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Meningite batterica acuta

 
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Ultima recensione: 05.07.2025
 
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La meningite batterica acuta è un'infezione purulenta fulminante, spesso fatale, delle membrane del cervello.

I sintomi principali della malattia sono mal di testa, febbre e rigidità del collo. In assenza di trattamento d'urgenza, si sviluppano stupore e coma. La diagnosi si basa sull'analisi del liquido cerebrospinale. La terapia antibiotica con cefalosporine di terza e quarta generazione, vancomicina e ampicillina è solitamente empirica all'esordio della malattia; vengono prescritti anche glucocorticoidi. I tassi di mortalità rimangono elevati.

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Quali sono le cause della meningite batterica acuta?

Molti batteri possono causare la meningite, ma i principali patogeni durante i primi due mesi di vita sono gli streptococchi di gruppo B, seguiti da Neisseria meningitidis (meningococchi) e Streptococcus pneumoniae (pneumococchi). I meningococchi si trovano nel rinofaringe di circa il 5% delle persone; si diffondono attraverso goccioline disperse nell'aria e il contatto. Per ragioni non chiare, solo una piccola percentuale di portatori sviluppa la meningite.

La meningite meningococcica colpisce più spesso i bambini nel primo anno di vita. La malattia tende anche a svilupparsi in un'epidemia in comunità chiuse (caserme, dormitori studenteschi, collegi).

Negli adulti, l'agente eziologico più comune della meningite è lo pneumococco. I soggetti a maggior rischio includono coloro che soffrono di otite cronica, sinusite, mastoidite, meningite ricorrente, polmonite pneumococcica, anemia falciforme, asplenia [aplasia splenica] e perdita di liquido cerebrospinale, e coloro che abusano di alcol. L'incidenza della meningite pneumococcica è in diminuzione grazie all'introduzione della vaccinazione.

La meningite a eziologia Gram-negativa (principalmente da Escherichia coli, Klebsiella spp. ed Enterobacter spp.) è più probabile in individui con immunodeficienza, dopo interventi chirurgici al sistema nervoso centrale e traumi cranici, con batteriemia (ad esempio, dopo manipolazioni del tratto genitourinario) o con infezioni nosocomiali. Negli individui con immunodeficienza e in alcune comunità, l'agente eziologico della meningite può essere un rappresentante del genere Pseudomonas. L'Haemophilus influenzae di tipo B come agente eziologico della meningite batterica è attualmente raro grazie alla vaccinazione diffusa, ma a volte viene isolato in individui con immunodeficienza, dopo traumi cranici e in individui non vaccinati.

La meningite stafilococcica può svilupparsi in seguito a ferite penetranti alla testa, interventi neurochirurgici (spesso come infezione combinata) o in caso di batteriemia (in pazienti con endocardite). La meningite da Listeria può svilupparsi a qualsiasi età, più frequentemente in soggetti immunodepressi a causa di infezione renale cronica, disfunzione epatica o trattamento con glucocorticoidi o citostatici dopo trapianto d'organo.

I batteri solitamente raggiungono le meningi per via ematogena da siti di colonizzazione nel rinofaringe o altri focolai di infezione (ad esempio polmonite). L'affinità dei batteri per il liquido cerebrospinale non è completamente compresa, ma la capacità dei batteri di incapsularsi e la presenza di ciglia fissatrici svolgono un ruolo importante nel processo di colonizzazione. La presenza di recettori per ciglia e altre strutture superficiali batteriche nel plesso coroideo facilita la penetrazione dei batteri negli spazi contenenti liquido cerebrospinale.

I batteri possono entrare nel liquido cerebrospinale attraverso il contatto, diffondendosi da una fonte di infezione vicina (ad esempio, in caso di sinusite, mastoidite) o in casi di contatto tra il liquido cerebrospinale e l'ambiente esterno (ad esempio, in caso di lesioni penetranti del cranio, interventi neurochirurgici, meningomielocele, presenza di una fistola).

Fisiopatologia della meningite batterica acuta

Sotto l'influenza di componenti della superficie cellulare batterica, del complemento e di citochine proinfiammatorie (fattore di necrosi tumorale, IL-1), i neutrofili si riversano negli spazi contenenti liquido cerebrospinale. I neutrofili producono metaboliti tossici per la membrana che danneggiano l'endotelio vascolare, causando vasculite e tromboflebite, con conseguenti ischemia focale o infarto ed edema cerebrale. A seguito della vasculite, l'integrità della barriera emato-encefalica viene compromessa, contribuendo all'ulteriore crescita dell'edema cerebrale. L'essudato purulento presente nel liquido cerebrospinale blocca i processi di circolazione e riassorbimento del liquido cerebrospinale, causando idrocefalo. L'aumento dell'edema cerebrale e dell'idrocefalo aumentano ulteriormente la pressione intracranica e si sviluppano complicazioni sistemiche, tra cui iponatriemia dovuta alla sindrome da insufficiente sintesi dell'ormone antidiuretico (SIADH), coagulazione intravascolare disseminata (CID) e shock settico, che spesso porta a infarto emorragico bilaterale delle ghiandole surrenali (sindrome di Waterhouse-Friderichsen).

Sintomi di meningite batterica acuta

L'insorgenza di febbre, mal di testa, rigidità del collo e vomito caratteristici della meningite è spesso preceduta da sintomi respiratori. Una condizione estremamente grave può svilupparsi entro 24 ore negli adulti e ancora più rapidamente nei bambini. I segni di Kernig e Brudzinski si verificano in circa la metà dei pazienti, il 30% dei pazienti sviluppa crisi epilettiche, il 10-20% presenta sintomi di danno ai nervi cranici [ad esempio, III (nervo oculomotore), VII (nervo facciale) o VIII paio di nervi cranici] e altri tipi di sintomi neurologici focali. Nei bambini di età superiore ai 2 anni e negli adulti, i disturbi della coscienza si sviluppano nella seguente sequenza: eccitazione - confusione - sonnolenza - stupore - coma. Può svilupparsi opistotono.

La disidratazione è comune, con conseguente collasso vascolare che può evolvere in shock. L'infezione, in particolare quella meningococcica, è caratterizzata da disseminazione in tutto il corpo, con coinvolgimento di articolazioni, polmoni, seni paranasali e altri organi. La comparsa di un'eruzione cutanea petecchiale (emorragica) o violacea indica setticemia generalizzata e meningite meningococcica. Un attento esame della testa, delle orecchie, della colonna vertebrale e della cute può rivelare la fonte o la porta d'ingresso dell'infezione. Rientranze nella colonna vertebrale, fistole, nevi o ciuffi di capelli possono indicare la presenza di un meningomielocele.

Nei bambini di età inferiore ai 2 anni, i segni meningei possono essere assenti. Nei bambini dei primi due mesi di vita, i sintomi clinici della meningite sono aspecifici, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia. Spesso si osservano febbre, ipotermia, distrofia, sonnolenza, vomito e irritabilità. Successivamente, possono comparire crisi epilettiche, pianto acuto, rigonfiamento e tensione della grande fontanella. Pochi giorni dopo, i bambini piccoli possono sviluppare versamento subdurale, che si manifesta con crisi epilettiche, febbre persistente e idrocefalo.

Negli anziani, i sintomi possono anche essere aspecifici (ad esempio, letargia con o senza febbre), mentre i segni meningei possono essere assenti o insignificanti. In questo caso, la limitazione dei movimenti del collo (in tutte le direzioni) può essere dovuta ad artrite, che non deve essere confusa con manifestazioni di meningismo.

Meningite parzialmente trattata. Quando l'otite media o la sinusite vengono rilevate in un paziente in una fase precoce della malattia, prima ancora che compaiano i tipici segni della meningite, viene solitamente prescritta una terapia antibiotica. Alcuni farmaci possono sopprimere parzialmente (ma temporaneamente) il processo infettivo, il che si manifesterà con un rallentamento della progressione della malattia e un indebolimento dei sintomi meningei. Tale situazione complica notevolmente la diagnosi di meningite.

Diagnosi di meningite batterica acuta

Febbre, letargia o irritabilità, pianto acuto, fontanella parietale sporgente, segni meningei o ipotermia nei bambini di età inferiore ai 2 anni dovrebbero indurre il sospetto di meningite batterica acuta. Analogamente, nei bambini più grandi e negli adulti, la meningite batterica deve essere presa in considerazione in presenza di segni meningei, alterazioni dello stato di coscienza inspiegabili, soprattutto in presenza di febbre e fattori di rischio.

Poiché la meningite batterica acuta, in particolare quella meningococcica, può essere fatale entro poche ore, richiede diagnosi e trattamento immediati. Sono indicati la puntura lombare d'urgenza e l'inizio di un trattamento antibiotico e glucocorticoide senza attendere i risultati degli esami di laboratorio.

La pressione del liquido cerebrospinale può essere elevata. Gli strisci colorati con Gram mostrano la presenza di organismi nel liquido cerebrospinale nell'80% dei pazienti. La conta dei neutrofili nel liquido cerebrospinale è solitamente superiore a 2000/μL. I livelli di glucosio sono ridotti a meno di 40 mg/dL a causa di un alterato trasporto del glucosio nel SNC e del suo assorbimento da parte di neutrofili e batteri. I livelli di proteine sono solitamente superiori a 100 mg/dL. Le colture sono positive nel 90% dei casi; possono essere falsi negativi nei pazienti parzialmente trattati. I test di agglutinazione al lattice vengono utilizzati per rilevare gli antigeni di meningococchi, Haemophilus influenzae di tipo B, pneumococchi, streptococchi di gruppo B ed E. coli K1. Il lisato di amebociti di limulo viene utilizzato per rilevare l'endotossina di batteri Gram-negativi nel sangue (test LAL). Il test LAL e la reazione di agglutinazione al lattice aiutano a identificare i patogeni in caso di meningite parzialmente trattata e di meningite in presenza di immunodeficienza, nonché nei casi in cui il patogeno non viene isolato dal liquido cerebrospinale. La PCR aiuta a identificare il patogeno in situazioni simili.

La TC è normale o mostra una riduzione delle dimensioni ventricolari, la scomparsa dei solchi e un aumento della densità sulle superfici convessitarie degli emisferi. La RM con gadolinio è il metodo migliore per diagnosticare l'infiammazione subaracnoidea. Le immagini ottenute devono essere attentamente esaminate per individuare segni di ascesso cerebrale, infezione dei seni paranasali e del processo mastoideo, fratture craniche e malformazioni congenite. Successivamente, dopo diversi giorni o settimane, possono essere rilevati infarti venosi o idrocefalo comunicante.

Diverse malattie infettive e non infettive possono assomigliare alla meningite batterica e la loro differenziazione è facilitata dal quadro clinico della malattia, in combinazione con i risultati della TC e dell'analisi del liquido cerebrospinale. Nonostante febbre, mal di testa e rigidità del collo, la meningite virale è tuttavia molto più lieve e presenta altre alterazioni del liquido cerebrospinale. Un esordio violento e improvviso della malattia, forte mal di testa e rigidità del collo sono caratteristici anche dell'emorragia subaracnoidea, ma non c'è febbre, la TC mostra emorragia e il liquido cerebrospinale contiene un gran numero di eritrociti o ha una colorazione xantocromica. Un ascesso cerebrale è accompagnato da febbre, mal di testa e alterazione della coscienza, ma la rigidità del collo non è caratteristica a meno che il contenuto dell'ascesso non si infiltra nello spazio contenente il liquido cerebrospinale con lo sviluppo fulmineo di una meningite secondaria. Le malattie infettive generalizzate gravi (ad esempio, sepsi, endocardite infettiva) possono essere accompagnate da alterazione della coscienza, aumento della temperatura corporea, riduzione della perfusione tissutale, ma non si osserva rigidità dei muscoli occipitali e il liquido cerebrospinale è normale o presenta una lieve leucocitosi. L'incuneamento delle tonsille cerebellari può causare alterazione secondaria della coscienza (dovuta a idrocefalo ostruttivo) e rigidità dei muscoli del collo, ma non si osserva febbre e la vera causa è facilmente diagnosticabile mediante TC o RM. Febbre moderata e mal di testa, alterazioni dello stato mentale e infiammazione delle meningi si osservano nella vasculite cerebrale (ad esempio, lupus) e nella trombosi venosa, ma le alterazioni del liquido cerebrospinale in queste malattie sono simili a quelle dell'encefalite virale.

L'esordio acuto della malattia, il decorso fulminante, le manifestazioni cliniche e i risultati degli esami del liquido cerebrospinale nella meningite fungina o nella meningoencefalite amebica (Naegleria) sono praticamente indistinguibili dal quadro clinico della meningite batterica. La colorazione di Gram e le colture standard non rilevano la presenza di batteri. L'esame microscopico del liquido cerebrospinale e la semina su terreni nutritivi selettivi possono rilevare la presenza del fungo. I caratteristici movimenti delle amebe possono essere osservati esaminando il liquido cerebrospinale non centrifugato con il metodo della goccia spessa; inoltre, viene eseguita la semina su terreni selettivi. La meningite tubercolare è caratterizzata da un decorso subacuto o cronico, con rare eccezioni; in termini di natura delle alterazioni, il liquido cerebrospinale nella tubercolosi occupa una posizione intermedia tra la meningite batterica acuta e quella asettica; per confermare la diagnosi vengono utilizzati metodi di colorazione speciali (per batteri acido-resistenti o immunofluorescenza).

Gli esami del sangue includono la coltura (un'emocoltura positiva si ottiene nel 50% dei casi), l'esame clinico generale con conta leucocitaria, gli esami biochimici del sangue (elettroliti, glucosio sierico, azoto residuo e urea) e un coagulogramma. Il monitoraggio del contenuto di Na nel plasma sanguigno viene effettuato per rilevare la SIADH; il monitoraggio dei parametri del coagulogramma permette di individuare l'insorgenza di CID. Vengono eseguite colture di urina, secrezioni nasofaringee, secrezioni respiratorie e secrezioni da lesioni cutanee.

La sindrome di Waterhouse-Friderichsen può essere sospettata quando un paziente con febbre alta non si riprende dallo shock nonostante un trattamento adeguato, o quando sviluppa improvvisamente un'eruzione cutanea emorragica e segni di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID). Vengono misurati i livelli di cortisolo e viene eseguita una TC, una risonanza magnetica o un'ecografia delle ghiandole surrenali.

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Cosa c'è da esaminare?

Prognosi e trattamento della meningite batterica acuta

La terapia antibatterica e sintomatica con riconoscimento precoce della malattia ha ridotto il tasso di mortalità della meningite batterica acuta a meno del 10%. Tuttavia, con una diagnosi tardiva, nei neonati, negli anziani e negli individui immunocompromessi, il tasso di mortalità rimane elevato. La prognosi è sfavorevole in caso di leucopenia persistente o sviluppo della sindrome di Waterhouse-Friderichsen. I sopravvissuti possono manifestare sordità e sintomi di danno ad altri nervi cranici, infarto cerebrale, crisi epilettiche ripetute e disturbi mentali.

In caso di sospetta meningite batterica acuta, il trattamento antibiotico e con glucocorticoidi viene iniziato immediatamente dopo il prelievo di campioni di sangue e liquido cerebrospinale per la coltura. Nei casi meno gravi e in caso di diagnosi dubbia, la somministrazione di antibiotici può essere rimandata fino alla disponibilità dei risultati del liquido cerebrospinale. L'inizio della terapia antibiotica prima della puntura lombare aumenta leggermente la probabilità di risultati batteriologici falsi negativi, soprattutto in caso di infezione pneumococcica, ma non influisce sui risultati di altri esami.

Il desametasone alla dose di 0,15 mg/kg nei bambini e di 10 mg per via endovenosa negli adulti ogni 6 ore deve essere iniziato 15 minuti prima della prima dose di antibiotici e continuato per 4 giorni. Il desametasone può prevenire la perdita dell'udito e altre complicanze neurologiche sopprimendo il rilascio di citochine proinfiammatorie rilasciate durante la lisi batterica da parte degli antibiotici. Il desametasone non deve essere somministrato a pazienti immunocompromessi per evitare di compromettere le difese immunitarie nella meningite asettica. Se il patogeno non viene isolato dal liquido cerebrospinale, è consigliabile integrare il trattamento con farmaci antitubercolari. Se la coltura non cresce o viene identificata dopo 24-48 ore, la somministrazione di glucocorticoidi deve essere interrotta; la somministrazione di glucocorticoidi per più di 24 ore senza adeguata copertura antibiotica può aggravare il processo infettivo. Inoltre, i glucocorticoidi impediscono alla vancomicina di penetrare la barriera ematoencefalica, pertanto è necessario aumentare la dose di vancomicina.

In caso di dubbi sull'accuratezza dei risultati del liquido cerebrospinale, la puntura lombare può essere ripetuta dopo 8-24 ore (o prima se le condizioni del paziente peggiorano). Se il quadro clinico e i risultati finali del liquido cerebrospinale confermano la diagnosi di meningite asettica, la terapia antibiotica deve essere interrotta. Se le condizioni del paziente persistono gravemente nonostante la terapia antibiotica (causando un possibile risultato colturale falso negativo), la terapia antibiotica non viene interrotta.

La scelta dell'antibiotico dipende dal tipo di agente patogeno e dall'età del paziente. Le cefalosporine di terza generazione (ad esempio, ceftriaxone, cefotaxime) sono generalmente universalmente efficaci contro la maggior parte degli agenti patogeni isolati da pazienti di tutte le fasce d'età. Al posto delle cefalosporine di terza generazione, ai bambini può essere prescritta la cefalosporina di quarta generazione cefepime; inoltre, cefepime è indicato per la meningite da Pseudomonas aeruginosa. Attualmente, a causa della crescente resistenza degli pneumococchi alle cefalosporine, si sta cercando di sostituirle con vancomicina in combinazione con rifampicina (o senza). L'ampicillina ha mantenuto la sua efficacia contro la listeria. Sebbene gli aminoglicosidi attraversino scarsamente la barriera ematoencefalica, sono ancora utilizzati per il trattamento empirico della meningite da Gram-negativi nei neonati. Dopo aver chiarito l'eziologia della malattia sulla base dei risultati dei test batteriologici, la terapia antibiotica viene adattata.

Dopo l'inizio della terapia antibiotica, il liquido cerebrospinale viene costantemente monitorato per verificarne la sterilità e la citosi, ogni 24-48 ore. La terapia antibiotica viene continuata per almeno una settimana dopo che la temperatura corporea si è normalizzata e i parametri del liquido cerebrospinale sono tornati quasi alla normalità (la completa normalizzazione può richiedere diverse settimane). Il dosaggio degli antibiotici non viene ridotto dopo il miglioramento clinico, poiché con la riduzione del processo infiammatorio nelle membrane, la loro permeabilità al farmaco diminuisce.

Dosi di antibiotici per via endovenosa per la meningite batterica

Dosaggio

Antibiotico

Bambini

Adulti

Ceftriaxone

50 mg/kg ogni 12 ore

2 g ogni 12 ore

Cefotaxima

50 mg/kg

2 g ogni 4-6 ore

Ceftazidima

50 mg/kg ogni 8 ore

2 g ogni 8 ore

Cefepime

2 g ogni 12 ore

2g/z8-12 ore

Ampicillina

75 mg/kg

2-3 g ogni 4 ore

Penicillina G

4 milioni di unità in 4 ore

4 milioni di unità in 4 ore

Nafcillina e oxacillina

50 mg/kg

2 g ogni 4 ore

Vancomicina

15 mg/kg

500-750 mg ogni 6 ore

Gentamicina e tobramicina

2,5 mg/kg

2 mg/kg ogni 8 ore

Amikacina

10 mg/kg

7,5 mg/kg ogni 12 ore

Rifampicina

6,7 mg/kg

600 mg ogni 24 ore

Cloramfenicolo

25 mg/kg

1 g ogni 6 ore

La funzionalità renale deve essere monitorata.

La terapia sintomatica è mirata a normalizzare la temperatura corporea, bloccare l'edema, correggere gli squilibri elettrolitici, le convulsioni e lo shock. In caso di sospetta sindrome di Waterhouse-Friderichsen, vengono prescritte dosi elevate di idrocortisone (da 100 a 200 mg per via endovenosa ogni 4 ore o in infusione continua dopo un bolo iniziale); l'assenza di dati sulla concentrazione dell'ormone nel sangue non costituisce motivo di ritardo del trattamento.

Nei casi gravi di edema cerebrale, la quantità di liquidi somministrata viene controllata e vengono prescritti iperventilazione controllata (PaCO2, 25-30 mmHg), mannitolo (0,25-1,0 g/kg EV) e desametasone (4 mg EV ogni 4 ore) per prevenire l'ernia centrale e transtentoriale; la pressione intracranica viene monitorata. Se i ventricoli aumentano di dimensioni, si inizia il monitoraggio della pressione intracranica e i ventricoli vengono drenati per eliminare il liquido cerebrospinale in eccesso, ma la prognosi è solitamente sfavorevole.

Nei bambini piccoli, in caso di versamento subdurale, è necessario rimuovere il liquido mediante ripetute punture subdurali giornaliere attraverso le suture craniche. La quantità di liquido cerebrospinale rimossa da ciascun lato non deve superare i 20 ml/die per evitare lo spostamento della sostanza cerebrale. Se il versamento, nonostante le punture, persiste per 3-4 settimane, è indicato un intervento chirurgico con possibile escissione della membrana subdurale.

In caso di meningite meningococcica grave, è consigliabile prescrivere drotrecogin alfa (proteina C attivata) per sopprimere efficacemente la risposta infiammatoria. Quando la sepsi si sviluppa in concomitanza con la meningite, il rischio di emorragia intracranica aumenta notevolmente, indipendentemente dal fatto che il paziente riceva o meno drotrecogin alfa.

Farmaci

Prevenzione della meningite batterica acuta

Si raccomanda a tutti i bambini di ricevere un vaccino pneumococcico coniugato 7-valente che copra oltre l'80% dei microrganismi che causano la meningite. Il vaccino anti-Haemophilus standard altamente efficace viene somministrato all'età di due mesi. Il vaccino meningococcico quadrivalente viene somministrato ai bambini con immunodeficienza o asplenia funzionale a partire dall'età di due anni; inoltre, vengono vaccinati i viaggiatori in aree endemiche e il personale medico di laboratorio che maneggia direttamente campioni di meningococco nella pratica quotidiana. Si consiglia di vaccinare contro il meningococco gli studenti che vivono in dormitori e i coscritti delle forze armate.

Per limitare la trasmissione aerea, un paziente affetto da meningite viene posto in un'apposita cella con isolamento respiratorio per almeno le prime 24 ore. Vengono utilizzati guanti, mascherine e camici chirurgici. La profilassi post-esposizione deve essere effettuata tra i familiari del paziente, il personale medico e le altre persone che sono state a stretto contatto con il paziente. In caso di meningite meningococcica, la profilassi consiste nell'immunizzazione con un vaccino meningococcico (per prevenire la diffusione) e rifampicina orale per 48 ore (adulti: 600 mg 2 volte al giorno; bambini: 10 mg/kg 2 volte al giorno; neonati: 5 mg/kg 2 volte al giorno). In alternativa, è consentita una singola iniezione intramuscolare di ceftriaxone (adulti: 250 mg; bambini: 125 mg) o una singola dose di 500 mg di ciprofloxacina per via orale (solo per gli adulti). Per la prevenzione dell'infezione emofilica, la rifampicina viene assunta per via orale alla dose di 20 mg/kg una volta al giorno (ma non più di 600 mg/die) per 4 giorni. Non esiste un consenso unanime sull'attuazione della profilassi post-esposizione per i bambini piccoli (di età inferiore a 2 anni) negli asili nido e nelle scuole materne. Dopo il contatto con un'infezione pneumococcica, la chemioprofilassi non viene solitamente eseguita.

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