Osteomielite odontogena cronica

La conseguenza dell'osteomielite acuta complicata può diventare osteomielite odontogena cronica - una grave patologia dentale che si manifesta con una reazione infiammatoria purulenta e un accumulo di masse purulente nelle cavità del tessuto osseo. Colpisce l'osso, il midollo osseo e i tessuti molli circostanti sullo sfondo della precedente sensibilizzazione del corpo. La malattia ha ovviamente diverse varianti, le sue caratteristiche diagnostiche e terapeutiche.[1]

Epidemiologia

Nell'infanzia, l'osteomielite odontogena cronica è causata prevalentemente da microrganismi anaerobi obbligati e anaerobi facoltativi. La composizione della microflora purulenta dipende dall'età del paziente. Pertanto, più il paziente è anziano, maggiore è il numero di associazioni e di anaerobi stretti che può essere discusso.

È stato scoperto che nell'osteomielite odontogena la microflora è spesso rappresentata in media da cinque o sei varietà di microrganismi aerobici e anaerobici, o più.

L’osteomielite odontogena cronica non è una condizione insolita nella pratica dei chirurghi dentali. Si verifica con la stessa frequenza della periostite della mandibola o della parodontite cronica. Tra tutti i casi di osteomielite la quota del processo patologico odontogeno rappresenta circa il 30%. La malattia si riscontra più spesso nelle persone giovani e di mezza età (l'età media dei malati è di 25-35 anni). Gli uomini si ammalano un po’ più spesso delle donne. Nella maggior parte dei casi, è interessata la mascella inferiore.

Le cause Osteomielite odontogena cronica.

La causa principale dell'osteomielite odontogena cronica è in realtà l'osteomielite acuta, che non è stata trattata o è stata trattata in modo errato o incompleto. A sua volta, la patologia acuta può svilupparsi a causa di molteplici cause, strettamente correlate all'ingresso di agenti patogeni nel tessuto osseo attraverso il sistema circolatorio. I "colpevoli" diventano più spesso batteri, meno spesso - virus e infezioni fungine.

L'infezione dell'osso si verifica a causa dei seguenti fattori:

• traumi dentali, denti cariati, altre patologie dentali, tra cui parodontite, periostite, granuloma, ecc.;
• sepsi, batteriemia;
• qualsiasi malattia infettiva acuta e cronica nel corpo;
• Mancanza di igiene orale o osservanza non sufficientemente attenta delle norme igieniche;
• bolle sul viso;
• otite media purulenta, tonsillite;
• scarlattina;
• Reazioni infiammatorie ombelicali (complicanze purulento-settiche);
• difterite.

Nell'infanzia le cause sono spesso specifiche, poiché legate alle caratteristiche anatomiche e funzionali del corpo del bambino. Pertanto, tra le cause "pediatriche" più comuni ci sono le seguenti:

• crescita ossea attiva;
• il cambiamento dei denti da latte e la formazione dei molari permanenti;
• alterazione della struttura maxillo-facciale;
• diradamento delle placche dentali e ampi spazi tubolari;
• un'estesa rete capillare;
• sistema immunitario imperfetto, eccessiva suscettibilità agli agenti patogeni.

L'osteomielite odontogena si verifica quando gli agenti patogeni entrano dai denti malati o da altri focolai infettivi dentali.[2]

Fattori di rischio

• Caratteristiche fisiologiche e anatomiche della struttura della mascella:
  • Crescita attiva del sistema osseo;
  • cambiamenti nella sostituzione dei denti decidui;
  • canali Haversiani allargati;
  • trabecole sensibili dell'osso;
  • midollo osseo mieloide suscettibile alle infezioni;
  • estesa rete sanguigna e linfatica.
• Difese deboli non specifiche, indebolite da affaticamento, stress, ipotermia, malattie infettive (ARVI, adenovirus, ecc.), lesioni, altre condizioni patologiche.
• Immunopatologie, sia congenite che acquisite, associate a diabete mellito, emopatologie, ecc.
• Disturbi immunologici generali, patologia odontogena esistente prolungata, cambiamenti sfavorevoli nei tessuti e nei vasi del midollo osseo.

Patogenesi

Ad oggi, sono note le seguenti versioni patogenetiche dello sviluppo dell'osteomielite odontogena cronica:

1. Versione infettiva-embolica del Bobrov-Lexer: la reazione infiammatoria dell'osso si sviluppa a causa del trasporto embolico dell'agente infettivo con il suo blocco nei segmenti terminali dei vasi capillari o quando sono trombizzati. Il disturbo del flusso sanguigno e il trofismo osseo improprio portano alla necrosi ossea e la successiva infezione comporta lo sviluppo di infiammazione purulenta.
2. La versione del condizionamento allergico del Dr. S. Derijanov: l'indebolimento osseo si verifica a causa degli effetti tossici dei corpi autoimmuni riformati, come risposta alla ripetuta penetrazione di proteine ​​"estranee".
3. La reazione infiammatoria si estende oltre i confini parodontali e la fonte primaria e l'area di ingresso degli agenti infettivi diventa la precedente patologia delle strutture dentali dei tessuti molli o duri, nonché del parodonto.
4. I processi di rigenerazione nel periostio e nell'osso nell'osteomielite acuta sono assenti o insufficientemente manifestati, il che porta alla predominanza della distruzione ossea e alla formazione dei seguenti focolai distruttivi.

Sintomi Osteomielite odontogena cronica.

Dal momento in cui l'infezione entra nel tessuto osseo alla comparsa delle prime manifestazioni patologiche può passare molto tempo. All'inizio, il paziente inizia a provare disagio durante la masticazione del cibo, quindi in uno stato calmo. La periostite inizia a svilupparsi. Con l’aumento dei fenomeni infiammatori il quadro clinico si amplia:

• la sindrome del dolore aumenta, c'è un'irradiazione all'orecchio, alla tempia;
• i tessuti orali si gonfiano, le gengive diventano dolorose;
• I denti del lato infiammato diventano patologicamente mobili;
• difficoltà a masticare e deglutire il cibo;
• nell'osteomielite odontogena mandibolare, talvolta la zona del mento è insensibile;
• c'è l'alito cattivo;
• impedimenti nel linguaggio;
• i linfonodi regionali sono ingranditi;
• cambia la rotondità del viso.

Con lo sviluppo di un ascesso purulento, la temperatura aumenta, si forma un canale fistoloso attraverso il quale le masse purulente scorrono verso l'esterno.

Dopo il periodo acuto (circa 2 settimane), la patologia passa allo stadio subacuto: la massa purulenta fuoriesce attraverso la fistola, il gonfiore si attenua, il dolore si attenua, ma permangono problemi di masticazione, i denti sono ancora mobili (possono anche cadere). Quindi si forma direttamente il decorso cronico dell'osteomielite odontogena. Il quadro clinico diventa più lento, per diverse settimane si verifica il rigetto dei tessuti. Dopo qualche tempo, attraverso il canale fistoloso fuoriescono tessuti necrotizzati insieme a pus, oppure si nota lo sviluppo di un vasto ascesso.[3]

Prima di tutto, nell'esacerbazione dell'osteomielite odontogena cronica, ci sono segni di intossicazione generale:

• temperatura elevata;
• debolezza generale, malessere, brividi;
• dispepsia;
• il paziente è passivo, la pelle è pallida, le condizioni generali sono da moderate a gravi.

All'esame esterno è degna di nota l'asimmetria facciale dovuta ad edema collaterale dei tessuti molli. C'è un infiltrato simile a un muft, i denti sul lato interessato sono mobili, c'è edema della gengiva e piega transitoria della mucosa. I tessuti sono iperemici, la gengiva è dolente alla palpazione.

I linfonodi regionali sono ingrossati e dolorosi. Il paziente non riesce ad aprire la bocca, oppure la apre con difficoltà e in modo incompleto. C'è un odore putrido dalla cavità orale.[4]

Osteomielite odontogena cronica nei bambini

Caratteristiche del decorso dell'osteomielite odontogena nell'infanzia:

• La cronicità del processo nei bambini è molto meno frequente che nei pazienti adulti;
• più spesso si sviluppano complicazioni come linfoadenite, flemmoni, ascessi;
• Se il processo patologico si estende ai rudimenti dei denti può verificarsi un'adentia parziale;
• la patologia nei denti frontali non è così grave come nei molari;
• L'osteomielite odontogena pediatrica è caratterizzata da un inizio particolarmente intenso, un rapido sviluppo della risposta infiammatoria e un recupero più rapido (a condizione di un trattamento radicale competente);
• non vi è praticamente alcuna formazione di capsule di sequestro.

Fasi

Il decorso dell'osteomielite odontogena cronica attraversa tre fasi:

1. Nella prima fase, la sintomatologia acuta si attenua, gli indicatori di temperatura si stabilizzano alla normalità e anche i segni di intossicazione vengono livellati. Qualche tempo dopo l'inizio della reazione infiammatoria, si osserva un certo sollievo: la sindrome del dolore cessa di disturbare, i pazienti ritornano praticamente al loro stile di vita precedente. Una tale "pausa" può durare diverse settimane. Allo stesso tempo, nell'osso si formano spazi cavitari, la massa purulenta dai fori della fistola quasi non esce. All'esame esterno il gonfiore è presente solo in piccola misura.
2. Nella seconda fase, l'infiammazione ricorrente si sviluppa come una forma acuta di osteomielite odontogena, ma la temperatura non supera i +38°C, il dolore non è grave e possono non essere presenti segni di intossicazione. Il foro della fistola si ostruisce. La massa purulenta si diffonde alle strutture ossee e dei tessuti molli. È possibile sviluppare complicazioni sotto forma di flemmone o ascesso. La loro formazione provoca la comparsa di una sindrome da dolore intenso e febbre: la condizione si normalizza solo dopo la ripetuta fuoriuscita di pus all'esterno.
3. Il terzo stadio è caratterizzato dalla deformazione delle strutture ossee colpite sullo sfondo della recidiva dell'osteomielite odontogena cronica. Esternamente si notano curvature e cambiamenti nella dimensione dell'osso e del viso nel suo complesso.

Forme

A seconda del quadro clinico e radiologico si distinguono le seguenti forme di osteomielite odontogena cronica:

• distruttivo;
• produttivo;
• forma distruttivo-produttiva.

Comune a tutte le forme di osteomielite cronica è un decorso prolungato e ricadute periodiche, quindi la malattia richiede una terapia a lungo termine e un controllo medico.

Qualsiasi forma della malattia può essere considerata uno stato instabile che, sotto l'influenza di un fattore provocante (un forte calo dell'immunità a causa di un'infezione virale, stress, ipotermia, ecc.) si manifesterà nuovamente come una ricaduta.

• La variante distruttiva dell'osteomielite odontogena cronica coinvolge una grande percentuale del tessuto osseo. Nella zona della mucosa o della pelle compaiono canali fistolosi con granulazione sporgente. Le radiografie mostrano lisi ossea con formazione di sequestri.
• La variante distruttiva-produttiva è solitamente preceduta da osteomielite acuta e vi è uno stato di immunodeficienza secondaria. La distruzione e il ripristino del tessuto osseo avvengono in equilibrio. La sostanza ossea è fusa diffusamente (piccoli focolai sparsi e piccolo sequestro). La capsula di sequestro non è definita.
• La variante produttiva è altrimenti detta iperplastica: si sviluppa nei bambini e nei giovani adulti durante il periodo attivo dello sviluppo osseo facciale (circa 12-18 anni di età). Tale osteomielite è caratterizzata da un decorso particolarmente lungo e da frequenti recidive (circa 7 volte l'anno). Indicatori patogenetici di questa forma di lesioni odontogene: microrganismi virulenti e una debole risposta immunitaria del corpo. I focolai secondari dell'infezione sono solitamente rappresentati da denti infetti ed embrioni di denti morti. La radiografia rivela una marcata stratificazione del tessuto osseo periostale con un leggero disegno trabecolare e una piccola sclerosi focale.

A seconda della localizzazione del processo patologico, si distingue l'osteomielite odontogena mandibolare o mascellare.

• L'osteomielite odontogena cronica della mandibola si diffonde prevalentemente al lobo dell'osso alveolare, talvolta al corpo e al ramo mandibolare. Per caratteristiche anatomo-strutturali la patologia ha un decorso severo, si formano sequestri multipli piccoli e grandi (entro 6-8 settimane). In molti pazienti, a seguito di alterazioni distruttive, si verificano fratture patologiche, causate anche da una lieve contusione della mascella.
• L'osteomielite odontogena cronica della mascella è caratterizzata da uno sviluppo più rapido e da un decorso relativamente facile, a differenza delle lesioni mandibolari. La formazione dei sequestri avviene entro 3-4 settimane. La patologia diffusa è caratterizzata da cambiamenti distruttivi nella parete anteriore del seno mascellare e talvolta il processo si diffonde nella parte inferiore della cavità oculare.

Complicazioni e conseguenze

In molti casi, a condizione che il paziente venga tempestivamente indirizzato a specialisti di chirurgia maxillo-facciale e che vengano adottate misure terapeutiche adeguatamente progettate, i pazienti guariscono completamente.

Se il paziente si rivolge al medico in ritardo o riceve un trattamento inadeguato o errato, aumenta la probabilità di effetti avversi e complicazioni, come:

• recidiva (riqualificazione) di osteomielite odontogena cronica);
• deformità della mascella e del viso;
• Fratture patologiche (si verificano quando si verifica un piccolo impatto meccanico che non romperebbe un osso sano);
• flemmoni e ascessi dei tessuti facciali;
• trombosi vascolare, occlusione del seno cavernoso;
• infiammazione del mediastino.

Alcune delle complicazioni più comuni includono:

• Sepsi - il risultato di un processo infiammatorio purulento attivo - una patologia particolarmente complessa e pericolosa;
• diffusione dell'infezione purulenta nello spazio maxillo-facciale, formazione di ascessi e flemmoni;
• sviluppo di processi infiammatori nei seni;
• flebiti dei vasi venosi facciali;
• linfoadenite;
• lesioni infiammatorie dell'articolazione temporo-mandibolare, contratture muscolari;
• fratture traumatiche.

Il maggior numero di complicanze si verifica nei pazienti pediatrici e anziani.[5]

Diagnostica Osteomielite odontogena cronica.

Le misure diagnostiche nella sospetta osteomielite odontogena cronica iniziano con la raccolta dell'anamnesi e l'esame del paziente e continuano con la radiografia.

La raccolta dell'anamnesi consente di scoprire se una persona ha avuto un'osteomielite acuta (eventualmente senza ricorrere alle cure mediche o con il mancato rispetto delle raccomandazioni terapeutiche di base). In entrambi i casi viene effettuato un esame di follow-up completo del paziente.[6]

La sintomatologia dell'osteomielite odontogena cronica è generalmente ampia, quindi è quasi impossibile fare una diagnosi basata solo sul quadro clinico. Il paziente in molti casi è in grado di aprire la bocca normalmente, ma a volte l'apertura è incompleta, a causa di cambiamenti infiammatori nei muscoli masticatori.

I linfonodi sono normali o leggermente ingrossati e dolorosi alla palpazione.

L'esame del cavo orale rivela gonfiore infiammatorio, arrossamento delle mucose, un dente malato o una cavità patologicamente alterata di un dente precedentemente estratto. Sul lato mucoso o cutaneo sono presenti canali fistolosi attraverso i quali vengono sondati i sequestri formati.

La diagnostica strumentale è rappresentata principalmente dalla radiografia, dalla risonanza magnetica o dalla tomografia computerizzata. Alla radiografia sono presenti sequestri: è ottimale eseguire un'ortopantomografia o una radiografia nelle proiezioni anteriori e laterali per individuare la malattia. Nel decorso produttivo della malattia non si determina il sequestro, ma aumenta il volume della mineralizzazione dei tessuti, dovuto alla reazione periostale. Esternamente si rilevano asimmetria facciale e aumento del volume osseo.

Gli esami di laboratorio sono prescritti come parte delle misure diagnostiche generali. L'analisi del sangue mostra segni infiammatori, analisi delle urine - nessun cambiamento.[7]

Diagnosi differenziale

Malattie che richiedono diagnosi differenziale	Base per la diagnosi differenziale	Misure diagnostiche e criteri di valutazione
Granuloma sottocutaneo (odontogeno)	Processo infiammatorio odontogeno lento nel tessuto sottocutaneo del viso. Il focus infettivo primario è un dente malato, a livello del quale si forma un infiltrato arrotondato e indolore fino a 15 mm di diametro. La pelle sopra di essa acquisisce un colore nero-bluastro, sul lato della cavità orale si osserva una spinta, si avverte nello strato sottomucoso, partendo dalla corrispondente cavità dentale e fino all'infiltrato. Periodicamente si verifica la suppurazione dell'infiltrato e della sua apertura indipendente con formazione di una fistola: la quantità di secrezione purulenta è piccola. Lo spazio del granuloma è pieno di granulazioni lente.	Viene eseguito l'esame radiografico: panoramico, dentale, in proiezione mandibolare laterale. La microscopia rivela granulazioni di diversi stadi di maturità.
Actinomicosi della mascella	La patologia secondaria è associata alla diffusione di un'infezione specifica da un infiltrato dei tessuti molli vicino alla mascella. La struttura dell'infiltrato è densa, sono possibili più canali fistolosi, dai quali viene rilasciata una massa purulenta simile a una briciola. La forma primaria di actinomicosi presenta molte somiglianze con l'osteomielite iperplastica.	Vengono eseguiti l'esame microscopico della massa escreta, i test cutanei con actinolisato, la determinazione della reazione delle cellule immunocompetenti all'actinolisato.
Tubercolosi delle ossa mascellari	Tipici sono un decorso lento, dolore acuto, marcato ingrossamento e linfonodi dolorosi. Possono essere coinvolte altre ossa facciali e nella zona della reazione infiammatoria si formano caratteristiche cicatrici "retratte".	Vengono prescritti fluorografia (radiografia o TAC), test di Mantoux (nei bambini), coltura dell'essudato, test cutanei specifici.
Sifilide mascellare	La patologia si sviluppa a causa della fusione della gommosi delle strutture ossee nello stadio terziario della sifilide. Sono più spesso colpite le ossa nasali, le zone centrali dei processi palatali mascellari e il processo alveolare della mascella. Tipica è la formazione di aree rammollinti e di periostite ossificante (a seconda della forma della malattia).	Vengono utilizzati metodi diagnostici sierologici.
Processi tumorali benigni (suppurazione di cisti odontogena, osteoclastoma, granuloma eosinofilo, osteoidosteoma).	I tumori benigni spesso crescono senza dolore, non ci sono segni infiammatori acuti. La diminuzione e l'aumento periodici del volume della neoplasia non sono caratteristici di tali patologie.	Vengono eseguite radiografie (proiezione panoramica, dentale, mandibolare laterale), tomografia computerizzata. L’esito dell’analisi istologica è decisivo.
Sarcoma di Ewing	La patologia presenta molti sintomi simili all'osteomielite cronica. Il sarcoma di Ewing è accompagnato da febbre, leucocitosi, dolore osseo locale, gonfiore. La progressione del tumore è inizialmente lenta, poi bruscamente accelerata. La formazione di sequestri non è tipica.	Vengono utilizzati raggi X, risonanza magnetica o computerizzata, biopsia. La diagnosi viene stabilita sulla base del risultato dell'analisi istologica.

Trattamento Osteomielite odontogena cronica.

Le procedure terapeutiche comprendono le seguenti fasi:

• Trattamento chirurgico:
  • estrazione di un dente focale;
  • periostomia;
  • osteoperforazione;
  • apertura del focolaio infiammatorio purulento peri-mandibolare.
• Terapia conservativa:
  • terapia antibiotica con macrolidi che inibiscono la crescita del 100% dei ceppi di Bacteroides e Fusobacterium, cefalosporine di III generazione, penicilline protette da inibitori;
  • Vancomicina e carbapenemi diventano farmaci di riserva in situazioni difficili;
  • assunzione di farmaci desensibilizzanti e immunocorrettori;
  • terapia vascolare e antinfiammatoria;
  • infusione e terapia vitaminica.

I criteri per un trattamento efficace sono l'assenza di dolore nella zona interessata, l'assenza di segni infiammatori e di fistole.

Possibili prescrizioni di farmaci:

• Cefazolina 500-1000 mg, Cefuroxima 750-1500 mg con Metronidazolo 0,5% 100 ml;
• Ketoprofene 100 mg per 2 ml o 150 mg per via orale (la versione prolungata è 100 mg), Ibuprofene 100 mg per 5 ml o 600 mg per via orale;
• emostatico Etamsilat 12,5% 2 ml per via endovenosa o intramuscolare.

Al termine del trattamento, il paziente viene registrato e osservato da uno specialista in chirurgia maxillo-facciale (visite - due volte l'anno). È obbligatoria una radiografia o una tomografia panoramica di controllo e, se indicato, vengono eseguite le protesi dentali.[8]

Prevenzione

Prevenire lo sviluppo dell'osteomielite odontogena cronica è del tutto possibile, ad esempio se si ascolta il consiglio dei medici e si seguono le seguenti raccomandazioni:

• osservare un'accurata igiene orale, disinfettare tempestivamente i focolai infettivi dentali - in particolare carie, pulpite e parodontite;
• visitare tempestivamente il dentista, non ignorare le prime manifestazioni della malattia;
• monitorare la salute dell'intero organismo;
• seguire rigorosamente tutti gli ordini del medico, non automedicare.

In generale, la prevenzione consiste nell'eliminare i fattori che potrebbero portare allo sviluppo dell'osteomielite odontogena, nonché nella razionalità del trattamento di questa malattia dalla sua fase acuta. È importante localizzare il processo infiammatorio purulento il più presto possibile, prevenire la necrosi del tessuto osseo e l'ulteriore sequestro: il paziente ai primi segni di patologia deve essere ricoverato in un reparto di degenza chirurgica.

Previsione

Purtroppo la malattia è spesso complicata da fratture patologiche, anchilosi del mascellare superiore, formazione di false articolazioni e contratture cicatriziali dei muscoli masticatori. Nel tipo produttivo della patologia si può sviluppare amiloidosi renale e cardiaca.

Per migliorare la prognosi, è importante cercare aiuto medico in modo tempestivo, disinfettare i focolai infettivi nel corpo, rafforzare l'immunità e soddisfare attentamente tutte le prescrizioni del medico.

A condizione che la diagnosi tempestiva della corretta gestione del paziente con osteomielite odontogena cronica nella maggior parte dei casi si concluda con la guarigione. Un decorso sfavorevole con diffusione ascendente della reazione purulento-infettiva può causare lo sviluppo di meningite, encefalite, ascesso cerebrale. Con la diffusione discendente c'è il pericolo di sviluppare un ascesso polmonare, una mediastinite, una sepsi. Tali complicazioni aumentano significativamente il rischio di morte.

Letteratura

Dmitrieva, LA Stomatologia terapeutica: una guida nazionale / a cura di LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2a ed. Mosca: GEOTAR-Media, 2021.