Opistorchiasi - Panoramica

L'opisthorchiasi (latino: opisthorchosis, inglese: opisthorchiasis, francese: opisthorchiase) è una bioelmintiasi focale naturale con meccanismo di trasmissione oro-fecale del patogeno, caratterizzata da un decorso lungo e da danni predominanti al sistema epatobiliare e al pancreas, una malattia causata dalla penetrazione nel corpo umano e dallo sviluppo in esso di una forma matura di elminto, la trematode del gatto.

Codice ICD-10

B66.0. Opistorchiasi.

Epidemiologia dell'opistorchiasi

L'opisthorchiasi è diffusa nel continente eurasiatico. È registrata in diversi paesi dell'Europa orientale e centrale. In Russia e nei paesi della CSI, i focolai di infezione più estesi si trovano nella Siberia occidentale, nel Kazakistan settentrionale (bacini dell'Ob e dell'Irtysh), nelle regioni di Perm e Kirov e nei bacini dei fiumi Kama, Vyatka, Dnieper, Desna, Seim, Donec settentrionale e Bug meridionale. La situazione più tesa si registra nella Siberia occidentale, dove si trovano i maggiori focolai di invasione dell'Ob e dell'Irtysh.

La fonte dell'infezione sono le persone infette da opistorchiasi, nonché gli animali domestici (gatti, maiali, cani) e i carnivori selvatici la cui dieta comprende il pesce.

L'infezione umana avviene attraverso il consumo di pesce crudo o non trattato, riscaldato, congelato o salato e contenente metacercarie vitali.

La suscettibilità naturale delle persone all'opisthorchiasi è elevata. I tassi di incidenza più elevati si registrano nella fascia d'età compresa tra i 15 e i 50 anni. Gli uomini sono leggermente più colpiti. L'infezione si verifica solitamente nei mesi estivi-autunnali. Si osservano spesso casi ripetuti di infezione dopo la guarigione. L'immunità è instabile. Il gruppo a rischio è rappresentato dai nuovi coloni che sono arrivati in aree endemiche e adottano in modo sconsiderato le tradizioni locali di consumo di pesce crudo.

Il tasso di infestazione della popolazione rurale nella regione del Medio Ob raggiunge il 90-95% e i bambini nel primo anno di vita sono spesso infetti. All'età di 14 anni, il tasso di infestazione dei bambini con questa elmintiasi è del 50-60% e tra la popolazione adulta raggiunge quasi il 100%.

L'opisthorchiasi di minore intensità si riscontra nei bacini del Volga e del Kama, degli Urali, del Don, del Dnieper,

Dvina Settentrionale, ecc. Focolai di opistorchiasi causati da O. viverini si trovano in Thailandia (in alcune province, dove fino all'80% della popolazione è affetto), così come in Laos, India, Taiwan e in diversi altri paesi del Sud-est asiatico. Nelle aree non endemiche, si registrano casi di opistorchiasi importati e persino malattie di gruppo. Il fattore di infezione in questi casi è il pesce infetto importato.

Con l'opisthorchiasi, molte malattie infettive si manifestano in forme più gravi. I pazienti affetti da opistorchiasi che hanno contratto la febbre tifoide hanno una probabilità 15 volte maggiore di sviluppare una predisposizione cronica alla salmonella.

O. felineus si sviluppa con un triplice cambio di ospite: il primo intermedio (molluschi), il secondo intermedio (pesci) e quello finale (mammiferi). Gli ospiti finali del parassita includono esseri umani, gatti, cani, maiali e varie specie di mammiferi selvatici la cui dieta include il pesce (volpe, volpe artica, zibellino, furetto, lontra, visone, ratto d'acqua, ecc.).

Dall'intestino degli ospiti finali, le uova di Opisthorchis completamente mature vengono rilasciate nell'ambiente. Le uova del parassita che cadono in un corpo idrico possono rimanere vitali per 5-6 mesi. Nell'acqua, l'uovo viene inghiottito da un mollusco del genere Codiella, da cui fuoriesce un miracidio, che poi si trasforma in una sporocisti. In esso si sviluppano delle redie, che poi penetrano nel fegato del mollusco, dove danno origine alle cercarie.

Tutti gli stadi larvali si sviluppano partenogeneticamente dalle cellule germinali (senza fecondazione). Durante la transizione da uno stadio all'altro, il numero di parassiti aumenta.

Il periodo di sviluppo dei parassiti nel mollusco, a seconda della temperatura dell'acqua, può variare da 2 a 10-12 mesi. Una volta raggiunto lo stadio invasivo, le cercarie fuoriescono dal mollusco e si riversano in acqua e, grazie alla secrezione di apposite ghiandole, si attaccano alla pelle dei pesci della famiglia delle carpe (tinca, ido, dace, carpa, breme, barbi, rutili, ecc.). Successivamente, penetrano attivamente nel tessuto sottocutaneo e nei muscoli, perdono la coda e, dopo un giorno, si incistano, trasformandosi in metacercarie, le cui dimensioni sono 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. Dopo 6 settimane, le metacercarie diventano invasive e i pesci che le contengono possono fungere da fonte di infezione per gli ospiti finali.

Nell'intestino dell'ospite definitivo, sotto l'azione del succo duodenale, le larve vengono rilasciate dalle membrane delle cisti e migrano verso il fegato attraverso il dotto biliare comune. Talvolta possono anche raggiungere il pancreas. Dopo 3-4 settimane dall'inizio dell'infezione negli ospiti definitivi, i parassiti raggiungono la maturità sessuale e, dopo la fecondazione, iniziano a rilasciare le uova. La durata di vita della trematode del gatto può raggiungere i 20-25 anni.

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Quali sono le cause dell'opistorchiasi?

L'opisthorchiasi è causata da Opistorchis felineus (fagosoma del gatto), appartenente alla famiglia dei vermi piatti (trematodi), classe dei trematodi. Ha un corpo piatto e allungato, lungo 8-14 mm e con un diametro di 1-3,5 mm; dotato di due ventose, una orale e una addominale. Gli Opisthorchis sono ermafroditi. Le uova sono di colore giallo pallido, quasi incolori, con una conchiglia liscia a doppio contorno, con coperchio su un polo leggermente ristretto e un piccolo ispessimento all'estremità opposta. Le dimensioni delle uova sono 23-24x11-19 µm.

Il patogeno ha un ciclo di sviluppo complesso. Oltre agli ospiti finali, ha due ospiti intermedi e un ospite aggiuntivo. Negli ospiti definitivi (principali), l'elminto parassita nello stadio sessualmente maturo del suo sviluppo. Dai dotti biliari, dalla cistifellea e dai dotti pancreatici dell'uomo e dei mammiferi carnivori (gatti, cani, volpi, volpi artiche, zibellini, ghiottoni, maiali domestici, ecc.), le uova del parassita penetrano nell'intestino insieme alla bile e poi si diffondono nell'ambiente.

Patogenesi dell'opistorchiasi

Dopo aver mangiato il pesce infestato, le metacercarie penetrano nello stomaco e nel duodeno e, dopo 3-5 ore, raggiungono i dotti biliari intraepatici, il loro principale habitat nel corpo dell'ospite finale. Nel 20-40% degli individui infetti, l'opistorchiasi si riscontra nei dotti pancreatici e nella cistifellea. Durante la migrazione e il successivo sviluppo, secernono enzimi e prodotti metabolici che hanno un effetto sensibilizzante e tossico diretto sull'organismo.

Il verme che causa l'opisthorchiasi fu scoperto nell'uomo da KN Vinogradov nel 1891 e fu da lui chiamato "falange siberiana", poiché il verme ha due ventose. Un verme sessualmente maturo è lungo da 4 a 13 mm e largo da 1 a 3 mm. La testa del parassita ha una ventosa orale. Il corpo del verme ha una seconda ventosa addominale. Un verme sessualmente maturo può rilasciare fino a 900 uova al giorno. Il ciclo di sviluppo del parassita prevede la sua permanenza nel corpo di due ospiti intermedi e un ospite finale. Quando le uova di opistorchiasi cadono in acqua, vengono inghiottite dal mollusco Bithynia inflata. Nell'intestino di questo mollusco, una larva, un miracidium, emerge dall'uovo. Quest'ultimo attraversa diverse fasi nel corpo del mollusco e si trasforma in redie, da cui infine emergono le cercarie. Le cercarie lasciano il corpo del mollusco, entrano in acqua e penetrano attraverso le squame nei muscoli della carpa. Lì si trasformano in metacercarie e rimangono finché il pesce non viene mangiato dall'ospite finale. Gli ospiti finali dell'opisthorchis sono esseri umani, gatti, cani, lupi, volpi e maiali. Sei settimane dopo l'infezione degli ospiti finali, i vermi sessualmente maturi iniziano a rilasciare le uova nell'ambiente.

L'opistorchiasi matura parassita i dotti del fegato e del pancreas. Il grado di invasione parassitaria può variare, da pochi individui a diverse migliaia. L'opistorchiasi si manifesta in due fasi: acuta e cronica. La fase acuta dell'opistorchiasi dura dalle 4 alle 6 settimane dopo l'infezione. Si manifesta come una malattia allergica acuta con sensibilizzazione dell'organismo ai prodotti dell'attività vitale dell'opistorchiasi. La reazione immunitaria nella fase acuta dell'opistorchiasi provoca danni alla mucosa degli habitat dei parassiti, alle pareti dei vasi sanguigni e al sistema nervoso. La fase cronica della malattia può durare anni e portare a gravi alterazioni dell'habitat dei parassiti. L'opistorchiasi, parassitando i dotti del fegato e del pancreas, ha un effetto meccanico, tossico e infettivo-allergico sulle pareti dei dotti biliari e dei dotti pancreatici. Il danno meccanico alla mucosa dei condotti causato dagli uncini e dalle ventose dei parassiti provoca un trauma e l'insorgenza di un'infezione secondaria, che provoca un'infiammazione produttiva delle pareti dei condotti.

Le alterazioni infiammatorie e sclerotiche delle pareti dei dotti sono più pronunciate e clinicamente significative nel dotto cistico e nella papilla duodenale maggiore e spesso ne determinano un netto restringimento o obliterazione. Queste alterazioni portano allo sviluppo di ipertensione biliare, alla dilatazione dei dotti intraepatici e alla comparsa di colangioectasia sotto la capsula di Glisson del fegato.

Nel parenchima epatico e nel pancreas si verificano anche processi sclerotici, che portano infine allo sviluppo di cirrosi epatica e pancreatite cronica. Tutte le manifestazioni morfologiche descritte dell'invasione da opistorchiasi, in combinazione con l'infezione secondaria, portano allo sviluppo di una serie di complicanze che richiedono un intervento chirurgico.

Quali sono i sintomi dell'opistorchiasi?

L'opistorchiasi ha un periodo di incubazione di 2-6 settimane dopo l'ingestione di pesce infetto. L'opistorchiasi è caratterizzata da un quadro clinico polimorfico.

L'opistorchiasi non ha una classificazione univoca. Si distingue una fase acuta di invasione, che può essere asintomatica o scomparire negli abitanti nativi di regioni endemiche durante una reinvasione o una superinfezione. Una forma clinicamente manifesta della fase acuta si osserva nelle persone arrivate in una regione endemica. La fase cronica della malattia in assenza di sintomi della fase acuta è classificata come primaria-cronica; se è preceduta da una fase acuta, come secondaria-cronica. Le lesioni d'organo (vie biliari, pancreas, stomaco e duodeno) possono persistere anche dopo la liberazione dall'opistorchiasi, pertanto alcuni autori distinguono una fase residua della malattia.

Nella fase cronica dell'opistorchiasi, i pazienti lamentano solitamente un dolore costante e lancinante nella zona del fegato, che si intensifica a stomaco vuoto, una sensazione di pesantezza all'ipocondrio destro e sintomi dispeptici. Con l'insorgenza di complicazioni, la natura dei disturbi cambia.

La complicanza più comune dell'opistorchiasi è la stenosi del dotto cistico. Clinicamente, si manifesta come colecistite ostruttiva con dolore in ipocondrio destro, sintomi di Murphy e Ortner positivi e ingrossamento della colecisti. Colangite purulenta e ittero meccanico vengono diagnosticati nel 10% dei pazienti. Nella colecistite ostruttiva acuta, si osservano dolore intenso in ipocondrio destro che si irradia alla spalla e alla scapola destre, vomito e sintomi di intossicazione purulenta. La palpazione rivela dolore acuto e sintomi di irritazione peritoneale nell'area della colecisti, la cui base è spesso palpabile. Circa la metà di questi pazienti viene trattata chirurgicamente.

Il sintomo principale delle stenosi della papilla duodenale maggiore, oltre al dolore, è considerato la colorazione itterica della sclera e della cute, le feci acoliche e le urine scure. In caso di colangite concomitante, si osservano febbre alta e brividi con sudorazione profusa. È importante notare che, in caso di stenosi della porzione distale del dotto biliare comune e della papilla duodenale maggiore, l'ittero può manifestarsi senza un attacco di dolore. In questo caso, una cistifellea ingrossata simula il sintomo di Courvoisier, caratteristico dei tumori della testa del pancreas. Nei casi gravi con invasione prolungata da opistorchiasi, a volte si manifesta una colangite sclerosante, caratterizzata da ittero progressivo con epatosplenomegalia e sviluppo di cirrosi biliare epatica.

Le cisti epatiche da opistorchiasi non vengono rilevate molto spesso; si localizzano solitamente ai margini dell'organo, più spesso nel lobo sinistro, e sono di natura ritentiva. Clinicamente, si manifestano con dolore all'ipocondrio destro nei pazienti con decorso cronico della malattia. Alla palpazione, si riscontra un fegato ingrossato, noduloso e leggermente dolente.

Gli ascessi epatici nell'opistorchiasi sono una complicanza della colangite purulenta. Clinicamente, si manifestano con gravi condizioni del paziente, forte dolore in ipocondrio destro e febbre alta. Il fegato è ingrossato e dolente alla palpazione. Gli ascessi da opistorchiasi sono classificati come ascessi colangiogeni. Sono spesso multipli.

La pancreatite da opistorchiasi può essere sia acuta che cronica. Le sue manifestazioni non differiscono significativamente dalla pancreatite causata da altre cause.

Come viene diagnosticata l'opistorchiasi?

La diagnosi di opistorchiasi viene stabilita sulla base di dati clinici, epidemiologici e di laboratorio: consumo di pesce non trattato termicamente e leggermente salato nelle regioni endemiche; febbre, sindrome tossico-allergica; leucocitosi ed eosinofilia nel sangue; nella fase cronica - sintomi di colecistopancreatite, gastroduodenite.

L'opistorchiasi viene diagnosticata mediante EGDS, colecistografia, intubazione duodenale, ecografia degli organi addominali e determinazione dell'acidità del succo gastrico.

Studi di laboratorio e strumentali

Tra i metodi di laboratorio per la diagnosi dell'opisthorchis, i seguenti sono considerati prioritari: esame coprologico, sondaggio duodenale e reazioni immunologiche. Nei test immunologici, viene eseguita una reazione di precipitazione in gel, ma questa reazione può essere positiva anche per altre elmintiasi. L'esame coprologico rivela la presenza di uova di opisthorchis nelle feci. In questo caso, l'esame coprologico deve essere ripetuto più volte. Nel sondaggio duodenale, le uova del parassita vengono rilevate al microscopio nella bile ottenuta. Sono particolarmente numerose nella porzione "B".

L'ecografia rivela una colecisti di grandi dimensioni e una stenosi del dotto cistico. Questa è solitamente associata a dilatazione dei dotti biliari intraepatici e fibrosi periduttale. In caso di stenosi del dotto biliare comune, si osserva la sua dilatazione e si riscontra una colangioectasia. Anche la presenza di cisti da opistorchiasi e ascessi epatici è chiaramente evidenziata dall'ecografia. Durante questo esame, viene confermata anche la presenza di linfoadenite pericoledochea.

La fibrogastroduodenoscopia rivela un quadro di duodenite e deposizione di fibrina sulla mucosa duodenale sotto forma di "semola". La colangiopancreatografia retrograda rivela la presenza di stenosi dei dotti biliari, cisti, ascessi epatici e dilatazione dei dotti biliari, nonché colangioectasie. Una caratteristica delle stenosi dei dotti biliari nell'opistorchiasi è la loro lunghezza piuttosto elevata.

Durante la laparotomia, si osserva dilatazione dei dotti biliari, soprattutto sulla superficie inferiore del fegato, principalmente nel lobo sinistro dell'organo, la presenza di colangioectasie, una colecisti dilatata, dilatazione dei dotti biliari extraepatici e linfonodi pericoledochi ingrossati e infiammati. Durante la colangiografia intraoperatoria, in caso di invasione da opistorchiasi, si osserva una massiccia fuoriuscita di parassiti dai dotti biliari, soprattutto dopo l'introduzione di farmaci contenenti iodio nei dotti.

Diagnosi differenziale

In caso di ittero meccanico con presenza di colecisti dilatata, è opportuno effettuare una diagnosi differenziale tra opistorchiasi e tumori della testa del pancreas. Ciò è particolarmente importante in presenza di pancreatite pseudotumorale da opistorchiasi.

Vivere in un'area endemica, mangiare pesce crudo e secco, effettuare l'esame coprologico, l'intubazione duodenale e le reazioni immunologiche sono i segnali guida per la corretta diagnosi dell'opistorchiasi.

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Esempio di formulazione della diagnosi

Opistorchiasi acuta (cronica). Complicanze: colecistite ostruttiva da opistorchiasi, stenosi del dotto biliare comune distale.

Con o senza ittero, cisti epatica da opistorchiasi, ascesso epatico da opistorchiasi, pancreatite da opistorchiasi acuta o cronica (dolorosa, pseudotumorale, cisti pancreatica).

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Screening

Gli esami di screening dovrebbero riguardare tutti i pazienti che necessitano di cure mediche in aree endemiche e includere esami coprologici, immunologici ed ecografici.

Come si cura l'opistorchiasi?

L'obiettivo del trattamento è la sverminazione e l'eliminazione dei disturbi causati dalle complicanze dell'opistorchiasi. La sverminazione viene eseguita ambulatorialmente e le complicanze dell'opistorchiasi costituiscono un'indicazione al ricovero in un ospedale chirurgico.

L'opisthorchiasi viene trattata in modo completo e personalizzato, tenendo conto delle patologie concomitanti. I pazienti vengono ricoverati in ospedale secondo le indicazioni cliniche. Viene prescritto un regime alimentare delicato, con la dieta n. 5 per 6 mesi.

Trattamento farmacologico

Per la sverminazione dell'opisthorchiasi, si utilizza un ciclo di trattamento di un giorno con biltricid (praziquantel). Il ciclo di trattamento richiede una dose di 60 mg del farmaco per chilogrammo di peso corporeo del paziente. Dopo un ciclo di terapia epatotropica preliminare, il paziente assume la dose necessaria del farmaco in 6 dosi al giorno. L'efficacia di tale trattamento vermifugo raggiunge l'80-90%. Il giorno successivo, viene eseguita l'intubazione duodenale di controllo.

Il farmaco di scelta è il praziquantel o il suo analogo nazionale azinox. L'opistorchiasi viene solitamente trattata ambulatorialmente (ad eccezione dei pazienti con sintomi pronunciati della fase acuta, gravi danni d'organo e manifestazioni tossico-allergiche). Nella fase acuta, la terapia inizia dopo la scomparsa della febbre e l'eliminazione dell'intossicazione e dei sintomi allergici.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico viene utilizzato solo in caso di complicanze dell'invasione dell'opistorchiasi. Comprende colecistectomia, interventi sui dotti biliari extraepatici e interventi per complicanze a carico di fegato e pancreas.

L'opinione di alcuni chirurghi secondo cui in caso di colecistite da opistorchiasi sia necessario limitarsi alla disinfezione della colecisti mediante colecistostomia non ha fondamento. L'infondatezza di questa posizione è dimostrata dalla marcata compromissione della funzione contrattile della colecisti durante l'invasione da opistorchiasi. In caso di colecistite da opistorchiasi, la colecisti praticamente non funziona e diventa una fonte di infezione cronica. Inoltre, nel 90% dei casi la colecistite da opistorchiasi è accompagnata da calcoli biliari. Inoltre, in presenza di calcoli biliari è impossibile combattere efficacemente la colangite, che viene rilevata nell'80% dei casi. La disinfezione dei dotti biliari mediante colecistostomia è impossibile a causa delle stenosi del dotto cistico. Pertanto, nei casi di colecistite da opistorchiasi, colangite e stenosi dei dotti biliari extraepatici, la colecistectomia è considerata l'intervento di scelta.

La condizione dei dotti biliari extraepatici viene necessariamente valutata mediante colangiografia intraoperatoria e coledocoscopia. In presenza di una stenosi del coledoco distale o della papilla duodenale, il passaggio della bile nell'intestino viene necessariamente ripristinato applicando una coledoco-duodenoanastomosi o una coledoco-digiunostomia sull'ansa di Roux-en-Y dell'intestino. La papillosfinterotomia endoscopica per le stenosi da opistorchiasi viene raramente eseguita, poiché il restringimento dei dotti in questa patologia è solitamente prolungato e non può essere eliminato intervenendo sul tratto terminale del coledoco.

La formazione di anastomosi biliodigestive nelle stenosi da opistorchiasi deve essere associata a un drenaggio sopra-anastomotico per la successiva disinfezione dei dotti biliari extraepatici. Il lavaggio quotidiano dei dotti con soluzioni iodate e antibiotici nel periodo postoperatorio consente di eliminare la colangite e, nel 90% dei casi, di liberare i pazienti dall'invasione da opistorchiasi senza ulteriore terapia.

In caso di cisti epatiche da opistorchiasi, si esegue la resezione epatica, mentre in caso di ascessi epatici da opistorchiasi, si esegue il drenaggio. Gli ascessi singoli possono essere rimossi mediante resezione delle parti interessate del fegato.

In caso di cisti da opistorchiasi della coda e del corpo del pancreas, si esegue la resezione delle sezioni interessate insieme alla cisti. In caso di cisti della testa, si esegue la resezione della parete anteriore della cisti e la criodistruzione delle pareti rimanenti.

Possibili complicanze postoperatorie. Con un intervento chirurgico radicale con ripristino del passaggio della bile nell'intestino, la probabilità di complicanze è bassa. Dopo interventi chirurgici su cisti, possono svilupparsi peritonite biliare e pancreatite postoperatoria. L'uso della criotecnica riduce il rischio di pancreatite. La mortalità dopo colecistectomia e interventi chirurgici sulle vie biliari è del 2-3%.

Ulteriore gestione

Dopo interventi chirurgici alla cistifellea e alle vie biliari, il paziente è inabile al lavoro per tre o quattro settimane. Dopo interventi al fegato e al pancreas, il periodo di inabilità è di due mesi, mentre sono necessarie condizioni di lavoro più agili per 6-12 mesi.

Come prevenire l'opistorchiasi?

Per prevenire l'opisthorchiasi, non si dovrebbero mangiare carpe crude.

Qual è la prognosi dell'opistorchiasi?

In assenza di complicanze batteriche, l'opistorchiasi ha generalmente una prognosi favorevole. Una prognosi grave è quella in caso di sviluppo di processi purulenti nei dotti biliari, peritonite biliare e pancreatite acuta, mentre è sfavorevole in caso di sviluppo di colangiocarcinoma o tumore al fegato.