Osteotomia correttiva

L'osteotomia correttiva è indicata in caso di traumi, deformità ossee e fusione ossea non corretta. L'operazione prevede la dissezione dell'osso in anestesia generale, con successiva fissazione dei suoi frammenti con l'ausilio di strumenti speciali. Il termine "osteotomia" deriva dal greco e significa "dissezione ossea". In senso lato, l'osteotomia può essere definita una lesione artificiale e intenzionale dell'osso per ottimizzarne la configurazione e le condizioni. Come conseguenza di tale intervento, la deformità scompare e i frammenti si fondono correttamente, consentendo al paziente di tornare a una vita normale in tempi brevi.

Indicazioni per la procedura

Le osteotomie correttive vengono eseguite su diverse ossa e articolazioni. A seconda della situazione specifica, l'intervento può essere eseguito:

• Allo scopo di riposizionare e garantire il posizionamento fisiologicamente corretto dell'osso;
• Per correggere la curvatura, per dare la necessaria configurazione ossea;
• Per correggere la lunghezza di un arto che presenta alterazioni congenite o post-traumatiche.

L'osteotomia correttiva prevede direttamente la dissezione ossea per la successiva correzione della posizione e della forma, con ulteriore fissazione dei frammenti mediante dispositivi speciali. Inizialmente, l'osso viene dissezionato artificialmente (rotto), la sua posizione viene corretta e quindi le sue parti vengono fissate utilizzando vari dispositivi (cerniere, placche, impianti, ecc.). Grazie a tali manipolazioni, i frammenti vengono fusi nella posizione corretta. Dopo la necessaria riabilitazione, il paziente può tornare alle sue normali attività quotidiane.

Le indicazioni per l'osteotomia correttiva possono includere:

• Lesioni con o senza compromissione dell'integrità ossea (fratture complete o parziali, lussazioni o sublussazioni);
• Fusione errata dopo una lesione traumatica, automedicazione, intervento improprio, ecc.;
• Curvature e difetti congeniti;
• Complicanze di patologie croniche (anchilosi articolare, rachitismo, artrosi, ecc.).

A seconda della tecnica utilizzata, si distinguono i seguenti tipi di osteotomie:

• L'osteotomia correttiva chiusa viene eseguita senza violare l'integrità dei tessuti molli (lo specialista esegue la correzione ossea senza incisioni);
• L'osteotomia correttiva aperta prevede la dissezione obbligatoria dei tessuti molli per fornire accesso diretto all'osso interessato.

A seconda delle indicazioni si distinguono le seguenti tipologie di intervento:

• Osteotomia per correggere la curvatura (osteotomia correttiva diretta).
• Intervento chirurgico per l'allungamento degli arti (comporta l'escissione dell'osso di un arto più lungo con ulteriore osteosintesi - collegamento a cerniera con l'utilizzo di dispositivi di fissazione speciali). Questo tipo di intervento è spesso definito osteotomia articolata.

La direzionalità della frattura artificiale è differenziata:

• Osteotomia derotazionale (trasversale);
• Lineare (lungo l'osso);
• A forma di cuneo (con una traiettoria complicata di tipo triangolare);
• Zigzag;
• A gradini (sotto forma di gradini di scale);
• A forma di arco.

L'osteotomia correttiva è anche nota per essere classificata in base alla zona del corpo su cui viene eseguita:

• L'osteotomia femorale è indicata nei pazienti con deformità valga, frattura del collo femorale, lussazione o sublussazione;
• Osteotomia mandibolare (detta osteotomia obliqua di Rauer, ecc.);
• Chirurgia di ricostruzione degli arti;
• Osteotomia per il riposizionamento della tibia, ecc.

Preparazione

L'osteotomia correttiva viene eseguita di routine. Nella fase preparatoria, il paziente deve sottoporsi a un piano di visita appropriato, che include:

• Esame generale del sangue e delle urine per valutare il sistema circolatorio e urinario;
• Livelli di glucosio nel sangue per escludere il diabete mellito;
• Esami biochimici del sangue per rilevare disfunzioni epatiche e renali;
• Un coagulogramma per determinare la qualità della coagulazione del sangue;
• Fluoroscopia, elettrocardiografia;
• Radiografie per valutare il grado di alterazioni muscoloscheletriche e determinare l'entità dell'intervento chirurgico;
• TAC o risonanza magnetica, se indicate.

Inoltre, spesso sono necessarie consultazioni con altri specialisti, come il medico di base, il chirurgo, l'ortopedico, l'anestesista, il cardiologo, ecc.

Ai pazienti in sovrappeso si consiglia di seguire una dieta specifica almeno alcune settimane prima dell'intervento. Immediatamente prima dell'osteotomia correttiva, è necessario astenersi dal mangiare e dal bere per 10-12 ore prima dell'intervento. Il paziente deve fare la doccia al mattino. In caso di patologie croniche che richiedono l'assunzione regolare di farmaci, è necessario informare in anticipo il medico: potrebbe essere necessario rifiutare l'assunzione di questi farmaci durante l'intervento e nel postoperatorio.

Tecnica osteotomia correttiva

L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia e rispetta i seguenti passaggi:

• Somministrazione dell'anestesia;
• Incisione dei tessuti molli con la loro dilatazione mediante fissatori;
• Dissezione dell'osso con uno scalpello o un osteotomo;
• Giustapposizione di frammenti rotti, rimozione di alcuni di essi, sostituzione con un innesto (se indicato);
• Incollaggio dei frammenti mediante opportuni fissaggi;
• Chiusura della ferita.

L'osteotomia tibiale correttiva viene eseguita per ripristinare l'arto patologicamente alterato e ridistribuire il carico su di esso. A tal fine, il segmento articolare compromesso viene "scaricato" trasportando il fulcro il più vicino possibile alla sua posizione anatomica. L'osteotomia tibiale correttiva viene eseguita in più fasi:

1. Frattura artificiale a forma di cuneo di un osso mediante osteotomo.
2. Fissaggio dei frammenti mediante elementi di fissaggio speciali (viti, piastre).

L'osteotomia correttiva dell'articolazione del ginocchio prevede l'esecuzione di una frattura artificiale della tibia con il successivo posizionamento di una placca speciale, che aiuta a modificare l'asse dell'arto e ad alleviare la pressione sulla cartilagine interessata. Inoltre, l'osteotomia attraversa parzialmente la tibia, correggendone la curvatura, dopodiché l'area viene fissata nella posizione desiderata. Non è necessaria l'immobilizzazione esterna. La durata totale dell'operazione è di circa 50-60 minuti. Il paziente rimane in ospedale per 3-4 giorni. [ 1 ], [ 2 ]

L'osteotomia correttiva del piede è indicata nei pazienti con deformità valga del primo dito, alluce valgo, associata a disturbi biomeccanici cronici e alterazioni della prima articolazione metatarso-falangea. L'intervento chirurgico prevede l'incisione del primo osso metatarsale e la sua stabilizzazione. Uno dei tipi più comuni di questo intervento è l'osteotomia a scarf. Attualmente, l'osteotomia correttiva del primo osso metatarsale viene eseguita per via percutanea, con una minima traumatizzazione dei tessuti, il che riduce la probabilità di cicatrici postoperatorie e riduce il periodo di riabilitazione. [ 3 ]

L'avampiede viene operato come segue:

• Tagliare la superficie laterale del piede;
• Eseguire un'osteotomia ossea e rimettere nella posizione corretta l'articolazione del primo osso metatarsale;
• Rimuovere la massa pineale;
• Fissare la prima falange con viti o raggi;
• Ripristinare la posizione anatomicamente corretta dell'apparato legamento-tendineo;
• Punti.

L'osteotomia correttiva della tibia viene eseguita in diverse varianti: [ 4 ]

1. Osteotomia lineare con introduzione dell'innesto osseo.
2. Osteotomia a cuneo con rimozione del cuneo osseo.
3. Osteotomia angolare.

Nella regione dell'anca, nelle curvature valghe o vare, nelle contratture femoro-rotulee e nelle paralisi del muscolo retto femorale, l'intervento chirurgico correttivo viene eseguito principalmente nella zona sopramuscolare.

L'osteotomia femorale correttiva per curvatura valga e vara viene eseguita in due varianti: [ 5 ]

1. Lineare con innesto osseo.
2. A forma di cuneo con rimozione del cuneo osseo.

L'intervento chirurgico sulla diafisi dell'omero viene eseguito per correggere una malunione di una frattura, più comunemente una frattura soprascapolare. [ 6 ], [ 7 ] L'osteotomia correttiva dell'omero può essere eseguita come:

• Osteotomia angolare per malconsolidamento di una frattura chirurgica del collo della spalla;
• Osteotomia soprascapolare nei pazienti con curvatura in varo dell'omero.

Per allungare l'arto, si esegue un'osteotomia obliqua con ulteriore applicazione di trazione scheletrica all'estremità distale. La lunghezza desiderata, solitamente compresa tra 2 e 7 cm, si ottiene dosando il peso. Un'osteotomia segmentale secondo Bogoraz può essere utilizzata per livellare e allungare l'arto contemporaneamente. Per l'allungamento si utilizzano dispositivi di compressione-distrazione, applicati alla zona ossea dopo l'osteotomia. Questo metodo consente di allungare l'arto fino a 20 cm preservando le capacità motorie delle articolazioni adiacenti. La frequenza di allungamento giornaliera è di circa 1 mm.

L'osteotomia correttiva del radio viene eseguita utilizzando l'accesso palmare o posteriore. L'accesso palmare è adatto per le conseguenze delle fratture in flessione utilizzando placche palmari con stabilità angolare. [ 8 ], [ 9 ] Viene praticata un'incisione fino a 10 cm lungo il flessore radiale della mano, che, una volta esposto, viene ritirato verso il gomito. Il periostio viene staccato dalla metafisi, sollevato e separato. Nell'area di fusione errata vengono eseguite un'osteotomia e una giustapposizione aperta dei frammenti. [ 10 ] L'innesto necessario viene posizionato nel difetto formato, fissato con raggi di Kirschner, oppure l'ulna viene accorciata con osteosintesi con la placca LCP. La ferita viene drenata e suturata strato per strato. [ 11 ]

L'accesso dorsale è indicato per correggere le conseguenze delle fratture degli estensori. Si esegue una dissezione lineare nell'area della proiezione del tubercolo di Lister con un'incisione della zona prossimale del legamento dorsale del polso. Si aprono i canali estensori del secondo, terzo e quarto dito e si ritirano lateralmente i tendini estensori. Nell'area di fusione non corretta, si esegue un'osteotomia e una giustapposizione aperta dei frammenti. Si posiziona un innesto nel difetto formatosi e si esegue l'osteosintesi con placche LCP.

L'osteotomia pelvica correttiva viene utilizzata per ottimizzare e ripristinare la funzione di supporto, in particolare per creare una zona di supporto per il segmento prossimale del femore. Questa tecnica è indicata nei pazienti con lussazione congenita dell'anca, curvature in valgo o varo, false articolazioni del collo femorale. L'operazione viene eseguita sulle ossa pelviche o sul femore. [ 12 ], [ 13 ]

I pazienti con anchilosi dell'anca vengono trattati in base alla curvatura rilevata. L'osteotomia intervertebrale di McMurry viene eseguita su pazienti con pseudoartrosi del collo femorale e coxartrosi di stadio I o II. Durante l'intervento, nella pseudoartrosi, il carico viene trasferito dalla frattura alla testa femorale, mentre nella coxartrosi, ne viene garantita la completa immersione nell'acetabolo.

Controindicazioni alla procedura

L'osteotomia correttiva non è sempre indicata. Il paziente verrà rifiutato se presenta le seguenti controindicazioni:

• Disturbi della formazione ossea, compresi quelli legati all'età (l'osteotomia correttiva non viene eseguita su persone di età superiore ai 60-65 anni);
• Osteoporosi;
• Sovrappeso eccessivo, obesità (l'intervento può essere ritardato fino alla normalizzazione del peso corporeo);
• Artrite reumatoide;
• Disturbi circolatori (afflusso sanguigno) nella zona dell'operazione proposta;
• Dermatopatologia pustolosa, infezione cutanea nella zona dell'intervento chirurgico proposto;
• Qualsiasi trimestre di gravidanza, periodo di allattamento fino al raggiungimento di 1,5 anni di età del bambino;
• Vari stati di scompenso, patologie gravi in genere;
• Disturbi della coagulazione;
• Patologie della riparazione delle ossa e delle cartilagini.

Come potete vedere, alcune controindicazioni sono assolute, mentre altre sono temporanee: in altre parole, è possibile eseguire un'osteotomia correttiva dopo la loro eliminazione. Solo il chirurgo che esegue l'intervento decide se l'operazione può essere eseguita.

Conseguenze dopo la procedura

Prima di indirizzare un paziente a un intervento chirurgico, il medico deve necessariamente informarlo delle possibili complicazioni e degli effetti avversi di questo intervento, anche se il rischio che si sviluppino è minimo. Complicanze teoricamente probabili dopo la procedura:

• Infezione nella ferita, suppurazione;
• Fusione impropria dovuta allo spostamento di frammenti ossei;
• La formazione di una falsa articolazione;
• Indebolimento o perdita della sensibilità cutanea;
• Rigetto dell'impianto;
• Rigenerazione tissutale ritardata, recupero prolungato.

Tra le menomazioni temporanee transitorie:

• La comparsa di un ispessimento nella zona dell'incisione;
• Disturbi sensoriali;
• Arrossamento e dolore nella zona interessata dall'intervento chirurgico.

Per ridurre al minimo il rischio di complicanze postoperatorie, al paziente vengono prescritti farmaci appropriati (inclusi antibiotici), procedure fisiche ed esercizi LFK. Se vengono adottate misure tempestive e adeguate, il periodo di riabilitazione si riduce e si facilita notevolmente.

Cura dopo la procedura

L'andamento e la durata del periodo di riabilitazione dipendono dalle condizioni generali e dall'età del paziente, nonché dal tipo di intervento chirurgico. Ad esempio, l'osteotomia correttiva della tibia richiede un recupero più lungo, fino a tre mesi o più. Allo stesso tempo, i frammenti ossei si fondono completamente dopo al massimo 4-6 mesi (a condizione che l'intervento abbia avuto successo e che le condizioni generali del paziente siano normali).

Per una rigenerazione tissutale più rapida è importante seguire tutte le raccomandazioni del medico:

• Limitazione del carico sull'arto operato;
• Aderenza a una dieta speciale;
• Esecuzione di esercizi LFK;
• Massaggio;
• Fisioterapia;
• Assumere analgesici e farmaci riabilitativi;
• Utilizzo di appositi dispositivi ortopedici approvati dal medico curante.

L'osteotomia correttiva del ginocchio è caratterizzata da un periodo di riabilitazione più breve. È importante seguire queste raccomandazioni durante tutto il periodo di riabilitazione:

• Giorno 1: Applicazione di bendaggio elastico o stecca, riposo a letto, impacco di ghiaccio. È possibile raggiungere il bagno con l'aiuto delle stampelle. Si raccomanda un carico isometrico dosato sui muscoli delle cosce e della parte inferiore della gamba.
• Giorno 2: Applicazione di bendaggio elastico, flessione ed estensione limitate della gamba nell'articolazione del ginocchio sotto controllo medico, applicazione di freddo, esercizi isometrici.
• Giorno 3: applicazione di calze a compressione, pratica dei movimenti sotto la supervisione di un medico, applicazione di freddo.
• Per 1,5 mesi: applicazione di una benda, calze a compressione graduata. Esercitarsi a muovere il ginocchio senza fare curve brusche. Camminare con le stampelle, massaggio linfodrenante, misure per prevenire la formazione di coaguli di sangue.
• 1,5 mesi dopo l'intervento: radiografia di controllo, attività motoria in base ai risultati dell'esame. Allenamento del movimento, esercizi per ripristinare la forza muscolare.

L'attività sportiva a carico dell'articolazione del ginocchio è consentita non prima di 10 mesi dall'intervento.

In generale, le osteotomie ossee correttive comportano l'uso successivo, a volte prolungato, di bende elastiche, ortesi e biancheria intima compressiva. L'attività motoria viene aumentata in modo rigorosamente graduale, sotto la supervisione di uno specialista. Il paziente si muove inizialmente con le stampelle, poi il carico viene gradualmente aumentato. Gli esercizi di allenamento sono rigorosamente dosati, iniziando con movimenti di estensione e flessione, con un aumento graduale dell'attività. La fisioterapia è obbligatoria: applicazione di freddo, applicazione di pomata eparina, massaggio linfodrenante, prevenzione della trombosi. Un allenamento più attivo dovrebbe iniziare non prima di 7 settimane dall'intervento.

L'osteotomia correttiva è un intervento ricostruttivo ad alta tecnologia praticato attivamente per correggere le curvature ossee e articolari allineando l'asse di carico. Questo metodo dimostra buoni risultati e spesso evita l'endoprotesi.