Operazioni in aneurismi arteriosi e malformazioni artero-venose del cervello

Trattamento chirurgico di aneurismi arteriosi

Esistono due approcci fondamentalmente diversi per il trattamento chirurgico degli aneurismi:

1. Accesso intracranico tradizionale con lo scarico delle arterie di supporto e lo spegnimento dell'aneurisma dal flusso sanguigno generale, tagliandosi il collo o l'occlusione forzata dell'arteria che porta l'aneurisma (intrappolamento). In rari casi particolarmente complessi avvolgono un sacco aneurismatico con un muscolo o materiali sintetici speciali (surgigel, tachocomb).
2. Metodo endovascolare, la cui essenza consiste nello svolgere tutte le manipolazioni volte a spegnere un aneurisma, all'interno di una nave sotto il controllo dei raggi X. L'occlusione costante dell'aneurisma è ottenuta mediante l'introduzione di un catetere a palloncino staccabile o di speciali microcoil (bobine).

Il metodo intracranico di spegnere l'aneurisma è tecnicamente più complicato e traumatico per il paziente, ma occupa il primo posto in termini di affidabilità.

L'operazione consiste nell'eseguire la trapanazione osteoplastica del cranio, ampia apertura delle cisterne basali con aspirazione del liquido cerebrospinale, che consente di ridurre il volume cerebrale e migliorare l'accesso alle arterie della base del cervello. Utilizzando un microscopio operatorio e una tecnica microchirurgica, l'arteria portante viene prima isolata, quindi vengono allocate una o due arterie di deflusso. Questo è fatto allo scopo della possibilità nel caso di rottura intraoperatoria dell'aneurisma dell'applicazione di clip temporanee. Il palco principale è l'assegnazione del collo dell'aneurisma. Il corpo di un aneurisma, ad eccezione degli aneurismi giganti, di solito non viene asportato. È sufficiente imporre una clip sul collo dell'aneurisma, spegnendolo in modo affidabile dal flusso sanguigno. Clip a molla rimovibili auto-restringenti, sviluppate negli anni '70 del XX secolo da S. Drake e M. Yasargil, sono utilizzate in tutto il mondo.

Le operazioni intracraniche possono essere ricostruttive e decostruttive. Tutti i chirurghi tendono a eseguire interventi ricostruttivi, che consentono di spegnere l'aneurisma mantenendo tutte le arterie principali e principali. Nei casi in cui, a causa delle peculiarità della posizione anatomica e della forma del sacco aneurismatico, non può essere disattivato in modo ricostruttivo; Spegni l'aneurisma insieme all'arteria. Molto spesso, tale operazione termina con un infarto cerebrale e lo sviluppo di un grave deficit neurologico nel paziente. Talvolta i neurochirurghi in tali situazioni preferiscono non spegnere l'arteria, ma avvolgono l'aneurisma con un muscolo o materiali sintetici speciali per rafforzare il muro dall'esterno con lo sviluppo di fibrosi in risposta a un corpo estraneo.

Introduzione endovascolare delle operazioni sono eseguite staccabile catetere a palloncino nel lume dell'aneurisma attraverso l'arteria carotide comune (aneurisma carotideo) o attraverso la femorale (aneurisma basilare-pool vertebrobasilare). Per disattivare l'aneurisma dal circolo utilizzando uno speciale catetere a palloncino progettare FA Serbinenko. Il palloncino viene inserito nella cavità dell'aneurisma sotto rentgenkontrolem, riempito con materiale siliconico rapido indurimento. Il volume iniettato silicone deve corrispondere esattamente il volume della cavità interna dell'aneurisma. Il superamento di tale importo può portare alla rottura della sacca aneurismatica. L'introduzione di un volume inferiore non fornirà un occlusione affidabile dell'aneurisma. In alcuni casi, non è possibile spegnere il palloncino aneurisma, pur mantenendo la pervietà delle arterie. In questi casi, si deve sacrificare portante dell'arteria, chiudendo con un aneurisma. Prima di spegnere il test dell'aneurisma occlusione viene effettuata introducendo nella bottiglia salina. Se entro 25-30 minuti senza deficit neurologici approfondisce, il pallone viene riempito con silicone e sempre lasciato nell'arteria portante cavità tagliando con un aneurisma. Negli ultimi dieci anni per sostituire i cilindri in maggior parte delle cliniche devono essere separati mikrospirali. I prodotti più innovativi del nuovo acciaio tecnologie elettroliticamente separati platino mikrospirali. Nell'agosto del 2000, più di 60.000 pazienti erano operati con questo metodo in tutto il mondo. La probabilità di chirurgia ricostruttiva utilizzando la spirale è molto più elevato e la probabilità di rottura dell'aneurisma intraoperatoria inferiore con l'uso del contenitore.

Valutando entrambi i metodi, si dovrebbe notare che fino ad ora il posto principale è occupato dall'intracranico. E questo metodo, in quanto più affidabile e gestibile, è necessario eseguire la maggior parte delle operazioni. Le operazioni endovascolari dovrebbero essere eseguite solo per quegli aneurismi, il cui spegnimento diretto è associato a significativa traumatizzazione del cervello.

Caratteristiche della tecnica chirurgica per l'estirpazione delle malformazioni artero-venose

Estirpazione o rimozione di malformazione artero-venosa, si riferisce alle operazioni più complesse in neurochirurgia. Richiede non solo l'alta tecnica chirurgica del chirurgo e una buona attrezzatura tecnica della sala operatoria (microscopio, microstrumentazione), ma anche la conoscenza delle caratteristiche dell'estrusione. Per AVM non può essere trattato come un tumore, non può essere rimosso in parti, è necessario distinguere con precisione i vasi arteriosi principali dalle vene drenanti, essere in grado di isolarli sequenzialmente, coagulare e attraversare. Il sanguinamento che si verifica durante l'intervento chirurgico dai vasi dell'AVM, il chirurgo non preparato può essere fonte di confusione e qualsiasi panico in tale operazione è irto di gravi conseguenze, fino a un risultato letale. Pertanto, un chirurgo che si trova in un'operazione così complessa, è necessario conoscere tutte le sue caratteristiche, le possibili complicazioni e i metodi per gestirle.

La prima condizione è che non si può andare in chirurgia senza avere un'idea completa delle dimensioni della malformazione, della sua posizione e di tutte le fonti di afflusso di sangue. L'errore può portare al fatto che il chirurgo durante l'operazione incontra inevitabilmente le pareti dell'AVM e li danneggia. La finestra di trapanazione delle dimensioni insufficiente complica notevolmente le azioni del chirurgo e consente il funzionamento atraumatico. La finestra di trapanazione deve essere 1,5-2 volte più grande della dimensione massima dell'AVM.

La dura madre viene aperto arcuata frange taglio su tutti i lati da AVM e superare le sue dimensioni 1,5-2 cm. Convexital luogo della AVM è molto importante non danneggiare le vene di drenaggio, che sono spesso sagomati e la trasmissione attraverso la pelle assottigliata. Eversione della dura è anche un momento importante e cruciale. Da un lato, la busta può essere saldato alle vene drenanti e vasi AVM, e dall'altro - shell Contenitori potrebbe partecipare l'apporto di sangue al AVM. Questa fase deve essere eseguita con l'utilizzo di ottiche e se non si può facilmente separare il guscio dai vasi AVM, dovrebbe essere tagliato taglio frange e lasciare.

È importante valutare correttamente i confini della malformazione e oltre il perimetro del perimetro, gusci aracnoidi e teneri coagulati e sezionati. Le vene drenanti persistono. Le arterie principali di alimentazione si trovano nelle cisterne subaracnoidali o nei solchi profondi, quindi possono essere isolate con un trauma minimo.

Determinando le fonti di afflusso di sangue, è necessario distinguere tra loro il principale e il secondario. L'inizio della malformazione artero-venosa dovrebbe essere vicino alle principali fonti di afflusso di sangue, ma non si può danneggiare e spegnere le vene di drenaggio. AVM esiste un equilibrio tra influente e il sangue che scorre, il deflusso di sangue minima difficoltà porta inevitabilmente ad un forte aumento del volume AVM, Iperinflazione vene e rottura simultanea di più di essi. Se i vasi di superficie non sono danneggiati, ma intracerebrali, il sangue si riversa nel cervello e negli spazi subaracnoidi, causando un forte prolasso del cervello. Per evitare ciò, dovresti conoscere le seguenti regole:

1. L'AVM è allocata e conduce le arterie a una distanza dalle principali vene di drenaggio.
2. Se le arterie principali e le vene drenanti si trovano vicine, utilizzando la microtecnologia, la vena drenante viene espulsa e recintata con strisce di cotone.
3. Se la parete venosa si danneggia durante l'isolamento e l'emorragia è grave, non è possibile comprimere o coagulare. È necessario attaccare una striscia di ovatta inumidita con perossido di idrogeno e premerla con una spatola in modo che l'emorragia diminuisca, ma il sangue scorre attraverso la vena.
4. La coagulazione o il taglio della vena determinano una diminuzione del flusso di sangue e delle complicanze già descritte, quindi è meglio attendere e raggiungere l'emostasi completa senza spegnere la vena. Anche se la prima volta che il sangue penetra oltre la giacca imbottita, non correre. Dopo 5-10 minuti, l'emorragia di solito si interrompe. È ancora meglio effettuare un'emostasi con una spugna emostatica come "Spongostan".
5. Prima di coagulare l'arteria principale, è necessario assicurarsi che questa non sia una vena, perché e il sangue scarlatto scorre nelle vene. Ma poiché la parete venosa è più sottile della parete arteriosa, è più rossa rispetto all'arteria. A volte un flusso turbolento di sangue può essere visto attraverso il microscopio. Le arterie hanno un debole colore rosa. Con la coagulazione con una corrente debole, la parete venosa si contragga facilmente e una grande arteria si presta liberamente alla coagulazione. Ma questo non è sufficiente per identificare con precisione l'arteria e la vena. In caso di dubbio, puoi mettere una clip vascolare rimovibile sull'arteria putativa. Se nessuna reazione è seguita, allora è una nave arteriosa. Se, letteralmente, AVM inizia ad aumentare di volume e la pulsazione aumenta, la vena viene tagliata e la clip deve essere rimossa immediatamente.
6. È necessario distinguere le malformazioni da tutti i lati, ma principalmente dalle fonti di afflusso di sangue. In questo caso, un'aspirazione sottile resecato il tessuto cerebrale, che si trova prima del corpo della malformazione, ma in modo da non ferire i suoi vasi. Tutte le arterie e le vene secondarie che si verificano sul percorso sono sequenzialmente coagulate e intersecate. Tali navi possono essere diverse decine. Se il sanguinamento non si verifica dal corpo della malformazione, ma dai vasi di testa o di prelievo a 1,5-2 mm di diametro, devono essere coagulati con pinzette bipolari.
7. Quando le arterie di alimentazione principali sono disattivate, il volume della malformazione può diminuire e il suo colore diventa più scuro. Tuttavia, non si dovrebbe riposare finché l'AVM non viene rimosso completamente, perché Le arterie secondarie che possono causare gravi emorragie quando la parete malformativa è danneggiata non sono ancora state disattivate.
8. Rimozione della AVM, il chirurgo può lasciare inosservati i suoi siti nel midollo. Questo è particolarmente pericoloso se l'afflusso arterioso al loro salvato, ed il deflusso è rotto. In questi casi, subito dopo la rimozione di malformazione artero-venosa può iniziare "rigonfiamento" del cervello e sanguinamento dalle pareti della lesione cerebrale. Possono esserci diverse fonti di sanguinamento. Siti Bleeding bisogno di coprire con le strisce di cotone, premere leggermente con una spatola e rapidamente avviare in sequenza attorno a ciascuna fonte di sanguinamento, resecare midollare di aspirazione e di trovare coagulare leader ufficiale nave un'arteria o klipirovat esso.
9. Prima di chiudere la ferita, è necessario assicurarsi che l'emostasi sia affidabile, per la quale l'anestesista crea artificialmente una lieve ipertensione arteriosa. Non è possibile cucire il guscio su uno sfondo di bassa pressione sanguigna. Un certo numero di autori tenta di spiegare il gonfiore acuto del cervello dopo la rimozione di AVM dalla sua iperemia acuta, a causa dell'eliminazione della fonte di "rivelazione". Soprattutto è pericoloso in quei casi in cui le principali arterie principali hanno una lunghezza di oltre 8 cm. Tuttavia, Yashargil è convinto che il "gonfiore" acuto sia solo una conseguenza dell'estirpazione non radicale dell'AVM.
10. Se, nonostante tutte le precauzioni, hai comunque spento prematuramente la vena di drenaggio e l'AVM aumentava di volume, dovresti urgentemente abbassare la pressione sanguigna a 70-80 mmHg. Questo può prevenire molteplici rotture delle sue navi e permettere di trovare arterie che si nutrono e di spegnerle in modo coerente.
11. Se tuttavia si sono verificati più scariche di vasi AVM, non correre a coagularli, questo aumenterà solo il sanguinamento. Premerli con strisce di cotone inumidite con perossido di idrogeno e appena possibile cerca di nutrire le arterie e spegnile. Solo queste tattiche salveranno la vita del paziente.
12. Se il chirurgo sovrastima le sue capacità e durante l'operazione si rende conto che non può produrre un'estirpazione radicale, può interrompere l'operazione se:
    • a) il deflusso da AVM non è stato violato;
    • b) l'afflusso arterioso ad esso è ridotto;
    • c) l'emostasi è ideale anche sullo sfondo dell'ipertensione arteriosa artificiale.
13. Non puoi intenzionalmente procedere alla rimozione parziale della malformazione artero-venosa.
14. Andando alla chirurgia, devi sempre pensare alla possibile trasfusione di sangue. Maggiore è la dimensione dell'AVM, più sangue sarà richiesto durante l'operazione.
15. La perdita di sangue fino a 1 litro può essere compensata con soluzioni di sostituzione del plasma, tuttavia, una grande perdita di sangue richiede trasfusioni di sangue. Si consiglia di eseguire il campionamento del sangue fino a 200 ml prima dell'operazione 1-2 volte nel paziente stesso e la reinfusione durante l'operazione. Ciò consente nella maggior parte dei casi di fare a meno del sangue del donatore.
16. La radicalità dell'estirpazione dell'AVM è indicata da un cambiamento nella colorazione di tutte le vene drenanti: diventano color ciliegia scuro. La conservazione di almeno una vena rossa brillante indica un'operazione non chirurgica.

Insieme all'estirpazione radicale della malformazione artero-venosa, l'occlusione endovascolare dell'AVM è stata introdotta negli ultimi anni. A tale scopo viene utilizzata l'introduzione di varie sostanze trombi nei vasi di malformazione. In precedenza si trattava di composizioni basate su composti collanti - cianocrilati. Ora la più promettente è l'embolina, che è una soluzione al 10% di poliuretano lineare a basso peso molecolare in dimetilsolfossido anidro. L'embolina durante il contatto con il sangue provoca un rapido sviluppo della trombosi fibrillare-elastica. Nella maggior parte dei casi, AVM può essere disattivato in subtotale (90-95%), questo è sufficiente per evitare la sua rottura ripetuta. L'occlusione endovascolare è più indicata per i pazienti con gangli sottocorticali AVM e un ponte, così come con l'AVM gigante di qualsiasi posizione. In un certo numero di casi, l'embolizzazione endovascolare dell'AVM viene eseguita come prima fase prima della sua estirpazione radicale. Ciò consente di ridurre la perdita di sangue durante un intervento chirurgico aperto.

Malformazioni di piccolo e medio volume possono anche essere coagulate da un fascio di protoni diretto, ma l'applicazione di questo metodo è possibile solo in cliniche dotate di un acceleratore lineare. A questo proposito, il metodo non ha ancora trovato ampia applicazione.

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