per il sospetto tumore primario del sistema nervoso centrale. Vengono utilizzate l'iniezione di mezzo di contrasto, le modalità T1 senza aumento del contrasto, le modalità T2, T2 FLAIR, T1 con aumento del contrasto o in tre proiezioni o in modalità SPGR. Questi metodi forniscono le informazioni più complete sulla posizione, le dimensioni, la struttura della neoplasia, la sua penetrazione nei tessuti vicini, la germinazione nei vasi.

Il criterio di base per la diagnosi definitiva del meningioma anaplastico è il risultato dell'analisi istologica. Le caratteristiche principali di un processo tumorale altamente maligno sono considerate atipia cellulare, polimorfismo, piccolo volume citoplasmatico, elevata attività mitotica, localizzazione densa di elementi cellulari, proliferazione dell'endotelio vascolare, aree di emorragie puntiformi e necrosi tissutale e matrice intercellulare alterata.

Nei casi gravi con un marcato rischio di mortalità, la diagnosi di meningioma anaplastico può essere posta sulla base di informazioni cliniche e radiologiche.[7]

Gli esami del sangue - generali e biochimici - sono prescritti come parte delle misure diagnostiche standard. Vengono valutate la qualità della coagulazione del sangue, la probabilità di anemia e processi infiammatori.

• Analisi del sangue cliniche estese.
• Biochimica del sangue (livelli di urea, creatinina, proteine ​​totali, albumina, bilirubina totale, lattato deidrogenasi, alanina aminotransferasi, aspartato aminotransferasi).
• Studio del sistema di coagulazione del sangue, indicatori dell'emostasi.
• Esami del sangue per marcatori tumorali (AFP plasmatica, gonadotropina corionica, attività della lattato deidrogenasi).

Si raccomanda l'analisi genetica molecolare delle mutazioni del gene IDH1-IDH2 nel biomateriale nonché la valutazione della metilazione del gene MGMT.

La diagnosi strumentale viene presentata nella maggior parte dei casi:

• con una TAC con contrasto;
• RM con contrasto.

Il vantaggio di misure diagnostiche precoci non deve essere sottovalutato, perché il meningioma anaplastico cresce più velocemente nel tempo e diventa più aggressivo nei confronti dei tessuti e delle strutture vicine, il che può rappresentare una minaccia diretta per la vita del paziente.[8]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene eseguita con patologie non oncologiche - ad esempio, con emorragia in pazienti con malformazioni arteriose o artero-venose, con processo demielinizzante di tipo pseudotumorosi, malattie infiammatorie del cervello (ascessi, toxoplasmosi, ecc.).

Inoltre, si distinguono i processi tumorali primari del sistema nervoso centrale e le metastasi. A questo scopo viene eseguita la risonanza magnetica, che identifica i meningiomi anaplastici con una precisione abbastanza elevata e indica i punti distintivi da altre patologie simili.

Quando indicato, il medico curante può prescrivere una TAC con o senza contrasto, un'angio-TC o un'angio-RM, una trattografia con risonanza magnetica, una RM funzionale con valutazione delle aree motorie e dei centri della parola, una perfusione TC o una perfusione RM.

Trattamento Meningioma anaplastico

Non sempre il meningioma è localizzato in modo tale da risultare conveniente per la sua rimozione. La chirurgia è indicata solo quando il rischio di danno ad importanti aree funzionali del cervello è nullo o minimo.

Il meningioma anaplastico è considerato una neoplasia maligna, sebbene abbia le proprietà sia dei tumori maligni che di quelli benigni. Il processo patologico può distruggere il tessuto cerebrale, comprimerlo, diffondere metastasi. Per fermare la malattia vengono utilizzate principalmente tattiche chirurgiche (in modo ottimale) e radiochirurgiche.

Sono considerate controindicazioni all’esecuzione dell’intervento chirurgico:

• l'età avanzata del paziente;
• Mancanza di accesso adeguato al nidus (ad esempio, la sua crescita nel seno cavernoso).

La radioterapia classica non viene praticamente utilizzata a causa della sua inefficacia e dell'elevata probabilità di danni alle aree sane del cervello e del midollo spinale. In alcuni casi, la radioterapia viene prescritta in combinazione con la resezione chirurgica per distruggere il focus patologico nelle aree non operabili o per ridurre il rischio di riformazione del meningioma.

La radioterapia con il dispositivo CyberKnife è considerata uno dei metodi più moderni e minimamente traumatici per eliminare i meningiomi con dimensioni diametrali fino a 35-40 mm. Un flusso di radiazioni ionizzanti è diretto al fuoco. Il rischio di danni alle strutture circostanti è ridotto al minimo.

Grazie al CyberKnife i meningiomi anaplastici possono essere rimossi in tutta sicurezza. La procedura viene eseguita in regime ambulatoriale e non è necessario il ricovero ospedaliero.[9]

Farmaci

È possibile somministrare la chemioterapia su regimi individualizzati, [10]ad esempio:

• Lomustina 100 mg/m², Vincristina 1,5 mg/m², Procarbazina 70 mg/m²;
• Temozolomide come parte del trattamento chemioradioterapico 75-100 mg/m²;
• Temozolomide 150-200 mg/m², Cisplatino o Carboplatino 80 mg/m².

I seguenti regimi sono indicati per il meningioma anaplastico ricorrente:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (giorno 1, 15) e Irinotecan 125-200 mg/m² (giorno 1, 15) ogni 28 giorni;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (giorno 1, 15, 29) e Lomustina 90 mg/m² (giorno 1) ogni 6 settimane;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (giorni 1, 15) e Lomustina 40 mg/m² (giorni 1, 8, 15, 22) ogni sei settimane;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (giorno 1, 15) ogni 28 giorni.

La terapia complementare è prescritta anche su base individuale:

• Farmaci corticosteroidi Desametasone, Prednisolone in dosi a seconda della gravità dei sintomi (viene prescritto il dosaggio minimo efficace). Dopo la regressione dei sintomi, la dose viene gradualmente ridotta fino alla completa sospensione. Contemporaneamente ai corticosteroidi si consiglia di assumere gastroprotettori (bloccanti della pompa protonica). In caso di edema grave, prescrivere inoltre saluretici (Furosemide) o diuretici osmotici (mannitolo).
• In presenza di convulsioni o manifestazioni epilettiformi vengono utilizzati anticonvulsivanti. Preferiti sono l'acido valproico, il levetiracetam, la lamotrigina. L'uso di carbamazepina, fenobarbital e fenitoina durante la chemioterapia è altamente indesiderabile. Per prevenire le convulsioni, non vengono utilizzati anticonvulsivanti. I regimi terapeutici sono individualizzati.
• Gli analgesici sono prescritti ai pazienti con lesioni del midollo spinale o della colonna vertebrale. Si tratta principalmente di analgesici narcotici come Fentanil, Trimeperidina in dosi individuali.
• La correzione dell'emostasi prevede la somministrazione perioperatoria di eparine a basso peso molecolare, come la nadroparina calcica, la dalteparina sodica, ecc., per prevenire l'embolia polmonare. I pazienti che assumono costantemente farmaci anticoagulanti (Aspirina, Clopidogrel), li sostituiscono con eparine a basso peso molecolare entro e non oltre una settimana prima dell'intervento, con ulteriore sospensione un giorno prima dell'intervento e ripresa 48 ore dopo l'intervento.

Trattamento chirurgico

L'operazione viene eseguita per ridurre il più possibile le dimensioni del meningioma anaplastico, nonché per normalizzare la pressione intracranica, ridurre l'insufficienza neurologica e rimuovere il materiale morfologico necessario.

Per eseguire la resezione e la biopsia, il paziente viene ricoverato in uno speciale reparto o clinica neurochirurgica, i cui specialisti hanno esperienza nell'esecuzione di interventi neuro-oncologici. Durante l'intervento devono essere utilizzate tecniche microchirurgiche e un microscopio operatorio.

L'accesso operativo viene eseguito mediante trapanazione osseo-plastica nella proiezione delle manipolazioni chirurgiche previste.

Se si prevede che l'intervento venga eseguito anatomicamente vicino alle aree motorie della corteccia o alle vie motorie o vicino ai nuclei dei nervi cranici, è incluso anche il monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio.

È ottimale intervenire entro due settimane dalla diagnosi. In caso contrario, si potrebbe verificare un rapido peggioramento del quadro neurologico e lo sviluppo di una condizione pericolosa per la vita.

Per rendere l'intervento quanto più completo e radicale possibile vengono utilizzate suite di neuronavigazione e navigazione intraoperatoria in fluorescenza con acido 5-aminolevulenico.

Nella fase postoperatoria, i pazienti con resezione del meningioma anaplastico vengono sottoposti a tomografia computerizzata con mezzo di contrasto o risonanza magnetica.

Prevenzione

I fattori provocatori dello sviluppo e i metodi di prevenzione dello sviluppo del cancro del sistema nervoso centrale sono costantemente studiati da scienziati di tutto il mondo. Sfortunatamente, ogni anno a migliaia di persone viene diagnosticato un meningioma e la maggior parte di questi pazienti non può essere curata dalla malattia a causa della diagnosi tardiva.

È importante che assolutamente tutti i fattori di rischio siano percepiti nel quadro della responsabilità individuale per la propria salute. Le raccomandazioni sull'alimentazione, sull'eliminazione delle cattive abitudini, sulla necessità di proteggersi dalle radiazioni ultraviolette vengono spesso ignorate dalla maggior parte delle persone. Nonostante la presenza di cause profonde comprovate e logiche, le persone continuano ad abusare di alcol, fumo e consumo di prodotti contenenti molti agenti cancerogeni.

La prevenzione più semplice ed economica è innanzitutto condurre uno stile di vita sano. Ciò riduce significativamente i rischi di meningioma anaplastico e di altre neoplasie maligne e aumenta le possibilità di sopravvivenza per molti pazienti che stanno già combattendo la malattia.

Previsione

L'esito della patologia dipende dalla localizzazione, dalla prevalenza del meningioma anaplastico. In molti casi, le neoplasie si ripresentano, metastatizzano, il che peggiora significativamente la prognosi della malattia. Non è sempre possibile rimuovere completamente tali processi tumorali - ad esempio, ci sono difficoltà con la resezione dei meningiomi dell'angolo tentoriale della falce, della base cranica e del seno cavernoso, dei focolai petroclivali, delle masse multiple.

A causa della sintomatologia diversificata e poco chiara, la diagnosi tempestiva è spesso difficile. Nei pazienti anziani, l'immagine del processo tumorale viene talvolta confusa con cambiamenti cerebrali legati all'età, il che aggrava ulteriormente la situazione. È molto importante sospettare il problema in tempo e indirizzare il paziente a misure diagnostiche: risonanza magnetica e tomografia computerizzata, nonché per consultare un oncologo, neurochirurgo, radioterapista.

In media, il meningioma anaplastico recidiva nel 70% dei casi. La sopravvivenza è limitata a 1-2 anni.