Osteomielite odontogena cronica

La conseguenza di un'osteomielite acuta complicata può trasformarsi in un'osteomielite odontogena cronica, una grave patologia dentale che si manifesta con una reazione infiammatoria purulenta e l'accumulo di masse purulente nelle cavità del tessuto osseo. Colpisce l'osso, il midollo osseo e i tessuti molli circostanti, sullo sfondo di una precedente sensibilizzazione dell'organismo. La malattia presenta diverse varianti, con caratteristiche diagnostiche e terapeutiche. [ 1 ]

Epidemiologia

Nell'infanzia, l'osteomielite odontogena cronica è causata prevalentemente da microrganismi anaerobi obbligati e anaerobi facoltativi. La composizione della microflora purulenta dipende dall'età del paziente. Pertanto, più il paziente è anziano, maggiore è il numero di associazioni e di anaerobi stretti.

Si è scoperto che nell'osteomielite odontogena la microflora è spesso rappresentata in media da cinque o sei varietà di microrganismi aerobi e anaerobi, o più.

L'osteomielite odontogena cronica non è una patologia rara nella pratica odontoiatrica. Si verifica con la stessa frequenza della periostite mandibolare o della parodontite cronica. Tra tutti i casi di osteomielite, la quota di processi patologici odontogeni rappresenta circa il 30%. La malattia si riscontra più frequentemente in persone giovani e di mezza età (l'età media dei malati è di 25-35 anni). Gli uomini sono leggermente più colpiti rispetto alle donne. Nella maggior parte dei casi, è colpita la mandibola.

Le cause osteomielite odontogena cronica

La causa principale dell'osteomielite odontogena cronica è in realtà l'osteomielite acuta, non trattata o trattata in modo errato o incompleto. A sua volta, la patologia acuta può svilupparsi a causa di molteplici cause, strettamente correlate all'ingresso di agenti patogeni nel tessuto osseo attraverso il sistema circolatorio. I "colpevoli" sono più spesso batteri, meno frequentemente virus e infezioni fungine.

L'infezione dell'osso si verifica a causa dei seguenti fattori:

• Traumi dentali, denti cariati, altre patologie dentali, tra cui parodontite, periostite, granuloma, ecc.;
• Sepsi, batteriemia;
• Qualsiasi malattia infettiva acuta e cronica del corpo;
• Mancanza di igiene orale o osservanza non sufficientemente attenta delle norme igieniche;
• Foruncoli sul viso;
• Otite media purulenta, tonsillite;
• Scarlattina;
• Reazioni infiammatorie ombelicali (complicanze purulento-settiche);
• Difterite.

Nell'infanzia, le cause sono spesso specifiche, in quanto legate alle caratteristiche anatomiche e funzionali del corpo del bambino. Pertanto, tra le cause "pediatriche" più comuni vi sono le seguenti:

• Crescita ossea attiva;
• Il cambio dei denti da latte e la formazione dei molari permanenti;
• Alterazione della struttura maxillo-facciale;
• Assottigliamento delle placche dentarie e ampi spazi tubulari;
• Una rete capillare estesa;
• Sistema immunitario imperfetto, eccessiva suscettibilità agli agenti patogeni.

L'osteomielite odontogena si verifica quando i patogeni entrano dai denti malati o da altri focolai infettivi dentali. [ 2 ]

Fattori di rischio

• Caratteristiche fisiologiche e anatomiche della struttura della mascella:
  • Crescita attiva del sistema osseo;
  • Cambiamenti nella sostituzione dei denti decidui;
  • Canali di Havers allargati;
  • Trabecole ossee sensibili;
  • Midollo osseo mieloide suscettibile alle infezioni;
  • Ampia rete sanguigna e linfatica.
• Difese deboli e non specifiche, indebolite da stanchezza, stress, ipotermia, malattie infettive (ARVI, adenovirus, ecc.), lesioni, altre condizioni patologiche.
• Immunopatologia, sia congenita che acquisita, associata a diabete mellito, emopatologie, ecc.
• Disturbi immunologici generali, patologia odontogena prolungata, alterazioni sfavorevoli nei tessuti e nei vasi del midollo osseo.

Patogenesi

Ad oggi sono note le seguenti versioni patogenetiche dello sviluppo dell'osteomielite odontogena cronica:

1. Versione infettivo-embolica della sindrome di Bobrov-Lexer: la reazione ossea infiammatoria si sviluppa a causa del trasporto embolico dell'agente infettivo con il suo blocco nei segmenti terminali dei vasi capillari, o quando questi sono trombizzati. Il disturbo del flusso sanguigno e il trofismo osseo alterato portano alla necrosi ossea, e la successiva infezione comporta lo sviluppo di infiammazione purulenta.
2. La versione del condizionamento allergico del Dott. S. Derijanov: l'indebolimento osseo si verifica a causa degli effetti tossici dei corpi autoimmuni riformati, come risposta alla ripetuta penetrazione di proteine "estranee".
3. La reazione infiammatoria si estende oltre i confini parodontali e la principale fonte e area di ingresso degli agenti infettivi diventa la patologia pregressa delle strutture dentali dei tessuti molli o dei tessuti duri, nonché del parodonto.
4. Nell'osteomielite acuta i processi di rigenerazione del periostio e dell'osso sono assenti o non sufficientemente manifestati, il che porta alla predominanza della distruzione ossea e alla formazione dei successivi focolai distruttivi.

Sintomi osteomielite odontogena cronica

Dal momento in cui l'infezione penetra nel tessuto osseo alla comparsa delle prime manifestazioni patologiche può passare molto tempo. Inizialmente, il paziente inizia ad avvertire fastidio durante la masticazione del cibo, poi - e in uno stato di calma - inizia a svilupparsi la periostite. Con l'aumento dei fenomeni infiammatori, il quadro clinico si amplia:

• La sindrome del dolore aumenta, c'è un'irradiazione all'orecchio, alla tempia;
• I tessuti orali si gonfiano, le gengive diventano doloranti;
• I denti sul lato infiammato diventano patologicamente mobili;
• Difficoltà a masticare e deglutire il cibo;
• Nell'osteomielite odontogena mandibolare, a volte la zona del mento è insensibile;
• C'è l'alito cattivo;
• Difetti del linguaggio;
• I linfonodi regionali sono ingrossati;
• Modifica la rotondità del viso.

Con lo sviluppo di un ascesso purulento, la temperatura aumenta e si forma un canale fistoloso attraverso il quale le masse purulente fuoriescono.

Dopo il periodo acuto (circa 2 settimane), la patologia passa allo stadio subacuto: la massa purulenta fuoriesce attraverso la fistola, il gonfiore si attenua, il dolore si attenua, ma permangono problemi di masticazione, i denti sono ancora mobili (possono anche cadere). Quindi si forma direttamente un decorso cronico di osteomielite odontogena. Il quadro clinico diventa più lento, per diverse settimane si verifica rigetto tissutale. Dopo un po' di tempo, i tessuti necrotizzati insieme al pus fuoriescono attraverso il canale fistoloso, oppure si nota lo sviluppo di un ascesso esteso. [ 3 ]

Innanzitutto, nell'esacerbazione dell'osteomielite odontogena cronica, si manifestano segni di intossicazione generale:

• Temperatura elevata;
• Debolezza generale, malessere, brividi;
• Dispepsia;
• Il paziente è passivo, la pelle è pallida, le condizioni generali sono da moderate a gravi.

All'esame esterno, si nota un'asimmetria facciale dovuta all'edema collaterale dei tessuti molli. È presente un infiltrato simile a un muft, i denti del lato interessato sono mobili, è presente edema della gengiva e della piega di transizione della mucosa. I tessuti sono iperemici, la gengiva è dolente alla palpazione.

I linfonodi regionali sono ingrossati e dolenti. Il paziente non riesce ad aprire la bocca, o la apre con difficoltà e in modo incompleto. Si percepisce un odore putrido proveniente dalla cavità orale. [ 4 ]

Osteomielite odontogena cronica nei bambini

Caratteristiche del decorso dell'osteomielite odontogena nell'infanzia:

• La cronicità del processo nei bambini è molto meno frequente che nei pazienti adulti;
• Più spesso si sviluppano complicazioni quali linfoadenite, flemmoni, ascessi;
• Se il processo patologico si estende ai rudimenti dei denti, può verificarsi un'adentizzazione parziale;
• La patologia nei denti frontali non è grave quanto quella nei molari;
• L'osteomielite odontogena pediatrica è caratterizzata da un esordio particolarmente intenso, da un rapido sviluppo della risposta infiammatoria e da una guarigione più rapida (a condizione di un trattamento radicale competente);
• Non si verifica praticamente alcuna formazione di capsula sequestrante.

Fasi

Il decorso dell'osteomielite odontogena cronica attraversa tre fasi:

1. Nella prima fase, la sintomatologia acuta si attenua, gli indicatori di temperatura si stabilizzano e i segni di intossicazione si attenuano. Qualche tempo dopo l'inizio della reazione infiammatoria, si osserva un certo sollievo: la sindrome dolorosa cessa di essere fastidiosa e i pazienti tornano praticamente al loro stile di vita precedente. Tale "calma" può durare diverse settimane. Contemporaneamente, si formano cavità ossee e la massa purulenta dai fori fistolosi non fuoriesce quasi per niente. All'esame esterno, il gonfiore è presente solo in minima parte.
2. Nella seconda fase, si sviluppa un'infiammazione ricorrente simile a quella di una forma acuta di osteomielite odontogena, ma la temperatura non supera i +38 °C, il dolore non è intenso e i segni di intossicazione potrebbero non essere presenti. Il foro fistoloso si ostruisce. La massa purulenta si diffonde all'osso e alle strutture dei tessuti molli. È possibile lo sviluppo di complicazioni sotto forma di flemmone o ascesso. La loro formazione provoca la comparsa di una sindrome dolorosa grave e febbre: la condizione si normalizza solo dopo la ripetuta fuoriuscita di pus.
3. Il terzo stadio è caratterizzato dalla deformazione delle strutture ossee colpite, in concomitanza con la recidiva dell'osteomielite odontogena cronica. Esternamente, si notano curvature e alterazioni delle dimensioni dell'osso e del viso nel suo complesso.

Forme

A seconda del quadro clinico e radiologico si distinguono le seguenti forme di osteomielite cronica odontogena:

• Distruttivo;
• Produttivo;
• Forma distruttiva-produttiva.

Tutte le forme di osteomielite cronica hanno in comune un decorso prolungato e ricadute periodiche, per cui la malattia richiede una terapia a lungo termine e una supervisione medica.

Ognuna delle forme della malattia può essere considerata uno stato instabile che, sotto l'influenza di un fattore scatenante (un forte calo dell'immunità dovuto a un'infezione virale, stress, ipotermia, ecc.), si manifesterà nuovamente come una ricaduta.

• La variante distruttiva dell'osteomielite odontogena cronica coinvolge un'ampia porzione di tessuto osseo. Nell'area della mucosa o della cute, compaiono canali fistolosi con granulazione sporgente. Le radiografie mostrano lisi ossea con formazione di sequestri.
• La variante distruttivo-produttiva è solitamente preceduta da osteomielite acuta e si associa a uno stato di immunodeficienza secondaria. La distruzione e il ripristino del tessuto osseo avvengono in equilibrio. La sostanza ossea è fusa diffusamente (piccoli focolai sparsi e modesto sequestro). La capsula di sequestro non è definita.
• La variante produttiva è altrimenti nota come iperplastica: si sviluppa nei bambini e nei giovani adulti durante il periodo attivo dello sviluppo delle ossa facciali (circa 12-18 anni). Tale osteomielite è caratterizzata da un decorso particolarmente lungo e da frequenti recidive (circa 7 volte l'anno). Indicatori patogenetici di questa forma di lesioni odontogene: microrganismi virulenti e una debole risposta immunitaria dell'organismo. I focolai secondari di infezione sono solitamente rappresentati da denti infetti ed embrioni di denti necrotici. La radiografia rivela una pronunciata stratificazione del tessuto osseo periostale con un leggero pattern trabecolare e una piccola sclerosi focale.

A seconda della localizzazione del processo patologico si distingue l'osteomielite odontogena mandibolare o mascellare.

• L'osteomielite odontogena cronica della mandibola si diffonde prevalentemente al lobo osseo alveolare, talvolta al corpo e alla branca mandibolare. A causa delle caratteristiche anatomiche e strutturali, la patologia ha un decorso grave, con la formazione di molteplici sequestri, di piccole e grandi dimensioni (entro 6-8 settimane). In molti pazienti, a seguito di alterazioni distruttive, si verificano fratture patologiche, causate anche da una lieve contusione della mandibola.
• L'osteomielite odontogena cronica della mascella è caratterizzata da uno sviluppo più rapido e da un decorso relativamente facile, a differenza delle lesioni mandibolari. La formazione di sequestri si verifica entro 3-4 settimane. La patologia diffusa è caratterizzata da alterazioni distruttive della parete anteriore del seno mascellare e talvolta il processo si estende alla porzione inferiore della cavità oculare.

Complicazioni e conseguenze

In molti casi, a condizione che il paziente venga tempestivamente indirizzato a specialisti in chirurgia maxillo-facciale e che vengano adottate misure terapeutiche studiate con competenza, i pazienti guariscono completamente.

Se il paziente si rivolge tardi al medico o riceve un trattamento inadeguato o scorretto, aumenta la probabilità di effetti avversi e complicazioni, come:

• Recidiva (risviluppo) di osteomielite odontogena cronica);
• Deformità della mascella e del viso;
• Fratture patologiche (si verificano quando si verifica un piccolo impatto meccanico che non romperebbe un osso sano);
• Flemmoni e ascessi dei tessuti facciali;
• Trombosi vascolare, occlusione del seno cavernoso;
• Infiammazione del mediastino.

Alcune delle complicazioni più comuni includono:

• Sepsi - risultato di un processo infiammatorio purulento attivo - una patologia particolarmente complessa e pericolosa;
• Diffusione dell'infezione purulenta nello spazio maxillo-facciale, formazione di ascessi e flemmoni;
• Sviluppo di processi infiammatori nei seni paranasali;
• Flebite dei vasi venosi facciali;
• Linfadenite;
• Lesioni infiammatorie dell'articolazione temporo-mandibolare, contratture muscolari;
• Fratture traumatiche.

Il maggior numero di complicazioni si verifica nei pazienti pediatrici e anziani. [ 5 ]

Diagnostica osteomielite odontogena cronica

Le misure diagnostiche in caso di sospetta osteomielite odontogena cronica iniziano con la raccolta dell'anamnesi e l'esame del paziente, per poi proseguire con la radiografia.

La raccolta dell'anamnesi consente di scoprire se una persona ha avuto un'osteomielite acuta (eventualmente senza consultare il medico, o con il mancato rispetto delle raccomandazioni terapeutiche di base). In entrambi i casi viene eseguito un esame di follow-up completo del paziente. [ 6 ]

La sintomatologia dell'osteomielite odontogena cronica è solitamente ampia, quindi è quasi impossibile formulare una diagnosi basandosi solo sul quadro clinico. In molti casi il paziente è in grado di aprire la bocca normalmente, ma a volte l'apertura è incompleta, a causa di alterazioni infiammatorie nei muscoli masticatori.

I linfonodi sono normali o leggermente ingrossati e dolenti alla palpazione.

L'esame del cavo orale rivela gonfiore infiammatorio, arrossamento delle mucose, un dente malato o una cavità patologicamente alterata di un dente precedentemente estratto. Sul lato mucoso o cutaneo sono presenti canali fistolosi attraverso i quali vengono sondati i sequestri formatisi.

La diagnostica strumentale è rappresentata principalmente da radiografia, risonanza magnetica o tomografia computerizzata. Sono presenti sequestri radiografici: è ottimale eseguire un'ortopantomografia o una radiografia in proiezione anteriore e laterale per individuare la malattia. Nel decorso produttivo della malattia, non si rilevano sequestri, ma aumenta il volume di mineralizzazione tissutale, dovuto alla reazione periostale. Esternamente, si rilevano asimmetria facciale e aumento del volume osseo.

Gli esami di laboratorio sono prescritti come parte delle misure diagnostiche generali. L'analisi del sangue mostra segni infiammatori, l'analisi delle urine - nessun cambiamento. [ 7 ]

Diagnosi differenziale

Malattie che richiedono diagnosi differenziale	Base per la diagnosi differenziale	Misure diagnostiche e criteri di valutazione
Granuloma sottocutaneo (odontogeno)	Processo infiammatorio odontogeno a lenta formazione nel tessuto sottocutaneo del viso. Il focolaio infettivo primario è un dente malato, a livello del quale si forma un infiltrato arrotondato e indolore, di diametro fino a 15 mm. La cute sovrastante assume un colore bluastro-nero, ai lati della cavità orale si nota una spinta, palpabile nello strato sottomucoso, a partire dalla cavità dentale corrispondente e fino all'infiltrato. Periodicamente si osserva suppurazione dell'infiltrato e la sua apertura indipendente con formazione di una fistola: la quantità di secrezione purulenta è ridotta. Lo spazio del granuloma è riempito da granulazioni a lenta formazione.	Viene eseguito un esame radiografico: panoramico, dentale, in proiezione mandibolare laterale. La microscopia rivela granulazioni a diversi stadi di maturazione.
Actinomicosi della mandibola	La patologia secondaria è associata alla diffusione di un'infezione specifica da un infiltrato di tessuti molli in prossimità della mandibola. La struttura dell'infiltrato è densa e sono possibili molteplici canali fistolosi, dai quali si libera una massa purulenta a forma di briciola. La forma primaria di actinomicosi presenta molte somiglianze con l'osteomielite iperplastica.	Vengono eseguiti l'esame microscopico della massa escreta, i test cutanei con actinolisato, la determinazione della reazione delle cellule immunocompetenti all'actinolisato.
Tubercolosi delle mascelle	Tipici sono un decorso lento, dolore acuto, un marcato ingrossamento e linfonodi dolenti. Possono essere coinvolte anche altre ossa facciali e si formano caratteristiche cicatrici "retratte" nella zona della reazione infiammatoria.	Vengono prescritti la fluorografia (radiografia o TAC), il test di Mantoux (nei bambini), la coltura dell'essudato e test cutanei specifici.
Sifilide mascellare	La patologia si sviluppa a causa della fusione gommosa delle strutture ossee nella fase terziaria della sifilide. Le ossa nasali, le zone centrali dei processi palatini mascellari e il processo alveolare della mascella sono più spesso colpite. Tipica è la formazione di aree di rammollimento e periostite ossificante (a seconda della forma della malattia).	Vengono utilizzati metodi diagnostici sierologici.
Processi tumorali benigni (suppurazione di cisti odontogena, osteoclastoma, granuloma eosinofilo, osteoidosteoma).	I tumori benigni spesso crescono in modo indolore, senza segni infiammatori acuti. La diminuzione e l'aumento periodici del volume della neoformazione non sono caratteristici di tali patologie.	Vengono eseguite radiografie (panoramica, dentale, proiezione mandibolare laterale) e tomografia computerizzata. L'esito dell'esame istologico è decisivo.
Sarcoma di Ewing	L'esame istologico presenta molti sintomi simili all'osteomielite cronica. Il sarcoma di Ewing è accompagnato da febbre, leucocitosi, dolore osseo localizzato e tumefazione. La progressione del tumore è inizialmente lenta, poi rapidamente accelerata. La formazione di sequestri non è tipica.	Si utilizzano radiografie, risonanza magnetica o computerizzata, e biopsia. La diagnosi viene stabilita sulla base dell'esito dell'analisi istologica.

Trattamento osteomielite odontogena cronica

Le procedure terapeutiche comprendono i seguenti passaggi:

• Trattamento chirurgico:
  • Estrazione di un dente focale;
  • Periostomia;
  • Osteoperforazione;
  • Apertura del focolaio infiammatorio purulento perimandibolare.
• Terapia conservativa:
  • Terapia antibiotica con macrolidi che inibiscono la crescita del 100% dei ceppi di Bacteroides e Fusobacterium, cefalosporine di III generazione, penicilline protette da inibitori;
  • La vancomicina e i carbapenemi diventano farmaci di riserva in situazioni difficili;
  • Assunzione di farmaci desensibilizzanti e immunocorrettori;
  • Terapia vascolare e antinfiammatoria;
  • Terapia infusionale e vitaminica.

I criteri per un trattamento efficace sono l'assenza di dolore nella zona interessata, l'assenza di segni infiammatori e di fistole.

Possibili prescrizioni di farmaci:

• Cefazolina 500-1000 mg, Cefuroxima 750-1500 mg con Metronidazolo 0,5% 100 ml;
• Ketoprofene 100 mg per 2 mL, o per via orale 150 mg (la versione prolungata è 100 mg), Ibuprofene 100 mg per 5 mL, o per via orale 600 mg;
• Emostatico Etamsilat 12,5% 2 ml per via endovenosa o intramuscolare.

Al termine del trattamento, il paziente viene registrato e osservato da uno specialista in chirurgia maxillo-facciale (visite - due volte l'anno). È obbligatoria una radiografia di controllo o una tomografia panoramica e, se indicato, vengono eseguite protesi dentarie. [ 8 ]

Prevenzione

È possibile prevenire lo sviluppo dell'osteomielite odontogena cronica, ad esempio ascoltando i consigli dei medici e seguendo le seguenti raccomandazioni:

• Mantenere un'accurata igiene orale e disinfettare tempestivamente i focolai infettivi dentali, in particolare carie, pulpite e parodontite;
• Visitare tempestivamente il dentista, non ignorare le prime manifestazioni della malattia;
• Per monitorare la salute dell'intero organismo;
• Seguire scrupolosamente tutte le prescrizioni del medico, non automedicarsi.

In generale, la prevenzione consiste nell'eliminare i fattori che potrebbero portare allo sviluppo di osteomielite odontogena, nonché nella razionalità del trattamento di questa malattia fin dalla sua fase acuta. È importante localizzare il processo infiammatorio purulento il prima possibile, prevenire la necrosi del tessuto osseo e l'ulteriore sequestro: ai primi segni di patologia, il paziente deve essere ricoverato in un reparto di degenza chirurgica.

Previsione

Purtroppo, la malattia è spesso complicata da fratture patologiche, anchilosi della mascella, formazione di false articolazioni e contratture cicatriziali dei muscoli masticatori. Nella forma produttiva della patologia, può svilupparsi amiloidosi renale e cardiaca.

Per migliorare la prognosi è importante rivolgersi tempestivamente al medico, disinfettare i focolai infettivi nel corpo, rafforzare l'immunità e seguire scrupolosamente tutte le prescrizioni del medico.

Con una diagnosi tempestiva e una corretta gestione del paziente, l'osteomielite odontogena cronica si risolve nella maggior parte dei casi con la guarigione. Un decorso sfavorevole con diffusione ascendente della reazione purulenta-infettiva può causare lo sviluppo di meningite, encefalite e ascesso cerebrale. Con diffusione discendente, esiste il rischio di sviluppare ascesso polmonare, mediastinite e sepsi. Tali complicazioni aumentano significativamente il rischio di morte.

Letteratura

Dmitrieva, LA Stomatologia terapeutica: guida nazionale / a cura di LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2a ed. Mosca: GEOTAR-Media, 2021.