Morso aperto: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Secondo la letteratura, il morso aperto (mordex apertus) si verifica nell'1,7% dei bambini, più spesso in età avanzata che in età precoce.

Questo tipo di morso rappresenta l'1-2% del numero totale delle violazioni.

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Quali sono le cause del morso aperto?

Un morso aperto è solitamente associato a rachitismo, immaturità dell'osso intermascellare, cattive abitudini, insufficiente potenziale biologico per l'eruzione, che si manifesta con la ritenzione dei denti o un'eruzione troppo tardiva. Di grande importanza è l'interruzione della respirazione nasale nella prima infanzia.

Il morso aperto non è una forma nosologica indipendente della malattia, ma solo un sintomo di una delle tante patologie del sistema dento-mascellare. Pertanto, può insorgere a causa del sottosviluppo di uno dei processi alveolari (mascella superiore o inferiore) o di entrambi contemporaneamente.

Un morso aperto può essere sintomo di un eccessivo sviluppo e protrusione dell'intera mascella superiore o inferiore, o solo della sua sezione frontale. In tutti questi casi, è impossibile mordere il cibo a causa della mancanza di contatto tra i denti anteriori. Pertanto, con un morso aperto, non c'è contatto tra i denti anteriori e quelli laterali, né verticalmente né orizzontalmente.

Esistono 4 forme di morso aperto:

• I - derivanti da deformazioni della parte frontale della mascella superiore;
• II - causata dalla deformazione della parte distale della mascella superiore;
• III - causata dalla deformazione della mandibola;
• IV - causata dalla deformazione di entrambe le mascelle.

Sintomi del morso aperto

I sintomi del morso aperto sono caratterizzati dal fatto che, quando i denti si chiudono, si forma uno spazio verticale più o meno pronunciato, simile a una fessura, tra i denti anteriori e laterali della mascella superiore e inferiore.

I sintomi del morso aperto sono in gran parte determinati dalla lunghezza della fessura in direzione verticale e orizzontale. A seconda della dimensione verticale, si distinguono 3 gradi di ampiezza della fessura:

1. fino a 2 mm;
2. da 3 a 5 mm;
3. 5 mm e oltre.

Anche in base alla lunghezza si distinguono 3 tipi di lacune:

1. Non articolare tutti o parte dei denti anteriori;
2. I denti anteriori e i premolari non si articolano;
3. Solo i secondi molari si articolano.

Come conseguenza delle alterazioni sopra descritte, la bocca del paziente risulta aperta o semiaperta, le labbra non si chiudono. Gli incisivi anteriori presentano spesso segni di ipoplasia più o meno pronunciati. La linea dei bordi taglienti degli incisivi anteriori è concava. In questo caso, un morso aperto può essere causato dalla concavità di una curva occlusale (superiore o inferiore), o di entrambe.

Si osserva uno sviluppo eccessivo dei processi alveolari nelle parti laterali delle mascelle e uno sviluppo ridotto di quella anteriore, in particolare dell'osso intermascellare.

Il grado di separazione dei denti nella zona frontale può raggiungere 1,5 cm o più. In alcuni casi, il labbro superiore assume una posizione estesa, mentre la piega labiale inferiore viene appianata, poiché i pazienti si sforzano di nascondere il difetto, cercando di coprire la bocca.

In altri casi, quando il muscolo orbicolare della bocca è inattivo, il labbro superiore può essere accorciato, poco sviluppato e appiattito. In questo caso, la fessura orale è aperta e presenta contorni ovali, il che causa un'eloquio poco chiaro e sputi durante la conversazione.

La secchezza costante della mucosa delle gengive e della lingua provoca la loro infiammazione cronica.

Questi pazienti sono introversi, timidi e si sentono inferiori.

La violazione dell'occlusione e dell'articolazione provoca una significativa interruzione della funzione masticatoria: incapacità di mordere e difficoltà nello schiacciare e macinare il cibo.

In base ai dati sulla masticazione, in tutti i pazienti esaminati è aumentato il periodo totale di masticazione e il numero di onde masticatorie.

Il periodo di frammentazione iniziale del cibo (normalmente pari a 1-2 s) nei pazienti dura da 3 a 10 s, mentre la durata del periodo di masticazione (normalmente 14-14,5 s) aumenta fino a 44 sec.

A causa di una disfunzione masticatoria con una combinazione di morso aperto e deformazione di entrambe le mascelle, la perdita di efficienza masticatoria raggiunge il 75,8%, con una combinazione di morso aperto e deformazione della mascella superiore, diminuisce del 62,1% e con la combinazione di deformazione della mandibola - del 47,94%. La perdita di efficienza masticatoria nei diversi pazienti varia dal 27 all'88%.

Una funzionalità masticatoria alterata provoca vari disturbi gastrointestinali (in circa il 30% dei pazienti).

I pazienti lamentano difficoltà nella masticazione (mordere e masticare il cibo) e un aspetto antiestetico dovuto all'allungamento del terzo inferiore del viso.

Quando al morso aperto si associa il prognatismo, i pazienti sono angosciati dall'espressione predatoria sul loro viso causata dalla sporgenza del mento.

Spesso avvertono secchezza delle fauci a causa della prevalenza della respirazione orale piuttosto che nasale. Inoltre, i pazienti lamentano abbondanti depositi di tartaro nella zona dei denti inattivi (che non chiudono con gli antagonisti).

Diagnosi del morso aperto

La diagnosi di morso aperto deve essere effettuata tenendo conto della necessità di identificare altre deformazioni dentali e mascellari concomitanti o secondarie, in modo che, sulla base di una diagnosi così dettagliata, il medico possa determinare le prospettive di trattamento conservativo e chirurgico. In questo caso, è consigliabile basarsi sulla classificazione di P.F. Mazanov, che identifica 4 forme di morso aperto:

• I - morso aperto, associato a sottosviluppo o deformazione della parte anteriore del processo alveolare della mascella superiore o inferiore;
• II - morso aperto combinato con prognatismo mandibolare;
• III - morso aperto combinato con prognatismo mascellare;
• IV - forma mista, in cui al morso aperto si associa un'anomalia nello sviluppo di una o entrambe le mascelle, dei processi alveolari e dei denti.

AV Klementov (1957) raccomanda di distinguere 3 gradi di ogni forma di morso aperto:

1. la distanza tra i primi incisivi superiori e inferiori è inferiore a 0,5 cm;
2. questa distanza è compresa tra 0,5 e 0,9 cm;
3. la distanza tra gli incisivi è di 1 cm o più, ma senza segni dell'inizio dell'articolazione dei denti.

Questa classificazione si differenzia dalle altre perché comprende tutti i tipi di morso aperto, anche come componente di una deformazione più complessa dell'intero sistema dentale.

Per determinare la distanza tra gli incisivi antagonisti, AV Klementov suggerisce di utilizzare una piastra triangolare in plexiglass con una scala applicata.

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Trattamento del morso aperto

Il trattamento del morso aperto può essere conservativo (ortodontico), chirurgico e combinato a seconda dell'età del paziente, della natura e della gravità della deformazione. Pertanto, nella prima infanzia, il trattamento è solitamente ortodontico e il suo metodo dipende dall'età e dal quadro clinico del bambino.

Durante il periodo del morso del latte, ad esempio, ricorrono a misure preventive volte a ridurre l'effetto del fattore patogeno (rachitismo, cattive abitudini, ecc.). A questo scopo, oltre agli effetti terapeutici generali, utilizzano una mioginnastica appositamente sviluppata e una fascia per il mento con trazione elastica dal basso verso l'alto.

Nel periodo della dentizione mista, oltre alla mioginnastica, si utilizzano metodi di cura biologici e hardware per aumentare la morsicatura della corona (ad esempio sui sesti denti) oppure paradenti, ecc.

Nei bambini più grandi (nella seconda metà della dentizione mista e durante il periodo della dentizione permanente), le misure terapeutiche dovrebbero essere mirate a favorire lo sviluppo del segmento anteriore dei processi alveolari: trazione intermascellare secondo Z.F. Vasilevskaya, levigatura dei "punti" di contatto sui denti articolati, arco elastico di Angle, ecc.

Principali tipologie di interventi chirurgici per morso aperto

Alcune operazioni sono già state discusse nella sezione dedicata allo sviluppo eccessivo della mandibola.

Due varianti di osteotomia delicata della parte anteriore della mascella superiore secondo Yu. I. Bernadsky

• L'opzione I è indicata nei casi in cui il morso aperto è causato da un sottosviluppo della sezione anteriore del processo alveolare della mascella superiore, in assenza di segni di protrusione in avanti. In questo caso, è necessario solo un leggero abbassamento della sezione resecata della mascella per raggiungere il contatto con i denti inferiori.
• L'opzione II dell'operazione è applicabile quando un morso aperto è associato a una protrusione (protrusione in avanti) della porzione anteriore del processo alveolare e dell'intero gruppo dei denti frontali superiori.

Entrambe le versioni dell'operazione hanno molto in comune con operazioni simili di Cohn-Stock, Spanier (Fig. 296), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund e altri.

La mia tecnica si distingue, in primo luogo, per il fatto che prevede un'osteotomia sottomucosa dell'osso sia dal lato del vestibolo orale che dal lato della cavità orale (dal lato palatale). Questo ci permette di evitare la dissezione della mucosa, il suo ampio distacco e il conseguente rischio di necrosi dell'intera sezione frontale mobilizzata del mascellare superiore nel periodo postoperatorio. In secondo luogo, non vengono eseguite dissezioni orizzontali della mucosa nella zona dell'apertura piriforme e del setto nasale, ma ci limitiamo al suo distacco e alla frattura sottomucosa della base del setto nasale. Di conseguenza, la mia tecnica prevede la massima conservazione di tutte le fonti di irrorazione sanguigna dei tessuti molli all'interno della sezione mobilizzata del mascellare.

L'opzione I dell'intervento si distingue per il fatto che l'osteotomia viene eseguita con frese a fessura e a lancia estremamente sottili (n. 3). In questo caso, è possibile evitare una significativa perdita di sostanza ossea lungo la linea dell'osteotomia e quindi impedire lo spostamento all'indietro del frammento mobilizzato della mandibola, consentendogli di spostarsi solo verso il basso.

Nell'opzione II, l'osteotomia viene eseguita non con una fresa sottile, ma con una fresa larga (0,5-0,6 cm), in modo che contemporaneamente alla mobilizzazione del frammento anteriore della mascella superiore, ne venga anche resecata una parte, il che consente di spostare il processo alveolare e il gruppo anteriore dei denti non solo verso il basso, ma anche all'indietro, e di eliminare 2 difetti: morso aperto e prognatismo.

Di conseguenza, la variante I dell'operazione è solo un'osteotomia, mentre la variante II è una combinazione di osteotomia con resezione parziale della sostanza ossea della mascella superiore (lungo la linea dell'osteotomia).

Metodologia della prima variante di chirurgia sottomucosa

Vengono praticate piccole incisioni verticali (6-8 mm) nella mucosa e nel periostio sui lati vestibolare e linguale lungo le radici dei denti 5 | 5. La mucosa e il periostio vengono staccati su entrambi i lati del processo alveolare all'interno dei denti 543 | 345. I tessuti molli vengono separati dal lato del vestibolo orale con uno speciale raspatorio angolare fino al bordo inferiore dell'apertura piriforme e dal lato del palato fino alla sutura palatina mediana; nell'area del bordo dell'apertura piriforme e del fondo della cavità nasale, la mucosa viene separata verso l'interno fino alla spina nasale anteriore.

I tessuti molli esfoliati nel vestibolo della bocca vengono presi su un porta-uncini piatto e stretto, si posiziona sotto di essi una fresa (n. 3-5) e, partendo dal bordo dell'apertura a forma di pera, si seziona la lamina esterna della sostanza compatta della mandibola (è importante non danneggiare l'apice della radice del canino e non esporre il parodonto dei denti).

La linea di osteotomia nell'area del processo alveolare viene tracciata tra la radice del canino e il primo premolare o tra le radici dei premolari (il sito dell'osteotomia viene scelto prima dell'intervento, durante la "prova" del futuro intervento su modelli in gesso). Un buon punto di riferimento è l'elevazione radicolare (juga alveolaria) del canino, chiaramente definita. Scendendo gradualmente in profondità, la parte spugnosa dell'osso viene dissezionata con frese (che devono essere sostituite frequentemente, poiché si ostruiscono rapidamente con la limatura ossea).

Dopo aver spostato con uno strumento stretto e piatto (a L) i tessuti molli esfoliati del palato, si esegue un'osteotomia con le stesse frese lungo la linea che collega lo spazio tra le radici dei denti 43 | 34 e un punto della sutura palatina sagittale a livello dei denti 4 | 4, in modo da non danneggiare il potente fascio vascolo-nervoso emergente sul palato dal foro incisivo.

Si esegue quindi un'incisione verticale (0,5 cm) nella cute in corrispondenza della base del margine anteriore del setto nasale (immediatamente sopra la spina nasale anteriore) e a questo livello si asporta la mucosa (con un raschiatore stretto e sottile) dalla base della parte membranosa del setto nasale, sezionandola con un bisturi o delle forbici in senso antero-posteriore per 1,5-2 cm. In questo modo si rompe la connessione tra la parte osteotomizzata della mandibola e la cartilagine del setto nasale. Se il frammento anteriore della mandibola è ancora trattenuto dai ponti non tagliati della parte spugnosa, si inserisce uno scalpello sottile nella fessura dell'osteotomia e si colpisce leggermente con un martello. Dopodiché, l'osso diventa completamente mobile.

Il frammento mobilizzato della mascella superiore viene abbassato e posizionato correttamente rispetto ai denti della mandibola. Vengono applicati punti di sutura (dalla vena) che collegano le papille gengivali esfoliate dai lati vestibolare e linguale, nonché 1-2 punti di sutura sulla pelle nella zona della base del setto nasale. Utilizzando un sottile filo di acciaio o alluminio (2 mm di diametro), viene applicato un bite dentale liscio alla mascella superiore; è possibile applicare anche un bite di immobilizzazione in vena e materiale plastico a rapido indurimento. Il bite viene rimosso dopo 5-6 settimane.

Quando si esegue un intervento con questo metodo, è possibile fare a meno di vari tipi di dispositivi di immobilizzazione.

II variante della chirurgia sottomucosa

La seconda variante della chirurgia sottomucosa inizia con la rimozione di 4 | 4 o 5 | 5 denti; la larghezza delle corone di questi denti corrisponde solitamente alla distanza di cui la sezione frontale della mascella superiore deve essere spostata all'indietro. È preferibile rimuovere i premolari che si trovano in posizione anomala (vestibolare o orale). Successivamente, i tessuti molli vengono esfoliati allo stesso modo della prima variante dell'intervento.

L'osteotomia viene eseguita direttamente attraverso l'alveolo del dente estratto, utilizzando una fresa di diametro corrispondente alla larghezza della striscia ossea da resecare (ovvero da trasformare in trucioli durante la rotazione della fresa). La larghezza di questa striscia deve essere la stessa ovunque e, a sua volta, corrispondere alla distanza di cui il chirurgo sposta indietro la sezione anteriore del mascellare superiore (questo viene determinato prima dell'intervento su modelli in gesso, come negli interventi sopra descritti riguardanti la progenie).

Se il letto sottoperiosteo è troppo piccolo per accogliere una fresa della larghezza richiesta, è possibile utilizzare un bisturi a unghia per sezionare verticalmente il periostio, mantenendo al contempo l'integrità della mucosa.

Dopo aver sezionato il periostio sopra il sito dell'osteotomia, anche la fresa metallica più spessa può essere inserita nella nicchia sottomucosa.

Tutte le fasi successive dell'operazione vengono eseguite nello stesso modo della prima versione.

Il frammento mandibolare mobilizzato viene spostato all'indietro, ruotando i bordi taglienti dei denti verso il basso, in posizione normognatica. Successivamente, solitamente si forma una quantità eccessiva di tessuto molle nel sito di resezione-osteotomia. Questo non deve confondere il chirurgo, poiché si riassorbirà rapidamente da solo.

Al termine dell'operazione, le creste formate dai tessuti molli devono essere suturate "verso se stesse", in modo che non si formi uno spazio tra l'osso e il tessuto esfoliato.

Il frammento di mascella spostato all'indietro e verso il basso viene fissato per 5-6 settimane con una stecca metallica o in plastica (realizzata esternamente in plastica a rapido indurimento).

In conclusione, è necessario fornire alcune raccomandazioni per l'esecuzione delle varianti operative descritte.

Se durante l'osteotomia, nonostante le precauzioni adottate, il fascio vascolare-nervoso vicino all'apice di un canino o di un premolare viene reciso, non bisogna affrettarsi a depulpare e otturare, poiché è stato dimostrato che dopo aver reciso il fascio vascolare-nervoso all'apice della radice del dente, la sua vascolarizzazione e innervazione vengono ripristinate. Se ciò non avviene dopo 2-3 mesi (il che può essere verificato con un dispositivo elettroodontodiagnostico), il dente deve essere trapanato, la polpa rimossa e otturato.

Se durante l'intervento si verifica una perforazione della mucosa del seno mascellare, ciò non dovrebbe destare particolare preoccupazione, poiché dopo il fissaggio del frammento mobilizzato della mandibola in una nuova posizione, la possibilità di un'infezione del seno dalla cavità orale è generalmente esclusa. Inoltre, un danno focale così piccolo alla mucosa sana del seno mascellare non è complicato da sinusite traumatica diffusa.

In caso di perforazione della mucosa del seno mascellare, si consiglia di instillare nel naso del paziente per 5-7 giorni 3-5 gocce di naftizina o sanorina 2-3 volte al giorno, per garantire il libero deflusso dell'essudato dal seno danneggiato nella cavità nasale.

Per evitare il surriscaldamento dell'osso durante il taglio con le frese, è necessario irrigarlo periodicamente con una soluzione isotonica fredda di cloruro di sodio o di novocaina allo 0,25%. A questo scopo, l'estremità smussata di un lungo ago da iniezione viene avvicinata periodicamente al sito dell'osteotomia e la linea di taglio e la fresa riscaldante stessa vengono spruzzate con una siringa.

Osteotomia della parte frontale della mascella superiore secondo P.F. Mazanov

Vengono praticate incisioni verticali nella mucosa e nel periostio, dal bordo esterno dell'apertura piriforme fino ai denti 5 | 5. I bordi mediali dei lembi vengono staccati sia a destra che a sinistra, fino al livello della linea dell'osteotomia proposta, ovvero fino ai denti 4 | 4.

Vengono quindi rimossi 4 | 4 (o 5 | 5) denti situati all'esterno del morso e vengono formati dei "tunnel" sollevando la mucosa e il periostio dal lato del palato nella direzione dall'alveolo del dente rimosso a sinistra all'alveolo del lato opposto.

Si esegue un'osteotomia della lamina ossea della mascella superiore con una fresa dal lato labiale e dal lato palatale. Si esegue un'incisione orizzontale nella mucosa e nel periostio leggermente al di sopra della piega di transizione alla base del vomere. Il vomere viene separato e si assicura la mobilità del frammento anteriore della mascella superiore.

Questo frammento viene spostato nel morso insieme alla mandibola, si pongono suture sui lembi mucoperiostei e il frammento misto della mascella superiore viene fissato con anelli di gomma ai ganci dei dispositivi di steccatura.

Pertanto, a differenza degli interventi simili sopra descritti eseguiti con il nostro metodo, l'intervento secondo P.F. Mazanov, in primo luogo, non prevede la preservazione dell'integrità della mucosa e del periostio dal lato vestibolare (che vengono tagliati verticalmente) e alla base del setto nasale (tagliati orizzontalmente). Pertanto, l'afflusso di sangue alla parte frontale della mandibola viene interrotto. In secondo luogo, il metodo di P.F. Mazanov prevede la fissazione non monomascellare, ma intermascellare del frammento anteriore resecato della mandibola, costringendo il paziente a rimanere a bocca chiusa per lungo tempo.

Come hanno dimostrato studi sperimentali, 1,5-6 mesi dopo l'operazione secondo Yu. I. Vernadsky, i cambiamenti morfologici nella polpa dentale sono meno pronunciati rispetto alle operazioni secondo P.F. Mazanov, K.V. Tkzhalov; lo strato di odontoblasti è cambiato in modo insignificante, il numero di file di queste cellule è aumentato solo a 8-10, nella polpa si notano un accumulo di macrofagi, un processo attivo di formazione di fibrille e lo sviluppo di campi di tessuto di granulazione.

Questi dati confermano l'opportunità di mantenere la continuità dei lembi mucoperiostei nell'area del processo alveolare e del corpo mascellare nella zona di osteotomia e osteoectomia, ovvero l'approccio del tunnel sottomucoso all'osso. Inoltre, la guarigione accelerata delle ferite ossee e dei tessuti molli e la conservazione della polpa dei denti mascellari sono facilitate dalle contrazioni attive dei muscoli facciali e masticatori immediatamente dopo l'intervento chirurgico, cosa che non può essere garantita con l'immobilizzazione intermascellare.