Intervento chirurgico di rimozione delle tonsille in adulti e bambini: pro e contro

Se soffri spesso di tonsillite, allora l'otorinolaringoiatra, dopo aver esaminato le tonsille e aver soppesato tutti i pro e i contro, potrebbe consigliarti di risolvere chirurgicamente questo problema e di rimuovere le tonsille.

Sebbene questa operazione, chiamata tonsillectomia dai medici, sia oggi eseguita meno frequentemente rispetto a mezzo secolo fa, rimane una delle procedure chirurgiche più comuni, soprattutto l'asportazione delle tonsille nei bambini. Ad esempio, nei paesi dell'UE vengono eseguiti circa 400.000 interventi chirurgici di questo tipo ogni anno.

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Indicazioni per la procedura

Le tonsille (tonsilla palatina) possono essere rimosse per vari motivi. Il più comune in otorinolaringoiatria clinica è il mal di gola ricorrente associato a frequente infiammazione delle tonsille. Le principali indicazioni per l'intervento chirurgico di rimozione delle tonsille includono sia la tonsillite acuta ricorrente (mal di gola purulento) che le sue forme croniche.

Poiché le dimensioni delle tonsille raggiungono il massimo all'età di tre o quattro anni per poi regredire gradualmente, l'asportazione delle tonsille nei bambini viene solitamente rimandata di diversi anni, a meno che la frequenza e la gravità della tonsillite nel bambino non siano critiche. Uno o due casi, anche gravi, di solito non sono sufficienti per un intervento chirurgico.

Attualmente, i seguenti indicatori sono riconosciuti come criteri per l'invio dei pazienti all'asportazione della tonsillite (recidiva acuta): almeno sette episodi di tonsillite nell'ultimo anno o almeno cinque episodi di tonsillite acuta all'anno per due anni. Oppure tre o più casi di tonsillite all'anno per tre anni (registrazione obbligatoria nella cartella clinica del paziente). Gli otorinolaringoiatri favoriscono inoltre l'appuntamento chirurgico in presenza di: tonsillite con febbre elevata (>38,3 °C), linfonodi mandibolari ingrossati, presenza di essudato purulento e riscontro di streptococco beta-emolitico di gruppo A in uno striscio.

Molto più spesso, la tonsillite viene rimossa nella tonsillite cronica, soprattutto nella sua cosiddetta forma scompensata: quando né gli antibiotici né il lavaggio delle lacune tonsillari (per rimuovere i tappi purulenti) hanno un effetto duraturo e un focolaio di infezione streptococcica o stafilococcica rimane nella gola. Tutti sanno quanto sia pericolosa la tonsillite, soprattutto la tonsillite purulenta frequente, quindi - per impedire alle tossine batteriche di diffondersi in tutto il corpo e danneggiare le cellule del miocardio, il tessuto articolare, le pareti vascolari e i reni - la soluzione strategica è l'asportazione delle tonsille negli adulti e nei bambini.

Anche l'apnea notturna ostruttiva, nei casi in cui è associata patofisiologicamente a ipertrofia o iperplasia delle tonsille, è una delle indicazioni più comuni per l'asportazione delle tonsille.

Inoltre, le tonsille vengono rimosse nei seguenti casi: un aumento significativo delle loro dimensioni dovuto al deposito di sali di calcio nelle lacune (calcoli tonsillari o tonsilloliti), che possono causare disfagia (difficoltà a deglutire); se si sono formati papillomi, fibromi o cisti di grandi dimensioni sulle tonsille o sugli archi palatini.

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Preparazione

La preparazione per questo intervento prevede esami del sangue di laboratorio, una visita terapeutica generale (per i bambini - pediatrica) e un referto cardiologico dopo un ECG.

Gli esami necessari per la rimozione delle tonsille sono un esame del sangue generale e clinico (emogramma), il livello delle piastrine e i fattori della coagulazione del sangue (fibrinogeno).

Per evitare emorragie, in base ai risultati del test, ai pazienti potrebbero essere prescritti integratori di calcio o inibitori della fibrinolisi una settimana prima della tonsillectomia.

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Tecnica tonsillectomia

La tecnica tradizionale per eseguire questa operazione, così come lo strumento chirurgico utilizzato per rimuovere le tonsille, sono descritti in dettaglio nel materiale - Chirurgia della tonsillectomia (tonsillectomia)

La durata dell'operazione è in media di mezz'ora, ma la durata dell'asportazione delle tonsille in ogni caso specifico dipende dal metodo utilizzato, poiché oltre al metodo classico, nella chirurgia otorinolaringoiatrica vengono utilizzati metodi tecnologicamente più moderni per l'asportazione delle tonsille.

Come in molti altri ambiti della chirurgia, uno strumento chirurgico a ultrasuoni (chiamato bisturi a ultrasuoni) può essere utilizzato per tagliare e coagulare simultaneamente i tessuti, facendo vibrare le loro molecole a una frequenza ultrasonica (55 kHz), generando calore (t ≤ +100 °C). Tale tonsillectomia viene eseguita in anestesia generale.

L'aspetto positivo dell'asportazione delle tonsille mediante elettrocoagulazione bipolare ad alta frequenza è il sanguinamento minimo dovuto alla cauterizzazione simultanea dei vasi. Questo metodo viene utilizzato per rimuovere le tonsille in anestesia locale (iniettando un anestetico nelle aree paratonsillari). Tuttavia, l'elevata temperatura che si crea nell'area di manipolazione può causare danni termici ai tessuti circostanti le tonsille, causando notevole disagio ai pazienti nel periodo postoperatorio.

Rimozione delle tonsille con metodo di saldatura termica TWT (tonsillectomia a saldatura termica) – utilizzando una temperatura di +300 °C (alla quale il tessuto tonsillare prelevato con una pinza sublima) e pressione (per la coagulazione simultanea dei vasi sanguigni). In questo caso, i tessuti che circondano le tonsille vengono riscaldati solo 2-3 gradi al di sopra della normale temperatura corporea. Secondo le recensioni dei pazienti, il dolore postoperatorio è tollerabile ed è possibile tornare rapidamente a una dieta normale.

La crioablazione o criotonsillectomia è la rimozione delle tonsille mediante l'impiego di azoto (il cui liquido ha una temperatura < -190°C), che viene somministrato ai tessuti da rimuovere mediante una criosonda e li congela fino al punto di necrosi.

La tonsillectomia laser – un'ablazione che utilizza laser medicali di varie tipologie (solitamente ad anidride carbonica) – è considerata una procedura efficace e sicura, la cui durata media è di 25 minuti; viene eseguita in anestesia locale. Tuttavia, è spesso necessario ripeterla e il dolore dopo l'ablazione laser può essere più intenso rispetto ad altri metodi. Poiché la procedura richiede la completa immobilità del paziente, questo metodo di tonsillectomia non è adatto ai bambini piccoli.

Il metodo al plasma freddo, ovvero la rimozione delle tonsille con un coblatore, viene eseguito esclusivamente in anestesia generale. Questa tecnologia prevede il passaggio di energia a radiofrequenza attraverso una soluzione isotonica di cloruro di sodio (soluzione fisiologica), creando un campo di plasma in grado di distruggere i legami molecolari dei tessuti senza aumentarne la temperatura oltre i +60-70 °C. Questo fattore consente di ridurre al minimo o addirittura evitare danni ai tessuti sani circostanti. La tecnologia COBLATION, secondo i chirurghi, riduce il dolore e il gonfiore postoperatori ed è caratterizzata da una minore incidenza di emorragie intraoperatorie o tardive, nonché di infezioni secondarie.

Infine, per ridurre le dimensioni delle tonsille ipertrofiche, a causa dei processi di formazione di tessuto cicatriziale nelle tonsille nel sito del tessuto linfoide rimosso, è effettivamente consigliata e utilizzata l'ablazione termica a radiofrequenza monopolare o la tonsillectomia a onde radio, eseguita in anestesia locale.

Controindicazioni alla procedura

L'intervento di tonsillectomia è controindicato nei seguenti casi:

• emofilia, leucemia, trombocitopenia e/o agranulocitosi, anemia perniciosa;
• forme acute di insufficienza cardiovascolare, polmonare o epatica;
• tireotossicosi;
• diabete mellito di terzo grado;
• forma attiva della tubercolosi;
• infezioni acute di varia eziologia e localizzazione, nonché esacerbazione di malattie croniche;
• gravi disturbi mentali;
• malattie oncologiche.

La rimozione delle tonsille non viene eseguita durante la gravidanza. Una controindicazione relativa è l'età dei bambini inferiore ai cinque anni.

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Conseguenze dopo la procedura

Questa operazione comporta alcuni rischi e conseguenze dopo la procedura.

Considerando i pro e i contro della tonsillectomia, gli otorinolaringoiatri sottolineano innanzitutto il vero vantaggio dell'operazione: l'eliminazione della fonte di infezione nella gola e della tonsillite associata, eliminando quindi il dolore.

In effetti, la tonsillite dopo la tonsillectomia non dà più fastidio, ma la vita dopo la tonsillectomia può presentare una spiacevole "sorpresa": la tonsillite può essere sostituita da un'infiammazione dell'epitelio mucoso della faringe, la faringite. Secondo una ricerca condotta da otorinolaringoiatri finlandesi che hanno studiato questo problema, il 17% dei pazienti ha manifestato sei o più episodi di faringite acuta entro un anno dalla tonsillectomia.

Secondo gli esperti dell'Accademia Americana di Otorinolaringoiatria, i pazienti sperimentano i benefici di questa procedura chirurgica solo per 12-15 mesi: il numero medio di episodi di mal di gola diminuisce e, di conseguenza, il numero di visite mediche e la quantità di analgesici e antibiotici assunti diminuiscono. Tuttavia, non vi sono sufficienti evidenze cliniche a supporto dei benefici a lungo termine della tonsillectomia.

Tuttavia, come accennato in precedenza, le tonsille possono essere rimosse non solo per il mal di gola persistente, ma anche per trattare l'apnea notturna. E in questo caso, il vantaggio di un intervento del genere è evidente, soprattutto nei giovani uomini in sovrappeso.

Secondo molti esperti, lo svantaggio maggiore è il possibile effetto indebolitore dell'asportazione delle tonsille sull'immunità. Essendo organi immunologicamente attivi, le tonsille palatine (insieme alle altre tonsille del rinofaringe) fanno parte dell'anello linfoepiteliale di Waldeyer, che protegge l'organismo dalle infezioni batteriche e virali attraverso le mucose delle vie respiratorie e del tratto gastrointestinale. Le cellule del tessuto linfoepiteliale delle tonsille producono linfociti T e B, citochine immunomodulatrici e immunoglobuline (IgA).

Ma anche le controargomentazioni degli oppositori di questo punto di vista non sono prive di logica, poiché vengono rimosse le tonsille che, a causa di infezioni e infiammazioni ricorrenti, non sono più in grado di svolgere una funzione protettiva. Quindi le discussioni su questo tema continuano.

Complicazioni dopo la procedura

L'afflusso di sangue alle tonsille palatine è garantito dai rami tonsillari di diverse arterie, quindi il sanguinamento dopo la rimozione delle tonsille può essere piuttosto intenso. Questa è una delle principali complicazioni di questa procedura. Inoltre, si può notare un aumento del sanguinamento sia immediatamente dopo l'operazione che dopo 7-12 giorni (osservato in circa il 2-3% dei pazienti), se la crosta sulla superficie della ferita si stacca prematuramente. In alcuni casi, inizia un vero e proprio sanguinamento, che potrebbe richiedere un intervento chirurgico per arrestarlo.

Complicanze dopo l'intervento – gonfiore della mucosa della gola e forte dolore dopo la tonsillectomia – si verificano con qualsiasi metodo di tonsillectomia: le più moderne tecnologie chirurgiche ne riducono semplicemente l'intensità e ne accorciano la durata. Di solito, il dolore alla gola dopo la tonsillectomia dura per tutto il periodo in cui si forma la crosta (fino a due settimane o poco più); il dolore scompare con la rimozione della crosta. L'asportazione delle tonsille nei bambini può causare otalgia postoperatoria, che è un'irradiazione del dolore dalla gola associata alle caratteristiche anatomiche del rinofaringe nell'infanzia.

Dopo la tonsillectomia vengono sempre prescritti antidolorifici (il più delle volte il paracetamolo); si dovrebbe evitare l'uso di FANS, poiché l'uso prolungato o dosi eccessive di farmaci antinfiammatori non steroidei riducono il livello di piastrine nel sangue.

La temperatura subfebbrile non desta preoccupazione, poiché i medici la considerano un segno di attivazione del sistema immunitario e dell'inizio della convalescenza postoperatoria. Tuttavia, se la temperatura dopo la tonsillectomia supera i +38,5 °C, questo è un brutto segno: molto probabilmente, si è attivata un'infezione batterica secondaria, che può causare infiammazione dei linfonodi regionali, ascesso faringeo dopo la tonsillectomia e persino setticemia. In questo caso, dopo la tonsillectomia, sono necessari antibiotici sistemici (iniettabili) (il più delle volte vengono prescritte cefalosporine di terza generazione e penicilline combinate).

In caso di grave debolezza, secchezza delle fauci, mal di testa e contemporanea diminuzione della quantità di minzione, i medici affermano che il paziente è disidratato, il che è semplicemente spiegato dalla limitazione dell'assunzione di liquidi dovuta al dolore durante la deglutizione.

L'alitosi dopo tonsillectomia – l'alito cattivo dopo tonsillectomia – è associata alla necrosi del tessuto danneggiato rimanente nell'area della ferita, ricoperto da una pellicola fibrosa biancastra, sotto la quale si forma una crosta a causa di un coagulo di sangue (in circa 12 giorni). Inoltre, durante la guarigione, una corretta igiene orale è problematica, quindi i medici raccomandano di sciacquare la bocca (non la gola!) con acqua salata.

Esaminando la gola di alcuni pazienti operati (in particolare bambini con sistema immunitario indebolito), i medici possono riscontrare una patina caseosa sulla superficie delle ferite e sulla mucosa che riveste la cavità orale dopo la rimozione delle tonsille, un sintomo di candidosi. Naturalmente, la presenza di un'infezione fungina complica le condizioni dei pazienti nel periodo postoperatorio e impone l'uso di farmaci fungicidi.

Un elenco di complicanze tardive e rare include le aderenze orofaringee dopo tonsillectomia, che possono verificarsi tra la radice della lingua e l'area dell'arco palatino a causa dell'adesione di tessuto cicatriziale nel sito della ferita postoperatoria. La formazione di aderenze crea problemi di deglutizione e di articolazione.

Le recensioni di alcuni pazienti adulti lamentano alterazioni della voce dopo la tonsillectomia. In effetti, la tonsillectomia può influire sulla voce, come dimostrato da diversi studi che hanno confermato un aumento delle dimensioni dell'orofaringe dopo l'operazione e alcune alterazioni nelle caratteristiche di risonanza del tratto vocale. È stato accertato che alcuni pazienti riscontrano un aumento della frequenza dei suoni (formanti) fino a 2 kHz e un aumento degli armonici vocali fino a circa 4 kHz. Pertanto, il timbro della voce può alterarsi.

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Cura dopo la procedura

Il periodo postoperatorio precoce richiede un monitoraggio medico delle condizioni del paziente per non trascurare lo sviluppo di un'emorragia, il cui rischio, secondo le statistiche cliniche, è pari a circa l'1,5-2%.

Dopo l'operazione, i pazienti devono sdraiarsi su un fianco e le secrezioni dalla ferita non possono essere ingerite (devono essere sputate). Quando sarà possibile bere dopo la rimozione delle tonsille, la decisione spetta al medico dopo aver esaminato le ferite alla gola e aver determinato la quantità di sangue presente nelle secrezioni. Di norma, nelle prime cinque o sei ore, ai pazienti è vietato non solo parlare, ma anche deglutire: quando le corde vocali sono tese e si verificano movimenti di deglutizione, i muscoli della laringe sono tesi e la loro contrazione si diffonde ai vasi sanguigni, creando i prerequisiti per l'emorragia.

La riabilitazione e il recupero dopo l'intervento di rimozione delle tonsille possono richiedere un mese o più: sia il metodo di rimozione delle tonsille che le caratteristiche individuali del paziente giocano un ruolo importante. Tuttavia, un congedo per malattia dopo la rimozione delle tonsille viene concesso da una struttura medica per 14 giorni.

Il mal di gola persiste per circa due settimane dopo l'intervento. Per evitare ulteriori traumi alle ferite postoperatorie, viene seguita una dieta post-tonsillectomia per 7-10 giorni, che prevede il consumo di cibi omogeneizzati non caldi.

Cosa mangiare dopo la tonsillectomia? Si possono mangiare porridge liquido, puree di frutta e verdura, brodi, zuppe cremose, ecc. Dopo la tonsillectomia si possono mangiare mousse e gelati; si possono bere gelatine, succhi, composte, latte, latte fermentato cotto e kefir. Si consiglia inoltre di bere acqua a sufficienza per mantenere la normale omeostasi dell'organismo.

Cosa è proibito dopo la tonsillectomia? Non è possibile mangiare cibi solidi caldi, bere tè caldo o altre bevande calde. Piccanti, pepati, aspri e, naturalmente, gli alcolici sono assolutamente vietati dopo la tonsillectomia. Fino alla completa guarigione delle ferite postoperatorie, è vietata l'attività fisica intensa (qualsiasi allenamento sportivo, corsi di ginnastica); non è consentito fare docce o bagni caldi, andare in sauna o prendere il sole in spiaggia. E, probabilmente, indovinerete voi stessi cosa risponderanno i medici alla domanda: è possibile fumare dopo la tonsillectomia?

In generale, se soffri spesso di tonsillite, ricorda: questo problema può essere risolto. E nella maggior parte dei casi, la vita dopo la tonsillectomia può diventare più sana, senza il fastidioso mal di gola e una serie di altre conseguenze negative della tonsillite cronica.

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Errori medici durante la rimozione delle tonsille

Errori medici durante la rimozione delle tonsille possono dare origine a gravi complicazioni e, purtroppo, nessuno ne è immune.

Si tratta innanzitutto di ustioni intraoperatorie durante elettrocoagulazione ad alta frequenza, ablazione laser e altre procedure elettrochirurgiche, nonché di lesioni dento-alveolari.

L'ipersalivazione (aumento della produzione di saliva) si verifica quando viene colpita la ghiandola salivare sottomandibolare, situata vicino alle tonsille.

Le tonsille palatine sono innervate da rami della branca mascellare del nervo trigemino e dal nervo glossofaringeo. A causa di danni al ramo mascellare – dovuti a un'eccessiva resezione tissutale durante la tonsillectomia – il passaggio degli impulsi nervosi all'articolazione temporo-mandibolare può essere interrotto, causando difficoltà nella masticazione e nell'apertura e chiusura della bocca.

Il nervo glossofaringeo innerva il terzo posteriore della lingua, provvedendo in particolare alla percezione del gusto. Quando questo nervo viene danneggiato, il senso del gusto si riduce o si perde.

Il palato molle è innervato dai rami del plesso nervoso faringeo, il cui danno ne limita l'elevazione con conseguente sviluppo di una paresi parziale. Di conseguenza, i pazienti presentano rigurgito nasofaringeo, ovvero il reflusso del contenuto dell'esofago nel rinofaringe.

La ripresa della crescita dei tessuti nelle tonsille può verificarsi anche se, durante l'intervento chirurgico, il chirurgo, per errore o svista, non ha rimosso completamente le tonsille.