Operazioni per aneurismi arteriosi e malformazioni arterovenose del cervello

Trattamento chirurgico degli aneurismi arteriosi

Esistono due approcci fondamentalmente diversi al trattamento chirurgico degli aneurismi:

1. Accesso intracranico tradizionale con isolamento delle arterie portanti ed esclusione dell'aneurisma dal flusso sanguigno generale mediante clipping del colletto o occlusione forzata dell'arteria che porta l'aneurisma (trapping). In rari casi, particolarmente complessi, si utilizza la fasciatura della sacca aneurismatica con tessuto muscolare o materiali sintetici speciali (surgigel, tachocomb).
2. Metodo endovascolare, la cui essenza consiste nell'eseguire tutte le manipolazioni volte a chiudere l'aneurisma all'interno del vaso sotto il controllo delle immagini radiografiche. L'occlusione permanente dell'aneurisma si ottiene introducendo un catetere a palloncino staccabile o speciali microspirali (coil).

Il metodo intracranico di esclusione dell'aneurisma è tecnicamente più complesso e traumatico per il paziente, ma in termini di affidabilità occupa un posto di rilievo.

L'intervento prevede l'esecuzione di una craniotomia osteoplastica, un'ampia apertura delle cisterne basali con aspirazione del liquido cerebrospinale, che consente di ridurre il volume cerebrale e migliorare l'accesso alle arterie della base cerebrale. Utilizzando un microscopio operatorio e un'attrezzatura microchirurgica, si isola prima l'arteria portante, poi una o due arterie efferenti. Questo serve per poter applicare delle clip temporanee in caso di rottura intraoperatoria dell'aneurisma. La fase principale è l'isolamento del colletto dell'aneurisma. Il corpo dell'aneurisma, ad eccezione di quelli giganti, di solito non viene escisso. È sufficiente applicare una clip al colletto dell'aneurisma, scollegandolo in modo affidabile dal flusso sanguigno. Le clip a molla rimovibili autocompressive, sviluppate negli anni '70 del XX secolo da S. Drake e M. Yasargil, sono utilizzate in tutto il mondo.

Gli interventi chirurgici intracranici possono essere ricostruttivi e decostruttivi. Tutti i chirurghi si sforzano di eseguire interventi ricostruttivi che consentano di chiudere l'aneurisma preservando tutte le arterie afferenti ed efferenti. Nei casi in cui, a causa delle peculiarità della posizione anatomica e della forma della sacca aneurismatica, sia impossibile chiuderla ricostruttivamente, si esegue il trapping, ovvero la chiusura dell'aneurisma insieme all'arteria portante. Il più delle volte, tale intervento si conclude con un infarto cerebrale e lo sviluppo di un grave deficit neurologico nel paziente. Talvolta, in tali situazioni, i neurochirurghi preferiscono non chiudere l'arteria, ma avvolgere l'aneurisma con tessuto muscolare o materiali sintetici speciali al fine di rinforzare la parete dall'esterno con la fibrosi che si sviluppa in risposta al corpo estraneo.

Gli interventi chirurgici endovascolari vengono eseguiti introducendo un catetere a palloncino staccabile nella cavità aneurismatica attraverso l'arteria carotide comune (aneurismi del bacino carotideo) o attraverso l'arteria femorale (aneurismi del bacino vertebrobasilare). Per escludere l'aneurisma dal flusso sanguigno, vengono utilizzati speciali cateteri a palloncino progettati da F.A. Serbinenko. Il palloncino viene inserito nella cavità aneurismatica sotto controllo radiografico e riempito con una massa di silicone a rapido indurimento. Il volume di silicone iniettato deve corrispondere esattamente al volume della cavità interna dell'aneurisma. Il superamento di tale volume può portare alla rottura della sacca aneurismatica. L'iniezione di un volume inferiore non garantisce un'occlusione affidabile dell'aneurisma. In alcuni casi, non è possibile escludere l'aneurisma con un palloncino mantenendo al contempo la pervietà delle arterie. In questi casi, è necessario sacrificare l'arteria portante, escludendola insieme all'aneurisma. Prima di chiudere l'aneurisma, viene eseguita un'occlusione di prova introducendo una soluzione salina nel palloncino. Se il deficit neurologico non peggiora entro 25-30 minuti, il palloncino viene riempito di silicone e lasciato permanentemente nella cavità dell'arteria madre, chiudendola insieme all'aneurisma. Nell'ultimo decennio, le microspirali staccabili hanno sostituito i palloncini nella maggior parte delle cliniche. Il prodotto più all'avanguardia delle nuove tecnologie sono diventate le microspirali in platino separabili elettroliticamente. Entro l'agosto del 2000, oltre 60.000 pazienti in tutto il mondo erano stati operati con questo metodo. La probabilità di eseguire un intervento ricostruttivo con una spirale è significativamente più alta e la probabilità di rottura intraoperatoria dell'aneurisma è inferiore rispetto al palloncino.

Valutando entrambi i metodi, è importante notare che il metodo intracranico è stato finora il metodo leader. E questo metodo, in quanto più affidabile e controllabile, dovrebbe essere utilizzato per la maggior parte degli interventi. Solo gli aneurismi la cui esclusione diretta è associata a un trauma cerebrale significativo dovrebbero essere sottoposti a interventi endovascolari.

Caratteristiche della tecnica chirurgica nell'estirpazione delle malformazioni artero-venose

L'estirpazione, o rimozione di una malformazione artero-venosa, è uno degli interventi più complessi in neurochirurgia. Richiede non solo un'elevata tecnica chirurgica da parte del chirurgo e una buona attrezzatura di sala operatoria (microscopio, microstrumenti), ma anche la conoscenza delle caratteristiche dell'estirpazione. L'AVM non può essere trattata come un tumore, non può essere rimossa in parti; è necessario distinguere accuratamente i vasi arteriosi afferenti dalle vene drenanti, ed essere in grado di isolarli, coagularli e attraversarli in modo coerente. Un'emorragia che si verifica durante l'operazione dai vasi dell'AVM può confondere un chirurgo non addestrato e qualsiasi panico durante tale operazione è gravato da gravi conseguenze, inclusa la morte. Pertanto, un chirurgo che si sottopone a un intervento così complesso deve conoscerne tutte le caratteristiche, le possibili complicazioni e i metodi per gestirle.

La prima condizione è che non si possa procedere all'intervento chirurgico senza avere un'idea precisa delle dimensioni della malformazione, della sua posizione e di tutte le fonti di irrorazione sanguigna. Un errore può portare il chirurgo a urtare inevitabilmente le pareti della MAV durante l'intervento, danneggiandole. Una finestra di trapanazione insufficiente complica notevolmente le azioni del chirurgo e consente un intervento chirurgico atraumatico. La finestra di trapanazione dovrebbe essere 1,5-2 volte più grande delle dimensioni massime della MAV.

La dura madre viene aperta con un'incisione arcuata, che delimita la MAV su tutti i lati e ne supera le dimensioni di 1,5-2 cm. In caso di sede convessitaria della MAV, è fondamentale non danneggiare le vene drenanti, che spesso delineano e traspaiono attraverso la membrana assottigliata. Anche la retrazione della dura madre è un momento importante e delicato. Da un lato, la membrana può essere saldata alle vene e ai vasi drenanti della MAV, e dall'altro, i vasi della membrana possono partecipare all'apporto ematico della MAV. Questa fase deve essere eseguita con l'ausilio di un'ottica e, se non è possibile separare facilmente la membrana dai vasi della MAV, questa deve essere recisa con un'incisione perimetrale e lasciata in sede.

È importante valutare correttamente i margini della malformazione e l'aracnoide e la pia madre vengono coagulate e dissezionate lungo il perimetro al di sopra del margine previsto. Le vene drenanti vengono preservate. Le principali arterie afferenti si trovano nelle cisterne subaracnoidee o in profondità nei solchi, quindi possono essere isolate con il minimo trauma.

Nel determinare le fonti di irrorazione sanguigna, è necessario identificare quelle principali e secondarie. La malformazione artero-venosa deve essere isolata in prossimità delle principali fonti di irrorazione sanguigna, ma le vene drenanti non devono essere danneggiate o disconnesse. Nella MAV, esiste un certo equilibrio tra il sangue in afflusso e quello in deflusso; la minima ostruzione del deflusso sanguigno porta inevitabilmente a un forte aumento del volume della MAV, alla dilatazione dei suoi vasi venosi e alla rottura simultanea di diversi di essi. Se non vengono danneggiati i vasi superficiali, ma quelli intracerebrali, il sangue si riversa nel cervello e negli spazi subaracnoidei, causando un brusco prolasso cerebrale. Per evitare ciò, è importante conoscere le seguenti regole:

1. L'AVM e le arterie afferenti sono isolate a distanza dalle principali vene drenanti.
2. Se le arterie afferenti e le vene drenanti sono situate vicine tra loro, utilizzando la microtecnica, la vena drenante viene isolata e recintata con strisce di cotone.
3. Se la parete venosa viene danneggiata durante l'estrazione e si verifica un'emorragia grave, non è possibile incunearla o coagularla. È necessario applicare una striscia di cotone imbevuta di perossido di idrogeno sul sito di rottura e comprimerla con una spatola in modo che l'emorragia diminuisca, ma il flusso sanguigno attraverso la vena venga mantenuto.
4. La coagulazione o il clipping della vena ridurranno il deflusso di sangue e porteranno alle complicazioni sopra descritte, quindi è meglio attendere più a lungo e raggiungere l'emostasi completa senza chiudere la vena. Anche se inizialmente il sangue fuoriesce dalla guaina, non abbiate fretta. Dopo 5-10 minuti, l'emorragia di solito si arresta. È ancora meglio eseguire l'emostasi con una spugna emostatica come "Spongostan".
5. Prima di coagulare l'arteria afferente, è necessario assicurarsi che non si tratti di una vena, poiché anche la vena trasporta sangue scarlatto. Tuttavia, poiché la parete venosa è più sottile di quella arteriosa, è anche di colore più rosso rispetto all'arteria. Talvolta, al microscopio è visibile un flusso sanguigno turbolento. Le arterie hanno un colore rosa più opaco. Durante la coagulazione con una corrente debole, la parete venosa si contrae facilmente e un'arteria di grandi dimensioni è difficile da coagulare. Tuttavia, questo non è sufficiente per identificare con precisione l'arteria e la vena. In caso di dubbio, è possibile posizionare una clip vascolare rimovibile sull'arteria sospetta. Se non si verifica alcuna reazione, si tratta di un vaso arterioso. Se, letteralmente davanti ai vostri occhi, la MAV inizia ad aumentare di volume e la pulsazione aumenta, significa che è stata tagliata una vena e la clip deve essere rimossa immediatamente.
6. La malformazione deve essere isolata da tutti i lati, ma innanzitutto dal lato delle fonti di irrorazione sanguigna. In questo caso, il tessuto cerebrale adiacente al corpo della malformazione viene resecato con un'aspirazione fine, ma in modo da non lesionarne i vasi. Tutte le arterie e le vene secondarie incontrate lungo il percorso vengono successivamente coagulate e incrociate. Possono esserci diverse decine di tali vasi. Se il sanguinamento non proviene dal corpo della malformazione, ma dai vasi afferenti o efferenti fino a 1,5-2 mm di diametro, questi devono essere coagulati con una pinzetta bipolare.
7. Con l'interruzione delle arterie principali che alimentano il tumore, la malformazione può ridursi di dimensioni e assumere un colore più scuro. Tuttavia, non si deve attendere la completa rimozione della MAV, poiché le arterie secondarie, che possono causare gravi emorragie in caso di danneggiamento della parete della malformazione, non sono ancora state interrotte.
8. Durante la rimozione di una MAV, il chirurgo può lasciare inosservate le aree interessate nella materia cerebrale. Ciò è particolarmente pericoloso se l'afflusso arterioso in tali aree viene preservato, ma il deflusso è compromesso. In questi casi, subito dopo la rimozione della malformazione artero-venosa, il cervello può iniziare a "gonfiarsi" e sanguinare dalle pareti della ferita. Le fonti di sanguinamento possono essere diverse. Le aree sanguinanti devono essere coperte con strisce di cotone, leggermente premute con una spatola e si deve iniziare rapidamente a resecare la materia cerebrale aspirando attorno a ciascuna fonte di sanguinamento e, una volta individuato il vaso arterioso principale, coagularlo o tagliarlo.
9. Prima di chiudere la ferita, è necessario garantire l'affidabilità dell'emostasi, per la quale l'anestesista crea artificialmente una moderata ipertensione arteriosa. È impossibile suturare la membrana in presenza di una bassa pressione arteriosa. Diversi autori cercano di spiegare il gonfiore acuto del cervello dopo la rimozione dell'AVM con la sua iperemia acuta, dovuta all'eliminazione della fonte di "radiazione". Ciò è particolarmente pericoloso nei casi in cui le arterie afferenti principali siano lunghe più di 8 cm. Tuttavia, Yashargil è convinto che il "gonfiore" acuto sia solo una conseguenza dell'estirpazione non radicale dell'AVM.
10. Se, nonostante tutte le precauzioni, si interrompe prematuramente la vena drenante e la MAV è aumentata di volume, è necessario ridurre urgentemente la pressione arteriosa a 70-80 mmHg. Questo può prevenire rotture multiple dei vasi e consentire di individuare le arterie afferenti e interromperle sequenzialmente.
11. Se si verificano rotture multiple dei vasi arterovenosi (MAV), non affrettatevi a coagularli, perché questo non farà altro che aumentare l'emorragia. Comprimeteli con strisce di cotone imbevute di perossido di idrogeno e, il più rapidamente possibile, cercate le arterie afferenti e chiudetele. Solo queste tattiche salveranno la vita del paziente.
12. Se il chirurgo sopravvaluta le proprie capacità e durante l'operazione si rende conto che non sarà in grado di eseguire un'estirpazione radicale, può interrompere l'operazione se:
    • a) il deflusso dall'AVM non è compromesso;
    • b) il flusso arterioso verso di esso è ridotto;
    • c) l'emostasi è ideale anche sullo sfondo dell'ipertensione arteriosa artificiale.
13. La rimozione parziale di una malformazione artero-venosa non deve essere tentata intenzionalmente.
14. Quando si affronta un intervento chirurgico, è sempre opportuno valutare la possibilità di una trasfusione di sangue. Maggiore è la dimensione della MAV, maggiore sarà la quantità di sangue necessaria durante l'intervento.
15. Una perdita di sangue fino a 1 litro può essere compensata con soluzioni plasmatiche, ma perdite più consistenti richiedono una trasfusione. Si consiglia di prelevare 200 ml di sangue dal paziente 1-2 volte prima dell'intervento e di reinfonderlo durante l'intervento. Questo permette, nella maggior parte dei casi, di fare a meno del sangue di un donatore.
16. La radicalità dell'asportazione della MAV è indicata da un cambiamento di colore di tutte le vene drenanti: assumono un colore ciliegia scuro. La conservazione di almeno una vena rosso vivo indica che l'intervento non è radicale.

Parallelamente all'estirpazione radicale della malformazione artero-venosa, negli ultimi anni è stato introdotto il metodo endovascolare di occlusione delle MAV. A tale scopo, diverse sostanze trombotiche vengono iniettate nei vasi malformati. In precedenza, si trattava di composizioni a base di composti adesivi, i cianoacrilati. Ora la più promettente è l'embolina, una soluzione al 10% di poliuretano lineare a basso peso molecolare in dimetilsolfossido anidro. L'embolina, a contatto con il sangue, provoca la rapida formazione di un trombo di consistenza fibril-elastica. Nella maggior parte dei casi, la MAV può essere esclusa in modo subtotale (90-95%), il che è sufficiente a prevenirne la rottura ripetuta. L'occlusione endovascolare è maggiormente indicata nei pazienti con MAV dei gangli della base e del ponte, nonché per MAV giganti di qualsiasi localizzazione. In alcuni casi, l'embolizzazione endovascolare della MAV viene eseguita come prima fase prima della sua estirpazione radicale. In questo modo si ottiene una riduzione della perdita di sangue durante la chirurgia a cielo aperto.

Anche le malformazioni di piccole e medie dimensioni possono essere coagulate con un fascio di protoni diretto, ma questo metodo può essere utilizzato solo in cliniche dotate di acceleratore lineare. Per questo motivo, il metodo non è ancora ampiamente utilizzato.

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