Mieloma multiplo e mal di schiena

Il mieloma multiplo è una rara causa di mal di schiena, spesso diagnosticata erroneamente nelle fasi iniziali. Si tratta di una condizione unica che può causare dolore attraverso diversi meccanismi, singolarmente o in combinazione. Questi meccanismi includono la stimolazione dei nocicettori da parte della compressione tumorale, dei prodotti tumorali e della risposta dell'ospite al tumore o ai suoi prodotti.

Sebbene l'eziologia esatta del mieloma multiplo sia sconosciuta, sono noti i seguenti fatti. Esiste una predisposizione genetica allo sviluppo del mieloma. È anche noto che le radiazioni aumentano l'incidenza della malattia, come osservato nei sopravvissuti al bombardamento atomico durante la Seconda Guerra Mondiale. Anche i virus a RNA sono coinvolti nello sviluppo del mieloma multiplo. La malattia è rara nelle persone di età inferiore ai 40 anni, con un'età media alla diagnosi di 60 anni. Esiste una predisposizione negli uomini. Nella razza negroide, l'incidenza della malattia è 2 volte superiore. Nel mondo, l'incidenza del mieloma multiplo è di 3 casi ogni 100.000 persone.

La manifestazione più comune della malattia è il dolore alla schiena e alle costole. Si verifica in oltre il 70% dei pazienti a cui viene infine diagnosticata la malattia. Il danno osseo è di natura osteolitica ed è meglio visibile con radiografie senza contrasto rispetto alle immagini radiologiche dell'osso. Si osserva dolore durante il movimento, l'ipercalcemia è piuttosto comune e rappresenta un sintomo significativo in molti pazienti con mieloma multiplo. Infezioni potenzialmente fatali, anemia, emorragie e insufficienza renale sono spesso presenti in associazione ai sintomi dolorosi. L'aumento della viscosità del sangue, dovuto all'azione dei prodotti tumorali, può portare a complicanze cerebrovascolari.

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Sintomi del mieloma multiplo

Il dolore diffuso è un sintomo clinico comune che in ultima analisi porta il medico alla diagnosi di mieloma multiplo. Traumi apparentemente lievi possono causare una compressione vertebrale anomala o fratture costali. L'esame obiettivo spesso rivela dolore con il movimento delle ossa colpite, nonché una massa tumorale alla palpazione del cranio o di altre ossa interessate. Sono spesso presenti segni neurologici di compressione nervosa dovuta a tumore o frattura e complicanze cerebrovascolari. Possono essere presenti anche segni di Trousseau e Chvostek positivi dovuti a ipercalcemia. L'anasarca dovuto a insufficienza renale è un segno prognostico sfavorevole.

Sondaggio

La presenza di proteina di Ben Jones nelle urine, l'anemia e un aumento del TFI della proteina M all'elettroforesi proteica sierica indicano mieloma multiplo. Le classiche lesioni "a punzone" nelle ossa del cranio e della colonna vertebrale alla radiografia senza contrasto sono patognomoniche per questa malattia. A causa della bassa attività osteoclastica nei pazienti con mieloma multiplo, uno studio con gradiente di nuclidi di osso con distruzione diffusa può dare un risultato negativo. La RM è indicata per tutti i pazienti con sospetto mieloma multiplo e segni di compressione del midollo spinale. Tutti i pazienti con mieloma multiplo sono indicati per la determinazione della creatinina sierica e per l'esame biochimico automatizzato del sangue, che include la determinazione del calcio sierico.

Diagnosi differenziale del mieloma multiplo

Molte altre patologie del midollo osseo, tra cui la malattia delle catene pesanti e la macroglobulinemia di Waldenström, possono simulare il quadro clinico del mieloma multiplo. Anche l'amiloidosi presenta molte caratteristiche cliniche simili. Anche la malattia metastatica da cancro alla prostata o al seno può causare fratture patologiche della colonna vertebrale e delle costole e metastasi alla volta cranica che possono essere scambiate per mieloma. I pazienti con gammopatia monoclonale benigna, la maggior parte dei quali non richiede un trattamento specifico, possono presentare reperti di laboratorio che simulano quelli osservati nel mieloma multiplo.

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Trattamento del mieloma multiplo

La gestione del mieloma è finalizzata al trattamento del danno osseo progressivo e alla riduzione delle proteine mielomatose nel siero. Entrambi questi obiettivi vengono raggiunti con radioterapia e chemioterapia, da sole o in combinazione. La terapia pulsata con steroidi ad alto dosaggio si è dimostrata efficace nel migliorare la sintomatologia e prolungare l'aspettativa di vita.

Il trattamento del dolore nel mieloma multiplo dovrebbe iniziare con FANS o inibitori della COX-2. L'aggiunta di oppioidi potrebbe essere necessaria per controllare il dolore intenso causato da fratture patologiche. Dispositivi ortopedici come le bende Kesh e le cinture costali possono aiutare a stabilizzare la colonna vertebrale e dovrebbero essere presi in considerazione in caso di fratture patologiche. Anche le applicazioni locali di caldo e freddo possono essere efficaci. I movimenti ripetitivi che causano dolore dovrebbero essere evitati. Nei pazienti che non rispondono a questi trattamenti, possono essere somministrati anestetici locali o steroidi per via intercostale o epidurale. In casi selezionati, anche gli oppioidi spinali possono essere efficaci. Infine, la radioterapia è spesso necessaria in caso di significativa patologia ossea per fornire un adeguato controllo del dolore.

Effetti collaterali e complicazioni

Circa il 15% dei pazienti con mieloma multiplo, nonostante una terapia aggressiva, muore entro i primi tre mesi dalla diagnosi. Un altro 15% muore ogni anno successivo. Le cause più comuni di morte sono insufficienza renale, sepsi, ipercalcemia, emorragie, sviluppo di leucemia acuta e ictus. Complicanze non fatali, come le fratture patologiche, complicano significativamente la vita dei pazienti con mieloma multiplo. Il riconoscimento e il trattamento prematuri di tali complicanze aggravano la sofferenza del paziente e portano a una morte precoce.

Valutazione attenta dei pazienti con la triade: proteinuria, dolore alla colonna vertebrale o alle costole e alterazioni dell'elettroforesi sierica

Belkov è essenziale per prevenire le inevitabili complicazioni di una diagnosi tardiva di mieloma multiplo. Sia il medico che il paziente devono comprendere che, nonostante un trattamento precoce, la maggior parte dei pazienti con mieloma multiplo morirà entro 2-5 anni dalla diagnosi. Le iniezioni epidurali e intracostali di anestetici locali e steroidi possono fornire un buon sollievo temporaneo dal dolore associato al mieloma multiplo.