Micosi tropicali: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le lesioni cutanee micotiche rappresentano un problema pratico di notevole rilevanza, sia per la loro estrema prevalenza che per la loro nota contagiosità. Ciò è ancora più vero per le dermatomicosi tropicali, che, come tutte le patologie tropicali, possono essere suddivise in dermatomicosi tropicali propriamente dette, che si verificano esclusivamente nei climi caldi, e dermatomicosi cosmopolite, che acquisiscono le loro caratteristiche cliniche ed epidemiologiche distintive, a volte molto pronunciate, in condizioni tropicali.

A titolo di esempio, tra queste micosi cosmopolite molto comuni, dovremmo menzionare le lesioni cutanee fungine superficiali, o cheratomicosi, di cui un rappresentante eclatante sono varie varianti di versicolor, o pitiriasi versicolor.

Quali sono le cause della dermatomicosi tropicale?

Oggi è stato definitivamente stabilito che i funghi lipofili del genere Malassezia, in presenza di determinati fattori predisponenti, rappresentano il principale fattore eziologico della pitiriasi versicolor. Va inoltre osservato che Malassezia spp. può svolgere un ruolo eziopatogenetico in un'ampia gamma di processi patologici, sia in bambini che in adulti, in individui sani e in stati di immunodeficienza: follicolite, dermatite seborroica, pustolosi neonatale, onicomicosi (spesso riscontrata in Sud America), otite esterna e media, papillomatosi confluente e, probabilmente, anche psoriasi del cuoio capelluto.

Lichene giallo tropicale

Un esempio lampante di pitiriasi versicolor nei climi caldi è il lichene giallo tropicale, causato principalmente da Malassezia furfur, che è correlato alla cheratomicosi ed è caratterizzato dalla comparsa, principalmente sulla pelle del viso e del collo, e meno frequentemente in altre zone, di piccole eruzioni cutanee maculate di colore giallo-arancio. L'indipendenza di questa cheratomicosi non è riconosciuta da tutti, ed è quindi più opportuno classificarla come una delle varietà di pitiriasi versicolor.

Il lichene giallo è più comune nei paesi tropicali e subtropicali del Sud-est asiatico, del Sud America e di Cuba, e meno frequentemente nel continente africano. La malattia ha una spiccata stagionalità e si manifesta solitamente durante la stagione di massima umidità. Non solo gli adulti, ma anche i bambini ne sono colpiti, e tra questi si possono osservare malattie di gruppo.

I sintomi del lichene giallo tropicale sono caratterizzati dalla comparsa sulla pelle del viso e del collo di macchie giallastre inizialmente piccole e di forma irregolare, con una leggera sfumatura arancione. Crescendo perifericamente, si fondono formando grandi macchie con contorni più o meno ciclici, sulla cui superficie si osserva una leggera desquamazione. Le sensazioni soggettive sono assenti.

Lichene nero tropicale

Il lichene nero tropicale (tinea nigra) è considerato una variante della cheratomicosi tropicale, con macchie del colore corrispondente, che hanno anch'esse una localizzazione preferenziale sulla pelle del viso. Inoltre, varianti classiche del lichene versicolor con localizzazione tipica e tendenza a lesioni estese sono molto diffuse anche in condizioni tropicali.

Pietra

La piedra può essere classificata tra le lesioni fungine dei capelli, ovvero tra i tipici rappresentanti delle micosi tropicali. Questa tricomicosi è caratterizzata dallo sviluppo di piccole formazioni nodulari dense, multiple o singole, sui capelli, che sono colonie del fungo, a forma di manicotto, che circondano il capello. La piedra si trova principalmente nei paesi dell'America centrale e meridionale, più frequentemente in Colombia, Argentina, Brasile, Paraguay e Uruguay. Casi isolati sono stati registrati nel Sud-est asiatico, in Giappone e in alcuni altri paesi. Gli agenti causali della piedra sono rappresentanti del genere Trichosporon, in particolare nella piedra bianca: Tr. giganteum, Tr. cerebriforme, Tr. ovale e altri.

Cause di Piedra

I fattori patogenetici che contribuiscono allo sviluppo della malattia sono l'elevata temperatura e umidità ambientale, nonché determinate condizioni sociali e di vita. Ad esempio, alcune usanze nazionali hanno una certa rilevanza, in particolare l'uso di oli vegetali e latticini fermentati per lo styling dei capelli. Le condizioni che si creano a lungo con questo metodo di styling (ad elevata temperatura e umidità ambientale) sono vicine alle condizioni termostatiche per lo sviluppo del fungo. È inoltre tipico che la piedra si manifesti principalmente in persone con capelli lunghi e lisci e, meno frequentemente, in persone con capelli corti e ricci. A quanto pare, questo è il motivo per cui la piedra è praticamente assente nel continente africano. Le persone di entrambi i sessi possono ammalarsi, sebbene sia leggermente più comune nelle giovani donne.

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Sintomi di Piedra

I sintomi della piedra sono caratterizzati dalla presenza di numerosi noduli, fino a 20-30 o più, piccoli e molto duri, sui capelli nella zona del cuoio capelluto, particolarmente ben visibili con una lente d'ingrandimento. Appaiono come formazioni irregolari, ovali o fusiformi, che circondano i capelli formando un anello quasi completo. In alcuni casi, a causa della fusione di noduli ravvicinati, i capelli sembrano circondati da una solida cuffia. Esistono due varietà principali di piedra: nera e bianca.

La piedra tropicale, o nera, è caratterizzata da noduli di colore brunastro o marrone scuro, facilmente individuabili tramite palpazione passando il capello tra le dita. Talvolta, nei casi più avanzati, i capelli tirati a causa dell'incollamento dei noduli aderiscono strettamente tra loro formando interi ciuffi di capelli colpiti, spesso definiti "groviglio colombiano". Tuttavia, anche in casi così gravi, il capello in sé non è praticamente interessato, poiché le spore si trovano solo sul capello, non penetrando all'interno e quindi non intaccando la cuticola; pertanto, il capello colpito dalla piedra non si spezza mai.

La piedra bianca ha un aspetto leggermente diverso e, oltre che nei paesi sudamericani, si trova anche in quelli asiatici ed europei. Negli uomini, la piedra bianca si può osservare nella zona di crescita di barba e baffi, mentre nelle donne sul cuoio capelluto, sul pube e nelle ascelle. I noduli con piedra bianca presentano tonalità chiare con sfumature grigio-giallastre e lattiginose-opache, e non sono così sassosi come quelli con piedra nera. La dimensione dei manicotti con piedra bianca a volte raggiunge i 7-10 mm.

Diagnosi di Piedra

La diagnosi della piedra generalmente non è difficile e si basa sulle tipiche manifestazioni cliniche.

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Trattamento di Piedra

Il modo più radicale per trattare la piedra è tagliare i capelli colpiti dal fungo. È anche possibile utilizzare shampoo medicinali specifici contenenti antimicotici nella concentrazione richiesta, principalmente del gruppo degli azoli.

Tricomicosi importata

Un problema a parte nel contesto della dermatomicosi tropicale può essere il possibile rischio di importare un'infezione tropicale in paesi con clima temperato. Un esempio di tale infezione fungina importata dal gruppo delle tricomicosi può essere rappresentato da alcune varianti della tricofitosi superficiale del cuoio capelluto, generalmente nota per essere una delle forme più contagiose di tricomicosi. I patogeni isolati in questi casi importati sono spesso classificati come Trichophyton soudanense e sono solitamente "importati" da paesi del continente africano. Il quadro clinico di tale tricomicosi non è praticamente diverso da quello della comune "tigna". La necessaria vigilanza del dermatologo diventa ancora più importante in caso di questa diagnosi in un paziente proveniente da paesi tropicali.

Candidosi cronica della pelle e delle mucose

I funghi del genere Candida sono un'infezione molto comune, che può assumere particolare importanza nei climi tropicali, dove si formano le condizioni più favorevoli per la loro crescita e riproduzione. Le lesioni cutanee e mucose causate da Candida spp., in queste condizioni, spesso acquisiscono un carattere cronico e diffuso. Un esempio è la candidosi cronica della pelle e delle mucose, che combina lesioni simultanee di queste strutture. La pelle diventa eritematosa-infiltrata, ricoperta di croste e vegetazioni. Le aree mucose adiacenti sono iperemiche, ricoperte da una patina bianca, spesso con granulomatosi.

Come è noto, la candidosi della pelle e delle mucose non ha una particolare tendenza all'endemicità ed è presente ovunque. Tuttavia, oltre alle elevate temperature e all'umidità tipiche delle condizioni tropicali, la diffusione di questa micosi può essere notevolmente facilitata dall'ipovitaminosi, così caratteristica di diversi paesi di questa fascia.

Nelle dermatomicosi comuni, in cui il Tr. rubrum è spesso riconosciuto come agente causale, nelle condizioni tropicali una caratteristica è la rapida diffusione delle lesioni su vaste aree della pelle, con il coinvolgimento della pelle del viso nel processo.

Inoltre, negli ultimi anni, nei paesi europei si è registrato un notevole aumento del numero di infezioni fungine importate con un quadro clinico comune, ma con patogeni atipici per un clima temperato. Si ritiene che ciò sia associato non solo ai processi di migrazione, ma possa verificarsi anche attraverso il semplice trasferimento fisico del patogeno lungo le vie di trasporto. In particolare, negli ultimi anni in Europa è stata diagnosticata la dermatomicosi superficiale causata da Scytalidium dimidiatum in persone provenienti dal Sud-est asiatico e dall'Oceania. I sintomi clinici di questa infezione fungina sono molto simili a quelli della micosi ipercheratosica dei piedi, ma molti dei suoi dettagli non sono ancora stati studiati, incluso il meccanismo di trasmissione. Poiché molti casi di infezione micotica sono asintomatici nelle fasi iniziali di sviluppo o possono assomigliare ad altre malattie, è necessaria particolare attenzione per migliorare le capacità diagnostiche di tale infezione fungina.

Di particolare interesse dal punto di vista della dermatologia tropicale sono le micosi profonde, notoriamente piuttosto comuni nei paesi caldi. L'esempio più eclatante di questo gruppo è la maduromicosi.

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Maduromicosi

La malattia di Madura o piede di Madura (micetoma) è uno dei classici rappresentanti delle micosi profonde gravi e di lunga durata dei paesi tropicali, con lesioni predominanti nei piedi e nelle tibie.

La malattia è nota da molto tempo: la sua prima descrizione risale all'inizio del XVII secolo. La maduromicosi è presente in molti paesi del mondo con condizioni climatiche tropicali o subtropicali: si tratta di quasi tutti i paesi del Sud-est asiatico, molti paesi dell'Africa e del Sud America. Casi sporadici si possono riscontrare anche in alcuni paesi europei con un clima temperato. Molti dermatologi tendono a considerare la maduromicosi una malattia polieziologica, poiché i funghi che causano la malattia identificati nei diversi casi appartengono a un'ampia varietà di famiglie, generi e specie: Actinomyces, Nocardia, Aspergillus, ecc.

Cause della malattia di Madura

In generale, gli agenti causali della maduromicosi possono essere classificati come organismi opportunisti. Sono ampiamente diffusi in natura, soprattutto nei climi tropicali. La principale via di infezione è esogena e la penetrazione del patogeno è facilitata da ferite, ad esempio da spine o estremità taglienti di piante o semplicemente camminando a piedi nudi su terreno contaminato.

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Sintomi della malattia di Madura

Il più delle volte, il processo inizia nella zona dei piedi, un po' meno frequentemente nella zona dello stinco. Nel sito di penetrazione del patogeno, compare un singolo nodulo delle dimensioni di un pisello, denso e leggermente doloroso alla palpazione. Man mano che i noduli aumentano e si diffondono, dopo diversi mesi, la loro parte centrale inizia ad ammorbidirsi e si manifestano delle fluttuazioni. Infine, l'ascesso si apre con la formazione di fistole, da cui fuoriesce una secrezione purulenta maleodorante, contenente druse di 2-3 mm del fungo visibili a occhio nudo, simili a granuli simili a caviale. Il colore di queste druse può essere diverso: bianco, giallo, nero, a volte rosso, a seconda del pigmento secreto dal fungo nelle diverse fasi del suo sviluppo.

Nel giro di 3-4 anni, il processo si diffonde lentamente sia alle aree sane che agli strati più profondi della pelle, del tessuto sottocutaneo e persino alle ossa danneggiate. Il piede diventa ingrossato, grumoso e fortemente deformato, assumendo talvolta l'aspetto di una massa informe. L'arco plantare si appiana, le dita sembrano rivolte verso l'alto e la tibia, al contrario, appare notevolmente più sottile.

Diagnosi della malattia di Madura

Nei casi tipici, la diagnosi di maduromicosi non è difficile e si basa sulle manifestazioni cliniche tipiche. In alcuni casi, è necessaria una diagnosi differenziale con l'actinomicosi.

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Trattamento della malattia di Madura

In termini di prognosi, la maduromicosi non rientra tra le malattie a prognosi grave; sono noti anche casi di guarigione spontanea. Tuttavia, lo sviluppo di deformità del piede e lesioni ossee può richiedere un intervento chirurgico, fino all'amputazione del piede stesso.

Sporotricosi

Un'altra micosi tropicale, la sporotricosi, è una malattia cronica appartenente al gruppo delle micosi profonde, con lesioni linfogene che interessano principalmente la pelle, il tessuto sottocutaneo e, meno frequentemente, altri organi e apparati. La sporotricosi è più frequente nei paesi sudamericani, principalmente in Messico, e un po' meno frequentemente nei paesi africani e del Sud-est asiatico.

Quali sono le cause della sporotricosi?

La sporotricosi è causata da diverse specie di funghi del genereSporotrichon. Essendo saprofiti, sono ampiamente diffusi in natura, nel terreno, su piante, ortaggi, fiori, ecc. Le alte temperature e l'umidità contribuiscono alla loro esistenza e diffusione in natura. Secondo la maggior parte dei ricercatori, l'infezione umana si verifica per via esogena, il più delle volte dopo lesioni alla pelle e, meno frequentemente, alle mucose. Persone di qualsiasi età e sesso possono ammalarsi. La localizzazione dell'eruzione cutanea è associata ad aree aperte del corpo che vengono frequentemente ferite: mani, piedi, avambracci e talvolta il viso. Si distinguono solitamente due forme cliniche di sporotricosi: localizzata e disseminata. La forma localizzata è talvolta chiamata linfatica ed è più comune della forma disseminata.

Sintomi della sporotricosi

Inizialmente, si sviluppa una piccola formazione acneica nel sito di penetrazione del patogeno, che poi si trasforma in una tipica ulcera. A volte tutto può iniziare con un nodulo gengivale. Il nodulo o nodulo, inizialmente delle dimensioni di un pisello, denso e indolore, inizia ad aumentare gradualmente di dimensioni e assume la forma di un tumore emisferico. La formazione si fonde con il grasso sottocutaneo, la pelle sovrastante si infiamma, acquisendo una tinta bluastra e, necrotizzando, si trasforma in un'ulcera. L'intero processo richiede molto tempo. Talvolta questo effetto primario della sporotricosi è chiamato sifiloma sporotricoso. Di solito è singolo, ma è possibile che si presentino tre o cinque focolai contemporaneamente.

Gradualmente, i vasi linfatici regionali vengono coinvolti nel processo e sulla pelle compaiono strie lineari. Sono palpabili come cordoni con ispessimenti a forma di granuli. Un segno caratteristico è la completa assenza di dolore anche alla palpazione. Successivamente, a volte possono comparire linfonodi secondari lineari lungo il vaso linfatico interessato, alcuni dei quali seguono lo stesso ciclo di sviluppo del vaso primario.

La forma localizzata di sporotricosi è caratterizzata da un decorso benigno. La sporotricosi progredisce in condizioni soddisfacenti, senza alterazioni marcate del quadro ematico. Alcuni autori descrivono manifestazioni acneiche della sporotricosi, che possono inizialmente simulare l'acne vulgaris, in particolare le sue varianti conglobate.

Diagnosi di sporotricosi

Nei casi tipici, la sporotricosi localizzata non è difficile da diagnosticare. Tuttavia, in caso di dubbio, la diagnosi può essere confermata mediante esame colturale.

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Micosi profonde delle regioni tropicali

Anche la blastomicosi sudamericana, o blastomicosi brasiliana, è una micosi profonda comune nelle regioni tropicali.

Questo rappresentante delle micosi profonde si riscontra principalmente nel continente sudamericano ed è caratterizzato da un decorso torpido con lo sviluppo di lesioni ulcerative-granulomatose non solo della cute, ma anche delle mucose, talvolta con coinvolgimento di organi interni, tratto gastrointestinale e linfonodi. L'agente eziologico della malattia è attualmente riconosciuto come Blastomyces braziliensis, simile ai blastomiceti della blastomicosi nordamericana. Si presume che il patogeno penetri nell'organismo umano per via esogena. Tuttavia, non si esclude il ruolo della via di infezione endogena.

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Blastomicosi sudamericana

La blastomicosi sudamericana si manifesta esclusivamente nelle condizioni climatiche dei paesi caldi. Il Brasile è considerato la principale regione endemica. È presente anche in altri paesi del Centro e Sud America. Si ammalano prevalentemente persone giovani e di mezza età, mentre gli uomini sono leggermente più frequenti. Vengono solitamente descritte forme localizzate e, meno frequentemente, generalizzate. Tra le forme localizzate si distinguono quelle cutanee, mucocutanee e viscerali.

Nel sito di penetrazione del patogeno, inizialmente compaiono eruzioni cutanee papulari raggruppate. Talvolta la malattia esordisce immediatamente con un quadro clinico di angina o stomatite ulcerosa. Gradualmente, nel corso di diversi mesi, si forma un infiltrato denso piuttosto esteso, che gradualmente si ammorbidisce e va incontro a necrosi centrale con ulcerazione superficiale. La superficie delle ulcere è ricoperta di granulazioni, ma la crescita continua sia in profondità che lungo la periferia, coinvolgendo aree significative della mucosa del cavo orale, della faringe, del rinofaringe, con transizione verso aree più distanti delle mucose e della cute. Contemporaneamente, si sviluppa una reazione dai linfonodi regionali: questi si ingrossano, diventano dolenti e si fondono tra loro e con i tessuti sottostanti. Successivamente, in assenza di trattamento, a causa della generalizzazione del processo, la malattia diventa progressivamente sistemica.

La diagnosi di blastomicosi sudamericana si basa sulle manifestazioni cliniche tipiche e sui dati di laboratorio, inclusi gli esami colturali. La prognosi in assenza di trattamento non è sempre favorevole e la malattia può essere fatale.

Trattamento della dermatomicosi tropicale

Il trattamento delle dermatomicosi tropicali, così come dei loro analoghi provenienti da climi temperati, viene solitamente effettuato con antimicotici per uso esterno, principalmente del gruppo degli azoli o della terbinafina. In caso di danno cutaneo esteso in caso di cheratomicosi, è indicato l'uso sistemico di antimicotici.

Trattamento delle micosi tropicali della pelle

In generale, il trattamento delle micosi cutanee tropicali con moderni e potenti agenti antimicotici ad azione sistemica ed esterna si rivela nella maggior parte dei casi piuttosto efficace. La scelta di un agente antimicotico specifico dipenderà sia dal quadro clinico della lesione cutanea fungina che dalle caratteristiche individuali del paziente, nonché dalle capacità del mercato farmaceutico locale.