Neutropenia febbrile

La neutropenia febbrile, o "febbre neutropenica", è una condizione in cui il livello di neutrofili nel plasma sanguigno umano diminuisce piuttosto improvvisamente e in una forma molto grave (meno di cinquecento).

La progressione di questa condizione è pericolosa per la vita.

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Le cause neutropenia febbrile

La gravità delle condizioni del paziente e la probabilità di problemi di salute ancora più gravi, espressi da complicazioni di origine batterica e infettiva, dipendono direttamente dal livello di neutrofili nel siero. Bassi livelli di queste cellule del sangue appartenenti al gruppo leucocitario determinano la gravità della neutropenia. Le cause della neutropenia febbrile possono essere:

• Conseguenze della chemioterapia citostatica, effettuata in relazione alla diagnosi di leucemia.
• Un po' meno frequentemente dopo una procedura simile, ma in relazione alla diagnosi di neoplasie cancerose in altre zone interessate.
• Molto raramente sono stati segnalati casi di malattia dopo radioterapia.
• Patologie congenite. Ad esempio:
  • La neutropenia è ciclica.
  • Immunodeficienza congenita.
  • L'agranulocitosi è l'assenza completa o parziale di neutrofili.
  • La mielocachessia è l'incapacità congenita dei neutrofili di abbandonare il midollo osseo.
  • La discheratosi è un disturbo fisiologico che provoca un'interruzione nel processo di cheratinizzazione, colpendo alcune cellule dell'epidermide.
• Un'infezione la cui localizzazione non è stata stabilita tempestivamente a causa della mancata risposta dell'organismo del paziente all'irritazione. In assenza di una risposta, tuttavia, il processo infiammatorio stesso è piuttosto grave. Ha un'elevata velocità di diffusione, con esito fatale.
• Faringite o uretrite acuta.
• La neutropenia febbrile può essere causata da microrganismi anaerobi (ad esempio, clostridi, Bacillus fragilis o Pseudomonas aeruginosa), così come da streptococchi, stafilococchi, funghi microscopici, Candida spp. Molto raramente, ma ci sono stati comunque casi in cui il "provocatore" della patologia era il citomegalovirus o l'herpes virus.

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Sintomi neutropenia febbrile

La condizione patologica si manifesta molto rapidamente. Una reazione visiva, espressa da sintomi, può manifestarsi letteralmente nel giro di poche ore. Ci sono casi in cui la neuropenia si è sviluppata nel giro di decine di minuti. Sintomi della neutropenia febbrile:

• Sullo sfondo di un forte calo del numero assoluto di neutrofili (questo è un indicatore inferiore a 500) o di granulociti (questo è un indicatore inferiore a 1000), si osserva un forte aumento della temperatura corporea del paziente fino a 38 °C o più.
• Diminuzione generale del tono in tutto il corpo, fino a comprendere una grave sindrome astenica.
• Tremore sottile.
• Aumento della frequenza cardiaca.
• Un calo della pressione sanguigna. Questa manifestazione può portare a shock o collasso cardiovascolare.
• Potrebbe verificarsi una forte sudorazione.

Sulla base di quanto sopra, possiamo brevemente concludere che la neutropenia febbrile è un sintomo di esclusione, la diagnosi di patologia viene formulata senza sintomi patognomonici. Se è possibile determinare successivamente il focolaio infiammatorio, la diagnosi viene chiarita e corretta. Ad esempio, potremmo parlare di sepsi in via di sviluppo a eziologia batterica o di polmonite.

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Neutropenia febbrile nei pazienti oncologici

I soggetti con una storia di oncologia di qualsiasi localizzazione appartengono al gruppo a rischio di infezione. Questi pazienti presentano una percentuale significativamente più alta di complicanze purulente-infiammatorie rispetto ai pazienti non affetti da tale patologia. Il rischio di infezione in questi pazienti dipende in larga misura dalla natura della malattia oncologica, dalla sua localizzazione, dalla gravità del decorso e da alcuni fattori predisponenti. Per questo motivo, la neutropenia febbrile nei pazienti oncologici si verifica molto più spesso rispetto ai pazienti affetti da altre patologie.

Dopo il trapianto di midollo osseo e il trattamento immunosoppressivo, le persone a cui è stata diagnosticata l'emoblastosi (tumori che si sviluppano dalle cellule ematopoietiche) presentano molto spesso granulocitopenia (una diminuzione del numero di neutrofili (granulociti) nel sangue). Si verifica anche una soppressione del processo di cattura del sangue e dei tessuti da parte di cellule specializzate (fagociti), nonché la distruzione di agenti patogeni e cellule morte. Questo squilibrio porta a una violazione della protezione umorale e/o cellulare. Ciò indebolisce significativamente l'organismo, rendendolo "facilmente accessibile" ai microrganismi patogeni.

La neutropenia febbrile nei pazienti oncologici con tumori solidi è molto meno comune, poiché l'immunosoppressione dopo terapia citostatica è scarsamente espressa. La granulocitopenia in tale quadro clinico si manifesta per un breve periodo, la probabilità di danno infettivo è insignificante, ma non può essere completamente esclusa. Il paziente può anche contrarre l'infezione a causa di un'ostruzione naturale: difetti artificiali o congeniti delle membrane anatomiche, conseguenze dell'uso di shunt, cateteri, protesi, nonché a causa di un funzionamento insufficiente dei recettori del sistema nervoso centrale. Tuttavia, tale danno, di norma, non è accompagnato da alcuna infezione significativa.

Più lunga e grave è la patologia, maggiore è il rischio di infezione. Ma l'indicatore considerato può essere influenzato anche dai farmaci scelti per la terapia e dalla frequenza delle dosi durante il trattamento chemioterapico.

È stata inoltre determinata una localizzazione preferenziale dei focolai infettivi nei pazienti affetti da emoblastosi: circa il 34% dei casi di infezione è dovuto a danni al flusso sanguigno; il 22% colpisce faringe, laringe e cavità orale. Circa il 13% è rappresentato da malattie respiratorie, principalmente polmonite, di cui circa l'1% è sinusite. La stessa percentuale (13%) è rappresentata da infezioni dei tessuti molli e dell'epidermide. Circa il 7% è rappresentato da danni al tratto gastrointestinale, il 5% da flebite e cateteri intravascolari. Circa il 3% è dovuto a infezioni del sistema urinario, tutti gli altri casi rappresentano circa il 2%. Allo stesso tempo, in più della metà dei casi non è stato possibile determinare la localizzazione del focolaio infiammatorio.

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Diagnostica neutropenia febbrile

Anche il minimo sospetto di questa condizione patologica richiede un esame clinico completo e urgente. La diagnosi di neutropenia febbrile include:

• L'esame delle urine e delle feci è obbligatorio. I risultati dei test possono rivelare la presenza di un processo infiammatorio nell'organismo del paziente (aumento della VES, proteina C-reattiva).
• Analisi clinica di campioni di sangue.
• Esame visivo, mediante l'utilizzo degli strumenti necessari, del rinofaringe e della faringe.
• Esame di laboratorio del vomito e dell'espettorato polmonare o di altro tipo.
• Analisi di altri fluidi biologici del paziente.

• Uno studio per rilevare e stabilire la natura dei batteri isolati dal materiale del paziente.
• L'esame batterioscopico è un metodo di esame di strisci liquidi applicati su un vetrino.
• Palpazione dei linfonodi.
• Auscultazione e radiografia del torace.
• Esame della pelle e delle mucose visivamente accessibili.

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Trattamento neutropenia febbrile

Se lo specialista ha anche il minimo sospetto della patologia in questione e sono state eseguite le misure diagnostiche necessarie, il trattamento della neutropenia febbrile inizia immediatamente, anche in assenza di un'eziologia specifica della malattia e dell'eradicazione dell'agente patogeno.

Viene somministrata una terapia antibiotica empirica. In questo caso, sono preferibili gli antibiotici ad ampio spettro.

La terapia di combinazione classica prevede l'uso di un farmaco antimicotico e tre antibiotici. È importante notare che questo approccio copre efficacemente quasi l'intera gamma di possibili agenti patogeni delle malattie infettive. Ad esempio, un tale complesso di farmaci sopprime con la stessa efficacia sia gli streptococchi, sia i microrganismi anaerobi, sia gli stafilococchi.

Se l'agente patogeno non è ancora noto con certezza e, naturalmente, non è stata determinata la sensibilità a uno specifico antibiotico, nel protocollo di trattamento iniziale vengono introdotte delle combinazioni, di cui di seguito è riportato un esempio.

1. Medicinali appartenenti al gruppo degli aminoglicosidi (sono prescritti principalmente antibiotici di seconda o terza generazione). Tra questi, ad esempio, amikacina o gentamicina.

La gentamicina è un farmaco altamente attivo che inibisce efficacemente i batteri Gram-negativi aerobi e influisce negativamente sulla sintesi proteica batterica. Viene somministrata al paziente per via intramuscolare o endovenosa (la via di somministrazione è determinata dal medico curante). A un paziente adulto viene somministrata una singola dose del farmaco alla velocità di 1-1,7 mg per chilogrammo di peso corporeo, con una dose giornaliera di 3-5 mg per chilogrammo di peso corporeo. Il farmaco viene somministrato da due a quattro volte al giorno. La durata del trattamento è di sette-dieci giorni. Per i bambini che hanno già due anni, la dose viene calcolata in base al seguente indicatore: 3-5 mg/kg, suddivisa in tre dosi. Per i bambini di età inferiore ai due anni, la dose giornaliera del farmaco è di 2-5 mg/kg, suddivisa in tre dosi nell'arco della giornata. Per i neonati e i prematuri, la stessa dose giornaliera viene suddivisa in due dosi.

Il farmaco non deve essere prescritto in caso di ipersensibilità alla gentamicina e ad altri antibiotici aminoglicosidici, nonché durante la gravidanza e l'allattamento, in caso di grave insufficienza renale o neurite uditiva.

Il potente antibiotico semisintetico amikacina viene somministrato per via endovenosa o intramuscolare ogni otto ore alla dose di 5 mg per chilogrammo di peso del neonato o dopo 12 ore, ma alla dose di 7,5 mg per chilogrammo di peso corporeo del paziente. La dose massima del farmaco che può essere utilizzata durante il giorno è di 15 mg per chilogrammo, ma non più di 1,5 g al giorno. La durata del ciclo di trattamento in caso di somministrazione endovenosa è di tre-sette giorni, in caso di somministrazione intramuscolare di sette-dieci giorni.

La dose iniziale del farmaco per i neonati prematuri è di 10 mg/kg, seguita da 7,5 mg/kg. La dose viene assunta dopo 18 ore o un giorno. Per i neonati, il dosaggio è lo stesso e l'intervallo tra le dosi è di 12 ore. Sono necessari aggiustamenti della dose in caso di anamnesi di insufficienza renale.

Si sconsiglia l'assunzione di questo medicinale in caso di ipersensibilità alla gentamicina e ad altri antibiotici aminoglicosidici, nonché durante la gravidanza e l'allattamento, in caso di grave insufficienza renale o neurite uditiva.

2. Il protocollo di trattamento iniziale deve includere inibitori aminopenicillinici. Ad esempio, si possono utilizzare ampicillina-sulbactam o amoxicillina-clavulanato di potassio.

Il farmaco amoxicillina-clavulanato di potassio viene prescritto per via orale e intramuscolare. La quantità di farmaco prescritta è calcolata in termini di amoxicillina. Il regime terapeutico e le dosi sono strettamente individuali. Dipendono dalla gravità della patologia, dalla sede, dal nome del patogeno identificato e dalla sua sensibilità ai composti chimici. La dose viene prescritta una volta sola in base all'età del paziente.

• neonati fino a tre mesi – quantità giornaliera – 30 mg per chilogrammo di peso del bambino, suddivisa in due dosi.
• Bambini di età superiore ai tre mesi: dose giornaliera: 25 mg per chilogrammo di peso del neonato, suddivisi in due dosi (infezione lieve) o 20 mg/kg tre volte al giorno. Per infezioni gravi, 45 mg/kg, suddivisi in due dosi o 40 mg/kg tre volte al giorno.
• adolescenti di età superiore ai 12 anni e pazienti adulti: 0,5 g due volte al giorno o 0,25 g tre volte al giorno.

La quantità massima di sostanza somministrata al giorno è di 0,6 g; per i bambini di età inferiore ai 12 anni, il massimo giornaliero è di 10 mg per chilogrammo di peso del paziente.

L'uso di questo farmaco è controindicato in caso di mononucleosi infettiva, ittero, fenilchetonuria (un disturbo del metabolismo degli aminoacidi, principalmente della fenilalanina), disfunzione epatica e intolleranza individuale alle cefalosporine e ad altri farmaci beta-lattamici.

3. È necessaria una cefalosporina di terza generazione o un carbapenemico. Possono essere prescritti ceftazidima o ceftriaxone, meropenem o imipenem.

Il ceftriaxone, un potente antibiotico ad ampio spettro, viene somministrato per via endovenosa o iniettato intramuscolare.

La dose giornaliera per pazienti adulti e adolescenti di età superiore ai 12 anni corrisponde a 1-2 g una volta al giorno o 0,5-1 g due volte al giorno (ogni 12 ore). La dose giornaliera non deve superare i 4 g.

Nei neonati fino a due mesi di età, il farmaco viene somministrato alla dose di 20-50 mg per chilogrammo di peso del neonato.

Per i bambini di età inferiore ai 12 anni, la dose giornaliera è calcolata tra 20 e 80 mg per chilogrammo di peso corporeo. Per i bambini di peso superiore a 50 kg, si prescrive la dose per adulti.

Se il dosaggio calcolato è di 50 mg/kg, il ceftriaxone viene somministrato per infusione endovenosa nell'arco di mezz'ora. La durata del trattamento è determinata dal medico in base alla gravità della patologia.

Il farmaco non è prescritto in caso di ipersensibilità ai componenti del farmaco o ad altre penicilline, cefalosporine, carbapenemi.

Un'altra combinazione ottimale di farmaci per il periodo iniziale può essere chiamata:

• Un singolo antibiotico beta-lattamico potente ad ampio spettro che appartiene a uno dei gruppi: cefalosporine di terza generazione, inibitori protettivi dell'aminopenicillina o carbapenemi.
• Similmente al protocollo proposto sopra, viene somministrato un farmaco aminoglicosidico.
• E anche i fluorochinoloni di III-IV generazione. Tra i composti chimici appartenenti a questi farmaci, si possono citare la sparfloxacina o la moxifloxacina.

La sparfloxacina viene somministrata per via orale una volta al mattino. Il primo giorno: 0,4 g, poi 0,2 g. La durata del trattamento è prescritta dal medico curante e adattata in base alla gravità della patologia, ma di solito dura dieci giorni. In caso di insufficienza renale, il dosaggio del farmaco viene ridotto.

La sparfloxacina è controindicata in caso di ipersensibilità ai suoi componenti, anamnesi di deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, predisposizione alle crisi epilettiche e insufficienza renale acuta.

Sono necessari farmaci antimicotici potenti, come fluconazolo o ketoconazolo; per migliorare la farmacodinamica dei farmaci antibatterici utilizzati, si raccomanda di somministrare metronidazolo in concomitanza.

Il fluconazolo viene somministrato per via orale in capsule. A seconda del patogeno specifico, la dose del farmaco viene prescritta in dosaggi leggermente diversi, ma in media la dose iniziale è di 0,4 g; successivamente, la dose può essere ridotta a 0,2 g o rimanere invariata. Il farmaco viene somministrato una volta al giorno. La durata della terapia è di sei-otto settimane.

Il farmaco non deve essere prescritto se il paziente ha una storia di aumentata intolleranza ai componenti del farmaco, così come alle donne durante la gravidanza e l'allattamento e ai bambini di età inferiore ai cinque anni.

Il farmaco antiprotozoico e antimicrobico metronidazolo viene utilizzato in un dosaggio che dipende dalla fonte della lesione. La dose è prescritta in dosi da 0,25 a 0,5 g, da assumere due volte al giorno. La durata della terapia è di cinque-otto giorni. Se clinicamente necessario, il trattamento può essere ripetuto con una pausa di tre-quattro settimane. La dose giornaliera del farmaco somministrata può variare da 0,75 a 1 g.

L'uso di metronidazolo non è raccomandato se il paziente ha una storia di leucopenia, disfunzione epatica, danni organici al sistema nervoso centrale, intolleranza individuale ai componenti del farmaco, gravidanza e allattamento.

Se si sospetta che l'agente causale del processo infiammatorio siano gli enterococchi o gli stafilococchi, è meglio includere immediatamente la vancomicina nel protocollo terapeutico, sostituendola con farmaci del gruppo degli aminoglicosidi, poiché il loro uso combinato è indesiderabile, in base al fatto che un tale tandem aumenta reciprocamente la nefrotossicità dei composti chimici.

La vancomicina viene somministrata per via endovenosa al paziente. Un paziente adulto riceve 0,5 g ogni sei ore o 1 g ogni 12 ore. Per evitare che il paziente provochi reazioni di collasso, il volume indicato deve essere somministrato circa ogni ora. Per i pazienti di piccola taglia, il dosaggio giornaliero è prescritto alla velocità di 40 mg per chilogrammo di peso corporeo. La velocità di somministrazione è simile. Se il paziente soffre di problemi di escrezione urinaria (insufficienza renale), il dosaggio viene aggiustato tenendo conto della clearance della creatinina.

In alcuni casi il farmaco viene prescritto per via orale, quindi la dose giornaliera per adulti va da 0,5 a 2 g, suddivisa in tre o quattro dosi, mentre per i pazienti più piccoli è di 40 mg per chilogrammo di peso del bambino, suddivisi in tre o quattro dosi.

L'uso del farmaco in questione non è raccomandato nei casi di neurite del nervo uditivo, di intolleranza individuale ai componenti del farmaco, durante il primo trimestre di gravidanza e durante l'allattamento.

La quantità massima di farmaco che può essere assunta nell'arco della giornata non deve superare i 4 g.

Se si sospetta ragionevolmente che la microflora del tipo Pseudomonas sia la fonte della patologia, è meglio prescrivere immediatamente il farmaco ticarcillina o qualcosa di simile.

Il metodo di somministrazione e il dosaggio di questo farmaco sono prescritti dal medico, in base al quadro clinico generale e all'età del paziente. Il farmaco non deve essere somministrato in caso di ipersensibilità alla ticarcillina o agli antibiotici beta-lattamici.

Se il patogeno è stato identificato, la terapia viene adattata in base a questa conoscenza. È stata somministrata una terapia intensiva di tre giorni e le condizioni del paziente non sono migliorate: l'amfotericina B viene introdotta nel trattamento. Quando prescritto, gli aminoglicosidi vengono sospesi per prevenire lo sviluppo di danni renali.

In caso di diagnosi di neutropenia febbrile, la somministrazione di farmaci antipiretici non è consentita. Le conseguenze del loro uso alterano il quadro clinico della malattia, impedendo di valutare l'effettiva dinamica della terapia.

Prevenzione

Le persone con un basso livello di protezione immunitaria corrono un rischio maggiore di essere invase dalla flora patogena, che, a seconda della localizzazione, causa diverse malattie infettive e infiammatorie. Per ridurre il rischio di danni, è necessario, innanzitutto, prendersi cura del sistema immunitario. Prevenzione necessaria della neutropenia febbrile:

• Sono necessari aggiustamenti dietetici.
• La dieta deve comprendere frutta e verdura ricche di vitamine e minerali.
• Ventilazione regolare degli spazi abitativi e loro pulizia a umido.
• Un riposo completo.
• Attività fisica leggera e passeggiate all’aria aperta.
• È necessario ridurre al minimo i contatti tra il personale medico che ha manifestato sintomi di raffreddore virale e i pazienti con una storia di immunodeficienza.
• Le norme generali di igiene personale non devono essere ignorate.
• La pulizia e il lavaggio dei servizi igienici, dei lavandini e delle altre superfici devono essere effettuati utilizzando soluzioni disinfettanti.
• I piatti dei pazienti con un sistema immunitario indebolito, dopo il lavaggio, devono essere trattati in forno a una temperatura di 70 - 80 ºС.
• La frutta e la verdura fresca devono essere accuratamente lavate o cotte prima di essere lavorate o consumate.
• È meglio sterilizzare il latte piuttosto che pastorizzarlo.
• Prevenzione della neutropenia febbrile con farmaci antimicrobici.
• Decontaminazione selettiva mediante farmaci assorbenti (carbone attivo).
• Profilassi farmacologica della neutropenia febbrile dopo chemioterapia con dicarbammina.

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Previsione

La prognosi immediata e a lungo termine della neutropenia febbrile dipende direttamente dalla gravità della lesione e dalla tempestività di una terapia adeguata. La prognosi di un decorso benigno e lieve è favorevole nella quasi totalità dei casi. Se la patologia è causata da una neoplasia maligna, aggravata dalla linfocitopenia, la prognosi è meno favorevole.

Circa il 21% dei pazienti affetti dalla patologia in questione, sviluppatasi nel contesto di patologie tumorali di diversa localizzazione, prevede una prognosi sfavorevole.

La neutropenia febbrile congenita può avere una prognosi favorevole solo in caso di terapia profilattica a vita o di trapianto di midollo osseo riuscito. L'unica eccezione può essere la neutropenia congenita di natura cronica ed eziologia benigna, che presenta una bassa probabilità di contaminazione infettiva.

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