Osteomielite odontogena cronica

La conseguenza dell'osteomielite acuta complicata può diventare osteomielite odontogenica cronica - una grave patologia dentale che funziona con reazione infiammatoria purulenta e accumulo di masse purulente nelle cavità del tessuto osseo. Colpisce l'osso, il midollo osseo e i tessuti molli circostanti sullo sfondo della precedente sensibilizzazione del corpo. La malattia ha ovviamente varianti diverse, le sue caratteristiche diagnostiche e terapeutiche. [1]

Epidemiologia

Nell'infanzia, l'osteomielite cronica odontogenica è causata principalmente da microrganismi obbligativi-anaerobici e facoltativi-aaerobici. La composizione della microflora purulenta dipende dall'età del paziente. Pertanto, più anziano è il paziente, maggiore è il numero di associazioni e gli anaerobi rigorosi.

È stato scoperto che nell'osteomielite odontogenica la microflora è spesso rappresentata da una media di cinque o sei varietà di microrganismi aerobici e anaerobici, o più.

L'osteomielite odontogenica cronica non è una condizione insolita nella pratica dei chirurghi dentali. Si verifica altrettanto come la periostite della mascella o la parodontite cronica. Tra tutti i casi di osteomielite alla quota del processo patologico odontogenico rappresenta circa il 30%. La malattia si trova più spesso nelle persone giovani e di mezza età (l'età media dei malati è di 25-35 anni). Gli uomini sono un po 'più spesso malati delle donne. Nella maggior parte dei casi, la mascella inferiore è interessata.

Le cause Osteomielite odontogena cronica.

La causa principale dell'osteomielite odontogenica cronica è in realtà l'osteomielite acuta, che non è stata trattata o è stata trattata in modo errato o incompleto. A sua volta, la patologia acuta può svilupparsi a seguito di molteplici cause, che sono strettamente correlate all'ingresso di agenti patogeni nel tessuto osseo attraverso il sistema circolatorio. "I colpevoli" diventano più spesso batteri, meno spesso - virus e infezione fungina.

L'infezione dell'osso si verifica a causa dei seguenti fattori:

• Trauma dentale, denti cari, altre patologie dentali, tra cui parodontite, periostite, granuloma, ecc.;
• Sepsi, batteriemia;
• Qualsiasi malattia infettiva acuta e cronica nel corpo;
• Mancanza di igiene orale o osservanza insufficientemente attenta delle regole di igiene;
• Bolle facciali;
• Otite media purulenta, tonsillite;
• Scarlattina;
• Reazioni infiammatorie ombelicali (complicanze purulenti-settiche);
• Difterite.

Durante l'infanzia, le cause sono spesso specifiche, in quanto sono correlate alle caratteristiche anatomiche e funzionali del corpo del bambino. Pertanto, tra le cause "pediatriche" più comuni sono le seguenti:

• Crescita ossea attiva;
• Il cambiamento dei denti per bambini e la formazione di molari permanenti;
• Alterazione della struttura maxillofacciale;
• Assottigliamento di piastre dentali e ampi spazi tubolari;
• Una vasta rete capillare;
• Sistema immunitario imperfetto, eccessiva suscettibilità ai patogeni patologici.

L'osteomielite odontogenica si verifica quando i patogeni entrano da denti malati o altri fuochi infettivi dentali. [2]

Fattori di rischio

• Caratteristiche fisiologiche e anatomiche della struttura della mascella:
  • Crescita attiva del sistema osseo;
  • Cambiamenti nella sostituzione dei denti decidui;
  • Canali di Haversian allargati;
  • Trabecole sensibili dell'osso;
  • Midollo osseo mieloide sensibile all'infezione;
  • Esteso sangue e rete linfatica.
• Difese non specifiche deboli, indebolite da affaticamento, stress, ipotermia, malattie infettive (ARVI, adenovirus, ecc.), Lesioni, altre condizioni patologiche.
• Immunopatologie, sia congenite che acquisite, associate a diabete mellito, emopatologie, ecc.
• Disturbi immunologici generali, prolungati patologia odontogenica esistente, cambiamenti sfavorevoli nei tessuti e nei vasi del midollo osseo.

Patogenesi

Ad oggi, sono note le seguenti versioni patogenetiche dello sviluppo dell'osteomielite cronica odontogenica:

1. Versione infettiva-embolica di Bobrov-Sexer: la reazione ossea infiammatoria si sviluppa a causa del trasporto embolico dell'agente infettivo con il suo blocco nei segmenti finali di vasi capillari o quando sono trombosate. Il disturbo del flusso sanguigno e il trofismo osseo improprio porta alla necrosi ossea e le successive infezioni comportano lo sviluppo dell'infiammazione purulenta.
2. Versione del condizionamento allergico del Dr. S. Derijanov: il morire osseo si verifica a causa degli effetti tossici dei corpi autoimmuni riformati, come risposta alla ripetuta penetrazione della proteina "estranea".
3. La reazione infiammatoria si estende oltre i confini parodontali e la fonte primaria e l'area di ingresso degli agenti infettivi diventano la precedente patologia dei tessuti molli o delle strutture dentali di tessuto duro, nonché il parodonzio.
4. I processi di rigenerazione nel periosteo e nell'osso nell'osteomielite acuta sono assenti o manifestati in modo insufficiente, il che porta alla predominanza della distruzione ossea e alla formazione dei seguenti fuochi distruttivi.

Sintomi Osteomielite odontogena cronica.

Dal momento in cui l'infezione entra nel tessuto osseo alla comparsa delle prime manifestazioni patologiche può richiedere molto tempo. Inizialmente, il paziente inizia a provare disagio quando mastica il cibo, quindi - e in uno stato calmo. La periostite inizia a svilupparsi. Con l'aumento dei fenomeni infiammatori, il quadro clinico si espande:

• La sindrome del dolore aumenta, c'è un'irradiazione all'orecchio, tempio;
• I tessuti orali si gonfiano, le gengive diventano dolorose;
• I denti sul lato infiammato diventano patologicamente mobili;
• Difficoltà a masticare e deglutire il cibo;
• Nell'osteomielite odontogena mandibolare, a volte l'area del mento è insensibile;
• C'è l'alitosi;
• Impedimenti vocali;
• I linfonodi regionali sono ingranditi;
• Cambia la rotondità del viso.

Con lo sviluppo di un ascesso purulento, la temperatura aumenta, si forma un canale fistoloso, attraverso il quale le masse purulente fluiscono verso l'esterno.

Dopo il periodo acuto (circa 2 settimane), la patologia passa allo stadio subacuto: la massa purulenta esce attraverso la fistola, il gonfiore si attenua, il dolore si attenua, ma i problemi con masticazione rimangono, i denti sono ancora allentati (possono anche cadere). Quindi formato direttamente cronometro di osteomielite odontogenica. L'immagine clinica diventa più lenta, per diverse settimane c'è un rifiuto dei tessuti. Dopo un po 'di tempo, si nota i tessuti necrotizzati insieme a pus attraverso il canale fistoloso o lo sviluppo di un ampio ascesso. [3]

Prima di tutto, nell'esacerbazione dell'osteomielite cronica odontogenica, ci sono segni di intossicazione generale:

• Temperatura elevata;
• Debolezza generale, malessere, brividi;
• Dispepsia;
• Il paziente è passivo, la pelle è pallida, la condizione generale è da moderata a grave.

All'esame esterno, l'asimmetria facciale dovuta all'edema dei tessuti molli collaterali è degno di nota. C'è un infiltrato a forma di muft, i denti sul lato interessato sono mobili, c'è edema della Gingiva e piega di transizione della mucosa. I tessuti sono iperemici, la Gingiva è dolorosa per la palpazione.

I linfonodi regionali sono ingranditi e dolorosi. Il paziente non può aprire la bocca o si apre con difficoltà e in modo incompleto. C'è un odore putrido dalla cavità orale. [4]

Osteomielite cronica odontogenica nei bambini

Caratteristiche del corso dell'osteomielite odontogenica durante l'infanzia:

• La cronicità del processo nei bambini è molto meno frequente rispetto ai pazienti adulti;
• Più spesso sviluppano complicanze come linfoadenite, felmoni, ascessi;
• Se il processo patologico si diffonde ai rudimenti dei denti, può verificarsi adentia parziale;
• La patologia nei denti frontali non è così grave come nei molari;
• L'osteomielite odontogenica pediatrica è caratterizzata da un inizio particolarmente intenso, un rapido sviluppo della risposta infiammatoria e un recupero più rapido (trattamento radicale competente);
• Non esiste praticamente nessuna formazione di capsule sequestre.

Fasi

Il corso dell'osteomielite cronica odontogenica attraversa tre fasi:

1. Nella prima fase, la sintomatologia acuta si attenua, gli indicatori di temperatura si stabilizzano al normale, vengono anche i segni di intossicazione. Qualche tempo dopo l'inizio della reazione infiammatoria, si osserva un po 'di sollievo: la sindrome del dolore cessa di disturbare, i pazienti praticamente tornano al loro modo di vivere precedente. Una tale "pausa" può durare per diverse settimane. Allo stesso tempo, gli spazi della cavità si formano nell'osso, la massa purulenta dei fori della fistola non viene quasi fuori. All'esame esterno, il gonfiore è presente solo in piccola parte.
2. Nella seconda fase, l'infiammazione ricorrente si sviluppa come una forma acuta di osteomielite odontogenica, ma la temperatura non supera +38 ° C, il dolore non è grave e i segni di intossicazione potrebbero non essere affatto presenti. Il buco della fistola viene bloccato. La massa purulenta si diffonde alle strutture ossee e dei tessuti molli. È possibile sviluppare complicazioni sotto forma di flegmone o ascesso. La loro formazione provoca la comparsa di una grave sindrome del dolore e della febbre: la condizione si normalizza solo dopo la svolta ripetuta di pus all'esterno.
3. Il terzo stadio è caratterizzato dalla deformazione delle strutture ossee interessate sullo sfondo della recidiva di osteomielite cronica odontogenica. Esternamente, la curvatura e le variazioni delle dimensioni dell'osso e del viso nel loro insieme sono evidenti.

Forme

A seconda del quadro clinico e radiologico, si distinguono le seguenti forme di osteomielite cronica odontogene:

• Distruttivo;
• Produttivo;
• Forma distruttiva-produttiva.

Comune a tutte le forme di osteomielite cronica è un decorso prolungato e recidive periodiche, quindi la malattia richiede terapia a lungo termine e supervisione medica.

Una qualsiasi delle forme della malattia può essere considerata come uno stato instabile, che sotto l'influenza di un fattore provocante (un forte calo dell'immunità a causa dell'infezione virale, dello stress, dell'ipotermia, ecc.) Si manifesterà di nuovo come una ricaduta.

• La variante distruttiva dell'osteomielite cronica odontogenica comporta una grande percentuale di tessuto osseo. Nell'area della mucosa o della pelle, compaiono canali fistole con granulazione sporgente. I raggi X mostrano lisi ossea con la formazione di sequestra.
• La variante distruttiva-produttiva è generalmente preceduta dall'osteomielite acuta e esiste uno stato di immunodeficienza secondaria. Distruzione e ripristino del tessuto osseo si verificano in equilibrio. La sostanza ossea è fusa diffusamente (piccoli fuochi sparsi e sequestro di piccole dimensioni). La capsula di sequestro non è definita.
• La variante produttiva è altrimenti nota come iperplastica: si sviluppa nei bambini e nei giovani adulti durante il periodo attivo dello sviluppo osseo facciale (circa 12-18 anni di età). Tale osteomielite è caratterizzata da un corso particolarmente lungo e frequenti recidive (circa 7 volte l'anno). Indicatori patogenetici di questa forma di lesioni odontogene: microrganismi virulenti e una debole risposta immunitaria del corpo. I focolai secondari dell'infezione sono generalmente rappresentati da denti infetti e embrioni di denti morti. La radiografia rivela la stratificazione pronunciata del tessuto osseo periostale con un leggero modello trabecolare e una piccola sclerosi focale.

A seconda della localizzazione del processo patologico, si distingue l'osteomielite mandibolare o mascellare odontogene.

• L'osteomielite odontogenica cronica della mandibola si diffonde prevalentemente al lobo osseo alveolare, a volte al corpo mandibolare e al ramo. A causa delle caratteristiche anatomiche e strutturali, la patologia ha un corso grave, si formano più sequestri piccoli e grandi (entro 6-8 settimane). In molti pazienti, a causa di cambiamenti distruttivi, si verificano fratture patologiche, causate anche da una piccola contusione della mascella.
• L'osteomielite odontogenica cronica della mascella è caratterizzata da uno sviluppo più rapido e un percorso relativamente facile, in contrasto con le lesioni mandibolari. La formazione di sequestramenti avviene entro 3-4 settimane. La patologia diffusa è caratterizzata da cambiamenti distruttivi nella parete anteriore del seno mascellare e talvolta il processo si diffonde nella parte inferiore della cavità degli occhi.

Complicazioni e conseguenze

In molti casi, a condizione che il paziente sia tempestivo riferito a specialisti della chirurgia maxillofacciale e di misure terapeutiche con competenza con competenza i pazienti si riprendono completamente.

Se il paziente cerca un cure mediche in ritardo o riceve un trattamento inadeguato o errato, c'è una maggiore probabilità di effetti e complicanze avversi, come: ad esempio:

• Recidiva (riqualificazione) dell'osteomielite odontogenica cronica);
• Mascella e deformità facciali;
• Fratture patologiche (si verificano quando si verifica un piccolo impatto meccanico che non romperà un osso sano);
• Flegmons e ascessi dei tessuti facciali;
• Trombosi vascolare, occlusione del seno cavernoso;
• Infiammazione del mediastino.

Alcune delle complicazioni più comuni includono:

• Sepsi - Il risultato di un processo infiammatorio purulento attivo - una patologia particolarmente complessa e pericolosa;
• Diffusione di infezione purulenta nello spazio maxillofacciale, la formazione di ascessi e flegoni;
• Sviluppo di processi infiammatori nei seni;
• Flebite delle navi venose facciali;
• Linfoadenite;
• Lesioni infiammatorie dell'articolazione temporo-mandibolare, contratture muscolari;
• Fratture traumatiche.

Il maggior numero di complicanze si verifica nei pazienti pediatrici e anziani. [5]

Diagnostica Osteomielite odontogena cronica.

Le misure diagnostiche nell'osteomielite odontogenica cronica sospetta iniziano con la raccolta di anamnesi e l'esame del paziente e continuano con la radiografia.

La raccolta dell'anamneso ti consente di scoprire se una persona ha avuto osteomielite acuta (possibilmente senza cercare cure mediche o con non conformità con raccomandazioni terapeutiche di base). In entrambi i casi, viene eseguito un esame di follow-up completo del paziente. [6]

La sintomatologia dell'osteomielite odontogenica cronica è generalmente ampia, quindi è quasi impossibile fare una diagnosi basata sul solo quadro clinico. Il paziente in molti casi è in grado di aprire la bocca normalmente, ma a volte l'apertura è incompleta, che è dovuta a cambiamenti infiammatori nei muscoli masticatori.

I linfonodi sono normali o leggermente ingranditi e palpatori dolorosi.

L'esame della cavità orale rivela gonfiore infiammatorio, arrossamento dei tessuti mucosi, un dente malato o una cavità patologicamente alterata di un dente precedentemente estratto. Sul lato della mucosa o della pelle, ci sono canali fistole attraverso i quali vengono sondati i sequestramenti formati.

La diagnostica strumentale è rappresentata principalmente da radiografia, risonanza magnetica o tomografia computerizzata. Sono presenti sequestramenti sulla radiografia: è ottimale eseguire un ortopantomogramma o raggi X nelle proiezioni in avanti e laterale per rilevare la malattia. Nel corso produttivo della malattia, il sequestro non è determinato, ma il volume della mineralizzazione dei tessuti aumenta, che è dovuto alla reazione periostale. Esternamente vengono rilevati l'asimmetria facciale e l'aumento del volume osseo.

I test di laboratorio sono prescritti come parte di misure diagnostiche generali. L'analisi del sangue mostra segni infiammatori, analisi delle urine - nessun cambiamento. [7]

Diagnosi differenziale

Malattie che richiedono una diagnosi differenziale	Base per la diagnosi differenziale	Misure diagnostiche e criteri di valutazione
Granuloma sottocutaneo (odontogenico)	Processo infiammatorio odontogeno lento nel tessuto sottocutaneo del viso. Il focus infettivo primario è un dente malato, a livello del quale si forma un infiltrato indolore arrotondato fino a 15 mm di diametro. La pelle sopra di essa acquisisce un colore bluastro nero, sul lato della cavità orale c'è una spinta, può essere avvertita nello strato sottomuco, a partire dalla corrispondente cavità dentale e fino all'infiltrato. Per periodicamente c'è suppurazione dell'infiltrato e la sua apertura indipendente con la formazione di una fistola: la quantità di scarica purulenta è piccola. Lo spazio del granuloma è pieno di granulazioni lente.	Viene eseguito un esame a raggi X: panoramico, dentale, in proiezione mandibolare laterale. La microscopia rivela granulazioni di diverse fasi della maturità.
Actinomicosi della mascella	La patologia secondaria è associata alla diffusione di un'infezione specifica da un infiltrato di tessuto molle vicino alla mascella. La struttura dell'infiltrato è densa, sono possibili canali fistole multipli, da cui viene rilasciata una massa purulenta simile a una briciola. La forma primaria di actinomicosi ha molte somiglianze con l'osteomielite iperplastica.	Vengono eseguiti l'esame microscopico della massa escreta, i test cutanei con actinolisato, la determinazione della reazione delle cellule immunocompetenti per l'actinolisa.
Tubercolosi delle mascelle	Tipici sono una rotta lenta, un dolore acuto, un ingrandimento marcato e linfonodi dolorosi. Possono essere coinvolte altre ossa facciali e si formano cicatrici "retratte" caratteristiche nell'area della reazione infiammatoria.	Vengono prescritti fluorografia (radiografia o scansione TC), test di mantoux (nei bambini), coltura essudato, test cutanei specifici.
Mascella sifilide	La patologia si sviluppa a causa della fusione della gummosi delle strutture ossee nella fase terziaria della sifilide. Le ossa nasali, le zone centrali dei processi palatini mascellare e il processo alveolare della mascella sono spesso colpiti. La formazione di aree di ammorbidimento e la periostite ossificante (a seconda della forma della malattia) è tipica.	Vengono utilizzati metodi diagnostici sierologici.
Processi tumorali benigni (suppurazione della cisti odontogenica, osteoclastoma, granuloma eosinofilo, osteoidosteoma).	I tumori benigni spesso crescono indolore, non ci sono segni infiammatori acuti. La riduzione e l'aumento periodico del volume della neoplasia non sono caratteristiche di tali patologie.	Vengono eseguiti a raggi X (panoramica, dentale, proiezione mandibolare laterale), computerizzata. Il risultato dell'analisi istologica è decisivo.
Sarcoma di Ewing	La patologia ha molti sintomi simili all'osteomielite cronica. Il sarcoma di Ewing è accompagnato da febbre, leucocitosi, dolore osseo locale, gonfiore. La progressione del tumore è inizialmente lenta, quindi accelerata bruscamente. La formazione di sequestramenti non è tipica.	Vengono utilizzati i raggi X, la risonanza computerizzata o magnetica, la biopsia. La diagnosi è stabilita sulla base del risultato dell'analisi istologica.

Trattamento Osteomielite odontogena cronica.

Le procedure terapeutiche includono i seguenti passaggi:

• Trattamento chirurgico:
  • Estrazione di un dente focale;
  • Periostomia;
  • Osteoperforation;
  • Apertura del focus infiammatorio purulento peri-mandibolare.
• Terapia conservativa:
  • Terapia antibiotica con macrolidi che inibiscono la crescita del 100% di batteri e ceppi di fusobacterium, cefalosporine di generazione III, penicilline protette dagli inibitori;
  • La vancomicina e i carbapenem diventano farmaci di riserva in situazioni difficili;
  • Assumere droghe e immunocorrettori desensibilizzanti;
  • Terapia vascolare e antinfiammatoria;
  • Terapia di infusione e vitamina.

I criteri per un trattamento efficace sono l'assenza di dolore nell'area interessata, l'assenza di segni infiammatori e fistola.

Possibili prescrizioni dei farmaci:

• Cefazolina 500-1000 mg, cefuroxime 750-1500 mg con metronidazolo 0,5% 100 ml;
• Ketoprofene 100 mg per 2 ml o per via orale 150 mg (la versione prolungata è 100 mg), ibuprofene 100 mg per 5 ml o per via orale 600 mg;
• Etamsilat emostatico 12,5% 2 ml per via endovenosa o intramuscolare.

Al completamento del trattamento, il paziente è registrato e osservato da uno specialista della chirurgia maxillofacciale (visite - due volte l'anno). Una radiografia di follow-up o una tomografia panoramica è obbligatoria e, se indicata, vengono eseguite protesi dentali. [8]

Prevenzione

Per prevenire lo sviluppo dell'osteomielite odontogenica cronica è del tutto possibile, ad esempio se si ascolta il consiglio dei medici e segui le seguenti raccomandazioni:

• Osservare un'igiene orale approfondita, sanitario tempestivo focali infettivi dentali - in particolare carie, pulpite e parodontite;
• Visita tempestivamente il dentista, non ignorare le prime manifestazioni della malattia;
• Monitorare la salute di tutto il corpo;
• Segui rigorosamente tutti gli ordini del medico, non auto-medicarsi.

In generale, la prevenzione consiste in fattori di eliminare che potrebbero portare allo sviluppo dell'osteomielite odontogenica, nonché dalla razionalità del trattamento di questa malattia dalla sua fase acuta. È importante localizzare il processo infiammatorio purulento il più presto possibile, prevenire la necrosi del tessuto osseo e l'ulteriore sequestro: il paziente ai primi segni di patologia dovrebbe essere ricoverato in ospedale in un dipartimento di degenza chirurgica.

Previsione

Sfortunatamente, la malattia è spesso complicata da fratture patologiche, ankilosi della mascella, formazione di false articolazioni e contratture cicatrizzatori dei muscoli masticatori. Nel tipo produttivo di patologia, può svilupparsi amiloidosi renale e cardiaca.

Per migliorare la prognosi, è importante cercare aiuto medico in modo tempestivo, disinfettare i focolai infettivi nel corpo, rafforzare l'immunità, adempiere attentamente a tutte le prescrizioni del medico.

Fornita diagnosi tempestiva della corretta gestione dell'osteomielite odontogenica cronica del paziente nella maggior parte dei casi termina con il recupero. Il decorso sfavorevole con diffusione ascendente di reazione infettiva purulenta può causare lo sviluppo di meningite, encefalite, ascesso cerebrale. Con diffusione discendente c'è il pericolo di sviluppare un ascesso polmonare, mediastinite, sepsi. Tali complicanze aumentano significativamente il rischio di morte.

Letteratura

Dmitrieva, L. A. Stomatologia terapeutica: Guida nazionale / a cura di L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2nd ed. Mosca: Geotar-Media, 2021.